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Climatério Manoela Fantinel Ferreira Jônatan Ribeiro Duarte.

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1 Climatério Manoela Fantinel Ferreira Jônatan Ribeiro Duarte

2 Climatério É o período de transição entre a fase reprodutiva e não reprodutiva da mulher PERIMENOPAUSAPÓS MENOPAUSA 4065 MENOPAUSA 50 CLIMATÉRIO SENECTUDE

3 Menopausa É o fim da função reprodutora natural. Corresponde a cessação permanente das menstruações. É reconhecida após passados 12 meses de amenorréia. Diagnóstico retrospectivo

4 Menopausa Idade média de ocorrência: 50 anos – Menopausa precoce: antes dos 40 anos – Menopausa tardia: após os 55 anos Definida geneticamente – Relação com a idade da menopausa materna Pode ocorrer mais cedo em: – Tabagistas – Subnutridas – Vegetarianas

5 Fisiologia - Climatério Folículos ovarianos – 20ª IG: 7 milhões – Nascimento: 1 a 2 milhões – Até 37 anos: taxa constante de atresia – Após 37 anos: taxa acelerada de atresia – Menopausa: < 1 mil

6 Fisiologia - Climatério Menopausa acontece quando os ovários e os ovócitos não respondem mais aos hormônios hipofisários. – Depleção dos folículos ovarianos. – É uma insuficiência ovariana primária. – Eixo íntegro.

7 Fisiologia - Climatério Inibina: ↓ FSH: ↑ (>40) LH: ↑ Diminuem 1º Progesterona 2º Estrogênio (<20) 3º Testosterona Disovulia Ovulação imperfeita: insuficiência progestágeno

8 Fisiologia - Climatério Estrogênio: As modificações climatéricas tem como causa principal o baixo nível de estrogênio → Estradiol, estriol e estrona. Na menopausa, a produção do estrogênio (especialmente estradiol) caem mais que nos níveis do climatério. Produção continua - estrona: – Pela aromatização periférica de androgênios ovarianos (estroma) e supra-renais. – A estrona (a mais importante fonte) e a testosterona são convertidos em estradiol nos tecidos periféricos – adiposo.

9 Fisiologia - Climatério Progesterona: É produzida somente pelo corpo lúteo, sem consequências clínicas. Ação estrogênica sem ação progesterona – Risco endometrial de: Provavelmente a glândula supra-renal é responsável também pela produção de progesterona da mulher em pós menopausa. Proliferação Hiperplasia Câncer

10 Quadro clínico - Climatério Perda da função ovariana + outros processos em diferentes órgãos e sistemas Necessidades preventivas e terapêuticas Sinais e sintomas de intensidade e apresentação variada

11 Quadro clínico - Climatério Irregularidade menstrual – Encurtamento dos ciclos – Atrasos menstruais – Menorragias – Hipermenorréias Investigar sangramento uterino anormal: Perda sanguínea usual > 80 mL Fluxo prolongado (> 7 dias) Ciclos com intervalos < 21 dias Spotting ou sangramento após intercurso sexual

12 Quadro clínico - Climatério Sintomas vasomotores (fogachos) – Sensação de calor intenso – Enrubescimento da pele – Sudorese profusa Acompanha-se de: palpitações, vertigens, fraqueza, ansiedade... Pode causar: insônia, irritabilidade, cansaço, redução da capacidade de concentração... Instabilidade do centro termorregulador hipotalâmico

13 Quadro clínico - Climatério Alterações de humor – Ansiedade – Depressão – Irritabilidade Deficiência estrogênica X Adrenalina Noradrenalina Serotonina Opióides GABA

14 Quadro clínico - Climatério Atrofia urogenital – Ressecamento vaginal – Dispareunia – Vaginites – Urgência urinária – Disúria – Uretrites atróficas – Agravamento de incontinência urinária

15 Quadro clínico - Climatério Queixas sexuais Envelhecimento da pele Afinamento do cabelo, calvice

16 Quadro clínico - Climatério SintomasLeveModeradoIntensoEscore Vasomotores4812 Parestesia246 Insônia246 Nervosismo246 Tristeza123 Vertigem123 Fraqueza123 Artralgia/mialgia123 Cefaléia123 Palpitação123 Formigamento123 Total Número de fogachos por dia Questionário sobre sexualidade – Secura vaginal – Dispareunia – Libido – Satisfação sexual 1 = ausente 2 = leve 3 = moderado 4 = intenso Índice menopausal de Kupperman

17 Correlações - Climatério Patologias que se relacionam com o período climatérico: – Doença cardiovascular – Osteoporose

18 Doença cardiovascular (DCV) Principal causa de morte entre as mulheres no período pós menopausa Consequência da aterosclerose FR: HAS, tabagismo, dislipidemia, DM, obesidade, sedentarismo…

19 Osteoporose Redução da massa óssea Alterações da microestrutura óssea Aumento da fragilidade dos ossos e das fraturas O enfraquecimento dos ossos se manifesta pela tendência maior de fratura, principalmente de bacia e dos braços. Mais frequente na pós-menopausa: – 40% das mulheres brancas pós 50 anos podem ter fraturas 2/3 após os 75 anos.

20 Osteoporose Perda de massa óssea: – Puberdade até a 3ª década: perda lenta - 0,2 a 0,5% ano. – Climatério: perda acelerada (2% inicialmente e 1- 1,5% após). Aumento reabsorção óssea. Ausência de formação de osso novo. Deficiência estrogênica.

21 Osteoporose Não confundir e/ou ignorar outras causas com osteoporose, especialmente quando a doença tem características atípicas. Outras doenças que evoluem com osteoporose: – Hipertireoidismo. – Doença renal crônica. – Mieloma múltipla. – Osteíte deformante (doença do Paget). – Câncer metastático. – Hiperparatireoidismo.

22 Osteoporose Quando avaliar? – Em todas mulheres, avaliar o risco de fraturas osteoporóticas na perimenopausa... – Se necessário, indicar teste adicional, como densitometria óssea.

23 Osteoporose ImodificáveisModificáveis Fratura na idade adultaTabagismo corrente Fratura de fêmur em familiar de 1° grauBaixo peso (IMC < 21) Raça brancaMenopausa < 45 anos Idade avançada (> 65 anos)Ooforectomia bilateral MulheresAmenorréia > 1 ano durante menacme DemênciaBaixa ingestão de cálcio na vida Alcoolismo Limitação visual Quedas repetidas Sedentarismo Saúde afetada/enfraquecimento Fatores de risco para fraturas osteoporóticas Independentes da MO

24 Osteoporose Quando solicitar DO? – Mulheres com idade ≥ 65 anos que tenham doenças que causem perdas ósseas – Mulheres na menopausa ou em transição, com 50 anos ou mais, associada à: Fratura pós menopausa Magreza ou IMC < 21 Pais com história de fratura de quadril AR Tabagismo corrente Ingestão de álcool excessiva NOF – National Osteoporosis Foundation NAMS – North American Menopause Society

25 Osteoporose Quais os critérios densitométricos? Utilizar o valor mais baixo: – Coluna lombar (L1 a L4) PA – Fêmur proximal (colo ou fêmur total) Normal: DO com T-score até – 1 Osteopenia: DO com T-score de -1,1 a -2,4 Osteoporose: DO com T-score ≤ - 2,5 T-score: é o número de desvios-padrão da DO de uma pessoa em relação à média dos valores das mulheres brancas normais, jovens.

26 Osteoporose Qual a conduta? – Excluir hábitos deletérios (tabagismo ou abuso de álcool) – Corrigir ingestão de cálcio e vitamina D – Enfatizar atividade física com carga – Usar os tratamentos eficientes para prevenir fraturas Pacientes em tratamento devem ter as medidas de MO reavaliadas anualmente

27 Menopausa Precoce

28 O que é? Quadro clínico e/ou laboratorial de hipogonadismo hipergonadotrófico instalado antes dos 40 anos de idade, que acomete 1% das mulheres.

29 Quais as causas? Genética (p.ex. Sínd. Turner)  determinar cariótipo para afastar disgenesia gonadal em pctes. com amenorréia 1ª ou 2ª; Doenças auto-imunes (Ac no sangue em 11-50% dos casos) Infecções virais Processos cirúrgicos/clínicos (poliovulação) RTx / QTx Sínd. Savaje (ovários resistentes)

30 O que fazer? Tratar causa básica TRH (consenso  ossos/trofismo urogenital) Fertilização assistida 5-25% idiopática/auto-imune: remissão 50% cariótipo normal: função intermitente 5-10%: gesta espontânea

31 Condutas no climatério Orientar/esclarecer sobre alterações Estimular hábitos saudáveis Prevenir/rastrear doenças Avaliar TRH Consulta clínica / CP / mamografia / DO Laboratório (lipídios/hmg/TSH/EQU/SOF) Avaliar endométrio (pré-menopausa de ciclo irregular e pré-TRH)

32 Avaliar endométrio… Invasivos: cito (lavado/indolor/carcinoma); biópsia (aspirado/indolor/ruim para focal); histeroscopia (ideal/sem anestesia); curetagem (anestesia/ruim para focal) Não-invasivos (mais úteis): progestágeno (P) (p.ex. Medroxiprogesterona) por 7-10 dias (se não sangrar = atrófico); USTV (5 cm na pós- menopausa)

33 TRH Considerar sintomas, fatores de risco, preferências e necessidades da paciente Fogachos/atrofia urogenital/osteoporose Pré-meno ciclo irregular: P Outros sintomas: estrogênio (E) + P Pós-meno: P + E (proteção contra hiperplasia/carcinoma de endométrio) Só E se histerectomia

34 TRH: vias e doses Vias preferenciais: Parenteral: se HAS, TGA altos; riscos trombóticos Oral: se hipercolesterolemia (LDL) Vaginal: se queixas urogenitais exclusivas Dose: Metade da usual

35 TRH: seguimento Acompanhamento semestral Exame ginecológico de rotina Mamo / CP / laboratório USTV anual ou clinicamente (se regular ou amenorréia)

36 TRH: riscos TVP e TEP: maior nos primeiros meses; não ligado ao P. Usar E não-oral se risco; Ca de endométrio: quando usado somente E. O P diminui receptores de E = diminui proliferação endometrial. Manter controle clínico;

37 TRH: riscos Ca de mama (?) (tempo de uso/IMC/ associação E + P); janela estrogênica (paradoxo: menopausa); AVC: aumento com E + P (isquêmico não-fatal) e E isolado nas histerectomizadas; Alzheimer: (?) Proteção do E x causa (considerar tempo de início) Doença coronariana: idem (E + P)

38 TRH: contra-indicações Ca de mama prévio Ca de endométrio prévio Sangramento genital de origem desconhecida Antecedentes de tromboembolismo Doença hepática grave atual

39 Tratamento não-hormonal Sintomas vasomotores: veraliprida, sulpirida, clonidina, propranolol, gabapentina, vitamina E, venlafaxina, fluoxetina, paroxetina, isoflavonas (efeitos adversos?)


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