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Monitorização do Suporte Ventilatório Incluindo Métodos de Imagem Marcelo Alcantara Holanda Prof Assoc. Terapia Intensiva/Pneumo – UFC UTI respiratóia.

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1 Monitorização do Suporte Ventilatório Incluindo Métodos de Imagem Marcelo Alcantara Holanda Prof Assoc. Terapia Intensiva/Pneumo – UFC UTI respiratóia – Hospital de Messejana Idealizador

2 Monitorização do Suporte Ventilatório Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM – Mecânica respiratória Volumes e Pressões Rva, Cst, Curvas – Exames de imagem TC TIE US Troca gasosa pulmonar Perspectivas e desafios

3 Monitorização do Suporte Ventilatório Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM – Mecânica respiratória Volumes e Pressões Rva, Cst, Curvas – Exames de imagem TC TIE US Troca gasosa pulmonar Perspectivas e desafios

4 Monitorização do Suporte Ventilatório Recomendação: – Monitorizar de rotina em todo paciente: Volume corrente expirado (VCe) Pressão de pico ou pressão inspiratória máxima Pressão de platô ou de pausa inspiratória (ventilação controlada) PEEP extrínseca e a auto-PEEP ou PEEP intrínseca Sugestão: – Calcular Resistência de vias aéreas (Rva) Complacência estática (Cst) – Monitorar curvas: fluxo, pressão e volume vs tempo DBVM, 2013, AMIB & SBPT

5 30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo VCV

6 30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo PCV

7 30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m

8 p 30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo VCV P. de Pausa

9 30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo VCV P. de Pausa

10 A auto-PEEP DEF.: Pressão alveolar ao final exp. superior à Pva, devido a um esvaziamento incompleto do sistema respiratório Recomendações: - Identificação: curva fluxo x tempo - Medida: pausa ao final da expiração DBVM, 2013, AMIB & SBPT

11 A auto-PEEP

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13 A auto-PEEP, medida pela pausa exp.

14

15 A Pressão de distensão – Driving pressure DEF.: Diferença entre a pressão alveolar ao final da inspiração e a PEEP ou ΔP= VC/Cst ou P. de pausa – PEEP. Recomendações: - Monitorizar: SARA - Manter < 15 cmH 2 O DBVM, 2013, AMIB & SBPT

16 A Pressão de distensão – Driving pressure – modo VCV DBVM, 2013, AMIB & SBPT P. de Pausa PEEP ΔP= P. de Pausa - PEEP

17 A Pressão de distensão – Driving pressure – modo PCV DBVM, 2013, AMIB & SBPT Pva PEEP ΔP= Pmax - PEEP Se fluxo=0

18 A Pressão de distensão – Driving pressure – modo PCV DBVM, 2013, AMIB & SBPT Pva PEEP ΔP= P. max - PEEP Se fluxo=0

19 A Pressão de distensão – Driving pressure – modo PCV DBVM, 2013, AMIB & SBPT P. de Pausa PEEP ΔP= P. Pausa - PEEP Se fluxo≠0

20 A equação do movimento do ar no sistema respiratório Pva = P. Resistiva P. Elástica Ciclos controlados: Pmus = zero + - P. mus

21 A equação do movimento do ar no sistema respiratório Pva = P. Resistiva P. Elástica +

22 A equação do movimento do ar no sistema respiratório Pva = P. Resistiva P. Elástica + Fluxo x Rva VC / Cest + PEEP total

23 A Rva - resistência de vias aéreas R va = P VP V. Ppico - P pausa ( cmH 2 O ) Fluxo (L/s) Valor normal, paciente intubado = 4 a 8 cmH 2 O/L.s

24 A Rva - resistência de vias aéreas R va = Ppico - P pausa ( cmH 2 O ) Fluxo (L/s) R va = 23 – 15 ( cmH 2 O ) 1 (L/s) l/min ou 1l/s R va = 8 cmH 2 O/l.s Fluxo Pva

25 A Cst – complacência estática do sist. Resp. C st = VPVP c st = VC ( ml ) P. de Pausa - PEEP (ml/cmH 2 O) Valor normal, paciente intubado = 50 a 80ml/ cmH 2 O

26 A Cst – complacência estática do sit. Resp. Cst = VC ( ml ) P. Pausa – PEEP total ( cmH 2 O) Cst = 600 ( ml ) (cmH 2 O) ml Cst = 60 ml/cmH 2 O Volume Pva

27 Monitorização do Suporte Ventilatório Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM – Mecânica respiratória Volumes e Pressões Rva, Cst, Curvas – Exames de imagem TC TIE US Troca gasosa pulmonar Perspectivas e desafios

28 Monitorização do Suporte Ventilatório Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM – Mecânica respiratória Volumes e Pressões Rva, Cst, Curvas – Exames de imagem TC TIE US Troca gasosa pulmonar Perspectivas e desafios

29 TC Recomendação: – Método diagnóstico nos casos de Insuf. Resp. de origem não clara – Angio-Tomografia na suspeita de TEP Sugestão: – Nos centros disponíveis, monitorização do recrutamento alveolar e titulação decremental da PEEP na SARA moderada e grave DBVM, 2013, AMIB & SBPT

30 PRÉ-MR PEEP 5cmH 2 O PÓS-MR PEEP 25cmH 2 O Manobras de Recrutamento Alveolar na SARA: o Aeração de unidades alveolares colapsadas por meio de pressurização sustentada das vias aéreas o Homogeneização do parênquima pulmonar Gomes NP et al, J Bras Pneumol, 2012

31 PRÉ-MR PEEP 5cmH 2 O PÓS-MR PEEP 25cmH 2 O Manobras de Recrutamento Alveolar na SARA: o Aeração de unidades alveolares colapsadas por meio de pressurização sustentada das vias aéreas o Homogeneização do parênquima pulmonar Gomes NP et al, J Bras Pneumol, 2012

32 US tórax Recomendação: – Treinar a equipe para usar o ultrassom do tórax na: identificação precoce de pneumotórax, derrame pleural como auxiliar nos procedimentos terapêuticos Sugestão: – Pode ser utilizada para: estimar reaeração alveolar em PAV avaliar edema pulmonar detectar atelectasia pós-extubação estimar o recrutamento alveolar DBVM, 2013, AMIB & SBPT

33 Tomografia de Impedância Elétrica - TIE Comentário: – Técnica não invasiva que se utiliza da mensuração da passagem da corrente elétrica entre eletrodos coloca- dos ao redor do tórax, permitindo identificar os territórios mais ou menos resistentes à passagem da corrente. – É utilizada para monitorização da ventilação e, mais recentemente, da perfusão pulmonar à beira do leito de forma contínua DBVM, 2013, AMIB & SBPT

34 TIE DBVM, 2013, AMIB & SBPT Sugestão: – Detecção de alterações da ventilação pulmonar regional: Pneumotórax Posição de tubo endotraqueal Alterações da ventilação conforme o decúbito Avaliação de recrutamento e colapso pulmonares – Futuramente, monitorização da perfusão pulmonar

35

36 Detecção de Pneumotórax por TIE

37 Avaliação de hiperdistensão e colapso alveolar

38 Titulação da PEEP na SARA usando a TIE

39 Avaliação da perfusão pulmonar e mudanças posturais

40 Efeito da mudança de decúbitos - TIE Decúbito dorsal Decúbito lateral direito Liégina Marinho, Mestrado, Resplab, UFC-CE

41 Incorporação da TIE ao ventilador de UTI Finalmente vamos ver o que queremos em tempo real?

42 Monitorização do Suporte Ventilatório Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM – Mecânica respiratória Volumes e Pressões Rva, Cst, Curvas – Exames de imagem TC TIE US Troca gasosa pulmonar Perspectivas e desafios

43 Monitorização do Suporte Ventilatório Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM – Mecânica respiratória Volumes e Pressões Rva, Cst, Curvas – Exames de imagem TC TIE US Troca gasosa pulmonar Perspectivas e desafios

44 Gasometria arterial Recomendação: – Deve-se coletar em todos os casos de Insuficiência Respiratória Aguda o mais rápido possível. – Permite a avaliação diagnóstica do estado metabólico ácido-básico e da troca gasosa – Medidas diretas do pH, PaCO 2, PaO 2,,,, – Cálculo da SaO 2, HCO 3 2, excesso de bases (BE). – Se suspeita de metemoglobinemia e carboxihemoglobinemia, determinar a SaO 2 por co- oximetria DBVM, 2013, AMIB & SBPT

45 Gasometria arterial Recomendação: – Realizar a coleta em todos os pacientes cerca de 20 minutos após o ajuste inicial dos parâmetros do ventilador e diariamente, enquanto durar a fase aguda do quadro. – Coletar nova amostra em caso de mudança no quadro clinico do paciente – Determinar a relação PaO 2 /FIO 2 DBVM, 2013, AMIB & SBPT

46 Gasometria arterial DBVM, 2013, AMIB & SBPT

47 Mecânica Gaso Imagem


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