Alexandre Diniz Lacerda Hospital Santa Isabel 2011

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1 Alexandre Diniz Lacerda Hospital Santa Isabel 2011
Via aérea cirúrgica Alexandre Diniz Lacerda Hospital Santa Isabel 2011

2 Via aérea cirúrgica - Introdução
Acesso invasivo, através das vias aéreas altas do paciente, feito com o intuito de manter a permeabilidade do aparelho respiratório. Método de escolha quando os métodos definitivos não- cirúrgicos forem inadequados ou insuficientes. O termo Via aérea cirúrgica consiste em um acesso invasivo, através das vias aéreas altas do paciente, feito com o intuito de manter a permeabilidade do aparelho respiratório. Deve ser o método de escolha de acesso às vias aéreas quando os métodos definitivos não-cirúrgicos (intubação oro-traqueal, naso-traqueal, máscara laríngea, combitube) forem inadequados ou insuficientes.

3 Via aérea cirúrgica - Introdução
Cricotireoidostomia por punção Cricotireoidostomia cirúrgica Traqueostomia Existem diversos tipos de Via Aérea Cirúrgica, que variam com a idade, situação de urgência, emergência ou eletiva, sob anestesia local ou geral, com o diagnóstico da doença ou situação básica e com a dificuldade técnica anatômica individual, de acordo com o pescoço. Para fins didáticos, podemos dividir em três tipos, cada uma com suas peculiaridades quanto à técnica cirúrgica, indicações, contra-indicações e complicações.

4 Via aérea cirúrgica - Anatomia
A laringe é composta por um esqueleto cartilaginoso rígido, com função de permeio das vias aéreas, fonação, e atuação na primeira e da segunda fases da deglutição. As três principais cartilagens envolvidas na função respiratória e vocal são: a cartilagem tireóide, a cartilagem cricóide e um par de cartilagens aritenóides. A membrana cricotireóidea faz a ligação da borda inferior da cartilagem tireóide à cartilagem cricóide. O espaço subglótico inicia-se abaixo das cordas vocais e se estende até à margem inferior da cartilagem cricóide. Ele é o local de menor diâmetro interno (no adulto, entre 1,5-2cm), e é circundado pela cartilagem cricóide, que é o único anel cartilaginoso completo das vias aéreas, características que predispõem este espaço a inúmeras complicações.

5 Via aérea cirúrgica - Anatomia

6 Via aérea cirúrgica - Anatomia
A traquéia estende-se da borda inferior da cartilagem cricóide até à carina. A sua parede posterior é membranosa e faz se relaciona com a parede anterior do esôfago. Ao nível do segundo anel traqueal, situa-se o istmo da tireóide. A traquéia é dotada de uma grande mobilidade: toda sua extensão cervical pode se localizar no mediastino pela simples flexão cervical, assim como a hiperextensão pode trazer uma porção significativa situada no mediastino para a região cervical.

7 Cricotireoidostomia por punção

8 Cricotireoidostomia por punção
Cricotireoidostomia por punção ou percutânea Acesso rápido e emergencial das vias áreas Perfuração da membrana cricotireóidea por um extracath (jelco) de grosso calibre Comunicação da luz da via aérea com o meio externo. Acesso rápido e emergencial das vias áreas através da simples perfuração da membrana cricotireóidea por um extracath (jelco) de grosso calibre, comunicando a luz da via aérea com o meio externo.

9 Cricotireoidostomia por punção
Indicações: Pacientes politraumatizados com urgência de acesso das vias aéreas Situações extremas, onde não seria possível realizar a cricotireoidostomia cirúrgica. Indicações: o maior uso desta técnica é no manejo de pacientes politraumatizados com urgência de acesso das vias aéreas, onde os métodos translaríngeos e a cricotireoidostomia são inviáveis ou contra-indicados. Só se consegue uma oxigenação adequada por um espaço curto de tempo, suficiente até que um outro método definitivo seja obtido. A cricotireoidostomia por punção deve ser realizada em situações extremas, onde não seria possível realizar a cricotireoidostomia cirúrgica. (ver exemplossssss) Só se consegue uma oxigenação adequada por um espaço curto de tempo, suficiente até que um outro método definitivo seja obtido.

10 Cricotireoidostomia por punção
Contra-indicações: Situações onde possa se optar por métodos mais adequados. Contra-indicações: situações onde possa se optar por métodos mais adequados.

11 Extracath (jelco) 12-14, com 8,5cm, em uma seringa de 6-12ml.
Tubo de oxigênio: fenestração no final do tubo; outro extremo: conecção a uma fonte de O2. Extracath (jelco) 12-14, com 8,5cm, em uma seringa de 6-12ml. Decúbito dorsal horizontal. Assepsia e antissepsia do campo operatório. Palpação da membrana cricotireóidea. Punção da pele na linha média com o extracath acoplado a seringa sobre a membrana cricotireóidea. Direção caudal da agulha + pressão negativa na seringa. Inserção e a agulha através da ½ inferior da membrana cricotireóidea + aspiração na medida em que o extracath avança. Retirada da seringa e a guia do extracath. Avanço do cateter em posição descendente. Tubo de O2 no cateter segurando-o no pescoço do paciente. Observar a expansibilidade e auscultar o tórax para ventilar adequadamente. Técnica operatória: 1. Prepara-se um tubo de oxigênio fazendo uma fenestração no final do tubo; o outro extremo deve ser conectado a uma fonte de O2, assegurando um fluxo livre. Monta-se um extracath (jelco) 12-14, com 8,5cm, em uma seringa de 6-12ml. 2. Paciente em decúbito dorsal horizontal, 3. Assepsia e antissepsia do campo operatório. 4. Palpação da membrana cricotireóidea. Com o polegar e o dedo indicador de uma mão, estabiliza-se a traquéia para evitar movimentos laterais durante o procedimento. 5. Punção da pele na linha média com o extracath acoplado a seringa sobre a membrana cricotireóidea. Uma pequena incisão com lâmina 11 facilita a passagem da agulha pela pele. Direciona-se a agulha 45o caudalmente, enquanto aplica-se pressão negativa na seringa. Cuidadosamente insere-se a agulha através da ½ inferior da membrana cricotireóidea, aspirando na medida em que o extracath avançar. A aspiração de ar significa entrada na luz da traquéia. 5. Retira-se a seringa e a guia do extracath enquanto cautelosamente avança o cateter em posição descendente, com cuidado para não perfurar a parede posterior da traquéia. 7. Acopla-se o tubo de O2 no cateter segurando-o no pescoço do paciente. A ventilação deve ser obtida através de um alto fluxo de O2 (10 l/min). A ventilação intermitente pode ser obtida ocluindo o buraco aberto no tubo de oxigênio com o polegar por 1 segundo e abrindo por 4 segundos. Após retirar o polegar do furo, a expiração passiva ocorre. A PaO2 se manterá adequada por, no máximo, minutos; após esse tempo, o paciente poderá entrar em hipercapnia e hipóxia. 8. Observar a expansibilidade e auscultar o tórax para ventilar adequadamente.

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14 Esse slide não faz parte da apresentação: é a legenda das figuras!!!!!!

15 Cricotireoidostomia por punção
A ventilação deve ser obtida através de um alto fluxo de O2 (10 l/min). A ventilação intermitente pode ser obtida ocluindo o buraco aberto no tubo de oxigênio com o polegar por 1 segundo e abrindo por 4 segundos. Após retirar o polegar do furo, a expiração passiva ocorre. Acopla-se o tubo de O2 no cateter segurando-o no pescoço do paciente. A ventilação deve ser obtida através de um alto fluxo de O2 (10 l/min). A ventilação intermitente pode ser obtida ocluindo o buraco aberto no tubo de oxigênio com o polegar por 1 segundo e abrindo por 4 segundos. Após retirar o polegar do furo, a expiração passiva ocorre. A PaO2 se manterá adequada por, no máximo, minutos; após esse tempo, o paciente poderá entrar em hipercapnia e hipóxia. A PaO2 se manterá adequada por, no máximo, minutos; após esse tempo, o paciente poderá entrar em hipercapnia e hipóxia.

16 Cricotireoidostomia por punção
Complicações: Asfixia Aspiração Celulite Perfuração esofágica Hematomas Perfuração da parede posterior da traquéia Enfisema subcutâneo e/ou mediastinal Perfuração da tireóide Ventilação inadequada do paciente levando a hipóxia e morte.

17 Cricotireoidostomia cirúrgica

18 Cricotireoidostomia cirúrgica
Abertura da membrana cricotireóidea comunicando-a com o meio externo. É um procedimento simples, eficaz, seguro e rápido. Consiste em técnica alternativa emergencial para garantir mínima oxigenação enquanto se providencia a via definitiva.

19 Cricotireoidostomia cirúrgica
Indicações: Caráter de urgência e emergência Paciente politraumatizado com lesões maxilofaciais graves Intubação não possível ou contra-indicada. Indicações: sobretudo em caráter de urgência e emergência, particularmente no paciente politraumatizado com lesões maxilofaciais graves, onde a intubação não foi possível ou é contra-indicada. Nestas situações, a cricotireoidostomia é muito útil, pois permite o acesso rápido e seguro às vias aéreas. Toda cricotireoidostomia deve ser convertida para uma traqueostomia dentro de 24h-72h. Toda cricotireoidostomia deve ser convertida para uma traqueostomia dentro de 24h-72h.

20 Cricotireoidostomia cirúrgica
Contra-indicações: crianças (abaixo dos 10 anos) Risco de lesão das cordas vocais; em casos de urgência/emergência Não deve ser utilizada eletivamente para acesso prolongado das vias aéreas. Contra-indicações: crianças (abaixo dos 10 anos), pelo risco de lesar as cordas vocais; em casos de urgência/emergência, pode-se tentar a traqueostomia de urgência ou a cricotireoidostomia por punção. Não deve ser utilizada eletivamente para acesso prolongado das vias aéreas.

21 Decúbito dorsal horizontal, com o pescoço em posição neutra.
Assepsia e antissepsia do campo operatório. Palpação da cartilagem tireoideana, membrana cricotireóidea e fúrcula esternal. Anestesia local, caso o paciente esteja consciente. Estabiliza-se a cartilagem tireoideana com a mão esquerda para incisão transversa sobre a membrana cricotireóidea. Pinça de Halsted: inserir dentro da incisão e dilata-la. Inserção da cânula pela incisão da traquéia, em sentido caudal. Conecção da válvula na cânula, Inflação do cuff e ventilação do paciente com oxigênio a 100%, Deve-se segurar o tubo para prevenir desposicionamento. Técnica operatória: (resumo disso) 1. Paciente em decúbito dorsal horizontal, com o pescoço em posição neutra. 2. Assepsia e antissepsia do campo operatório. 3. Palpação da cartilagem tireoideana, membrana cricotireóidea e fúrcula esternal. 4. Anestesia local, caso o paciente esteja consciente. 5. Estabiliza-se a cartilagem tireoideana com a mão esquerda para incisar transversalmente a pele sobre a membrana cricotireóidea. Identifica-se e continua a incisão através da membrana, em aproximadamente 1cm para cada lado da linha média. 6. Com uma pinça de Halsted (mosquito), um dilatador traqueal ou com a lâmina do bisturi, inserir dentro da incisão e dilata-la. Essa manobra é suficiente para providenciar uma via aérea imediata para um paciente com obstrução supraglótica. 7. Inserção da cânula pela incisão da traquéia, em sentido caudal. 8. Conecta-se a válvula na cânula, infla-se o cuff e ventila-se o paciente com oxigênio a 100%, observando os movimentos dinâmicos e ruídos respiratórios. Deve-se segurar o tubo para prevenir desposicionamento.

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23 Cricotireoidostomia cirúrgica
Complicações: Asfixia Aspiração (de sangue) Celulite Criação de falso trajeto nos tecidos Edema/estenose de subglote Estenose de laringe Hematoma/hemorragia Laceração do esôfago, traquéia Enfisema mediastinal Paralisia das cordas vocais Complicações: asfixia, aspiração (de sangue), celulite, criação de falso trajeto nos tecidos, edema/estenose de subglote, estenose de laringe, hematoma/hemorragia, laceração do esôfago, laceração da traquéia, enfisema mediastinal e paralisia das cordas vocais.

24 Traqueostomia

25 Traqueostomia 1546 - Antonio Musa Brasavola
Operação que realiza abertura e exteriorização da luz traqueal. Antonio Musa Brasavola Primeira descrição cirúrgica com sucesso Paciente com "abscesso na garganta“ Século XX - Chevalier e Jackson Aceitação universal Descrição da técnica, indicações e complicações. O termo traqueostomia refere-se à operação que realiza uma abertura e exteriorização da luz traqueal. A primeira descrição cirúrgica com sucesso data de 1546, por um médico italiano, Antonio Musa Brasavola, que operou um paciente com "abscesso na garganta" [1]. Entretanto, a aceitação universal só veio com os trabalhos de Chevalier e Jackson, no início do século XX, que descreveram pormenores da técnica, suas indicações e complicações. É um procedimento eletivo, feito no bloco cirúrgico. Deve ser realizado em pacientes com controle prévio das vias áreas (intubados) sem pressa e com todos os cuidados possíveis.

26 Traqueostomia Indicações: Obstruções respiratórias altas
Limpeza de vias aéreas Via de acesso para fisioterapia respiratória intensiva Intubação por períodos prolongados (superior a 7-10 dias) Historicamente, a traqueostomia foi desenvol- vida para promover a desobstrução das vias aéreas. Com os avanços técnicos atuais, tais como laringoscópio e broncoscópio de fibra ótica, as indicações tradicionais da traqueostomia (como por exemplo a epiglotite aguda e obstruções tumorais) sofreram uma grande mudança. Nestas situações, a broncoscopia de fibra ótica possibilita reservar a traqueostomia para uma situação eletiva, fugindo da maior incidência de morbidade e mortalidade da traqueostomia de urgência. A traqueostomia, portanto, não é o procedimento de escolha no manejo da obstrução aguda das vias aéreas [3] . Hoje em dia, a sua principal utilização é no manejo de pacientes que necessitam períodos prolongados de suporte ventilatório mecânico. Há, ainda, a utilização da traqueostomia com o intuito de promover uma adequada limpeza das vias aéreas, mesmo na ausência de necessidade de ventilação mecânica. Indicações: obstruções respiratórias altas e como via de acesso para fisioterapia respiratória intensiva, sobretudo em pacientes que requerem intubação por períodos prolongados (superior a 7-10 dias). A traqueostomia não é o procedimento de escolha no manejo da obstrução aguda das vias aéreas. A traqueostomia não é o procedimento de escolha no manejo da obstrução aguda das vias aéreas.

27 Traqueostomia Obstrução das vias aéreas: Disfunção Laríngea:
Lesão do nervo laríngeo recorrente - paralisia abdutora das cordas vocais Trauma: Lesões maxilofaciais graves; Fraturas ou transecções da laringe ou da traquéia; Lesões da medula cervical Queimaduras e Corrosivos Corpos Estranhos Anomalias Congênitas: Estenose da glote ou subglótica Infecções: epiglotite Neoplasias Apnéia do Sono Ver texto Fabi!!

28 Traqueostomia Limpeza das vias aéreas
Secreções traqueobrônquicas decorrentes de pneumonia, bronquiectasia ou aspiração crónica. Limpeza das Vias Aéreas Devido à idade; fraqueza, ou doenças neuromusculares, certos pacientes são incapazes de expelir, adequadamente, secreções traqueobrônquicas decorrentes de pneumonia, bronquiectasia ou aspiração crónica. Nestes casos, a traqueostomia pode ser benéfica, pois permite a limpeza e aspiração das vias aéreas, sempre que necessário. Atualmente, a minitraqueostomia percutânea tem se mostrado eficaz na limpeza traqueobrônquica, surgindo como opção válida por sua simplicidade e segurança

29 Traqueostomia Suporte ventilatório
Intubação oro ou nasotraqueal  Traqueostomia Evitar complicações tardias decorrentes da intubação endotraqueal prolongada: Lesões da mucosa Estenose glótica e subglótica Estenose traqueal Abscesso cricóide. Ver texto Fabi!

30 Traqueostomia Contra-indicações: Situações de urgência/emergência
Requer maior tempo operatório, maior risco de sangramentos e infecções Traqueostomia na beira do leito do paciente Exceto em ambiente de UTI Contra-indicações: situações de urgência/emergência (requer maior tempo operatório, maior risco de sangramentos e infecções) e traqueostomia na beira do leito do paciente (exceto em ambiente de UTI).

31 Assepsia e antissepsia do campo operatório Anestesia geral/local.
Paciente em decúbito dorsal horizontal com um coxim sob os ombros e o pescoço em extensão. Assepsia e antissepsia do campo operatório Anestesia geral/local. Incisão da pele, vertical ou horizontal (3-5cm): uma polpa digital abaixo da cartilagem cricóide uma polpa digital acima da fúrcula esternal Incisão do tecido subcutâneo e do platisma; Texto em anexo com as figuras!

32 Separação, na linha mediana, a musculatura infraioidea.
Deslocar cranialmente ou ligar istmo tireóideo. Punção da traquéia, entre o segundo e terceiro anel, certificando-se de se estar na via aérea. Incisão traqueal. Pinça de Allis ou dilatador de Trosseau: tração do retalho traqueal e introdução da cânula externa com mandril, previamente lubrificada. Sutura da ferida com pontos esparsos. Fixação da cânula de traqueostomia com um cadarço ao redor do pescoço. Realizar radiografia de tórax e pescoço, se necessário. Texto em anexo com as figuras!!

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34 Traqueostomia Incisão traqueal: Crianças: Adulto
Incisão vertical, atingindo do segundo ao quarto anel, sem ressecar a cartilagem. Adulto Incisões utilizados: H, U, T, abertura simples Escolher e testar a cânula ou tubo. Abertura da traquéia: incisão vertical em crianças, atingindo do segundo ao quarto anel, sem ressecar a cartilagem. No adulto, vários tipos de incisões são utilizados (H, U, T, abertura simples). Com o gancho traqueal fixando o primeiro anel, procede-se à incisão traqueal com o bisturi. A aspiração com sonda de nelaton é feita pelo auxiliar, evitando sangue na via aérea. Cuidados: deve-se aspirar com sonda de nelaton estéril e fluidificar as secreções através de nebulização ou instilação de Ringer Lactato ou água destilada, 3-4 gotas várias vezes ao dia.

35 Traqueostomia Complicações: 1. Intra-operatórias
a. Sangramento b. Mau posicionamento do tubo c. Laceração traqueal e fístula traqueoesofágica d. Lesão do nervo laríngeo recorrente e. Pneumotórax e pneumomediastino f. Parada cardiorrespiratória 2. Complicações precoces b. Infecção da ferida c. Enfisema subcutâneo d. Obstrução da cânula e. Desposicionamento f. Disfagia 3. Complicações tardias a. Estenose traqueal e subglótica b. Fístula traqueoinominada c. Fístula traqueoesofágica d. Fístula traqueocutânea e. Dificuldade de extubação

36 Traqueostomia Tubos e cânulas: Metal Plástico com balonete
Pressão ideal de um cuff = 25 mmH2O ou o mínimo necessário para que não haja escape de ar durante a ventilação mecânica. Desde o século XVI, quando o primeiro tubo de traqueostomia foi descrito por Fabricius, virtualmente todos os tubos eram feitos de metal. Estes tubos possuem uma cânula interna que pode ser removida para limpeza. Em fins de 1960, começaram a ser experimentadas as cânulas plásticas que possuem um balonete (cuff) com a função de ocluir as vias aéreas, a fim de que permita uma ventilação mecânica com pressão positiva, além de minimizar a aspiração de secreções da orofaringe. No passado, estes cujfs eram associados a uma alta incidência de estenose traqueal (cujf de alta pressão) [15]. Entretanto, os cuffs atuais (Fig. 07), que possuem um grande volume e baixa pressão, minimizaram, mas não eliminaram, os problemas focais de isquemia da traquéia [16]. A pressão ideal de um cufl deve ser em torno de 25 mmH2O ou o mínimo necessário para que não haja escape de ar durante a ventilação mecânica.

37 Traqueostomia Retirada da cânula

38 Referências GOFFI, Fábio Schmidt; TOLOSA, Erasmo Magalhães Castro de. Técnica cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da cirurgia.4. ed. São Paulo : Atheneu, xxiv, 822 p, il. Silva Júnior EB, Leite MM, Madruga DP. vias aéreas cirúrgicas. Disponível em: Souza WT. Traqueostomia. Rev. Residência Médica, ano 1, n º 3, jan/mar Disponível em: < Pizzo VRP, Martins HS. Via aérea. Atualização em emergências médicas