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Hidratação em Pediatria Thais Pereira Cardoso Universidade Estadual de Londrina 17 de março de 2009.

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1 Hidratação em Pediatria Thais Pereira Cardoso Universidade Estadual de Londrina 17 de março de 2009

2 Homeostase Fisiopatologia Clínica –Diagnóstico –Classificações Terapêutica –TRO –Gavagem –Tratamento endovenoso

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4 Homeostase da Água

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6 80%50%60%70%

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9 DISTRIBUIÇÃO DE ÁGUA NOS COMPARTIMENTOS % ÁGUA IDADE EM MESES ANOS ADULTO ÁGUA TOTAL ÁGUA INTRACELULAR ÁGUA EXTRACELULAR

10 Homeostase da Água Distribuição da água no organismo Transcelular (1 a 3%) Extra celular (20%) (LEC) Intra celular (40%) Intravascular (plasma = 5%) Extravascular (interstício e linfa=15%)

11 Homeostase da Água

12 MOVIMENTAÇÃO E FIXAÇÃO DA ÁGUA NOS COMPARTIMENTOS LÍQUIDO VASCULAR LÍQUIDO INTERSTICIAL LÍQUIDO INTRACELULAR (TRANSPORTE ELETROLÍTICO) PRESSÃO HIDROSTÁTICA ion sódio e bomba cardíaca PRESSÃO COLOIDOSMÓTICA proteinas plasmáticas

13 COMPOSIÇÃO ELETROLÍTICA DOS VÁRIOS COMPARTIMENTOS CATIONSANIONS

14 Homeostase da Água

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16 Controle água e eletrólitos Osmolaridade oferta de H 2 O HAD Excreção de H 2 O Excreção de Na Hipófise Carga de Na Volume EC Renina Angiotensina Aldosterona

17 AVALIAÇÃO 1.Qual a magnitude do déficit de volume? 2.Existe distúrbio de osmolaridade? 3.Existe distúrbio ácido -básico? 4.Existe distúrbio do metabolismo de potássio? 5.Como está a função renal?

18 1) Qual a magnitude da perda volumétrica? DadosHidratado Desidratado de algum grau Desidratado grave AspectoAlerta Irritado/com sede Deprimido,comatoso, alteração do nível de consciência Fluxo periférico < 3 seg 3 a 5seg >5seg PulsoCheioFino Não palpável Elasticidade da pele NormalDiminuídaDiminuída OlhosNormaisFundos Muito fundos FontanelaNormalDeprimida Muito deprimida MucosasÚmidas Seca, saliva espessa seca

19 1) Qual a magnitude da perda volumétrica? Quadro clínico LeveModeradaGrave Pulso Cheio, FC normal Rápido Rápido,fraco impalpável PA (sistólica) Normal Normal, baixa Choque DiureseDiminuída Muito diminuída Anúrico Mucosa oral Levemente seca SecaRessequida Fontanela anterior NormalDeprimida Muito deprimida OlhosNormalFundos Muito fundos Turgor cutâneo NormalDiminuídaPastoso PeleNormalFria Fria, livedo, acrocianose Perda de peso estimado < 5% 5 a 10% >10% Déficit volume Até 50ml/ kg 50 a 100ml/kg >100ml/kg

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21 (Picture Source: dehydrated.jpg)

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26 Pergunta 2

27 AVALIAÇÃO 1.Qual a magnitude do déficit de volume? 2.Existe distúrbio de osmolaridade? 3.Existe distúrbio ácido -básico? 4.Existe distúrbio do metabolismo de potássio? 5.Como está a função renal?

28 Osmolaridade PlasmáticaOsmolaridade Plasmática Valor da Osmolaridade normal= 280 a295 mOsm/l, variação até de 2% de 2% O sm = 2 X { Na + } + U réia pl(mg/dL) + G licose pl(mg/dl)O sm = 2 X { Na + } + U réia pl(mg/dL) + G licose pl(mg/dl) 618 2) Existe distúrbios de Osmolaridade?

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30 Tipos de balanço negativo Diarréia:isotônica ou hipertônica Seqüestro: isotônica Perda Cutânea: hipotônica Perda Renal: iso, hipo ou hipertônica Redução na ingesta

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33 Classificação das desidratações em relação a osmolaridade: –Isonatremia ou Isotônica 80% –Hiponatremia ou Hipotônica 15% –Hipernatremia ou Hipertônica 5%

34 ISOTÔNICA HIPOTÔNICA HIPERTÔNICA CONC. SÉRICA DE Na m Eq /l 150 OSMOLARIDADE 300 m Osm / l 320 VOLUME E.C. DIMINUIDO MUITO DIM. (+++) POUCO DIM. (+) VOLUME I.C. MANTIDO AUMENTADO DIMINUIDO FAT.PREDISPONENTES DESNUTRIDOS GRAVES BAIXA IDADE PERDEDORES DE SAL TAQUIPNÉIA VÔMITOS TEMP.DE PELE FRIA FRIA QUENTE TURGOR DIMINUIDO POUCO DIMINUIDO MUITO DIM. MUCOSAS SECAS LIGEIRAM. ÚMIDAS MUITO SECAS SEDE MODERADA DISCRETA INTENSA DIURESE DIMINUIDA PRESENTE MUITO DIM. / AUS CHOQUE CASOS GRAVES PRECOCE TARDIO PSIQUISMO APATIA COMA HIPERIRRITABIL

35 2) Existe distúrbios de Osmolaridade? Desidratação isotônica ou isonatrêmica –Mais freqüente, 80% dos episódios diarréicos, perda equivalente de água e eletrólitos.

36 Desidratação Hipotônica ou Hiponatrêmica Na + < 130mEq/l –Ocorre nas diarréias secretoras ou no uso abusivo (iatrogênico) de soluções repositoras hipotônicas (ex.: água livre e chás) –Sinais clínicos de desidratação acompanhados de repercussão hemodinâmica desproporcionais a perda volumétrica. Em geral a criança se mostra hipotônica, sonolenta, letárgica. –Fluxo de água do LEC para o intracelular, colapso vascular 2) Existe distúrbios de Osmolaridade?

37 Desidratação Hipernatrêmica ou Hipertônica Na + > 150mEq/l –Ocorre em geral devido a procedimentos de reidratação equivocados, com uso de soluções polietrolíticas endovenosa ou abuso e uso inadequado da solução de reidratação oral (TRO) –Sinais desidratação com repercussão hemodinâmica inferior ao esperado as manifestações clínicas de perda volumétrica. Sintomas de comprometimento do SNC é freqüente devido ao engurgitamento vascular e desidratação neuronal –Em geral a criança se mostra muito irritada, chorosa (choro estridente), hipertônica; risco iminente de convulsão. –Fluxo de água do intra celular para o LEC, “preservando” intravascular 2) Existe distúrbios de Osmolaridade?

38 Desidratação Hipernatrêmica ou Hipertônica perdas insensíveis

39 Pergunta 3

40 AVALIAÇÃO 1.Qual a magnitude do déficit de volume? 2.Existe distúrbio de osmolaridade? 3.Existe distúrbio ácido -básico? 4.Existe distúrbio do metabolismo de potássio? 5.Como está a função renal?

41 4) Existe algum distúrbio ácido-básico? Acidose metabólica –A desidratação promove mecanismo acidogênico devido a, jejum, produção de radicais ácidos na periferias mal perfundidas, cetogênese, perda entérica de bicarbonato. –Quadro clínico: lentificação da perfusão periférica, livedo reticular, respiração ampla, taquipnéia, Kusmaull

42 4) Existe algum distúrbio ácido-básico? Acidose metabólica –A desidratação promove mecanismo acidogênico devido a, jejum, produção de radicais ácidos na periferias mal perfundidas, cetogênese, perda entérica de bicarbonato. –Quadro clínico: lentificação da perfusão periférica, livedo reticular, respiração ampla, taquipnéia, Kusmaull

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44 Pergunta 4

45 AVALIAÇÃO 1.Qual a magnitude do déficit de volume? 2.Existe distúrbio de osmolaridade? 3.Existe distúrbio ácido -básico? 4.Existe distúrbio do metabolismo de potássio? 5.Como está a função renal?

46 4) Existe algum distúrbio associado ao K + ?? HipocalemiaHipocalemia K<3,0 mEq/l –Na criança desidratada por DDA há um déficit de 8 a 10mEq/kg de K a partir do segundo dia de doença HipercalemiaHipercalemia K>6,0mEq/l

47 Potássio cátion predominantemente intracelular:Potássio cátion predominantemente intracelular: Desidratação leva a mecanismo de perda de potássio: perda entérica, jejum, acidose metabólica.Desidratação leva a mecanismo de perda de potássio: perda entérica, jejum, acidose metabólica. Quadro clínico: Hipotonia de musculatura, lisa e estriada, distensão abdominal, perda do tônus de cintura pélvica e escapular, hipoatividade – Postura de batráquio K<2,5 me/l: risco de parada cardíaca em assistolia (ECG: ondas T achatadas, segmento S_T deprimidos, Q-T prolongado)K<2,5 me/l: risco de parada cardíaca em assistolia (ECG: ondas T achatadas, segmento S_T deprimidos, Q-T prolongado) 4) Existe algum distúrbio associado ao K + ?

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50 Pergunta 5

51 AVALIAÇÃO 1.Qual a magnitude do déficit de volume? 2.Existe distúrbio de osmolaridade? 3.Existe distúrbio ácido -básico? 4.Existe distúrbio do metabolismo de potássio? 5.Como está a função renal?

52 5) AVALIAÇÃO FUNÇÃO RENAL Oligúria fisiológica (pré renal Insuficiência renal aguda Excreção urinária DiminuídaDiminuída DU> a 1012 Sedimento urinário ndn Cel. Tubulares renais (simples ou cilindros) Indice FE (Na) <1 a 2% > 2 a 3%

53 AVALIAÇÃO DO GRAU DE HIDRATAÇÃO Função Renal Importante reavaliar estado de função renal após reparação da volemiaImportante reavaliar estado de função renal após reparação da volemia Criança clinicamente hidratada após 2 micções clarasCriança clinicamente hidratada após 2 micções claras

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55 TERAPÊUTICA

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60 AVALIAÇÃO DO GRAU DE DESIDRATAÇÃO x TERAPÊUTICA Perda de volume ClassificaçãoTerapêutica 0-5%DAGTRO 5-10%DAGTRO >10%GRAVEEV Dist. Metabólico PRESENTE INDEPENDENTE PERDA VOLUME = GRAVEEV

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62 TERAPÊUTICA

63 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL

64 Definição: Terapêutica que promove a reidratação por via enteral através de solução hidro- polieletrolítica

65 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Histórico: empírico desde os primórdios 1950 epidemia mundial de cólera 1960 teoria de transporte de membranas Década de 60: Guerra do Vietnã George Gobet 29.jun.2003/France Presse Vítimas de cólera em hospital de Monróvia (Libéria)

66 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Bases Fisiológicas: superfície do intestino capacidade absortiva do intestino, mesmo diante de quadro de agressões capacidade absortiva do intestino, mesmo diante de quadro de agressões

67 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Objetivo: Restabelecer a hidratação, e prevenir a desidratação secundária a diarréia aguda

68 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Composição (soro preconizado pela OMS) SÓDIO mEq/lSÓDIO mEq/l POTÁSSIO mEq/lPOTÁSSIO mEq/l CLORO mEq/lCLORO mEq/l BICARBONATO mEq/lBICARBONATO mEq/l GLICOSE mEq/lGLICOSE mEq/l

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72 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Vantagens do uso de TRO: Fisiológica Fisiológica Tratamento ambulatorial ( não hospitalização) Tratamento ambulatorial ( não hospitalização) Sem necessidade de acesso venoso Sem necessidade de acesso venoso Custo baixo Custo baixo Reposição precoce de todos os eletrólitos e bases (K, Na, bicarbonato,cloro) Reposição precoce de todos os eletrólitos e bases (K, Na, bicarbonato,cloro)

73 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Indicações Profilaxia contra desidratação Tratamento da desidratação secundária a DDA Tratamento da desidratação secundária a DDA Manutenção da hidratação após reidratação Manutenção da hidratação após reidratação

74 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Altamente eficaz quando indicada corretamente EFICÁCIA >90%

75 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL A TRO está indicada para as desidratações de algum grau secundária a diarréia aguda desidratação leve: ambulatorial desidratação leve: ambulatorial desidratação moderada: hospitalar desidratação moderada: hospitalar

76 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Profilática:Profilática: Reposição das perdas na vigência do quadro diarréico.Reposição das perdas na vigência do quadro diarréico.

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79 X Hidratada Desidratada

80 CRIANÇA CLINICAMENTE HIDRATADA Alimentação NORMAL para idade Alimentação NORMAL para idade Aumentar a oferta de líquidos em geral Aumentar a oferta de líquidos em geral Manter o aleitamento materno Manter o aleitamento materno Soro Oral Soro Oral Orientações gerais Orientações gerais

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82 3 fases Reparação Manutenção Reposição

83 Fase de Reparação (expansão) Visa restabelece a hidrataçãoVisa restabelece a hidratação Duração: 4 a 6 horas Anti-eméticosAnti-eméticos

84 Fase de Reparação Criança desidratada de algum grau: PesoPeso Oferecer soro oral “ad libitum”Oferecer soro oral “ad libitum” Manter aleitamento maternoManter aleitamento materno Suspender outros alimentos neste períodoSuspender outros alimentos neste período

85 Fase de Reparação: Reavaliação clínica periódicaReavaliação clínica periódica Cálculo do índice de retenção (IR)Cálculo do índice de retenção (IR)

86 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Índice de Retenção = Variação de Peso X 100 Volume ingerido indicador favorável quando maior que 20%indicador favorável quando maior que 20% parâmetro objetivo X clínicoparâmetro objetivo X clínico

87 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Índice de Retenção < 20% após 2 horas de TRO Gavagem Hidratação EV

88 TERAPÊUTICA

89 Gavagem Indicações: Perda de peso ou IR<20% após 2 hs de TROPerda de peso ou IR<20% após 2 hs de TRO Vômitos persistentes: > 4x após início TROVômitos persistentes: > 4x após início TRO Distensão abdominal com SRODistensão abdominal com SRO Recusa persistente do SRORecusa persistente do SRO

90 Gavagem Volume Velocidade de Infusão Velocidade de Infusão iniciar com 30ml/kg/h iniciar com 30ml/kg/h aumentar até 60ml/kg/h aumentar até 60ml/kg/h não exceder 4 horas

91 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Término da Fase de Reparação Paciente clinicamente hidratadoPaciente clinicamente hidratado 2 micções claras2 micções claras ou DU < 1020ou DU < 1020

92 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Término da Fase de Reparação Oferecer dieta adequada para idadeOferecer dieta adequada para idade Orientar fase de manutençãoOrientar fase de manutenção Orientações geraisOrientações gerais Retorno em 24 a 48 hs.Retorno em 24 a 48 hs.

93 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Fase de Manutenção: Após reversão do quadro de desidratação: Manter dieta adequada para idade Aumentar oferta de líquidos em geral Oferecer soro oral após evacuações diarréicas

94 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Contra-indicação: ChoqueChoque Desidratação graveDesidratação grave Acidose graveAcidose grave Íleo paralíticoÍleo paralítico PeritonitePeritonite Suspeita de processo infeccioso graveSuspeita de processo infeccioso grave Alteração do nível de consciênciaAlteração do nível de consciência Situações que impeçam a ingestão VOSituações que impeçam a ingestão VO

95 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Limitações do uso de TRO: Desidratação graveDesidratação grave Intolerância a glicose (<1%)Intolerância a glicose (<1%) Vômitos (<5%)Vômitos (<5%) Perdas importantes (>15ml/kg/h em 80% evoluem para hidratação parenteral)Perdas importantes (>15ml/kg/h em 80% evoluem para hidratação parenteral)

96 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Atenção!!! Algumas formulações comerciais incluem em seus componentes anti-eméticos, anti- espasmódicos, e outros sintomáticosAlgumas formulações comerciais incluem em seus componentes anti-eméticos, anti- espasmódicos, e outros sintomáticos

97 Interrupção da TRO Crise convulsivaCrise convulsiva Vômito persistente : mais de 3 episódios após a introdução de gavagem (SNG)Vômito persistente : mais de 3 episódios após a introdução de gavagem (SNG) Persistência de dor abdominal, após SNGPersistência de dor abdominal, após SNG Perda de peso ou índice de retenção menor que 20% após a introdução de SNGPerda de peso ou índice de retenção menor que 20% após a introdução de SNG

98 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Perspectivas:Perspectivas: Supersoluções:Supersoluções: acréscimo de polímeros de glicose e outros substratos acréscimo de polímeros de glicose e outros substratos Alta absortibilidadeAlta absortibilidade Diminuição do volume fecalDiminuição do volume fecal

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100 TERAPÊUTICA

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102 To be continued


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