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HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE NEONATAL Maria Esther Jurfest Ceccon.

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1 HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE NEONATAL Maria Esther Jurfest Ceccon

2 HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE DO RECÉM-NASCIDO CONCEITO: Síndrome associada a várias doenças cárdio- pulmonares caracterizada por hipertensão vascular pulmonar e alteração na vaso-reatividade levando a “shunt” D-E através do FO e/ou CA, pouco responsiva a oxigenioterapia Síndrome associada a várias doenças cárdio- pulmonares caracterizada por hipertensão vascular pulmonar e alteração na vaso-reatividade levando a “shunt” D-E através do FO e/ou CA, pouco responsiva a oxigenioterapia

3 HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE DO RECÉM-NASCIDO INCIDÊNCIA 1,9: 1000 nascidos vivos (NICHD, 2000) 12 centros americanos: prevalência de 0,43-6,82/1000NV predomínio em recém-nascidos de termo ou pós-termo 1 a 4% das admissões na UTIN tem HPPN como diagnóstico principal 1 a 4% das admissões na UTIN tem HPPN como diagnóstico principalMORTALIDADE40% IO> 40: Mortalidade de 80% BATLET et al., 1985

4 CLASSIFICAÇÃO DA HPPN SEGUNDO GEGGEL; REID, 1984 HPPN NÚMERO NORMAL DE ARTERIAS PULM NÚMERO DIMINUIDO DE ARTÉRIAS PULM. VASCULATURANORMAL VASCULATURAMUSCULARIZADA IMATURIDADE MÁ ADAPTAÇÃO POR ASFIXIA AGUDA MÁ ADAPTAÇÃO POR ASFIXIA CRÔNICA MALFORMAÇÃOPRIMÁRIA

5 ETIOPATOGENIA: ALTERAÇÃO FUNCIONAL Mecanismo: resposta à hipoxemia e acidemia Doenças associadas: Doenças associadas: – Asf. perinatal grave – Síndrome de aspiração de mecônio – Sepse, pneum. por strep. B – DMH – Depressão SNC – Hipotermia – Hipoglicemia Prognóstico: bom, reversível Prognóstico: bom, reversível VASOCONSTRIÇÃO PULMONAR GEGGEL; REID, 1984

6 ETIOPATOGENIA: ALTERAÇÃO ANATÔMICA REMODELAÇÃO DAS ARTERÍOLAS PULMONARES Mecanismo: resposta à hipoxemia crônica ou hiperfluxo pulmonar Doenças associadas:Doenças associadas: – sofrimento fetal crônico – Fechamento precoce do canal art: drogas maternas: AAS, antiinflam. drogas maternas: AAS, antiinflam. – Cardiopatia: vent. único, fístula a-v. Prognóstico: ruim, lesão estruturalPrognóstico: ruim, lesão estrutural

7 Mecanismo: hipoplasia de alvéolos e vasos Doenças associadas:Doenças associadas: –Hérnia diafragmática –Derrame pulmonar –Síndrome de potter –Displasia alvéolo capilar (1981) Prognóstico: ruim, lesão estruturalPrognóstico: ruim, lesão estrutural ETIOPATOGENIA: ALTERAÇÃO ANATÔMICA DIM. LEITO VASCULAR PULMONAR

8 Doenças associadas: Doenças associadas: – Policitemia – Hipertensão venosa pulmonar – Coartação da aorta Prognóstico: bom, reversível, dependendo da causa Prognóstico: bom, reversível, dependendo da causa ETIOPATOGENIA: ALTERAÇÃO FUNCIONAL OBST. FUNCIONAL DO FLUXO SANGÜÍNEO

9 PARK et al., 1998: Relato de caso: RN com HPPN grave, portador de citomegalia congênita, com necessidade de utilização de óxido nítrico e VAF.Relato de caso: RN com HPPN grave, portador de citomegalia congênita, com necessidade de utilização de óxido nítrico e VAF. HPPN: doença pulmonar, devido à pneumonite causada pelo citomegalovirusHPPN: doença pulmonar, devido à pneumonite causada pelo citomegalovirus ETIOPATOGENIA: ALTERAÇÃO FUNCIONAL

10 HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE DO RECÉM-NASCIDO WALSH-SUKYS CONDIÇÕES ASSOCIADAS A HPPN 1- SAM 41% 2- Idiopática 17% 3- Pneumonia 14% 4- SDR 13% 5- Pneumonia e/ou SDR 14% 6- Hernia diafragmática 10% 7- Hipoplasia pulmonar 4%

11 QUADRO CLÍNICO RN termo ou próximo do termoRN termo ou próximo do termo Antecedente de asfixia perinatalAntecedente de asfixia perinatal Sinais clínicos:Sinais clínicos: –Desconforto respiratório, taquipneia, –Cianose progressiva desprop. Ao compr. Pulmonar, –Labilidade de oxigenação, principalmente à manipulação –Cardiovascular : ausculta nl ou estalido sistólico, ausculta nl ou estalido sistólico, B2 hiperfonética B2 hiperfonética Sopro sistólico em FT Sopro sistólico em FT KINSELLA; ABMAN, 1995

12 QUADRO CLÍNICO Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial –Doença de parenq. pulmonar grave –Cardiopatia congênita

13 EM TODO RN COM SUSPEITA DE HPPN REALIZAR: RX de tórax: pode não se observar alterações características, nos casos graves  hipofluxo pulmonar, 2rio à vasoconstrição arterial pulmonarRX de tórax: pode não se observar alterações características, nos casos graves  hipofluxo pulmonar, 2rio à vasoconstrição arterial pulmonar Gradiente pré e pós ductal: não muito útil para o diagnóstico, mas útil para analisar resposta á intervenção.Gradiente pré e pós ductal: não muito útil para o diagnóstico, mas útil para analisar resposta á intervenção. Gasometria: PaO2 pré-ductal > 20 mmHg do que o pós- ductal sugere “shunt” pelo D-E pelo C.A. Gasometria: PaO2 pré-ductal > 20 mmHg do que o pós- ductal sugere “shunt” pelo D-E pelo C.A. Calcular índice de oxigenação Calcular índice de oxigenação DIAGNÓSTICO HAMMERMAN et al., 1989

14 ÍNDICE DE OXIGENAÇÃO MAP x FIO 2 x 100 PO 2 pós-ductal MAP = (PIPxTinsp.) + (PEEP x T Exp.) (Tinsp + T exp) IO=

15 Instalar 2 oxímetros de pulso, colocando um sensor na extremidade pré-ductal e o outro no pós-ductal.Instalar 2 oxímetros de pulso, colocando um sensor na extremidade pré-ductal e o outro no pós-ductal. Se a SatO 2 pré-ductal for maior que a pós-ductal em 5%: suspeitar de shunt D  E pelo CASe a SatO 2 pré-ductal for maior que a pós-ductal em 5%: suspeitar de shunt D  E pelo CA Para ajuste ventilatório valorizar o valor indicado na oximetria pré-ductal, procurar mante-lo entre 93 e 95%.Para ajuste ventilatório valorizar o valor indicado na oximetria pré-ductal, procurar mante-lo entre 93 e 95%. Para avaliar a terapia com vasodilatadores (tolazolina ou óxido nítrico), monitorar a oximetria pós-ductalPara avaliar a terapia com vasodilatadores (tolazolina ou óxido nítrico), monitorar a oximetria pós-ductal DIAGNÓSTICO

16 Confirmar a HPPN através da ecocardiografia bidimensional com Doppler colorido: padrão ouro no diagnóstico:Confirmar a HPPN através da ecocardiografia bidimensional com Doppler colorido: padrão ouro no diagnóstico:  Analisar os seguintes parâmetros:  Pressão média da artéria pulmonar (nl: 18 A 20 mmHg)  Estimar a pressão sistólica do VD  Documentar a presença do “shunt” direita-esquerda ou bidirecional através do forame oval e/ou canal arterial DIAGNÓSTICO

17 CUIDADOS GERAIS Manipulação mínima do RNManipulação mínima do RN Cateterização da arteria umbilicalCateterização da arteria umbilical CORREÇÃO DAS CAUSAS BÁSICASCORREÇÃO DAS CAUSAS BÁSICAS –POLICITEMIA –HIPOGLICEMIA –HIPOTERMIA –ACIDOSE METABÓLICA –HIPOTENSÃO ARTERIAL TERAPÊUTICA

18 HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE DO RECÉM-NASCIDO ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO Oxigenação adequada: PaO 2 de 80 a 100 mmHg inicialmente e 50 a 60 mmHg depois de estabilizado;Oxigenação adequada: PaO 2 de 80 a 100 mmHg inicialmente e 50 a 60 mmHg depois de estabilizado; Hiperventilação discreta: PaCO 2 de 30 a 35 mmHg inicialmente e evitar exposição prolongada;Hiperventilação discreta: PaCO 2 de 30 a 35 mmHg inicialmente e evitar exposição prolongada; pH: evitar acidose, alcalose metabólica discreta;pH: evitar acidose, alcalose metabólica discreta; Ventilação de alta frequência ou Ventilação mandatória intermitenteVentilação de alta frequência ou Ventilação mandatória intermitente KINSELLA; ABMAN, 1995

19 HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE DO RECÉM-NASCIDO WALSH-SUKYS-2000TRATAMENTOS 1- Oxigênio 100% 2-Ventilação mecânica 95% 3-Hiperventilação 66% 4-Alcalinização 75% 5-Sedação 94% 6-Relaxantes musculares

20 HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE DO RECÉM-NASCIDO TratamentoTratamento  analgesia e sedação  Universalmente recomendado Fentanyl ® ataque : 5  g/Kg/ EV.,Fentanyl ® ataque : 5  g/Kg/ EV., manutenção: 2 a 4  g/Kg/h EV. manutenção: 2 a 4  g/Kg/h EV. Dormonid ® ataque: 0,15 mg/kg EV, em 5 minutosDormonid ® ataque: 0,15 mg/kg EV, em 5 minutos manutenção: 0,01 a 0,06mg/Kg/hora manutenção: 0,01 a 0,06mg/Kg/hora

21 HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE DO RECÉM-NASCIDO TratamentoTratamento  Alcalose: a RVP é inversamente proporcional ao pH sérico; a paCO 2 não é responsável pela redução da RVP  abandono da hiperventilação mecânica em prol da infusão contínua de Bic. Na (mínimos efeitos colaterais, limite máximo de PaCO 2 : 60 mmHg) KINSELLA, 1999

22 HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE DO RECÉM-NASCIDO Tratamento Surfactante: a sua deficiência contribui para  a complacência pulmonar e atelectasia em alguns pacientes.Surfactante: a sua deficiência contribui para  a complacência pulmonar e atelectasia em alguns pacientes. 7 pacientes com HPPN: fosfolipídeos no aspirado traqueal foram semelhantes àqueles encontrados em RN com SDR.7 pacientes com HPPN: fosfolipídeos no aspirado traqueal foram semelhantes àqueles encontrados em RN com SDR. WALSH; STORK, 2001

23 HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE DO RECÉM-NASCIDO TratamentoVasodilatadores tolazolina: (Priscolina) vasodilatador sistêmico, que atua na vascularização pulmonar diminuindo a resistência vascular pulmonar. dose de ataque: 1 mg/Kg/dose, EV, em 10 min. manutenção:0,25 mg/Kg/hora, EV, infusão contínua

24 HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE DO RECÉM-NASCIDO Tratamento Efeitos colaterais: hipotensão arterial, sangramento gástrico, alcalose metabólica hipoclorêmica e IRA Critérios de inclusão: RN em VM, com HPPN confirmada pelo ecocardiograma cujo IO esteja entre 15 e 20. Critérios de exclusão: RN com hipotensão arterial, IRA, com débito urinário < a 1ml/Kg hora, distúrbios hemorrágicos.

25 HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE DO RECÉM-NASCIDO Tratamento Devido ao efeito sistêmico da Tolazolina sempre associar droga vasoativas: Dopamina: de 2 até 8 µg/Kg/min. Dobutamina: 5 até 15 µg/Kg/min. Monitorizar: hemograma com plaquetas, função renal, sangramentos.

26 HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE DO RECÉM-NASCIDO Tratamento A tolazolina foi usada inicialmente por Goetzman, et al. em 1976 e a partir desta data foi utilizada extensamente em estudos experimentais e em humanos, porém devido a seus efeitos colaterais, seu uso se tornou muito limitado

27 HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE DO RECÉM-NASCIDO Tratamento ÓXIDO NITRICO: FURCHGOTT; ZAWADZKI (1980) Vasodilatador endógeno: fator relaxante do endotélio IGNARRO (1987) Identificou a molécula,  mediador endógeno de múltiplos processos fisiológicos, incluíndo regulação do tônus muscular. produzido no endotélio pulmonar Oxigênio+ arginina citrulina + NO NOS

28 HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE DO RECÉM-NASCIDO OXIDO NÍTRICO Os efeitos fisiológicos do óxido nítrico  ROBERTS; KINSELLA em 1992.Os efeitos fisiológicos do óxido nítrico  ROBERTS; KINSELLA em É um gás que se difunde pela musculatura lisa do endotélio vascular pulmonar  o nivel intracelular de GMP cíclico: dilatando a vasculaturaÉ um gás que se difunde pela musculatura lisa do endotélio vascular pulmonar  o nivel intracelular de GMP cíclico: dilatando a vasculatura O NO na corrente sanguínea: se liga rapidamente à Hb: metahemoglobina, sendo inativado:efeito exclusivo no pulmão.O NO na corrente sanguínea: se liga rapidamente à Hb: metahemoglobina, sendo inativado:efeito exclusivo no pulmão.

29 HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE DO RECÉM-NASCIDO OXIDO NÍTRICO- TOXICIDADE OXIDO NÍTRICO- TOXICIDADE Lesão pulmonar pelo NO 2Lesão pulmonar pelo NO 2 metahemoglobinemia (azul de metileno 0,1-0,2 mg/Kg/dose da solução a 1% EV lento em 5 min.)metahemoglobinemia (azul de metileno 0,1-0,2 mg/Kg/dose da solução a 1% EV lento em 5 min.) anti-adesividade e anti-agregação plaquetáriaanti-adesividade e anti-agregação plaquetária CARLO, 1999

30 PARÂMETROS DE INDICAÇÃO DE ÓXIDO NÍTRICO RN  34 sem. gestação; peso  1.500gRN  34 sem. gestação; peso  1.500g PO 2 pós ductal  55 mmHg em 2 medidas consecutivas em ventilação mecânica com FiO 2 = 100%PO 2 pós ductal  55 mmHg em 2 medidas consecutivas em ventilação mecânica com FiO 2 = 100% Índice de oxigenação (I.O.)  25Índice de oxigenação (I.O.)  25 Consentimento livre e esclarecido assinado pelos pais ou responsáveis legaisConsentimento livre e esclarecido assinado pelos pais ou responsáveis legais SKIMMING et. al., 1997, KINSELLA, 1999; LOPEZ,1999

31 PARÂMETROS DE EXCLUSÃO RN com idade gestacional < 34 semanasRN com idade gestacional < 34 semanas Evidência clínica de sangramento ativoEvidência clínica de sangramento ativo Plaquetas em número menor a mm 3Plaquetas em número menor a mm 3 Ultrassonagrafia de crânio mostrando hemorragiaUltrassonagrafia de crânio mostrando hemorragia

32 TRATAMENTO CONVENCIONAL PRÉVIO AlcalinizaçãoAlcalinização SurfactanteSurfactante TolazolinaTolazolina Sedação Dopamina Dobutamina

33 UTILIZAÇÃO Iniciar com 20 ppm de NO, 30 min. após  avaliação clínica laboratorialIniciar com 20 ppm de NO, 30 min. após  avaliação clínica laboratorial ResponsivosResponsivos  Quando houver um aumento da PaO 2  20mmHg em relação a PaO 2 previa dentro de 30 a 60 minutos após o inicio da ventilação com NO  Se não houver resposta isto é, se o aumento da PaO 2 for menor que 10 mmHg, parar 15 minutos, aumentar até 40 ppm no máximo, se não houver resposta, suspender.

34 UTILIZAÇÃO Se houver resposta ao NO com 20 ppm, ajustar os parâmetros ventilatórios na seguinte sequência:Se houver resposta ao NO com 20 ppm, ajustar os parâmetros ventilatórios na seguinte sequência:  Se Pinsp >35 cmH 2 O: diminuir gradativamente até 30. A seguir diminuir a FiO 2 de 5 em 5% por vez até chegar a 70%.  Se paciente estável: manter NO por 12 horas e iniciar diminuição de 5 em 5ppm a cada 4 horas até no mínimo 5ppm.  Continuar dimimuindo a FiO2 a cada hora até 40%. Se possivel diminuir a Pinsp até 20: observar expansibilidade  Se paciente permanecer estável por 24 horas nas condições citadas, suspender o NO

35 ADMINISTRAÇÃO DE NO Parâmetros ventilatórios e gasométricos antes e após administração do NO 30’6 horas12 horas18 horas24 horas

36 MONITORIZAÇÃO Dosagem de metahemoglobina deve ser feita a cada 24 h. E até 24 h após suspensão do NO. Suspender o NO caso suba acima de 7%.Dosagem de metahemoglobina deve ser feita a cada 24 h. E até 24 h após suspensão do NO. Suspender o NO caso suba acima de 7%. Valor normal = 1.0 a 2.0% Valor normal = 1.0 a 2.0% NO 2 manter abaixo de 2 ppm - suspender com nível  5 ppm, entre 2-5ppm,  NO pela metadeNO 2 manter abaixo de 2 ppm - suspender com nível  5 ppm, entre 2-5ppm,  NO pela metade USC antes e 24 h após o término do tratamentoUSC antes e 24 h após o término do tratamento RX tórax antes e após o NORX tórax antes e após o NO

37 OXIDO NÍTRICO 40% dos RN com HPP respondem bem ao óxido nítrico e ventilação convencional.40% dos RN com HPP respondem bem ao óxido nítrico e ventilação convencional. 65% dos RN com HPP respondem bem ao óxido nítrico e ventilação de alta freqüência: maior recrutamento alveolar65% dos RN com HPP respondem bem ao óxido nítrico e ventilação de alta freqüência: maior recrutamento alveolar 1/3 dos RN tem uma resposta parcial e ficam dependentes de NO (5ppm), por vezes, mais de uma semana1/3 dos RN tem uma resposta parcial e ficam dependentes de NO (5ppm), por vezes, mais de uma semana WALSH; STORK, 2001

38 VENTILAÇÃO DE ALTA FREQUÊNCIA Indicada na HPPN quando o RN está em uso de ventilação convencional e óxido nítrico ainda em 20 ppm e mantém uma PaO 2 25.Indicada na HPPN quando o RN está em uso de ventilação convencional e óxido nítrico ainda em 20 ppm e mantém uma PaO Apesar de alguns trabalhos isolados indicando benefício deste tratamento na HPPN, não existe nenhum trabalho randomizado ou ensaios clínicos que mostrem melhora significativa como diminuição da mortalidade ou da necessidade de ECMO

39 HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE TratamentoTratamento  ECMO (Oxigenação extracorpórea através de membrana)  índice de sobrevida de 82% em pac. com índice de mortalidade considerado superior a 80%. SHUMAKER; BAUMGART, 2001

40 CRITÉRIOS CASOS (%) CRITÉRIOS CASOS (%) Índice de oxigenação (40) 27,6Índice de oxigenação (40) 27,6 Resposta inadequada 27,3Resposta inadequada 27,3 ao tratamento ao tratamento Deterioração aguda 22,4Deterioração aguda 22,4 Gradiente alvéolo-arterial de O2Gradiente alvéolo-arterial de O2 (A-aO 2 ) 620 mmHg 14,8(A-aO 2 ) 620 mmHg 14,8 Parada ou falência cardíaca 2,8Parada ou falência cardíaca 2,8 Barotrauma 2,2Barotrauma 2,2 Outros 2,9Outros 2,9 CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO DE ECMO NO PERÍODO NEONATAL ECMO Registry Report of the Extracorporeal Life Support Organization, Jan 1995.

41 POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA ECMO COMPLICAÇÃO CASOS (%) Coágulos no circuito 24 Problemas com os catéteres 11 Ar no circuito 6 Falência do oxigenador 5 Rachaduras em conectores 3 Disfunção da bomba 2 Ruptura de tubo 1 Disfunção do trocador de calor 1 Disfunção do hemofiltro 1 Outras 10 ECMO Registry Report of the Extracorporeal Life Support Organization, jan 1995.

42 ECMO NO PERÍODO NEONATAL SEQÜELAS Infarto cerebral direitoInfarto cerebral direito Anormalidades motoras esquerdasAnormalidades motoras esquerdas Convulsões focais esquerdasConvulsões focais esquerdas Alterações EEGAlterações EEG Hemorragia intra-cranianaHemorragia intra-craniana

43 ECMO EM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA NEONATAL (RESULTADOS POR DIAGNÓSTICO) Diagnóstico Casos Sobrevida (%) Diagnóstico Casos Sobrevida (%) SAM SAM HDC HDC DMH DMH HPPN HPPN SEPSE/PNEUMO SEPSE/PNEUMO NIA NIA PNEUMOTÓRAX PNEUMOTÓRAX OUTROS OUTROS TOTAL TOTAL SAM: Síndrome de aspiração meconial, HDC: hérnia diafragmática congênita, DMH:doença das membranas hialinas, HPPN hipertensão pulmonar primária neonatal. Neonatal ECMO Registry (Elso), USA,

44 ESTADO ATUAL DOS TRATAMENTOS DA HPPN EFICÁCIA COMPROVADA NÃO COMPROVADA EFICÁCIA COMPROVADA NÃO COMPROVADA Hipervent. XHipervent. X Vent. convencional XVent. convencional X Alcalinização XAlcalinização X Vasodilatadores EV XVasodilatadores EV X Surfactante *Surfactante * Vent. alta freq. XVent. alta freq. X Óxido nítrico XÓxido nítrico X ECMO XECMO X *Diminuiu necessidade de ECMO, porém não a mortalidade nem a duração da VM


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