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NP NUTRIÇÃO PARENTERAL MAURILIO DE CÁSSIO GOLINELI INTERNO – 5°ANO.

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1 NP NUTRIÇÃO PARENTERAL MAURILIO DE CÁSSIO GOLINELI INTERNO – 5°ANO

2 OBJETIVO DA NP Permitir que o paciente impedido de se alimentar por via digestiva e em estado catabólico, passe para um estado de anabolismo franco, com crescimento e desenvolvimento normais. Permitir que o paciente impedido de se alimentar por via digestiva e em estado catabólico, passe para um estado de anabolismo franco, com crescimento e desenvolvimento normais.

3 INDICAÇÕES Alimentação por via digestiva for “impossível, inadequada ou perigosa” Alimentação por via digestiva for “impossível, inadequada ou perigosa” Perspectiva de jejum por mais de 4 a 5 dias Perspectiva de jejum por mais de 4 a 5 dias Período pré ou pós operatório de RN com anomalias congênitas do tubo digestivo Período pré ou pós operatório de RN com anomalias congênitas do tubo digestivo Em patologias cirúrgicas adquiridas: enterite necrosante, grandes queimaduras, politraumatismos e etc. Em patologias cirúrgicas adquiridas: enterite necrosante, grandes queimaduras, politraumatismos e etc.

4 Criança com neoplasias malignas submetidas a quimioterapia ou radioterapia (terapêutica de apoio) Criança com neoplasias malignas submetidas a quimioterapia ou radioterapia (terapêutica de apoio) Paciente com anorexia, vômitos, diarréia, complicações intestinais operatórias ou desnutrição grave Paciente com anorexia, vômitos, diarréia, complicações intestinais operatórias ou desnutrição grave Quando o aparelho digestivo necessita de repouso: lactentes com diarréia crônica, cça com insuficiência respiratória submetidas a ventilação mecânica, insuficiência hepática, insuficiência renal Quando o aparelho digestivo necessita de repouso: lactentes com diarréia crônica, cça com insuficiência respiratória submetidas a ventilação mecânica, insuficiência hepática, insuficiência renal

5 Métodos ► Nutrição Parenteral Periférica (NPP): - 1º escolha qdo terapêutica < 2 semanas - necessidade protéico-calórica não elevada ► Nutrição Parenteral Central (NPC): - necessidade NP prolongado - maior fornecimento proteíco-calórico ◘ PIC-line – cateteres de localização central inseridos por punção em veia periférica por punção em veia periférica

6 VIAS DE INFUSÃO Periférica: Periférica: - utiliza-se agulha tipo escalpe, venocath ou cateter de silicone, - RN – couro cabeludo ■ Central: - 1º escolha: tributárias do sistema cava superior - cateteres silicone (Silastic), Broviac ou Hickman * controle radiográfico (posição)

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8 COMPOSIÇÃO DAS SOLUÇÕES Glicose - 20% NPC (NPP20) Glicose - 20% NPC (NPP20) % NPP + Emulsão de lípides (NPP5) % NPP + Emulsão de lípides (NPP5) Emulsões lipídicas derivadas do óleo de soja a 10 ou 20% Emulsões lipídicas derivadas do óleo de soja a 10 ou 20% Aminoácidos entre 1,5 e 2% em forma de aminoácidos cristalinos (20 aminoácidos) → são desprovidos de TAURINA (alterações hepáticas) Aminoácidos entre 1,5 e 2% em forma de aminoácidos cristalinos (20 aminoácidos) → são desprovidos de TAURINA (alterações hepáticas)

9 ■ Eletrólitos (Na e K) ■ Vitaminas (hidro e lipossolúveis) ■ Oligoelementos (Zn, Cu, I, F e Mn)  Relação N/cal: - NPC = 1/250 - NPP = 1/180

10 PRESCRIÇÃO Há 2 tipos: Há 2 tipos: I-) Baseado nas necessidades diárias de cada constituinte e no peso corpóreo - (24 horas); *Utilizadas em Berçarios; *Utilizadas em Berçarios; - necessidades diárias de cada constituinte (volume hídrico, eletrólitos, kcal) e no peso corpóreo. “ O que o RN necessita em mEq/kg/dia? ” “ O que o RN necessita em mEq/kg/dia? ” Cálculos muito detalhados Cálculos muito detalhados

11 ■ Quantidades de cada constituinte muito específica ■ Volume hídrico final calculado exatamente para as 24 horas ■ Não há volume suficiente para reposição de eventuais perdas, como vômitos, sonda gástrica, colostomia... ■ Difíceis de serem preparadas

12 II-) Utiliza soluções-padrão, próprias para cada idade Mais prática e funcional Mais prática e funcional Concentração de cada constituinte são conhecidas, relativamente fixas Concentração de cada constituinte são conhecidas, relativamente fixas Volume final é fixo Volume final é fixo Superior as necessidades basais, podendo ajustar o volume conforme a evolução clínica (até 20 a 30%) Superior as necessidades basais, podendo ajustar o volume conforme a evolução clínica (até 20 a 30%) Evita desperdícios e contaminação Evita desperdícios e contaminação

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15 Microelementos Zn – é o mais importante Zn – é o mais importante - sal sulfato ou acetato ■ Necessidades básicas diárias de Zn, Cu, I, F, Mn, na proporção de 1ml p/ 500ml de solução de nutriente. * A dose máxima diária não deve ultrapassar 2 ml, mesmo que cça receba volumes superiores a 1L.

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17 VITAMINAS Vit C e complexo B hidrossolúveis são habitualmente misturadas com as soluções nutrientes Vit C e complexo B hidrossolúveis são habitualmente misturadas com as soluções nutrientes Vit K, A, D e B12 lipossolúveis são fornecidas a cada 15 dias por via IM Vit K, A, D e B12 lipossolúveis são fornecidas a cada 15 dias por via IM Vit B7 em pacientes com mais de 1 mês de NP e trato digestivo esterilizado Vit B7 em pacientes com mais de 1 mês de NP e trato digestivo esterilizado

18 MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Ganho ponderal (10-20 gramas/kg de peso/dia) Ganho ponderal (10-20 gramas/kg de peso/dia) Acima do esperado: acúmulo de água por excesso de oferta de líquidos, hipoalbuminemia ou secreção inapropriada de hormônio antidiurético decorrente de infecção grave Inferior do esperado: processo infeccioso, hipercatabolismo, oferta inadequada ou insuficiente de nutrientes

19 HGT diário: evitar hiperglicemia no pós-operatório ou na infecção grave em virtude de má utilização periférica de glicose. HGT diário: evitar hiperglicemia no pós-operatório ou na infecção grave em virtude de má utilização periférica de glicose. Urina I: glicosúria discreta ( + ou ++ ) Urina I: glicosúria discreta ( + ou ++ ) Hemograma completo Hemograma completo Bioquímica sanguínea (Sódio e Potássio) Bioquímica sanguínea (Sódio e Potássio) Balanço de nitrogênio em 24 horas Balanço de nitrogênio em 24 horas

20 COMPLICAÇÕES TÉCNICAS DA NPP Flebites superficiais Flebites superficiais Soromas: extravasamento e infiltração local da solução nutriente Soromas: extravasamento e infiltração local da solução nutriente Necrose da pele: alta osmolaridade da solução nutriente extravasada Necrose da pele: alta osmolaridade da solução nutriente extravasada

21 Como minimizar as complicações técnicas Utilizar agulhas finas (Butterfly) e verificar o posicionamento correto Utilizar agulhas finas (Butterfly) e verificar o posicionamento correto Fazer rodízio das punções venosas a cada 24 horas, mesmo que não haja sinais de infiltração local Fazer rodízio das punções venosas a cada 24 horas, mesmo que não haja sinais de infiltração local Utilizar glicose em baixas concentrações (máx de 5%) e misturar todos os nutrientes, inclusive a emulsão gordurosa, em um só frasco Utilizar glicose em baixas concentrações (máx de 5%) e misturar todos os nutrientes, inclusive a emulsão gordurosa, em um só frasco

22 COMPLICAÇÕES METABÓLICAS 1. TIPO DE NUTRIENTES Deficiência de taurina (alterações hepáticas) Deficiência de taurina (alterações hepáticas) Hiperglicemia (infecção, desnutrição, prematuridade): ↑ resist. perif. a ação da insulina. (Infusão rápida da solução nutriente) Hiperglicemia (infecção, desnutrição, prematuridade): ↑ resist. perif. a ação da insulina. (Infusão rápida da solução nutriente) Elevação dos níveis plasmáticos de triglicerídeos e ácidos graxos livres (administração de lipídeos) Elevação dos níveis plasmáticos de triglicerídeos e ácidos graxos livres (administração de lipídeos) Deficiência de Zn, Cu ( ↓ incidência após obrigatoriedade nas soluções nutrientes) Deficiência de Zn, Cu ( ↓ incidência após obrigatoriedade nas soluções nutrientes)

23 2. COMPLICAÇÕES HEPÁTICAS Pode variar desde discreta elevação dos níveis plasmáticos de bilirrubinas e transaminases até insuficiência hepática grave Pode variar desde discreta elevação dos níveis plasmáticos de bilirrubinas e transaminases até insuficiência hepática grave CANP(colestase associada à nutrição parenteral) → multifatorial com etiologia insatisfatória CANP(colestase associada à nutrição parenteral) → multifatorial com etiologia insatisfatória Incidência variável entre 8,6 a 71% entre os RN em NPP OBS: lesões hepáticas de RN e especialmente prematuros ocorrem com freqüência e gravidade muito maiores do que em lactentes, pré-escolares ou adultos

24 HIPOALBUMINEMIA 3.HIPOALBUMINEMIA Ocorre freqüentemente em crianças com problemas cirúrgicos graves, principalmente quando há quadro infeccioso concomitante Ocorre freqüentemente em crianças com problemas cirúrgicos graves, principalmente quando há quadro infeccioso concomitante Por mecanismo dilucional em conseqüência de retenção hídrica e aumento da água extracelular Por mecanismo dilucional em conseqüência de retenção hídrica e aumento da água extracelular Forma de chegada do aminoácido no fígado (veia porta x artéria hepática) Forma de chegada do aminoácido no fígado (veia porta x artéria hepática)

25 COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS Cateter por períodos prolongados - ↑ risco sepse Cateter por períodos prolongados - ↑ risco sepse Cateter (corpo estranho) – sede colonização bacteriana Cateter (corpo estranho) – sede colonização bacteriana Causas infecção: Causas infecção: - contaminação o cateter - soluções contaminadas (manipulação) * NP Periférica praticamente não ocorre sepse

26 NPP X NPC

27 Tempo de NP Tempo de NP Concentração de glicose das soluções Concentração de glicose das soluções Risco de hipoglicemia de rebote Risco de hipoglicemia de rebote Gravidade das complicações Gravidade das complicações Técnicas Técnicas Infecções Infecções Trombos Trombos

28 Bibliografia Maksoud, J.G.; Cirurgia Pediátrica, 2° edição, volume I, editora Revinter, Maksoud, J.G.; Cirurgia Pediátrica, 2° edição, volume I, editora Revinter, Rego Filho, E. de A.; Manual de Pediatria, 2º edição, editora UEL, Londrina 2000 Rego Filho, E. de A.; Manual de Pediatria, 2º edição, editora UEL, Londrina 2000 Riella, M.C.; Nutrição Parenteral e Enteral, 2º edição, editora Guanabara-Koogan, RJ Riella, M.C.; Nutrição Parenteral e Enteral, 2º edição, editora Guanabara-Koogan, RJ Marchini, J.S. et al. Nutrição Parenteral – Princípios Gerais, Formulários de prescrição e monitorização. Medicina Riberão Preto, 31: , jan/mar Marchini, J.S. et al. Nutrição Parenteral – Princípios Gerais, Formulários de prescrição e monitorização. Medicina Riberão Preto, 31: , jan/mar

29 OBRIGADO!!


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