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D OENÇA H IPERTENSIVA NA GRAVIDEZ Hospital Maternidade Carmela Dutra Marcelle Alaluna.

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1 D OENÇA H IPERTENSIVA NA GRAVIDEZ Hospital Maternidade Carmela Dutra Marcelle Alaluna

2 D OENÇA HIPERTENSIVA NA GRAVIDEZ A hipertensão arterial sistêmica (HAS) incide em cerca de 10% das gestações, sendo umas das principais causas de morbimortalidade materna e perinatal. Considera-se como hipertensão arterial na gravidez a constatação de uma pressão arterial (PA) de, no mínimo, 140/90 mmHg ou de um incremento de pelo menos 30 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS) ou de no mínimo 15 mmHg na pressão arterial diastólica (PAD).

3 D OENÇA HIPERTENSIVA NA GRAVIDEZ Classificação dos distúrbios hipertensivos na gestação I. Pré-eclâmpsia A. Leve B. Grave C. Eclâmpsia II. Hipertensão arterial crônica (de qualquer etiologia) III.Hipertensão arterial crônica com pré-eclâmpsia superajuntada IV. Hipertensão arterial transitória

4 D OENÇA HIPERTENSIVA NA GRAVIDEZ A pré-eclâmpsia (PE) é a doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG). Em geral, a pré- eclâmpsia manifesta-se após a 20 semana de gestação (exceto quando houver mola hidatiforme ) associada à proteinúria significativa, podendo persistir até, no máximo, a sexta semana após o parto.

5 D OENÇA HIPERTENSIVA NA GRAVIDEZ Como proteinúria significativa entende-se a perda de 300 mg ou mais de proteínas em uma coleção de urina de 24 horas. A constatação de 1,0 g ou mais de proteína por litro em urina coletada com seis horas de intervalo, ou um índice de proteinúria/creatinúria > 0,5 verificado em amostra simples de urina. A presença de duas cruzes ou mais de proteína em fita reagente.

6 D OENÇA HIPERTENSIVA NA GRAVIDEZ Hipertensão arterial persistente igual ou superior a 160/110 mmHg, proteinúria de 24 horas superior a 3,0 g ou a presença de qualquer dos outros critérios listados na próxima tabela são suficientes para considerar uma gestante como tendo pré-eclâmpsia grave (PEG). Em geral, gestantes com sinais e sintomas de PEG tem enfermidade descompensada evoluindo para complicações maternas e fetais, com risco iminente de morte.

7 D OENÇA HIPERTENSIVA NA GRAVIDEZ

8 Eclâmpsia é a ocorrência de convulsões motoras generalizadas (tipo grande mal) em gestantes com pré-eclâmpsia e tais convulsões não são devidos à doença neurológica coincidente. Pode aparecer durante a gestação, o parto e o puerpério, até 10 dias após o parto.

9 D OENÇA HIPERTENSIVA NA GRAVIDEZ A hipertensão arterial percebida antes da 20 semana de gravidez ou que persiste após o 42 dia pós-parto é classificada como HAS crônica, não específica da gestação. Essas pacientes em geral tem HAS essencial. A HAC complica cerca de 5 % das gestações. A doença é fator de risco importante para o aparecimento de pré-eclâmpsia em 15 a 25% dos casos.

10 D OENÇA HIPERTENSIVA NA GRAVIDEZ Cabe lembrar que a PA sofre queda fisiológica no segundo trimestre da gravidez. Essas grávidas poderão, no segundo trimestre, ser consideradas normotensas e, quando a PA retornar aos níveis pré- gravídicos, o diagnóstico errôneo de pré-eclâmpsia pode ser estabelecido.

11 D OENÇA HIPERTENSIVA NA GRAVIDEZ Algumas vezes, pode haver associação de pré- eclâmpsia e HAS crônica. Nessas pacientes, a HAS agrava-se e a proteinúria surge ou piora após a 20 semana de gravidez.Tais pacientes são classificadas como tendo pré- eclâmpsia superajuntada.

12 D OENÇA HIPERTENSIVA NA GRAVIDEZ Na hipertensão arterial transitória (ou hipertensão gestacional), o aumento da PA ocorre após a 20 semana de gestação, mais frequentemente perto da época do parto ou no puerpério imediato. Em geral, A HA é leve, não interferindo de modo significativo no desempenho da gestação. A pressão arterial normaliza-se nas primeiras semanas de puerpério, embora a HA em geral recorra durante gestações subsequentes. Acredita-se que essas mulheres são propensas à desenvolver HAS essencial no futuro.

13 D OENÇA HIPERTENSIVA NA GRAVIDEZ Existem vários fatores que aumentam a chance de uma gestante ter hipertensão arterial. Nenhum deles tem especificidade suficiente para isoladamente definir a paciente como de alto risco para a pré-eclâmpsia.

14 F ATORES DE RISCO

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17 Relacionados à gravidez: Degeneração hidrópica da placenta (triploidia, trissomia 13), gestação múltipla (depende do número de fetos e da idade materna), restrição do crescimento fetal inexplicada, infecção urinária e doenças periodontais e os marcadores biofísicos e bioquímicos.

18 F ISIOPATOLOGIA Admite-se hoje etiologia imunogenética, que se suporta em tríade fisiopatológica comprovada: vasoespasmo generalizado, lesão endotelial e adaptação trofoblástica inadequada. As alterações da resposta imune ao aloenxerto que caracteriza a gestação são moduladas pelo sistema HLA (antígeno leucocitário humano). A expressão normal desse sistema permite adaptação imunológica adequada do organismo materno ao tecido placentário e consequente evolução normal da gestação.

19 F ISIOPATOLOGIA A paciente que desenvolverá pré-eclâmpsia apresenta diminuição das proteínas HLA-G, resultando na quebra da adaptação materna ao tecido placentário. Essas grávidas apresentam, em seu início, incompleta invasão das artérias espiraladas do útero pelas células trofoblásticas endovasculares do ovo implantado, não permitindo diminuição da resistência ao fluxo sanguíneo no território placentário. As artérias permanecem rígidas ocasionando redução da perfusão placentária e consequente hipóxia precoce. Essa má adaptação proporciona resposta inflamatória, comum a qualquer situação de rejeição no organismo humano, com elevação dos níveis das citoquinas e ativação neutrofílica de defesa, reação essa responsável pela lesão endotelial.

20 F ISIOPATOLOGIA As gestantes que irão desenvolver pré-eclâmpsia produzem uma quantidade diminuída de prostaciclina e essa deficiência é responsável por uma cascata de eventos que inclui a produção plaquetária de tromboxane A2 e dos seus precursores, com potentes propriedades vasoconstritoras e agregadoras plaquetárias.

21 F ISIOPATOLOGIA O vasoespasmo é a característica fisiopatológica primaz. Vasoespasmos, danos no endotélio vascular e agregação plaquetária aumentada produzem hipóxia tecidual em diversos órgãos (placenta, rins, fígado, cérebro), que gerarão a expressão clínica da pré-eclâmpsia.

22 F ISIOPATOLOGIA Resumindo podemos dizer que a pré-eclâmpsia é caracterizada por um estado de hipercoagubilidade, vasoespasmos, coagulação intravascular, microtrombos em vários órgãos e fluxo uteroplacentário inadequado.

23 F ISIOPATOLOGIA

24 ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS Hemoconcentração progressiva é relacionada diretamente com o grau de extravasamento de plasma para o interstício (edema). A trombocitopenia é a alteração hematológica mais comum e pode ser grave o suficiente (< por mm 3) para por em risco a coagubilidade sanguínea (síndrome HELLP). Os testes rotineiros de coagulação sanguínea (TAP, PTT, fibrinogêneo, D-dímero) em geral não estão alterados na pré-eclâmpsia leve (PEL). Testes mais sensíveis, como a atividade da antitrombina III (AT-III) e o nível de fibronectina, estão alterados já no início da enfermidade. O estado de hipercoagubilidade pode ser demonstrado pela diminuição dos níveis de antitrombina III e de proteínas C e S, consequente à lesão endotelial.

25 ALTERAÇÕES RENAIS A maioria das mulheres com tem diminuição na taxa de filtração glomerular e na perfusão renal. Como na gravidez o limite superior da normalidade no nível sérico de creatinina é de 0,8 mg/dl, uma concentração plasmática de 1 mg/dl já significa uma diminuição significativa na função renal. A elevação dos níveis séricos de ácido úrico está associada com incremento da morbidade perinatal. O grau de proteinúria é um parâmetro fiel da gravidade do vasoespasmo renal. A endoteliose capilar glomerular é a lesão característica da pré-eclâmpsia e quando identificada em biópsia renal sela definitivamente o diagnóstico.

26 ALTERAÇÕES HEPÁTICAS A lesão hepática comumente identificada é a necrose hemorrágica periportal. O sangramento dessas lesões pode estender-se ao espaço subcapsular com a presença de hematoma hepático (epigastralgia), o qual, em casos extremos, pode romper a cápsula, levando a choque hipovolêmico com hemorragia para a cavidade peritoneal. Os testes de função hepática (TGO e TGP) em geral estão normais nos casos de pré-eclâmpsia leve e elevados na pré-eclâmpsia grave. O aumento das enzimas hepáticas associado à hemólise e à trombocitopenia caracteriza a síndrome HELLP, responsável por um significativo aumento da morbimortalidade materna e perinatal.

27 ALTERAÇÕES CEREBRAIS A principal causa direta de óbito materno na gestante hipertensa é a hemorragia cerebral. Alterações pulmonares O aumento da permeabilidade vascular e a diminuição da pressão coloidosmótica característicos da pré-eclâmpsia são fatores predispondentes à formação de edema com redução das trocas gasosas. Na PEG existe uma maior predisposição ao edema pulmonar.

28 ALTERAÇÕES OFTALMOLÓGICAS Diplopia, visão turva e escotomas cintilantes podem prenunciar um ataque eclâmptico. Algumas mulheres com PEG tem descolamento de retina, unilateral geralmente, e não necessita de correção cirúrgica. Pode ocorrer cegueira com prognóstico quase sempre bom e a visão se recuperará em uma semana. Edema patológico Um edema generalizado (parede abdominal, face, região lombossacra, mãos) associado a um aumento de peso acima de 1 kg por semana em uma gestante com hipertensão arterial é fortemente sugestivo de DHEG.

29 PROGNÓSTICO E PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA RECORRENTE John R. Barton, MD, and, Baha M. Sibai, MD Revista Obstetrics & Gynecology Agosto 2008

30 PROGNÓSTICO E PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA RECORRENTE Mulheres com história de pré-eclâmpsia prévia possuem um risco maior de nova PE e outros resultados adversos nas próximas gestações. A magnitude deste risco depende da época de início, a severidade da doença, e a presença ou ausência de doenças pré- existentes. O objetivo no manejo dessas pacientes é reduzir os fatores de risco otimizando a saúde materna antes da concepção e detectar complicações obstétricas o mais rápido possível. Este objetivo pode ser conseguido através de uma abordagem racional que inclui avaliação e aconselhamento pré- concepcional, início precoce do pré-natal e frequente monitorização do bem estar materno e fetal.

31 PROGNÓSTICO E PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA RECORRENTE Exames laboratoriais serão obtidos para avaliar a função dos diferentes órgãos que são afetados pela PE e também para estabelecer uma linha de base para os futuros resultados. Devido ao fato de que mulheres com pré- eclâmpsia prévia tem um risco aumentado de resultados gestacionais adversos (parto pré- termo, CIUR, descolamento prematuro da placenta e morte fetal) nas próximas gestações, é recomendado monitorização mais frequente dos sinais e sintomas de hipertensão severa ou PE do que normalmente é recomendado na gestação normal.

32 PROGNÓSTICO E PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA RECORRENTE Esta monitorização pode incluir mais consultas no pré- natal e medição da PA domiciliar. Para pacientes com gravidez anterior complicada com restrição do crescimento fetal, é recomendado USG seriada para avaliação do crescimento fetal e do volume de líquido amniótico.

33 PROGNÓSTICO E PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA RECORRENTE Em algumas mulheres com gravidez anterior complicada por PE no segundo trimestre, a taxa de recorrência pode ser alta até 65%. Além de que a PE é associada à várias complicações maternas e fetais. O objetivo deste artigo foi de prover uma atualização dos recentes estudos publicados abordando métodos para identificar mulheres com risco de PE recorrente e métodos de prevenir e prover guidelines para o manejo das futuras gestações.

34 PROGNÓSTICO E PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA RECORRENTE

35 PERSPECTIVAS DE PREVENÇÃO A identificação de pacientes de risco para o desenvolvimento de PE, seja por fatores de risco ou por testes preditores, seguindo-se de intervenções profiláticas, poderia prevenir ou retardar a apresentação clínica da doença ou até mesmo reduzir sua gravidade. Atualmente, não há estratégias preventivas eficazes que possam ser utilizadas para todas as gestantes, porém há um papel para a aspirina e para o cálcio em gestantes com risco aumentado de PE.

36 PREVENÇÃO PRIMÁRIA O controle do peso pode oferecer uma ajuda potencial nos resultados gestacionais. Mulheres que estão acima do peso ou obesas devem ser encorajadas a conseguir um peso ideal antes da concepção com o objetivo de reduzir o risco de PE. Mulheres com HAC devem conseguir controle da PA antes da concepção. Mulheres diabéticas devem ser encorajadas a terem filhos antes de complicações vasculares. E controlar sua glicemia por pelos menos vários meses antes de engravidar e controle rigoroso durante a gestação.

37 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Suplementação com cálcio A utilização do cálcio baseia-se no fato de que a dieta com pouco cálcio tem sido relacionada à incidência aumentada de eclâmpsia. Além disso, grávidas com PE tem hipocalciúria. Alguns estudos demonstraram que seu uso foi efetivo para reduzir o risco de HA, mas seus efeitos na prevenção da PE foram pequenos. Uma hipótese para justificar o uso do cálcio seria a diminuição na produção de hormônio paratireoidiano, com diminuição da reatividade da musculatura lisa vascular, vasodilatação e diminuição da pressão arterial. Além disso, as concentrações de cálcio extracelular são cruciais para a produção de óxido nítrico. Sua diminuição pode levar à vasoconstrição. Parece justificável recomendar que gestantes de alto risco, principalmente aquelas com passado de pré-eclâmpsia com mau resultado perinatal, recebam suplementação com 2,0 g de cálcio ao dia a partir da 12 semana de gestação.

38 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Agentes antioxidantes O uso de vitamina C e E não se mostrou eficaz para prevenção da PE na prática clínica. Anti-hipertensivos e diuréticos Não há dados suficientes na literatura a respeito do seu uso para prevenir PE e suas complicações, não sendo recomendados de rotina para esta finalidade. Progestágenos, restrição de sal, suplementação com óleo de peixe também se mostraram ineficientes.

39 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Repouso regular diário O repouso de 30 minutos por dia é recomendado a mulheres com risco aumentado de desenvolver PE. Doses baixas de aspirina O uso de pequenas doses de aspirina baseia-se no fato de que nessas doses a aspirina produz uma inibição no tromboxane maior do que na prostaciclina e, dessa maneira, protege a gestante, em especial seu leito vascular placentário, tanto contra a vasoconstrição como contra a trombose vascular. Análise crítica de diversos estudos permite concluir que, embora não haja nenhum benefício em prescrever aspirina para pacientes de baixo risco para PE, sua utilização na população de alto risco para PE pode trazer benefícios. A terapia deve ser iniciada na 14 semana com 100 mg/dia. Para evitarmos um caso de PE, será necessário tratar com AAs entre 40 e 100 gestantes, conforme a prevalência da doença varie entre 13 e 20%. Esse tratamento deve ser suspenso, sempre que possível, uma semana antes do parto para diminuir o risco de perda sanguínea. Entretanto, mais informações claras são necessárias para avaliar qual mulher será melhor beneficiada desta terapia assim como quando o tratamento deve ser iniciado e qual dose utilizar.

40 D OSES BAIXAS DE HEPARINA JUNTO COM ASPIRINA Devido à alta prevalência de lesões trombóticas na placenta em pacientes como PE severa, tem sido levantado a hipótese de que a profilaxia com antitrombóticos poderia amenizar resultados adversos. Alguns estudos demonstraram que pacientes tratados com ambos os medicamentos tiveram um melhor resultado na idade gestacional à época do nascimento e um melhor peso ao nascimento. Contudo mais estudos são necessários para confirmar esta eficácia.

41 T ESTES PREDITORES Marcadores biofísicos e bioquímicos USG com Doppler é um método útil de avaliar a velocidade de fluxo sanguíneo das artérias uterinas na gravidez. Uma anormalidade no exame no primeiro e segundo trimestre tem sido proposto como um bom teste de screening. Este teste tem sido estudado sozinho ou em combinação com outros marcadores bioquímicos (aumento no 2 semestre da alfa feto proteína, HCG, inibina A, ativina A, diminuição fator de crescimento placentário entre outros). Recentes estudos mostraram que esta combinação de testes parecem ser promissores, no entanto, dados atuais ainda não dão suporte a realização destes exames de rotina.

42 PROGNÓSTICO E PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA RECORRENTE Em resumo, suplementação com óleo de peixe, uso de vitamina C e E, ou heparina não é recomendado para a prevenção de PE recorrente. Do outro lado, fica sugerido que baixas doses de aspirina podem ser oferecidos em situações individualizadas, assim como o uso do cálcio.

43 MANEJO DA PACIENTE QUE JÁ SOFREU PRÉ-ECLÂMPSIA NA GRAVIDEZ ANTERIOR Pré concepção Identificar fatores de risco (ex: diabetes, obesidade, hipertensão, história familiar) Rever resultados da gestação anterior (DPP, morte fetal, CIUR, IG ao nascimento) Otimizar saúde materna Suplementação com ácido fólico

44 M ANEJO DA PACIENTE QUE JÁ TEVE PE NA GRAVIDEZ ANTERIOR Primeiro trimestre USG para datar IG Exames laboratoriais para servirem como base Continuar suplementação com ácido fólico Realizar rotina de 1 trimestre Se síndrome anti-fofolípides, iniciar baixa dose de aspirina e heparina Se não, talvez iniciar baixa dose de aspirina com 12 semanas de gestação.

45 M ANEJO DA PACIENTE QUE JÁ TEVE PE NA GRAVIDEZ ANTERIOR Segundo trimestre Monitorar sinais e sintomas de PE USG entre 18 e 22 semanas para avaliar anormalidades fetais e avaliar se existe gestação molar Estudo com doppler da artéria uterina

46 M ANEJO DA PACIENTE QUE JÁ TEVE PE NA GRAVIDEZ ANTERIOR Terceiro trimestre Monitorar sinais e sintomas de PE Avaliação da PA em domicílio Conforme o quadro clínico solicitar exames laboratoriais, USG seriada para avaliar o crescimento fetal e o volume de LA Doppler da artéria umbilical e/ou testes bioquímicos Internação hospitalar se PEG, restrição do crescimento fetal, ou descontrole da PA.

47 B IBLIOGRAFIA Prediction and Prevention of Recurrent Peeclampsia, John R. Barton et al. Obstetrics & Ginecology vol 112, no 2, part 1, august Prevenção da pré-eclâmpsia baseada em evidências, Melania Maria Ramos Amorim et al, Femina vol 37, no 1, janeiro Obstetrícia Básica, Hermógenes Chaves Netto et al, 2 edição, Editora Atheneu, Rotinas em Obstetrícia, Fernando Freitas et al, 4 edição, Artmed Editora, 2001.


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