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Patrícia Kittler Vitório Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório - DAR Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo Patrícia Kittler Vitório.

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1 Patrícia Kittler Vitório Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório - DAR Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo Patrícia Kittler Vitório Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório - DAR Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

2  4 x maior  Razão incidência: 1 em 1000 gestações  EP fatal: 1,1 morte/ partos  Maior causa de morte materna (20% EUA)  Período pós parto e últimas 20 semanas de gestação maior risco N Engl J Med 2008; 359:

3  Estase sanguínea a. ilíaca D comprime v. ilíaca E útero gravídico comprime v. cava inferior capacitância veias e retorno venoso ↑  TVP: 88% perna E 64% veia ilíaca e/ou femoral E N Engl J Med 2008; 359:

4  Estado Hipercoagulabilidade vários fatores coagulação ↑ p roteína S ↓ r esistência proteína C ativada ↑  Injúria Tecidual risco 5 x maior no parto cesareana N Engl J Med 2008; 359:

5  Doenças cardíacas; Anemias hemolíticas; Diabetes; LES  Raça negra  Tabagismo  Gestações múltiplas  Idade > 35 anos  Obesidade  Imobilização  História prévia TEV ou familiar N Engl J Med 2008; 359:

6 Fator de risco Prevalência (%) OR Fator V Leiden mutação: Heterozigótica Homozigótica 2,0-7,0 0,2-0, Protrombina mutação: Heterozigótica Homozigótica 2, Deficiência ATIII (<80% atividade) 0,1-0,6 5 Deficiência Proteína C (<75%) 0,2-0,5 5 Deficiência Proteína S (<65%) <0,1 3 Br J Haematol 2001;114: Br J Haematol 2006;33:

7  Edema membros inferiores, dor abdominal e lombar  Dispneia (62%)  Dor torácica tipo pleurítica (55%)  Tosse (24%)  Taquicardia e/ou taquipneia  Hipotensão e/ou síncope  Hipoxemia (PaO 2 < 65 mmHg)  P (A – a) O 2 ≥ 15 mmHg Obstet Gynecol 1999; 94: Am J Obstet Gynecol 1998; 178:

8 Wells score TEP ou TVP prévio+ 1,5 Imobilização ou cirurgia (< 4s )+ 1,5 Câncer+ 1 Dg. diferencial improvável+ 3 Hemoptise+ 1 FC > 100/min+ 1,5 Sinais clínicos TVP+ 3 Baixa 0 a 1 Intermediária 2 a 6 Alta 7 ou mais Revised Geneva score TEP ou TVP prévio+3 Idade > 65 anos +1 Cirurgia ou fratura (< 1m )+2 Câncer+2 Dor unilateral em membro inferior+3 Hemoptise+2 FC: bpm+3 ≥ 95 bpm+5 Sinais clínicos TVP+4 Baixa 0 a 3 Intermediária 4 a 10 Alta 11 ou mais Não se aplica

9 D-dímeros na suspeita Embolia Pulmonar di Nisio et al, JTH 2007;5: D-dímeros na suspeita Embolia Pulmonar di Nisio et al, JTH 2007;5: ELFA Latex quantitative Microplate ELISA Membrane ELISA Latex semiquantitative Whole-blood Latex qualitative Sensitivity, % Specificity, % Teste alta sensibilidade (Sn > 95%) Teste moderada sensibilidade (Sn 85-90%) Sensibilidade: 73% Especificidade: 15% DD negativo em TEV confirmada Não utilizar DD para exclusão diagnóstica TEV na gestante

10 Exames de imagem são fundamentais na confirmação diagnóstica RX tórax: normal  opacidades laminares  elevação diafragmática  pequeno ou moderado derrame pleural  dilatação unilateral ou bilateral de artérias pulmonares  sinais focais de oligoemia  cone de Hampton: infarto pulmonar

11 Exames de imagem são fundamentais na confirmação diagnóstica  Tomografia computadorizada de tórax com protocolo para TEV  Mapeamento de ventilação-perfusão pulmonar

12  Carcinogênese induzida por baixos níveis de radiação  Maior risco para ambos feto e mãe  Feto: distúrbio cognitivo, retardo crescimento, mal formações, leucemias  Mãe: câncer de pulmão e mama  Contraste: iodo ou gadolíneo cruzam a barreira placentária  Iodo: induzir hipotireoidismo neonatal  Gadolíneo: teratogenicidade em animais

13 ExameRadiação estimada μ GymSv Radiografia tórax < 10 0,01 Mapeamento perfusão ,06-0,12 Mapeamento ventilação 200 0,2 TC com protocolo para TEV Primeiro trimestre Segundo trimestre Terceiro trimestre ,003-0,02 0,008-0,08 0,051-0,13 Angiografia (femoral) ,2-3,7 Angiografia (braquial) < 500 < 0,5 Radiology 2002;224: <50 mSv (50000 μGy)

14 Teste Diagnóstico Dose Fetal (mGy) Dose Materna (mSv) RX tórax0,0020,1 Mapeamento V/Q0,32 – 0,741 – 2,5 Tomografia TEV0,03 – 0, Angiografia digital Am J Respir Crit Care Med 2011;184:

15  É o método de escolha na investigação precoce de TVP  A realização seriada após 24, 48h e até 72h é sugerida, quando há forte suspeita clínica e o primeiro exame é inconclusivo.  Um único dupplex scan de membros inferiores negativo não exclui a possibilidade diagnóstica de TVP e/ou TEP. TVP: 88% perna E 64% veia ilíaca e/ou femoral E Quando clínica TVP realizar US doppler membros inferiores Ausência de clínica de TVP estudar diretamente circulação pulmonar Lancet 2008; 371:

16 Sintomas e/ou sinais TVP Negativo RX tórax Normal Cintilografia V/Q Suspeita de EP: Negativa Alterado Negativa HBPM Positiva Parar TC tórax Positiva Parar HBPM US Doppler seriado Repetir TC tórax Técnica inadequada US Doppler Adaptado: Am J Respir Crit Care Med 2011;184: Radiology 2012;262:

17 TC com protocolo para TEV  US Doppler membros inferiores ausência TVP  ECO: FE 80%; aumento moderado de câmaras direitas; PSAP = 59 mmHg Considerar o ecocardiograma como exame auxiliar no diagnóstico e na estratificação de risco de morte por EP

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