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Unidade de Cirurgia e Transplante de Fígado e Intestino Hospital de Base - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - SP Abscessos e Metástases Hepáticas.

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1 Unidade de Cirurgia e Transplante de Fígado e Intestino Hospital de Base - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - SP Abscessos e Metástases Hepáticas

2 Abscessos Hepáticos

3 Introdução S ão coleções purulentas do fígado S ão coleções purulentas do fígado Conhecidos desde a época de Hipócrates. Conhecidos desde a época de Hipócrates. Proporção: 5 homens / 4 mulheres Proporção: 5 homens / 4 mulheres Mais freqüente lobo direito - 83% Mais freqüente lobo direito - 83% Único ou múltiplo Único ou múltiplo Abscessos Hepáticos

4 Abscesso Hepático Piogênico Patogênese – Infecções biliares (30 a 40%) Colangite - obstrução  cálculos, câncer, colangite esclerosante, doença de Caroli, estenoses de derivação bílio-digestiva. Colangite - obstrução  cálculos, câncer, colangite esclerosante, doença de Caroli, estenoses de derivação bílio-digestiva. Colecistites agudas Colecistites agudas – Sistema porta - pileflebite ou embolia séptica Apendicite / Diverticulite / Enterite regional Apendicite / Diverticulite / Enterite regional Ileíte por Yersínia / Diarreias agudas bacterianas Ileíte por Yersínia / Diarreias agudas bacterianas Infecção pélvica Infecção pélvica

5 Abscesso Hepático Piogênico Patogênese – Arterial Septicemias e bacteremias. Septicemias e bacteremias. – Infecção direta Ferimento penetrante  FAB ou FAF, Trauma contuso, Abscesso peri-nefrético. Ferimento penetrante  FAB ou FAF, Trauma contuso, Abscesso peri-nefrético. – Outras causas Biópsia hepática, Drenagem biliar percutânea Biópsia hepática, Drenagem biliar percutânea Lesão de artéria hepática. Lesão de artéria hepática. – Criptogênico / idiopáticas 50% abscessos hepáticos – idosos e DM 50% abscessos hepáticos – idosos e DM

6 Febre  75,0% Febre  75,0% Dor  72,2% Dor  72,2% Hepatomegalia  58,3% Hepatomegalia  58,3% Icterícia  33,3% Icterícia  33,3% Vômitos  19,4% Vômitos  19,4% Calafrios  16,6% Calafrios  16,6% Náuseas  8,3% Náuseas  8,3% Esplenomegalia  5,5% Esplenomegalia  5,5% Outros (anorexia, emagrecimento, indisposição )  33,3% Outros (anorexia, emagrecimento, indisposição )  33,3% Quadro Clínico Abscesso Hepático Piogênico

7 Introdução Múltiplo: Múltiplo: – Associados a manifestações sistêmicas + agudas e a causa é identificada + frequentemente Único: Único: – Insidioso – Causa criptogênica – Amebiano Abscessos Hepáticos

8 Hemograma com leucocitose Hemograma com leucocitose Aumento dos níveis de FA, γGT, AST e ALT Aumento dos níveis de FA, γGT, AST e ALT Hemocultura (+) 1/3 casos: Hemocultura (+) 1/3 casos: – Gram neg:  - E.coli - Klebisiella – Gram pos:  - S.aureus- Streptococcus Cultura abscesso Cultura abscesso – E.coli, S.aureus, Klebsiella, Streptococcus, Enterococcus, Proteus, Pseudomonas – Polimicrobiana  50% – Negativa  20% – Imunodeprimidos  c. albicans, cryptosporidium Diagnóstico Abscesso Hepático Piogênico

9 RX tórax: RX tórax: – Elevação da cúpula d e derrame pleural – Método diagnóstico e terapêutico US: US: – Índices > 90% – Método diagnóstico e terapêutico TC: TC: – Método diagnóstico e terapêutico – Abscessos < 0,5 cm – Diminuição da mortalidade Cintilografia hepática - DISIDA Cintilografia hepática - DISIDA CPER CPER Diagnóstico Abscesso Hepático Piogênico

10 RX tórax US

11 TC abdome

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13 Tratamento Em 1938, Ochsner definiu o tratamento cirúrgico como o mais adequado. Em 1938, Ochsner definiu o tratamento cirúrgico como o mais adequado. Com o advento dos antibióticos, McFadzean preconizou a aspiração fechada com antibioticoterapia para o tratamento dos abscessos solitários em Com o advento dos antibióticos, McFadzean preconizou a aspiração fechada com antibioticoterapia para o tratamento dos abscessos solitários em Cada técnica têm que ser adaptada para Cada técnica têm que ser adaptada para cada caso Abscesso Hepático Piogênico

14 Abscesso secundário - tratar a causa base Abscesso secundário - tratar a causa base Antibioticoterapia Antibioticoterapia Drenagem percutânea Drenagem percutânea Drenagem cirúrgica Drenagem cirúrgica Drenagem biliar Drenagem biliar – Percutânea – Endoscópica - papilotomia – Endoprótese Tratamento Abscesso Hepático Piogênico

15 Tratamento

16 Septicemia - com ou sem êmbolos sépticos para pulmão, rim e cérebro Septicemia - com ou sem êmbolos sépticos para pulmão, rim e cérebro Complicações pulmonares - pneumonites, atelectasias pulmonares, derrame pleural ou fístula broncopleural Complicações pulmonares - pneumonites, atelectasias pulmonares, derrame pleural ou fístula broncopleural Abscessos intra-abdominais Abscessos intra-abdominais Recidiva do abscesso hepático Recidiva do abscesso hepático Insuficiência hepática Insuficiência hepática Insuficiência renal Insuficiência renal Obstrução das vias biliares Obstrução das vias biliares Complicações Abscesso Hepático Piogênico

17 Ruptura do AH para espaço subfrênico, cavidade pleural (empiema) ou peritônio Ruptura do AH para espaço subfrênico, cavidade pleural (empiema) ou peritônio Fenômenos tromboembólicos - embolia pulmonar Fenômenos tromboembólicos - embolia pulmonar Choque séptico Choque séptico Ascite Ascite Hemobilia Hemobilia Hemorragia na cavidade do AH Hemorragia na cavidade do AH Infecção da ferida cirúrgica Infecção da ferida cirúrgica Diástese hemorrágica - hemorragia digestiva Diástese hemorrágica - hemorragia digestiva Drenagem biliar prolongada Drenagem biliar prolongada Complicações Abscesso Hepático Piogênico

18 Mais comum sexo masculino  9:1 Mais comum sexo masculino  9:1 Faixa etária  20 a 40 anos Faixa etária  20 a 40 anos Entamoeba histolytica Entamoeba histolytica Predominante: Predominante: – Único / lobo direito  80% Quadro clínico Quadro clínico – Febre 39°C – Dor – Hepatomegalia Abscesso Hepático Amebiano Abscesso Hepático

19 Sorologia Sorologia Biópsia Biópsia Clínica: Clínica: – Tríade sintomatológica Punção: Punção: – Secreção de cor achocolatada – necrose hepática Resposta à terapêutica amebicida Resposta à terapêutica amebicida Diagnóstico Abscesso Hepático Amebiano

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22 Medidas de suporte Medidas de suporte Amebicidas teciduais: Amebicidas teciduais: – Cloroquina, emetina Amebicidas luminais Amebicidas luminais Amebicidas teciduais e luminais: Amebicidas teciduais e luminais: – Metronidazol, tinidazol, secnidazol Punção Punção Drenagem cirúrgica Drenagem cirúrgica Tratamento Abscesso Hepático Amebiano

23 Pacientes com abscesso hepático Unidade de Cirurgia e Transplante de Fígado (n = 14, ) Etiologia Etiologia – Obstrução biliar………………..3 ( 30% ) – Diabetes Mellitus………………2 ( 10% ) – Corpo estranho…………………1 ( 10% ) – Apendicite……………….………1 ( 10% ) – Úlcera Gástrica…(?)…………..1 ( 10% ) – Idiopático………………………..6 ( 43% )

24 Pacientes com abscesso hepático Unidade de Cirurgia e Transplante de Fígado (n = 14, ) Quadro Clínico Quadro Clínico – Febre ……………………………..( 70 % ) – Dor ………………………………..( 70 % ) – Icterícia ………………………….( 30 % ) – Vômitos ………………………….( 20 % ) – Hepatomegalia………………….( não registrado ) – Emagracimento……………….. ( 14% )

25 Pacientes com abscesso hepático Unidade de Cirurgia e Transplante de Fígado (n = 14, ) Diagnóstico Diagnóstico – Anamnese e exame físico – Métodos de imagem: Ultrassonografia e Tomografia – Hemocultura: positiva em 14% dos casos – Cultura do abscesso: positivo em 14% dos casos

26 Tratamento Tratamento – Punção + Antimicrobianos ……………..…...( 50 % ) – Punção + Antimicrobianos + Cirurgia …….( 28 % ) – Cirurgia + Antimicrobianos…………………..( 22 % ) Pacientes com abscesso hepático Unidade de Cirurgia e Transplante de Fígado (n = 14, )

27 Morbidade Morbidade – Laparotomia ………………………………………………………….( 50 % ) – Empiema pleural+decorticação+ estenose de traquéia…..( 7 % ) Mortalidade Mortalidade – precoce……………………. ( 14 % ) – tardia ……………………… ( 7 % )

28 Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Abordagem Cirúrgica

29 Patogênese O fígado é o principal órgão acometido por metástases hematogênicas provenientes da circulação portal. O fígado é o principal órgão acometido por metástases hematogênicas provenientes da circulação portal. É um freqüente alvo de metástases advindas da circulação sistêmica É um freqüente alvo de metástases advindas da circulação sistêmica. A disseminação por contiguidade e linfática, também estão presentes. Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica

30 Tumores malignos metastáticos para o fígado Tumor primário % metástase Vesícula biliar 77,6% Pâncreas70,4% Primário desconhecido57,0% Cólon56,0% Mama53,2% Melanoma50,0% Ovário48,0% Estômago44,0% Broncogênico41,8% Tireóide17,0% Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Sabiston,1997

31 56% metástases para o fígado 56% metástases para o fígado 8 a 25 % sincrônicos 8 a 25 % sincrônicos Hepatectomia – sobrevida  80% 1 o ano  25 a 40% 5 anos Hepatectomia – sobrevida  80% 1 o ano  25 a 40% 5 anos Bons resultados com Tu Colon  ampliação Bons resultados com Tu Colon  ampliação Ressecção de lesões de outros órgãos. Ressecção de lesões de outros órgãos. Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Tumores de Colon

32 Clinica: tumores pequenos X grandes Clinica: tumores pequenos X grandes CEA CEA US US TC TC RM RM Rx tórax /CT tórax Rx tórax /CT tórax Cintilografia óssea Cintilografia óssea FA e gGT FA e gGT Biópsia ? Biópsia ? Diagnóstico e Estadiameneto Diagnóstico e Estadiameneto Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica

33 Diagnóstico e Estadiamento Diagnóstico e Estadiamento Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon US TC

34 Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon Diagnóstico e Estadiamento Diagnóstico e Estadiamento

35 DOENÇA AVANÇADA Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon Diagnóstico e Estadiamento Diagnóstico e Estadiamento

36 SEGMENTAÇÃO HEPÁTICA DE COUINAUD Couinaud C., 1954 Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon

37 BISTURIS ULTRASSÔNICO E DE ARGÔNIO Kameyama M et al., 1993; Nielsen HJ.,1995 Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon

38 Inspeção da cavidade o Solomon MJ et al.,1994 Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon

39 HEPATECTOMIA Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon

40 SEGMENTECTOMIAS Kokudo N et al., Anatomical major resection versus nonanatomical limited resection... Am J Surg Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon

41 SEGMENTECTOMIA / NODULECTOMIA Elias et al.,1995; Gibbs et al.,1997(-); Kawasaki.,1994;Nordlinger 1996 Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon

42 Margem cirúrgica comprometida Kimura F et al.,1996;Hughes K et al., 1998;Scheele J et al., Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon

43 HEPATECTOMIA BILOBAR Bolton JS & Fuhman GM,.2000;Minagawa M et al.,2000 Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon

44 Metástase sincrônica Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon

45 Fatores que influenciam o resultado da cirurgia Aspectos individuais de cada paciente Aspectos individuais de cada paciente Aspectos do tumor primário e suas metástases Aspectos do tumor primário e suas metástases Técnicas cirúrgicas a serem empregadas Técnicas cirúrgicas a serem empregadas Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon

46 Prevalência das complicações observadas após resseções de metástases hepáticas Hemorragia 40 a 50% Hemorragia 40 a 50% Alterações pulmonares 5 a 22% Alterações pulmonares 5 a 22% Disfunção hepática 13,6% Disfunção hepática 13,6% Abscesso/col.peri-hepática 8,31% Abscesso/col.peri-hepática 8,31% Fístula biliar 8,2% Fístula biliar 8,2% Blumgart et al., 1994; D`Albuquerque LAC Bolton et al., 2000; Kalil Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon

47 CRITÉRIOS DE NORDLINGER estima expectativa de vida Tu primário Dukes C ( acomete serosa ) Tu primário Dukes C ( acomete serosa ) Linfonodos envolvidos Linfonodos envolvidos Tempo de aparecimento da metástases < 2 anos Tempo de aparecimento da metástases < 2 anos Número de metástases > 4 Número de metástases > 4 Diâmetro da metástase > 5cm Diâmetro da metástase > 5cm Nível de CEA entre 5- 30ng/ml = 1 ponto, se > = 2 pontos Nível de CEA entre 5- 30ng/ml = 1 ponto, se > = 2 pontos Margem de ressecção < 1cm Margem de ressecção < 1cm Idade > 60 anos Idade > 60 anos Nordlinger B et al.,1996, Kalil et al, Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon

48 CRITÉRIOS DE NORDLINGER RISCO PONTOS EXPECTATIVA DE VIDA Baixo 0 – 2 79% em 2 anos Médio 3 – 4 60% em 2 anos Alto 5 – 7 43% em 2 anos Nordlinger B et al.,1996, Kalil et al, Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon

49 Unidade de Cirurgia e Transplante de Fígado Hospital de Base - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - SP


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