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Abscessos e Metástases Hepáticas

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Apresentação em tema: "Abscessos e Metástases Hepáticas"— Transcrição da apresentação:

1 Abscessos e Metástases Hepáticas
Unidade de Cirurgia e Transplante de Fígado e Intestino Hospital de Base - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - SP

2 Abscessos Hepáticos

3 São coleções purulentas do fígado
Abscessos Hepáticos Introdução São coleções purulentas do fígado Conhecidos desde a época de Hipócrates. Proporção: 5 homens / 4 mulheres Mais freqüente lobo direito - 83% Único ou múltiplo

4 Patogênese Infecções biliares (30 a 40%)
Abscesso Hepático Piogênico Patogênese Infecções biliares (30 a 40%) Colangite - obstrução ® cálculos, câncer, colangite esclerosante, doença de Caroli, estenoses de derivação bílio-digestiva. Colecistites agudas Sistema porta - pileflebite ou embolia séptica Apendicite / Diverticulite / Enterite regional Ileíte por Yersínia / Diarreias agudas bacterianas Infecção pélvica

5 Patogênese Arterial Infecção direta Outras causas
Abscesso Hepático Piogênico Patogênese Arterial Septicemias e bacteremias. Infecção direta Ferimento penetrante ® FAB ou FAF, Trauma contuso, Abscesso peri-nefrético. Outras causas Biópsia hepática, Drenagem biliar percutânea Lesão de artéria hepática. Criptogênico / idiopáticas 50% abscessos hepáticos – idosos e DM

6 Quadro Clínico Febre ® 75,0% Dor ® 72,2% Hepatomegalia ® 58,3%
Abscesso Hepático Piogênico Quadro Clínico Febre ® 75,0% Dor ® 72,2% Hepatomegalia ® 58,3% Icterícia ® 33,3% Vômitos ® 19,4% Calafrios ® 16,6% Náuseas ® 8,3% Esplenomegalia ® 5,5% Outros (anorexia, emagrecimento, indisposição ) ® 33,3%

7 Introdução Múltiplo: Único: Abscessos Hepáticos
Associados a manifestações sistêmicas + agudas e a causa é identificada + frequentemente Único: Insidioso Causa criptogênica Amebiano

8 Diagnóstico Hemograma com leucocitose
Abscesso Hepático Piogênico Diagnóstico Hemograma com leucocitose Aumento dos níveis de FA, γGT, AST e ALT Hemocultura (+) 1/3 casos: Gram neg: ® - E.coli - Klebisiella Gram pos: ® - S.aureus - Streptococcus Cultura abscesso E.coli, S.aureus, Klebsiella, Streptococcus, Enterococcus, Proteus, Pseudomonas Polimicrobiana ® 50% Negativa ® 20% Imunodeprimidos ® c. albicans, cryptosporidium

9 Diagnóstico Abscesso Hepático Piogênico RX tórax:
Elevação da cúpula d e derrame pleural Método diagnóstico e terapêutico US: Índices > 90% TC: Abscessos < 0,5 cm Diminuição da mortalidade Cintilografia hepática - DISIDA CPER

10 RX tórax US

11 TC abdome

12 TC abdome

13 Abscesso Hepático Piogênico
Tratamento Em 1938, Ochsner definiu o tratamento cirúrgico como o mais adequado. Com o advento dos antibióticos, McFadzean preconizou a aspiração fechada com antibioticoterapia para o tratamento dos abscessos solitários em 1953. Cada técnica têm que ser adaptada para cada caso

14 Tratamento Abscesso secundário - tratar a causa base
Abscesso Hepático Piogênico Tratamento Abscesso secundário - tratar a causa base Antibioticoterapia Drenagem percutânea Drenagem cirúrgica Drenagem biliar Percutânea Endoscópica - papilotomia Endoprótese

15 Tratamento

16 Abscesso Hepático Piogênico
Complicações Septicemia - com ou sem êmbolos sépticos para pulmão, rim e cérebro Complicações pulmonares - pneumonites, atelectasias pulmonares, derrame pleural ou fístula broncopleural Abscessos intra-abdominais Recidiva do abscesso hepático Insuficiência hepática Insuficiência renal Obstrução das vias biliares

17 Abscesso Hepático Piogênico
Complicações Ruptura do AH para espaço subfrênico, cavidade pleural (empiema) ou peritônio Fenômenos tromboembólicos - embolia pulmonar Choque séptico Ascite Hemobilia Hemorragia na cavidade do AH Infecção da ferida cirúrgica Diástese hemorrágica - hemorragia digestiva Drenagem biliar prolongada

18 Abscesso Hepático Amebiano
Mais comum sexo masculino ® 9:1 Faixa etária ® 20 a 40 anos Entamoeba histolytica Predominante: Único / lobo direito ® 80% Quadro clínico Febre 39°C Dor Hepatomegalia

19 Diagnóstico Sorologia Biópsia Clínica: Punção:
Abscesso Hepático Amebiano Diagnóstico Sorologia Biópsia Clínica: Tríade sintomatológica Punção: Secreção de cor achocolatada – necrose hepática Resposta à terapêutica amebicida

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22 Tratamento Medidas de suporte Amebicidas teciduais:
Abscesso Hepático Amebiano Tratamento Medidas de suporte Amebicidas teciduais: Cloroquina, emetina Amebicidas luminais Amebicidas teciduais e luminais: Metronidazol, tinidazol, secnidazol Punção Drenagem cirúrgica

23 Pacientes com abscesso hepático Unidade de Cirurgia e Transplante de Fígado (n = 14, 1998-2006)
Etiologia Obstrução biliar……………….. 3 ( 30% ) Diabetes Mellitus……………… 2 ( 10% ) Corpo estranho………………… 1 ( 10% ) Apendicite……………….……… 1 ( 10% ) Úlcera Gástrica…(?)………….. 1 ( 10% ) Idiopático……………………….. 6 ( 43% )

24 Pacientes com abscesso hepático Unidade de Cirurgia e Transplante de Fígado (n = 14, 1998-2006)
Quadro Clínico Febre …………………………….. ( 70 % ) Dor ……………………………….. ( 70 % ) Icterícia …………………………. ( 30 % ) Vômitos …………………………. ( 20 % ) Hepatomegalia…………………. ( não registrado ) Emagracimento……………….. ( 14% )

25 Pacientes com abscesso hepático Unidade de Cirurgia e Transplante de Fígado (n = 14, 1998-2006)
Diagnóstico Anamnese e exame físico Métodos de imagem: Ultrassonografia e Tomografia Hemocultura: positiva em 14% dos casos Cultura do abscesso: positivo em 14% dos casos

26 Pacientes com abscesso hepático Unidade de Cirurgia e Transplante de Fígado (n = 14, 1998-2006)
Tratamento Punção + Antimicrobianos ……………..…...( 50 % ) Punção + Antimicrobianos + Cirurgia …….( 28 % ) Cirurgia + Antimicrobianos…………………..( 22 % )

27 Pacientes com abscesso hepático Unidade de Cirurgia e Transplante de Fígado (n = 14, 1998-2006)
Morbidade Laparotomia ………………………………………………………….( 50 % ) Empiema pleural+decorticação+ estenose de traquéia….. ( 7 % ) Mortalidade precoce……………………. ( 14 % ) tardia ……………………… ( 7 % )

28 Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica
A cirurgia é a única possibilidade..., A prevalencia das metas de tu de colon p/ o figado é de +/- 20%. Após a reseccão do tu do colon s/meta 50% pode desenvolver, poristo é que temos de concientizar nosos pacientes para cooparticipar..

29 Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica
Patogênese O fígado é o principal órgão acometido por metástases hematogênicas provenientes da circulação portal. É um freqüente alvo de metástases advindas da circulação sistêmica. A disseminação por contiguidade e linfática, também estão presentes.

30 Tumores malignos metastáticos para o fígado
Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Tumores malignos metastáticos para o fígado Tumor primário % metástase Vesícula biliar ,6% Pâncreas ,4% Primário desconhecido 57,0% Cólon ,0% Mama ,2% Melanoma ,0% Ovário ,0% Estômago ,0% Broncogênico ,8% Tireóide ,0% Sabiston ,1997

31 Tumores de Colon 56% metástases para o fígado 8 a 25 % sincrônicos
Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Tumores de Colon 56% metástases para o fígado 8 a 25 % sincrônicos Hepatectomia – sobrevida ® 80% 1o ano ® 25 a 40% 5 anos Bons resultados com Tu Colon ® ampliação Ressecção de lesões de outros órgãos.

32 Diagnóstico e Estadiameneto
Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Diagnóstico e Estadiameneto Clinica: tumores pequenos X grandes CEA US TC RM Rx tórax /CT tórax Cintilografia óssea FA e gGT Biópsia ?

33 Diagnóstico e Estadiamento
Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon Diagnóstico e Estadiamento US TC

34 Diagnóstico e Estadiamento
Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon Diagnóstico e Estadiamento

35 Diagnóstico e Estadiamento
Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon Diagnóstico e Estadiamento DOENÇA AVANÇADA

36 SEGMENTAÇÃO HEPÁTICA DE COUINAUD
Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon SEGMENTAÇÃO HEPÁTICA DE COUINAUD Couinaud C., 1954

37 BISTURIS ULTRASSÔNICO E DE ARGÔNIO
Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon BISTURIS ULTRASSÔNICO E DE ARGÔNIO A politrasfusão aumenta o indice de recidiva das metas e estar relacionada com diminuição da sobrevida mesmo com o uso da auto transfusão Kameyama M et al., 1993; Nielsen HJ.,1995

38 Inspeção da cavidade o Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica
Metastase de colon Inspeção da cavidade o Espera-se 10% de linfonodos +, O US altera o planejamento cirúrgico em 30% Solomon MJ et al.,1994

39 HEPATECTOMIA Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica
Metastase de colon HEPATECTOMIA

40 SEGMENTECTOMIAS Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica
Metastase de colon SEGMENTECTOMIAS Menores reseções tem a mesma sobrevida desde que tenha margem > 1cm, com menor morbimortalidade Kokudo N et al., Anatomical major resection versus nonanatomical limited resection... Am J Surg 2001.

41 SEGMENTECTOMIA / NODULECTOMIA
Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon SEGMENTECTOMIA / NODULECTOMIA Elias et al.,1995; Gibbs et al.,1997(-); Kawasaki.,1994;Nordlinger 1996

42 Margem cirúrgica comprometida
Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon Margem cirúrgica comprometida Kimura F et al.,1996;Hughes K et al., 1998;Scheele J et al., 1990.

43 HEPATECTOMIA BILOBAR Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica
Metastase de colon HEPATECTOMIA BILOBAR Bolton JS & Fuhman GM,.2000;Minagawa M et al.,2000

44 Metástase sincrônica Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica
Metastase de colon Metástase sincrônica

45 Fatores que influenciam o resultado da cirurgia
Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon Fatores que influenciam o resultado da cirurgia Aspectos individuais de cada paciente Aspectos do tumor primário e suas metástases Técnicas cirúrgicas a serem empregadas A- condicões gerais – idade-regeneração hepática, historia natural das metas inoperaveiscom sobrevida de até 20%. B- grua histologico e o estadio da deonça, linfonodo + na colect apenas 23% de sobrevida em 5 anos. C- número, diametro e localização

46 Alterações pulmonares 5 a 22% Disfunção hepática 13,6%
Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon Prevalência das complicações observadas após resseções de metástases hepáticas Hemorragia a 50% Alterações pulmonares a 22% Disfunção hepática ,6% Abscesso/col.peri-hepática ,31% Fístula biliar ,2% Blumgart et al., 1994; D`Albuquerque LAC 1997. Bolton et al., 2000; Kalil 2000.

47 CRITÉRIOS DE NORDLINGER estima expectativa de vida
Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon CRITÉRIOS DE NORDLINGER estima expectativa de vida Tu primário Dukes C ( acomete serosa ) Linfonodos envolvidos Tempo de aparecimento da metástases < 2 anos Número de metástases > 4 Diâmetro da metástase > 5cm Nível de CEA entre 5- 30ng/ml = 1 ponto, se > = 2 pontos Margem de ressecção < 1cm Idade > 60 anos Nordlinger B et al.,1996, Kalil et al, 2000.

48 CRITÉRIOS DE NORDLINGER
Metástases Hepáticas Abordagem Cirúrgica Metastase de colon CRITÉRIOS DE NORDLINGER RISCO PONTOS EXPECTATIVA DE VIDA Baixo – % em 2 anos Médio – % em 2 anos Alto – % em 2 anos Nordlinger B et al.,1996, Kalil et al, 2000.

49 Unidade de Cirurgia e Transplante de Fígado Hospital de Base - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - SP


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