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TC e Esquizofrenia. A TEORIA COGNITIVA DOS DELÍRIOS DSM IV: Uma falsa crença baseada em inferência incorreta acerca da realidade externa, firmemente mantida.

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1 TC e Esquizofrenia

2 A TEORIA COGNITIVA DOS DELÍRIOS DSM IV: Uma falsa crença baseada em inferência incorreta acerca da realidade externa, firmemente mantida apesar daquilo no qual quase todas as outras pessoas acreditam e apesar de provas ou evidências incontestes em contrário (por exemplo, não é parte da fé religiosa)

3 Conceituação histórica: delírios representam crenças anormais – qualitativamente diferentes das crenças normais. Mesmas dimensões das outras crenças: Abrangência (globalidade) qto do cs é controlado Convicção qto defende a crença Significação (significância) qto é importante em seu sistema significados Intensidade até que ponto impede/desloca crenças mais realistas Inflexibilidade qto é impermeável a evidencias contrárias

4 Delírios: atos de fala vazios, não refletem o mundo nem o self Possível encontrar sentido no contexto do sujeito Os conteúdos dos delírios em geral refletem as crenças do pré-delírio Sentir-se rejeitado ou manipulado ↓ Delírios paranóicos Hipervigilância e preocupações somáticas ↓ Delírios somáticos

5 Delírios: Enquadramento mecânico: representantes de déficits neuropsicológicos fixos X Abordagem cognitiva: entender modo como as tendenciosidades cognitivas comuns podem distorcer as percepções das experiências de vida

6 Tendenciosidades cognitivas:  Abstração seletiva  Pensamento tipo tudo ou nada  Catastrofização Tendenciosidades cognitivas em especial:  Egocentrismo acontecimentos irrelevantes em relevantes  Externalizadora sensações e sintomas atribuídos a agentes externos  Intencionalizadora intenções malévolas e hostis a outras pessoas

7 Saltar a conclusões Estratégias sutis de evitação Estratégias neutralizadoras

8 Experiências de vida Hipóteses / crenças Incidente crítico Ameaça percebidaMedo de retaliação Emoções Não específica Tendenciosidade egocêntrica Tendenciosidade externalizadora Consolidação da crença persecutória Capacitação sobre coincidência Aumento da similaridade da perseguição Respostas comportamentais Tendenciosidade cognitiva Específica

9 TERAPIA COGNITIVA PARA DELÍRIOS

10 INTRODUÇÃO O modelo cognitivo propõe que a manifestação esquizofrênica é resultado da combinação e interação entre fatores de vulnerabilidade e elementos estressores. Deste modo, a vulnerabilidade ou pré-disposição para a Esquizofrenia, aliada aos esquemas cognitivos disfuncionais, seria ativada na presença de estressores como o uso de drogas, ocorrência de traumas ou acúmulo de problemas sociais.

11 CARACTERÍSTICA CENTRAL DO DELÍRIO Uma combinação de egocentrismo e lócus de controle externo. O paciente relata acontecimentos irrelevantes (conversas, observação de outras pessoas, as falas de jornalistas da televisão), em relação a ele e, ao mesmo tempo, atribui experiências internas (pensamentos, sentimentos eróticos) à intrusão de entidades externas.

12 A base cognitiva para o desenvolvimento de crenças delirantes na idade adulta geralmente ocorre no período da adolescência. Uma vez iniciadas as distorções cognitivas, o pensamento categórico, o raciocínio emocional e somático e vieses do processamento de informação, servem para consolidar as crenças delirantes e atrapalhar as oportunidades de desconfirmação. As respostas comportamentais motivadas pela crença delirantes contribuem significamente para a perturbação e a manutenção dos delírios.

13 TERAPIA COGNITIVA E DELÍRIOS A Terapia Cognitiva concentra-se inicialmente em entender: 1 - Fatores antecedentes no desenvolvimento das crenças. 2 - Evidências percebidas em favor das crenças. 3 - Interpretações errôneas e imediatas de acontecimentos que contribuem para novas fontes de evidências percebidas. 4 - Perturbações momentâneas. O tratamento também aborda os esquemas cognitivos não delirantes subjacentes. Visa reduzir as respostas comportamentais desadaptativas.

14 A s estratégias de tratamento visam reduzir: 1 - A rigidez delirante. 2 - A preocupação e a perturbação.

15 AVALIAÇÃO A avaliação dos delírios ocorre durante as primeiras sessões de terapia, com o terapeuta usando descoberta guiada não diretiva, para evocar informação sobre os problemas atuais. Não é costumeiro iniciar discutindo os delírios, apenas se o paciente levantar o foco. É necessário aguardar para intervir até que o terapeuta tenha feito uma avaliação detalhada e estabelecido uma aliança terapêutica forte. O terapeuta começa a fase de avaliação ouvindo o paciente descrever suas circunstâncias, dificuldades atuais e problemas sintomáticos e identificando as áreas que pareçam evocar mais perturbações e as avaliações do paciente. O terapeuta apresenta o modelo cognitivo ao paciente. O principal objetivo durante as primeiras sessões de terapia é construir rapport e confiança com o paciente e identificar áreas de perturbação ou problemas.

16 IDENTIFICANDO O FOCO DELIRANTE Alguns pacientes querem discutir suas crenças delirantes, desde o começo ao passo que outros relutam. Se o paciente tiver várias crenças delirantes, é provável que ele tangencie para discutir a crença que mais o perturba. As primeiras sessões de terapia concentram-se em uma avaliação mais aprofundada de crenças delirantes passadas e atuais. A meta é: 1 - Coletar informações suficientes para entender quando os delírios emergiram. 2 - O nível em que se tornaram elaborados com base em experiências negativas e preocupações. 3 - Medos anteriores ao início dos delírios.

17 TRATAMENTO A intervenção sobre o delírio deve basear-se numa formulação adequada do caso, compreendendo o modelo que levou a instalação dos sintomas delirantes e levantando, junto com o paciente, os eventos e as crenças, as imagens associadas que surgiram durante o período preliminar. Por meio da descoberta guiada e do exame de evidências, o terapeuta ajuda o paciente a identificar as distorções cognitivas presentes no delírio e a gerar novos pontos de vista que expliquem a mesma situação, sempre respeitando as possibilidades do paciente e recuando ao identificar temas que geram desconforto.

18 TRATAMENTO O tratamento dos delírios com TC. concentra-se em reduzir a convicção, a globalidade e a perturbação associadas a crenças que causam sofrimento pessoal e comprometimento funcional. A T.C. visa reduzir a convicção delirante e a perturbação, pela abordagem das interpretações cognitivas incorretas de acontecimentos e situações, prevenindo a coleta de novas evidências que comprovem as crenças delirantes e reduzindo a perturbação situacional que tais interpretações causam.

19 PSICOEDUCAÇÃO E NORMALIZAÇÃO A primeira meta para intervir e reduzir a perturbação associada às crenças delirantes é compartilhar a conceituação cognitiva das atuais dificuldades do paciente. Enfatizar para os pacientes como suas experiências aparecem em um continuum de experiências relatadas pela população em geral, embora sejam mais breves em sua duração e causem menos perturbação do que o observado em pessoas com delírios persistentes. É importante para o paciente perceber que estas experiências de perceber uma situação equivocada e sentir perturbação como resultado ocorrem com qualquer pessoa.

20 FAMILIARIZANDO O PACIENTE AO MODELO COGNITIVO Facilitar ao paciente a percepção da inter-relação entre seus pensamentos, sentimentos e comportamentos (utilizando-se em sessão de um registro de pensamentos disfuncionais como parte da tarefa de casa). Por meio da descoberta guiada, o terapeuta começa a ajudar o paciente a identificar vieses e distorções cognitivas.

21 EXEMPLO: Paciente que acreditava que está sendo perseguido pela polícia por um crime que não cometera, fazia interpretações delirantes quase a cada hora do dia. Gatilhos comuns eram carros de polícia passando na rua, identificação de carros da polícia a paisana... Uma noite acordou ouvindo ruídos e 3 carros desconhecidos na rua. Seu pensamento automático foi: ”eles estão organizando uma prisão”, e sua resposta emocional foi medo 80%. O questionamento da interpretação delirante levou a evidências que pareciam sustentar a interpretação inicial: 1 - Não é comum haver carros na frente do prédio a uma da manhã. 2 - Os carros pareciam ter se posicionado para impedir uma fuga da rua sem saída onde ele morava.

22 O paciente também conseguiu ter um distanciamento e avaliar as evidências que não sustentavam suas interpretações: 1 - Nenhum dos carros é da polícia. 2 - Os motoristas eram jovens e usavam camisetas. 3 - Uma jovem que ele reconheceu como sua vizinha, estava conversando com os homens do carro e rindo, sugerindo que se conheciam e pensando um pouco, reconheceu que já tinha visto um dos carros trazendo esta mulher antes. A consideração destas evidências levou à seguinte conclusão alternativa “não aconteceu nada, são apenas jovens chegando em casa tarde e seu medo caiu para 0%.

23 ABORDAGEM COGNITIVA E COMPORTAMENTAL COGNITIVA A fase da avaliação tem início nas primeiras sessões e continua ao longo de todo o processo terapêutico. Na avaliação do quadro são considerados fatores como história pessoal e familiar, circunstâncias presentes quando do início da doença, tratamentos anteriores e o atual, as várias áreas de funcionamento atual do paciente (familiar, social e laboral), o uso associado de substâncias psicoativas e possíveis recursos de enfrentamento de que o paciente dispõe.

24 Com base nesta avaliação, o terapeuta identifica as áreas específicas de problema, enfatizando os fatores predisponentes, precipitantes, perturbadores e protetores e elabora a primeira hipótese de conceituação cognitiva dos problemas passados e atuais do paciente. Em seguida, se possível juntamente com o paciente, dependendo do seu grau de preservação cognitiva, o terapeuta define as metas terapêuticas e um plano de tratamento, que considera a atuação dos demais profissionais envolvidos na reabilitação. A formulação cognitiva do caso, o conjunto de metas terapêuticas e o planejamento da intervenção provêem um guia para condução do programa de intervenção cognitiva.

25 COMPORTAMENTAL Utilizando estratégias comportamentais busca mudar o pensamento delirante, estabelecendo experimentos comportamentais para testar a precisão de diferentes interpretações.

26 A Conceituação Cognitiva das Alucinações Auditivas Definição: Experiências perceptivas na ausência de estimulação externa. Ocorrem no estado de vigília (diferente dos sonhos) e não estão sob controle voluntario (diferente de devaneios).

27 As alucinações envolvem as cinco modalidades sensoriais: Audição, visão, tato, olfato e paladar. Na Esquizofrenia: O estudo das Alucinações Auditivas são compreendidos nas dimensões: culturais, éticas, anatômicas, neuroquímicas e psicológicas.

28 Sintoma mais comum da Esquizofrenia: Ouvir vozes. (70% de pacientes com diagnóstico) Os três tipos de Alucinações: Pacientes ouvem comentários contínuos sobre seu comportamento na 2ª pessoa. Pacientes ouvem vozes que falam sobre ele na 3ª pessoa. Pacientes ouvem seus próprios pensamentos falados em voz alta. Essas experiências ocorrem numa ampla variedade de transtornos. Essas experiências ocorrem numa ampla variedade de transtornos.

29 Características das Alucinações Auditivas Comentários, criticas, ordens, ruminações, preocupações e perguntas nas falas do paciente. Ouvir palavras isoladas com conteúdo depreciativo (inútil, fracassado). Frases com qualidade de comando (“faça isso”, “morra, vagabundo”). Voz com tom de pergunta (“ Tem certeza de que você é quem diz ser?”

30 Vozes na 2ª pessoa (“Você é um fracasso”). Vozes na 3ª pessoa (“Ele não sabe o que está fazendo”). Pode envolver conversa entre várias vozes diferentes.

31 Desse modo, as vozes podem refletir o conteúdo de uma memória remota ou um pensamento automático atual que o paciente tenha sobre si mesmo. O conteúdo da voz costuma ser semelhante aos pensamentos automáticos observados em outros transtornos: depressão, fobia social e mania.

32 Origem das Vozes Infância até a fase adulta, em resposta à traumas (agressões, bullying). A experiência alucinatória depende das vulnerabilidades especificas do paciente, os incidentes desencadeadores podem variar, desde conflitos familiares, problemas financeiros, escolares, etc.

33 Modelo Cognitivo das Alucinações Componentes: Predisposição à imagens auditivas - baixo limiar para a geração de imagens mentais não intencionadas Crenças e cognições hiperativas – Esquemas geram “cognições quentes”, algumas das quais são transformadas em imagens auditivas. Perceptualização – algumas dessas cognições hipervalentes excedem o limiar para o imaginário involuntário e são vivenciadas como sendo identicas a sons externos. Desinibição – os controles normais do imaginário involuntário são fracos e facilitam o processo de perceptualização.

34 Viez externalizante – a tendência de atribuir experiencias psicológicas incomuns a um agente externo. Teste de realidade deficiente – falhas na detecção e correção de erros, confiança exagerada do juízo e ausencia de de reavaliação permitem que a crença inicial nas origens externas das vozes permaneça sem correção. Viés de raciocínio – raciocínio circular e conclusões derivadas de raciocinio emocional e somático sustentam a crença na origem externa. Progressão da Cognição Quente para vozes - Os PAN’S negativos ativados na depressão e os pensamentos intrusivos no TOC são os tipos de “cognições quentes” que se transformam facilmente em alucinações.

35 A Manutenção das alucinações, por sua vez é determinada por uma variedade de crenças: delírios relacionados com um agente externo, crenças nucleares subjacentes e a percepção do “relacionamento” com as vozes. Certas respostas de enfrentamento e comportamentos de segurança também tendem a manter as crenças errôneas.

36 TERAPIA COGNITIVA DAS VOZES

37 ALUCINAÇÃO Experiência perceptiva (sensoriais) na ausência de um estímulo externo Não necessariamente patológica! 4 A 25% da população afirmam ter tido alucinações em algum ponto de suas vida Ouvir vozes – sintoma mais comum nos diagnósticos de esquizofrenia – ocorrendo aproximadamente em 73% dos pacientes com esquizofrenia.

38 COMUNICAÇÃO E CUMUNICADOR As vozes são consideradas comunicações Pacientes inferem intenção nas vozes ( o que eles estão querendo me dizer?), inferem intenções benevolentes ou malévolas. A origem das vozes pode variar - agente comunicador (Deus, diabo..). Elaboram delírios elaborados a respeito da origem e intenções do comunicador ( identificam as vozes como de parentes vivo, mortos, inimigo, amigo) ex: um pc ouviu uma voz que o repreendia: “as crianças não devem fazer barulhos” e “não fale ate que fale com vc” a vozes era de uma tia, agora morta, que o disciplinava qdo criança.

39 MODELO COGNITIVO DAS ALUCINAÇÕES Precursores: - Predisposição a imagem auditiva - Esquemas cognitivos hiperativos - Perceptualização Fixação inicial - Conclusão prematura - Confiança exagerada - Viés externalizante - Teste da realidade deficiente

40 CONT. Manutenção - Crenças delirantes sobre o agente - Crenças sobre as vozes - Expectativas -Relacionamento com as vozes -Comportamento de segurança -Estressores externos -Vieses de raciocínio

41 AVALIAÇÃO e TERAPAIA COGNITIVAS PARA ALUCINAÇÕES AUDITIVAS Avaliação de sintomas/cognições - Propriedades físicas das vozes - Freqüência e gravidade das vozes - Crenças sobre as vozes Avaliação funcional - Monitorar vozes - identificar gatilhos para as vozes - Avaliar respostas emocionais e comportamentais ás vozes - Identificar os antecedentes históricos do desenvolvimento das vozes e as crenças/avaliação ao longo do tempo Conceituação do caso - Identificar fatores cognitivos que contribuem para o conteúdo especifico das vozes e as crenças sobre a representação, significado, propósito e conseqüência das vozes

42 TRATAMENTO Psicoeducação e normalização - Educar o paciente sobre o modelo da vulnerabilidade ao estresse para o desenvolvimento das vozes Familiarizar o paciente ao modelo cognitivo - Desenvolver a consciência do papel das avaliações e crenças na perturbação com as vozes Implementar abordagens cognitivas e comportamentais - Implementar estratégias cognitivas comportamentais - Abordar o conteúdo das vozes - Abordar crenças delirantes sobre as vozes - Abordar os comportamentos de segurança


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