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Hemorragia Digestiva Alta Fabio da Silva Yamashiro Gastroenterologia e Nutrição Depto. de Clínica médica FMB / UNESP

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Apresentação em tema: "Hemorragia Digestiva Alta Fabio da Silva Yamashiro Gastroenterologia e Nutrição Depto. de Clínica médica FMB / UNESP"— Transcrição da apresentação:

1 Hemorragia Digestiva Alta Fabio da Silva Yamashiro Gastroenterologia e Nutrição Depto. de Clínica médica FMB / UNESP

2 Definição e apresentação clínica Sangramento do tubo digestivo situado entre o ESE e o ângulo de Treitz. Sangramento do tubo digestivo situado entre o ESE e o ângulo de Treitz. Hematêmese ( “borra de café “ou sangue vermelho - vivo ), melena, hematoquezia. Hematêmese ( “borra de café “ou sangue vermelho - vivo ), melena, hematoquezia. Melena vermelha semelhante a enterorragia, sangramento volumoso - maior gravidade. Melena vermelha semelhante a enterorragia, sangramento volumoso - maior gravidade.

3 Yamashiro, FS Hemorragias Digestivas Yamashiro, FS Ângulo de Treitz

4 Etiologias da HDA Principal causa : úlcera péptica (± 50 %) incidência em queda. Principal causa : úlcera péptica (± 50 %) incidência em queda. Na cirrose : varizes de esôfago Na cirrose : varizes de esôfago São doenças diferentes, por isso são tratadas separadamente: São doenças diferentes, por isso são tratadas separadamente: HDA não varicosa – úlceras, lacerações, LAMGD, Mallory Weiss, Dieulafoy etc. HDA não varicosa – úlceras, lacerações, LAMGD, Mallory Weiss, Dieulafoy etc. HDA varicosa – varizes esofagogástricas, gástricas, gastropatia hipertensiva, etc. HDA varicosa – varizes esofagogástricas, gástricas, gastropatia hipertensiva, etc.

5 Yamashiro, FS 90% cessam espontaneamente Mortalidade: 5 a 14% 40% cessam espontaneamente Mortalidade: 30 a 50 % HDA - NVHDA - V Emergências médicas Yamashiro, FS

6 Avaliação clínica inicial Busca do diagnóstico etiológico provável. Busca do diagnóstico etiológico provável. Sala de emergência. SEC! Sala de emergência. SEC! Estimativa de gravidade. Necessidade de UTI? Estimativa de gravidade. Necessidade de UTI? Medidas iniciais. Medidas iniciais. Preparo para endoscopia digestiva alta. Preparo para endoscopia digestiva alta. Yamashiro, FS

7 Diagnóstico rápido : varicosa ou não ? História dirigida: História dirigida: Antecedentes: hepatites, esquistossomose, álcool Antecedentes: hepatites, esquistossomose, álcool Presença de síncope, necessidade de transfusão Presença de síncope, necessidade de transfusão Uso de anti-inflamatórios / anticoagulantes Uso de anti-inflamatórios / anticoagulantes Exame físico: Exame físico: Aferir PA (deitado e em pé) e medir FC Aferir PA (deitado e em pé) e medir FC Comprovar sangramento pelo toque retal (exceções)‏ Comprovar sangramento pelo toque retal (exceções)‏ Buscar estigmas de hipertensão portal ou cirrose Buscar estigmas de hipertensão portal ou cirrose Esplenomegalia, circulação colateral, ascite, spiders,fetor hepaticus... Esplenomegalia, circulação colateral, ascite, spiders,fetor hepaticus...

8 Se critérios de alto risco: UTI Escore de ROCKALL Mais de 60 anos,internado, comorbidades Mais de 60 anos,internado, comorbidades Choque, PA instável, hipotensão postural Choque, PA instável, hipotensão postural Uso de anticoagulantes ou AINH Uso de anticoagulantes ou AINH Hematêmese ou enterorragia volumosas Hematêmese ou enterorragia volumosas Melena persistente Melena persistente Necessidade de transfusão Necessidade de transfusão Ressangramento após terapia endoscópica Ressangramento após terapia endoscópica

9 Estimativa da perda sanguínea PAFCPerda Leve Queda de 20 mm Hg em pé Aumento de 20 bpm em pé < 1 litro Moderada mmHg ± 100 bpm± 1,5 litro Grave < 90 mmHg± 120 bpm> 2 litros

10 Condutas na HDA 1) Acessos venosos calibrosos 1) Acessos venosos calibrosos 2) Estabilidade hemodinâmica (hemoderivados / cristalóides)‏ 2) Estabilidade hemodinâmica (hemoderivados / cristalóides)‏ 3) Iniciar terapêuticas (fármacos)‏ 3) Iniciar terapêuticas (fármacos)‏ Considerar IOT, nível de consciência e proteção de vias aéreas Considerar IOT, nível de consciência e proteção de vias aéreas 4) Passar sonda nasogástrica calibrosa ( ≥ 20 ) e lavar estômago c/ NaCl 0,9% ( não prescisa ser frio )‏ 4) Passar sonda nasogástrica calibrosa ( ≥ 20 ) e lavar estômago c/ NaCl 0,9% ( não prescisa ser frio )‏

11 Exames de urgência na HDA Nas punções venosas solicitar no mínimo : Nas punções venosas solicitar no mínimo : Hb / Ht e plaquetas Hb / Ht e plaquetas Tipagem sanguínea Tipagem sanguínea Coagulograma Coagulograma Bioquímicos Bioquímicos eletrólitos, uréia, creatinina eletrólitos, uréia, creatinina outros se necessário (glicemia...)‏ outros se necessário (glicemia...)‏

12 Estabilidade hemodinâmica Objetivos / manutenção Objetivos / manutenção PAM em mm Hg PAM em mm Hg SpO 2 acima de 95 % SpO 2 acima de 95 % Hb em torno de 8 g / dl Hb em torno de 8 g / dl Ht de 25 a 30 % Ht de 25 a 30 % Preferir concentrados de hemácias ou SF Preferir concentrados de hemácias ou SF Evitar RL (na CH), Dextran, amido, glicose Evitar RL (na CH), Dextran, amido, glicose

13 Hemorragia Digestiva Não Varicosa.

14 HDA não varicosa Úlcera péptica duodenal Úlcera péptica duodenal Úlcera péptica gástrica Úlcera péptica gástrica Lesão Aguda de Mucosa Gastro-Duodenal Lesão Aguda de Mucosa Gastro-Duodenal Sd. de Mallory-Weiss – lacerações esofágicas Sd. de Mallory-Weiss – lacerações esofágicas Outras causas Outras causas mais comum por uso abusivo do álcool

15 Yamashiro, FS Fisiopatologia da HDA não varicosa Úlcera: solução de continuidade da mucosa gástrica, que se estende através da muscular da mucosa e atinge a camada submucosa (difere das erosões)‏ Úlcera: solução de continuidade da mucosa gástrica, que se estende através da muscular da mucosa e atinge a camada submucosa (difere das erosões)‏ Desequilíbrio entre fatores agressores e protetores da mucosa digestiva Desequilíbrio entre fatores agressores e protetores da mucosa digestiva ≠ Yamashiro, FS

16 Equilíbrio agressão-proteção Fatores de agressão : Fatores de agressão : HCl HCl Pepsina Pepsina H. pylori H. pylori Cigarro Cigarro AINES AINES Fatores de defesa : Barreira de muco-bicarbonato Barreira de muco-bicarbonato Camada surfactante Camada surfactante Epitélio de revestimento Epitélio de revestimento Fluxo sanguíneo Fluxo sanguíneo Integridade da mucosa Yamashiro, FS

17 Tratamento da HDA-NV SNG e lavagem gástrica com SF SNG e lavagem gástrica com SF Anti-eméticos se necessário Anti-eméticos se necessário Omeprazol 80 mg bolus + 8 mg/h Omeprazol 80 mg bolus + 8 mg/h NaCl 0,9% 190 ml Esomeprazol 40 mg - 1 ampola NaCl 0,9% 190 ml Esomeprazol 40 mg - 1 ampola IV em BIC a 40 ml/h de 8/8 h

18 Yamashiro, FS Endoscopia digestiva alta Exame só após estabilização hemodinâmica Exame só após estabilização hemodinâmica Não dar alta antes da endoscopia Não dar alta antes da endoscopia O mais precoce possível (ideal em 12 h)‏ O mais precoce possível (ideal em 12 h)‏ 95% de diagnóstico no 1º exame 95% de diagnóstico no 1º exame Com terapêutica específica disponível Com terapêutica específica disponível Yamashiro, FS

19 Terapia endoscópica Mais eficaz se associada a tratamento clínico (prévio, concomitante e posterior)‏ Mais eficaz se associada a tratamento clínico (prévio, concomitante e posterior)‏ Várias modalidades: Várias modalidades: Esclerose Esclerose Hemo-clipes Hemo-clipes Eletrocoagulação Eletrocoagulação Argônio Argônio Etc. Etc. Associar duas modalidades Associar duas modalidades

20 Esclerose endoscópica

21 Yamashiro, FS Esclerose endoscópica Injeção de substâncias vasoconstritoras e/ou esclerosantes no interior das lesões visualizadas à endoscopia digestiva Injeção de substâncias vasoconstritoras e/ou esclerosantes no interior das lesões visualizadas à endoscopia digestiva Solução de adrenalina e SG 50 % 1: 10 mil Solução de adrenalina e SG 50 % 1: 10 mil Yamashiro, FS

22 PLASMA DE ARGÔNIO

23 HEMOCLIPES

24 Tratamento cirúrgico Somente na recidiva hemorrágica após no mínimo duas tentativas sem sucesso de hemostasia endoscópica Somente na recidiva hemorrágica após no mínimo duas tentativas sem sucesso de hemostasia endoscópica Rafia da úlcera ou até gastrectomia subtotal, usualmente sem vagotomia Rafia da úlcera ou até gastrectomia subtotal, usualmente sem vagotomia

25 Yamashiro, FS Suspeita de HDA Avaliação Clínica em Sala de Emergência se dúvida : toque reta l / lavagem gástrica história sucinta anteced. doença ulcerosa uso AINH, AAS, anticoagulantes hepatopatia, hipert. portal Ex. físico: PA, FC, TR, buscar sinais de hipert.portal Exames: Ht, Hb, plaquetas, Ur, Cr, coagulograma, tipagem Idade >60 anos Choque ComorbidadesSangram. ativo Sangr. volumosoPac. internado RessangramentoTransf. sangue Pode ser HDA varicosa UTI Avaliação do Risco Alto RiscoBaixo Risco <60 anos estáveis sem comorbidades EDA eletiva OMP80 mg (iv) bolus infusão contínua 8 mg/hora Ausência de sinais de hipertensão portal ou cirrose Estabilização Hemodinâmica considerar transfusão sangüínea Erradicação H. pylori Yamashiro, FS

26 HDA por varizes de esôfago ou gástricas Yamashiro, FS

27 Aumento do gradiente de pressão entre v. porta e v. hepática.Dilatações reversíveis do plexo Aumento do gradiente de pressão entre v. porta e v. hepática.Dilatações reversíveis do plexo venoso submucoso. Na cirrose: maior resistência hepática Na cirrose: maior resistência hepática Fisiopatologia : Hipertensão portal Normal < 6 mm Hg > 12 mm Hg = risco de HDA varicosa ∆p

28 Cirrose hepática álcool hepatite C hepatite B Cirrose hepática álcool hepatite C hepatite B Esquistossomose mansônica Esquistossomose mansônica Causas de HDA varicosa Esplenomegalia Lobo esq. proeminente Aumento a. pulmonar Na forma hepatoesplênica com ou sem hipert. pulmonar

29 HDA-V aguda: terapêutica Balão esofágico Balão esofágico Farmacológica Farmacológica Ligadura elástica Ligadura elástica Escleroterapia Escleroterapia Obliteração com cianoacrilato Obliteração com cianoacrilato Hemoclipe Hemoclipe Todas com eficácia próxima de 90% Todas com eficácia próxima de 90% Yamashiro, FS

30 Balão de Sengstaken Blakemore Medida após manutenção de sangramento ativo sem EDA no momento. Medida após manutenção de sangramento ativo sem EDA no momento. Temporário. Por até 24 h, desinsulflando o balão esofágico de 8/8 h por 15 a 30 min. Controle do sangramento em 80% dos casos. Temporário. Por até 24 h, desinsulflando o balão esofágico de 8/8 h por 15 a 30 min. Controle do sangramento em 80% dos casos. Taxas de ressangramento: VE 50%, VG 68%. Taxas de ressangramento: VE 50%, VG 68%. Yamashiro, FS

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32 Características Diversos tamanhos para adultos dispomos no PS, 100 cm de comprimento, balão esofágico de 22 cm com 16, 18 e 21 Ch Diversos tamanhos para adultos dispomos no PS, 100 cm de comprimento, balão esofágico de 22 cm com 16, 18 e 21 Ch Infantil único de 65 cm, balão esofágico de 13 cm com 14 Ch Infantil único de 65 cm, balão esofágico de 13 cm com 14 Ch Balão gástrico com 200 a 400 mL de AR e esofágico com 30 a 40 mmHg ou 40 a 54 cm cúbicos de água. Balão gástrico com 200 a 400 mL de AR e esofágico com 30 a 40 mmHg ou 40 a 54 cm cúbicos de água.

33 Contra indicações Estenoses esofágicas Estenoses esofágicas Cirurgia recente Cirurgia recente Alérgia ao látex Alérgia ao látex

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35 Complicações Aspiração, perfurações, migração do balão gástrico, necrose nasal, ruptura esofágica etc. Aspiração, perfurações, migração do balão gástrico, necrose nasal, ruptura esofágica etc.

36 Farmacológica Redução da pressão portal Redução da pressão portal Redução do fluxo das vv colaterais Redução do fluxo das vv colaterais Redução da tensão da tensão nas varizes Redução da tensão da tensão nas varizes Controle do sangramento em 80% dos casos Controle do sangramento em 80% dos casos Yamashiro, FS

37 Terapia farmacológica intravenosa - por 5 dias Terlipressina : 0,5 a 2 mg 4/4 h ( ampola = 1 mg )‏ Terlipressina : 0,5 a 2 mg 4/4 h ( ampola = 1 mg )‏ ou ou Octreotide : 100 μg bolus(1 ampola) 25 a 50 μg/h NaCl 0,9% 250 ml Octreotide 0,1 mg - 4 ampolas NaCl 0,9% 250 ml Octreotide 0,1 mg - 4 ampolas IV em BIC a 32 ml/h Ciprofloxacina : 400 mg “agora” e de 12 / 12 h associado a

38 Associar procinéticos (via IV)‏ Associar procinéticos (via IV)‏ Eritromicina 250 mg Eritromicina 250 mg 2ª opção: metoclopramida 10 mg 2ª opção: metoclopramida 10 mg Associar IBP : omeprazol 80 mg bolus NaCl 0,9% 190 ml Esomeprazol 40 mg - 1 ampola Associar IBP : omeprazol 80 mg bolus NaCl 0,9% 190 ml Esomeprazol 40 mg - 1 ampola IV em BIC a 40 ml/h de 8/8 h HDA -V

39 Ligadura elástica Método de escolha do serviço de Gastroenterologia clínica HC-UNESP Método de escolha do serviço de Gastroenterologia clínica HC-UNESP Menos complicações, menor recidiva e utiliza na profilaxia primária. Menos complicações, menor recidiva e utiliza na profilaxia primária. Menor mortalidade. Menor mortalidade. Sucesso de 91% Sucesso de 91% Yamashiro, FS

40 Ligadura elástica

41 TRATAMENTO ENDOSCÓPICO

42 Tamponamento “passo a passo” irrigação gástrica Testar balão Lubrificar balão / narina 6) Fechar via amarela 7) Puxar até “ancoramento” 8) Insuflar balão esofágico ( via vermelha )‏ 9) Medir pressão – iniciar com 40 mm Hg 10) Fechar via vermelha 11) Fixar mantendo tensão (pequena) no fundo gástrico 12) Lavagem gástrica pela 3ª via (de maior calibre)‏ 3) Explicar ao paciente 4) Introduzir até o final 5) Insuflar balão gástrico ( via amarela ) : 200 ml de ar (ou até 60 mm Hg)‏ Três vias balão gástricobalão esofágico insuflação gástrica insuflação esofágica

43 Profilaxia : β bloq. não seletivo Varizes de médio a grosso calibre Varizes de médio a grosso calibre Iniciar com 20 a 40 mg de 12/12h. Aumentar até a queda de 25% da FC sem cair abaixo de 55 bpm Iniciar com 20 a 40 mg de 12/12h. Aumentar até a queda de 25% da FC sem cair abaixo de 55 bpm Após ligadura elástica dieta líquida por 3 dias, pastosa por mais 3 dias em seguida liberar dieta geral hipossódica. Após ligadura elástica dieta líquida por 3 dias, pastosa por mais 3 dias em seguida liberar dieta geral hipossódica. Sucralfato 1g VO de 6/6h por 30 dias. Sucralfato 1g VO de 6/6h por 30 dias. Manter ciprofloxacino VO por 5 dias ou trocar após LEVE por norfloxafloxacino até completar 5 dias Manter ciprofloxacino VO por 5 dias ou trocar após LEVE por norfloxafloxacino até completar 5 dias ‏ ( propranolol ) ou ligadura elástica


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