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Caso Clínico: Icterícia a esclarecer Carlos Alberto Maurício Júnior Coordenação: Dra. Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF.

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1 Caso Clínico: Icterícia a esclarecer Carlos Alberto Maurício Júnior Coordenação: Dra. Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

2 Caso Clínico Identificação: Identificação: –MDR –10 anos –feminino –Parda –natural de Cumatã-PI –residente e procedente de Júlio Borges-PI Data: 31/10/06

3 Caso Clínico Q.P. : Dor abdominal há + 1 semana. Q.P. : Dor abdominal há + 1 semana. H.D.A : Mãe refere que criança, com diagnóstico de anemia falciforme e esplenectomizada há um mês, vem apresentando dor abdominal há 1 semana, tendo sido internada nesse hospital para controle da dor. Recebeu alta há 2 dias com melhora do quadro álgico. Há dois dias apresentou os mesmos sintomas associado a icterícia. Nega febre, diarréia e vômito. H.D.A : Mãe refere que criança, com diagnóstico de anemia falciforme e esplenectomizada há um mês, vem apresentando dor abdominal há 1 semana, tendo sido internada nesse hospital para controle da dor. Recebeu alta há 2 dias com melhora do quadro álgico. Há dois dias apresentou os mesmos sintomas associado a icterícia. Nega febre, diarréia e vômito.

4 Caso Clínico Revisão de Sistemas: Revisão de Sistemas: –fezes pastosas sem alteração de coloração –Refere colúria –Nega disúria Antecedentes Obstétricos: Antecedentes Obstétricos: –G5P5, não fez pré-natal

5 Caso Clínico Antecedentes Neonatais: Antecedentes Neonatais: –nascida de parto vaginal intrahospitalar –A termo –Chorou ao nascer Antecedentes Alimentares: Antecedentes Alimentares: –Seio materno exclusivo até o 6° mês –Iniciou leite de vaca com 12 meses –Nega alergia alimentar

6 Caso Clínico Antecedentes Vacinais: Antecedentes Vacinais: –completo (sem cartão) Antecedentes Patológicos: Antecedentes Patológicos: –Diagnóstico de anemia falciforme com 1 ano de idade –Refere varicela aos 3 anos –Esplenectomizada há 1 mês –Várias internações com crise álgica com várias transfusões.

7 Caso Clínico Antecedentes Familiares: Antecedentes Familiares: –Irmãos saudáveis Antecedentes Sociais: Antecedentes Sociais: –Casa de alvenaria –> 5 cômodos –com rede de esgoto –sem animais no peridomicílio

8 Caso Clínico Exame Físico: Exame Físico: –BEG, hipocorada (++/4+), ictérica (?), hidratada, acianótica, eupnéica, ativa e reativa –ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopros e/ou desdobramentos FC: 98bpm –AR: MV fisiológico sem RA –ABD: semi globoso, flácido, com cicatriz em hipocôndrio esquerdo, doloroso à palpação profunda em hipocôndrio direito, com fígado palpável a 3cm do RCD. –OROSCOPIA: sem hipertrofia e sem hiperemia –OTOSCOPIA: presença de cerumem (E e D), não sendo possível visualizar a membrana timpânica. –SNC: sem sinais de irritação meníngea.

9 Caso Clínico Hipótese Diagnóstica: Hipótese Diagnóstica: –Icterícia a esclarecer

10 Caso Clínico ICTERÍCIA HIPERBILIRRUBINEMIA NÃO-CONJUGADA HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

11 Caso Clínico Exames Laboratoriais: Exames Laboratoriais:

12 Colestase Exames Complementares: Exames Complementares:

13 Colestase Definição: é uma alteração da secreção biliar hepatocelular, envolvendo todos os componentes da bile. Pode ser mecânica ou metabólica. Definição: é uma alteração da secreção biliar hepatocelular, envolvendo todos os componentes da bile. Pode ser mecânica ou metabólica.

14 Colestase Intra-hepáticas: Intra-hepáticas: Extra-hepáticas: Extra-hepáticas: Hepatites virais Hepatite auto-imune Doenças colestáticas crônicas Colangite esclerosante primária Álcool Drogas Ductopenias Pós transplante hepático Gravidez Cirrose biliar primária Tumores primários e metastáticos Atresia de vias biliares Dilatação cística das vias Colangite esclerosante primária Colecistite alitiásica Colelitíase Coledocolitíase Pancreatite crônica Neoplasias primárias ou metastáticas

15 Colestase Exames Complementares: Exames Complementares: Hepatites virais Hepatite auto-imune

16 Colestase Exames Complementares: Exames Complementares: Ecografia Abdominal: vesícula biliar distendida com barro biliar em seu interior. hepatomegalia leve 24/nov Colelitíase Colecistite Alitiásica Coledocolitíase

17 Colestase Evolução Clínica: Evolução Clínica: –Paciente evoluindo com melhora do quadro álgico e melhora da icterícia

18 Colestase Exames Complementares: Exames Complementares:

19 Colestase Evolução Clínica: Evolução Clínica: –Paciente continua evoluindo com melhora progressiva da dor abdominal e da icterícia (clínica e laboratorial).

20 Colestase Intra-hepáticas: Intra-hepáticas: Extra-hepáticas: Extra-hepáticas: Hepatite auto-imune Colecistite Alitiásica Coledocolitíase

21 Colestase Exames Complementares: Exames Complementares:

22 Colestase Ecografia Abdominal: Observa-se pelo menos Três imagens arredondadas Medindo entre 8 e 10mm, No interior da vesícula biliar Compatíveis com Aglomerados de bile espessa 03/11

23 Colestase Intra-hepáticas: Intra-hepáticas: Extra-hepáticas: Extra-hepáticas: Hepatite auto-imune Colecistite Alitiásica Coledocolitíase Colelitíase

24 Colestase Parecer da Cirurgia Pediátrica: Parecer da Cirurgia Pediátrica: –Criança fez um quadro de icterícia colestática e dor abdominal sem febre. A US não evidenciou dilatação das vias biliares intra e extra- hepáticas. Evidenciou Lama biliar. –Ao Exame: BEG, anictérica, corada, hidratada –Conduta: Não vejo indicação cirúrgica no momento, e sim acompanhamento ecográfico e clínico. Caso persista a lama biliar e a sintomatologia clínica, está indicada colecistectomia

25 Colestase Paciente evoluiu com remissão total do quadro, recebendo alta hospitalar com retorno programado para realização de colangioressonância em 17/11/06 Paciente evoluiu com remissão total do quadro, recebendo alta hospitalar com retorno programado para realização de colangioressonância em 17/11/06

26 Coledocolitíase Dor em cólica epigástrica ou em hipocôndrio direito Dor em cólica epigástrica ou em hipocôndrio direito Icterícia Icterícia Febre, às vezes, com calafrios Febre, às vezes, com calafrios Náuseas e vômitos Náuseas e vômitos Colúria Colúria O fígado é palpável quando a icterícia é significativa O fígado é palpável quando a icterícia é significativa

27 Coledocolitíase Leucocitose, com predomínio de polimorfonucleares Leucocitose, com predomínio de polimorfonucleares Hiperbilirrubinemia conjugada Hiperbilirrubinemia conjugada Quando os cálculos são de origem de doença hemolítica, a elevação pode ser de bilirrubina não conjugada Quando os cálculos são de origem de doença hemolítica, a elevação pode ser de bilirrubina não conjugada Aumento das enzimas hepáticas e canaliculares Aumento das enzimas hepáticas e canaliculares Elevação do TAP Elevação do TAP

28 Colecistite Acalculosa Maior incidência em homens Maior incidência em homens Dor abdominal em QSD Dor abdominal em QSD Elevação das bilirrubinas, TGP/TGP e fosfatase alcalina Elevação das bilirrubinas, TGP/TGP e fosfatase alcalina Hemocultura pode demonstrar o agente infeccioso Hemocultura pode demonstrar o agente infeccioso Aos exames ultra-sonográficos abdominais havia espessamento da parede da vesícula biliar, líquido entre seus folhetos parietais e pericolecístico Aos exames ultra-sonográficos abdominais havia espessamento da parede da vesícula biliar, líquido entre seus folhetos parietais e pericolecístico

29 Lama Biliar Precursora dos cálculos Precursora dos cálculos Não implica obrigatoriamente a formação de cálculos Não implica obrigatoriamente a formação de cálculos Pode ser reversível Pode ser reversível Associado a colecisitite alitiásica Associado a colecisitite alitiásica Associado a NPT e jejum prolongado Associado a NPT e jejum prolongado

30 Hipótese Diagnóstica Coledocolitíase com migração progressiva do cálculo, culminando na expulsão do mesmo relacionada com a melhora clínica e laboratorial Coledocolitíase com migração progressiva do cálculo, culminando na expulsão do mesmo relacionada com a melhora clínica e laboratorial


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