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Como faço: Rastreio e terapêutica na mulher com osteopenia / osteoporose Daniel Pereira da Silva Coimbra.

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1 Como faço: Rastreio e terapêutica na mulher com osteopenia / osteoporose Daniel Pereira da Silva Coimbra

2 Factores de risco Major Idade Fractura prévia de baixo impacto História familiar de fractura da anca Corticoterapia sistémica > 3 meses Menopausa precoce (< 40 anos) Hipogonadismo Minor Índice massa corporal < 19kg/m2 Artrite reumatóide Hiperparatiroidismo 1ário Hipertiroidismo clínico Terapêutica crónica Anti-convulsivantes Heparina Hábitos alimentares/tóxicos Baixo aporte de cálcio Consumo excessivo de cafeína Consumo excessivo bebidas alcoólicas Tabagismo Imobilização prolongada

3 Quem tratar? Critérios OMS, WHO Technical Report 843, Score T.  -1NORMAL -2,5OSTEOPENIA  -2,5OSTEOPOROSE  -2,5 + FracturaOP ESTABELECIDA RISCO DE FRACTURA

4 A quem pedir osteodensitometria Mulheres de idade ≥ 65 anos Homens de idade ≥ 70 anos

5 A quem pedir (2)  Mulheres pós-menopausicas de idade inferior a 65 anos Quando associado a 1 factor de risco major ou 2 factores de risco minor

6 A quem pedir (3)  Mulheres pré-menopáusicas Apenas se existirem Causas conhecidas de OP secundária ou Fracturas prévias de baixo impacto

7 Colesterol Morte por EAM Tensão diastólica Morte por EAM Tensão sistólicaMorte por AVC  1dp  1,5 - 2  X Densidade Min. Óssea  1dp  1,5 a 2,6 X Fractura Neaton, 1992; Khaw, 1984 OMS report, 1994 Densidade Mineral Óssea e risco de fractura

8 IIIIIIIV DMO e fractura da anca Risco relativo Densidade óssea (Quartil) IIIIIIIV Colesterol e DC Risco relativo Colesterol (Quartil) KANIS JA: Osteoporosis, Blackwell Science (1994) Densidade Mineral Óssea e risco de fractura

9 Kanis et al. Osteo Int 12:989,2001 Idade e risco de fractura

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11 Fractura prévia e risco de fractura Klotzbuecher et al JBMR 15:721,2000

12 Historia familiar e fractura Review: Kanis et al. Osteop Int 16:581-9,2005 Fract prévia: Kanis et al. Bone 35:375,2004 GCs: Kanis et al. JBMR 19:893,2004 Tabaco: Osteop Int16:155,2005 RISCO ABSOLUTO DE FRACTURA. Quem tratar? Família: Kanis et al. Bone 35:1029,2004 BMI De Laet et al. Osteop Int 16:1330, 2005 Alcool: Kanis et al. Osteop Int 16:737,2005

13 DENSIDADE MINERAL ÓSSEA IDADE FRACTURA PRÉVIA História familiar de fractura anca Baixo BMI Tabaco Álcool Glucocórticoides Artrite reumatóide Kanis et al. Osteop Int 16:581-9,2005 RISCO ABSOLUTO DE FRACTURA. Quem tratar?

14 Osteoporose – abordagem terapêutica Objectivos Aliviar a dor? Não Manter a DMO? Não Aumentar a DMO? Prevenir fracturas? Não Sim

15 Tratamento da osteoporose – Directivas da OMS Eficácia = prevenção de fracturas Demonstração de eficácia: indirecta: D. M. O. directa: fracturas Fiabilidade :Estudos controlados e randomizados. (Qualidade. Dimensão. Consistência.) Estudos observacionais (cohort; caso - controlo) WHO: „Guidelines for preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis“ (1998)

16 WHI - Risco de fracturas Anca Vertebral Outras fracturas* Total Hazard Ratio % nCI 95% aCI *Includes all fractures other than chest/sternum, skull/face, fingers, toes, and cervical vertebrae, as well as hip and vertebral fractures reported separately. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288:

17 Alendronato Estudo FIT. N= anos Black DM, et al. Lancet. 1996; 348: Cummings SR, et al. JAMA. 1998; 280: Sem Fract préviasCom fracturas Percentagem de doentes com Novas fracturas Placebo FOSAMAX Redução = 44%, p = Redução = 47%, p < Fracturas vertebrais. Rx

18 Alendronato Estudo FIT. N= anos 0 0,5 1 1,5 2 Sem Fract prévias (T< -2,5 Com Fracturas (T < -1.6) Percentagem de doentes com Novas fracturas Placebo FOSAMAX Redução = 56% p = Redução = 51% p = Fracturas do fémur Black DM, et al. Lancet. 1996; 348: Cummings SR, et al. JAMA. 1998; 280:

19 Risedronato. Fracturas vertebrais. 30 VERTE.U.A. N= 2458 VERTInternacional N= 1226 Reginsteret al, OI 2000; 11:83Harris et al,JAMA1999; 282: 1344 Estudo VERT 3 anos Doentes (%) Meses anos: Redução 41%3 anos: redução 49% Controlo Risedronato

20 HIP FRACTURE STUDY N= Doentes de alto risco ( T< -4,0) 3 anos Risedronato. Fracturas Fémur. Grupo 1 (n = 5445) Idade 70–79 anos a) CF T-score < –4 ou b) CF T-score < –3 e um factor risco anca* Grupo 2 (n = 3886) Idade > 80 a) > 1 factor risco anca ou b) CF T-score < –4 2,5 mg: Redução de 50% ( p<0,05) 5 mg: Redução 30% (N.S.) Redução 20% ( N.S.) McClung NEJM 344: , 2001.

21 Ibandronato: Estudo BONE – resultados de eficácia No estudo publicado: edução do risco de fracturas vertebrais aos 3 anos é de 52% (62% com correcção) - Redução do risco de fracturas vertebrais aos 3 anos é de 52% (62% com correcção) Chesnut CH III, Skag A, Christiansen C. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004;19(8):1241–1249.

22 Ibandronato: Estudo BONE Subgrupo, não definido, numa análise retrospectiva de mulheres com risco elevado (T s CF < -3,0): Chesnut CH III, Skag A, Christiansen C. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004;19(8):1241–1249.

23 RR=0.48, 95%CI [0.29 ; 0.80] * p= RR=0.62, 95%CI=[0.44; 0.93] *p< ano0-3 anos % de doentes Redução do risco de fracture vertebral clínica com ranelato de estrôncio RR: - 52% over 1 year RR: - 38% over 3 years Placebo Strontiumranelate * * Semi-quantitative assessment, Kaplan-Meier, Cox Model Meunier PJ et all. NEJM 2004;350;5:

24 O Ranelato de Estrôncio reduz o risco de fractura da anca em doentes osteoporóticas de alto risco (>74 O Ranelato de Estrôncio reduz o risco de fractura da anca em doentes osteoporóticas de alto risco (>74 anos) Kaplan-Meier, Cox Model N = 1977 Reginster JY et al. JCEM, 2005 Months Patients (%) placebo Strontiumranelate over 3 years: RR = % CI [0.412;0.997] * P= over 3 years: RR = % CI [0.412;0.997] * P= RR: - 36% *

25 S.E.R.M.s. - Raloxifeno Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation MORE Percentagem de doentes com novas fracturas 50%50% 40%40% 30%30% 50%50% PlaceboRaloxifeno 60 mg/d Raloxifeno 120 mg/d PlaceboRaloxifeno 60 mg/d Raloxifeno 120 mg/d Subgrupo 1 (n=4,524) (BMD  -2.5 sem fracturas) Subgrupo 2 (n=2,304) (BMD  -2.5 e fracturas) Fracturas Vertebrais - Rx

26 S.E.R.M.s. - Raloxifeno Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation MORE Meses Fracturas do fémur Raloxifeno Placebo Perecntagem de doentes com Novas fracturas extravertebrais Fracturas Não-vertebrais Meses Placebo Raloxifeno

27 TipoRR 20mcgRR 40mcg Vertebral0,35 (0,22-0,55) 0,31 (0,19- 0,50) ExtraVerteb0,47 (0,25-0,88) 0,46 (0,25-0,86) Neer et al; N E J M, 344: , Parathormona (1-34)

28 PREVENÇÃO Score T > -2,5 Medidas Gerais Vitamina D Cálcio Se < 60 anos THS Se < 65 anos + Fact risco Raloxifeno Alendronato Risedronato Ibandronato Ran Estrôncio TRATAMENTO Score T < -2,5 Medidas Gerais Vitamina D Cálcio Alendronato Risedronato Ibandronato Raloxifeno (coluna) THS 2ª linha Ran. Estrôncio PTH Prevenção de quedas Osteoporose: terapêutica Visão pessoal ( Março 2007)

29 Raloxifeno/Bifosfonatos / Estrôncio Prevenção de quedas Raloxifeno/Bifosfonatos / Estrôncio Prevenção de quedas Bifosfonatos / Raloxifeno / Estrôncio Prevenção de quedas Bifosfonatos / Raloxifeno / Estrôncio Prevenção de quedas > 65 anos THS Raloxifeno THS Raloxifeno Quando se justifica tratar? Visão pessoal – Março de 2007 Idade, fractura na família, etc DMO Idade, fractura na família, etc DMO Fractura prévia > -1 Normal > -1 Normal < Osteoporose < Osteoporose Medidas gerais, exercício em carga, cálcio e Vit.D < 50 anos anos > 70 anos Osteopenia Osteopenia < 70 anos Bifosfonatos/Raloxifeno Prevenção de quedas Bifosfonatos/Raloxifeno Prevenção de quedas Bifosfonatos / Estrôncio / Teriparatide Prevenção de quedas Bifosfonatos / Estrôncio / Teriparatide Prevenção de quedas


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