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Dificuldades clínicas e polissonográficas para definir os DRS na infância e na senilidade Simone Fagondes Laboratório do Sono- Serviço de Pneumologia Hospital.

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1 Dificuldades clínicas e polissonográficas para definir os DRS na infância e na senilidade Simone Fagondes Laboratório do Sono- Serviço de Pneumologia Hospital de Clinicas de Porto Alegre LabSono- Mãe de Deus Center Porto Alegre

2 Semelhanças - A medicina está mais competente com os extremos da vida - Mais opções terapêuticas no tratamentos dos pacientes com síndromes ou doenças complexas - Estamos vivendo mais (expectativa média de vida é de anos. IBGE 2010) - A Medicina do Sono precisa acompanhar este cenário: manejar estas novas situações não é mais uma opção e sim uma necessidade

3 Semelhanças - As informações clínicas vão, na maioria das vezes, depender do relato dos pais ou dos cuidadores, gerando potenciais vieses - Instrumentos subjetivos direcionados para estas faixas etárias e seus valores de referência ainda são escassos - Carência de profissionais com treinamento específico no manejo dos transtornos do sono nos pacientes pediátricos e geriátricos

4 Semelhanças - Faltam estudos com os parâmetros de “normalidade” para lactentes e idosos saudáveis - Os critérios de gravidade definidos para lactentes e crianças (1 a 12 anos) ainda precisam de maior embasamento científico sobretudo na determinação dos seus desfechos clínicos - Os critérios de gravidade para os transtornos respiratórios no adulto podem não ser adequados para os idosos - Os grafoelementos clássicos (visualmente identificados) não estão presentes nos lactentes jovens e tendem a perder as suas características com o envelhecimento

5 Semelhanças Opções terapêuticas mais restritas (dispositivos orais para avanço mandibular, por ex) Tratamentos ainda com evidências limitadas (uso de PAP em lactentes e nos superidosos, por ex) O que esperar do tratamento ? Quais os desfechos clínicos relevantes ?

6 DRS na infância Sintomas noturnos - Ronco alto e continuo (3x/semana ou mais) - Apneias observadas (incluindo snorting) - Respiração paradoxal - Sono agitado - Sudorese intensa - Posições anormais para dormir - Respiração oral

7

8 DRS na infância Sintomas diurnos - Respiração oral - Obstrucao nasal perene e rinorréia - Voz hiponasal - Cefaléia matutina - Infecções frequentes das VAS - Dificuldades com deglutição - Apetite reduzido - Sonolência diurna excessiva (16- 28%- TuCASA)

9 Variantes Clínicas da SAOS em Crianças e Adolescentes Tipo I Magro Tipo II Obeso Tipo III Genético Proc Am Thor Soc, 2008

10 DRS na infância

11 Questões técnicas para a realização de polissonografia - Resistência do paciente (e dos familiares) - Limitações em sensores e acessórios (interfaces para PAP) - Equipe com treinamento especifico - Ambiente apropriado - Critérios para o escore dos eventos ainda em definição

12 DRS na infância DiagnósticoÍndice de apnéia obstrutiva (eventos/h)* Nadir da SpO 2 (%) Pico do CO 2 exalado (mmHg) % tempo sono com CO 2 exalado > 50 mmHg Índice de micro- despertares (ev/hora) Ronco primário < 1> 92< 53< 10EEG < 11 RERA < 1> 92< 53< 10RERA > 11 SAOS leve 1 – 586 – 91> 5310 – 24EEG > 11 SAOS moderada 5 – 1076 – 85> 6025 – 49EEG > 11 SAOS grave > 10< 75> 65> 50EEG > 11 Marcus CL, 2005 Diagnóstico: impressão clinica + polissonografia

13 DRS na infância - Quais os parâmetros de normalidade para lactentes? - Quais as evidências que justificam o tratamento? - Quais os parâmetros para acompanhamento do tratamento? Lactentes

14 DRS na infância Sleep 2000, 23:

15 DRS na infância IA Central: 5.5 ( eventos/h) IA Obstrutiva: 0.8 ( eventos/h) IA Mista: 0.3 ( eventos/h) IAH mista e obstrutiva: 1.5 (0.2 a 7.0 eventos/h) 1 mês IA Central: 4.1 ( eventos/h) IA Obstrutiva: 0.8 ( eventos/h) IA Mista: 0.1 ( eventos/h) IAH mista e obstrutiva: 0.9 (0.2 a 4.4 eventos/h) 3 meses Média, mínimo e máximo Brockmann, P, et al. Sleep Medicine, : lactentes saudáveis

16 DRS na senilidade Mais da metade dos idosos tem queixas relacionadas ao sono Estas queixas estão associadas com varias situações clinicas, além de transtorno afetivo do humor e potencial aumento da mortalidade Queixas tendem a ser subestimadas pelos médicos Sintomas são comuns a outras situações clinicas e podem não ser valorizados (depressão, alterações cognitivas, sonolência, medicamentos, etc) National Sleep Foundation American Academy of Sleep Medicine

17 DRS no idoso Naifeh K. et al. Sleep; : 171-8

18 DRS no idoso Naifeh K. et al. Sleep; : 171-8

19 DRS no idoso Sleep 1987; 10:

20 DRS no idoso

21 DRS na senilidade A prevalência dos DRS aumentam com a idade ~30% IAH > 5; 60% ~ RDI > 10 (> 65 anos) 26.4% RDI > 15 eventos/h (> 65 anos) 30.1 % RDI > 15 eventos/h (> 80 anos) Critérios para tratamento IAH > 15 sem sintomas ou IAH > 5 com comorbidades (HAS, AVC, cadiopatia isquêmica, sonolência, transtorno do humor) Noctúria, arritmias cardíacas e disfunção cognitiva são os principais sintomas associados Young T. Arch Intern Med 2002; 162: Bloom, HG, et al. J Am Geriatr Soc 2009; 57: MrOS Sleep Study Mehra,R, et al. J Am Ger Society, 2007; 55:

22 DRS no idoso Phillips B. Kryger, 5 ª edi ção

23 DRS no idoso Mehra,R, et al. J Am Ger Society, : % com RDI> % SpO2 < 90% por pelo menos 10% do TTS -7% SpO2 < 80% por algum tempo * Amostra com individuos com DPOC, pos AVC ou AIT, Doença de Parkinson TTS- tempo total de sono MrOS sleep study 2909 homens > 65 anos Dez 2003 a março 2005 PSG domiciliar

24 DRS no idoso Quais são os valores de referência para idosos saudáveis? IAH ≥ 5 com comorbidades atualmente definidas adequado para definir tratamento? IAH ≥ 15 sem sintomas Arritmia cardíaca e disfunção cognitiva deveriam ser consideradas na indicação de tratamento ?

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26 DRS na infância Sintomas diurnos (comportamentais e cognitivos) - Sonolência diurna excessiva (16- 28%- TuCASA) - Alterações no humor (irritabilidade, instabilidade do humor, baixa tolerância a frustrações, ansiedade, depressão) - Comportamentos internalizados (queixas somáticas, comportamento anti-social) - Comportamentos externalizados (agressão, impulsividade, hiperatividade, comportamento oposicional )

27 DRS na infância Sintomas diurnos (comportamentais e cognitivos) - Sonolência diurna excessiva (16- 28%- TuCASA) - Alterações no humor (irritabilidade, instabilidade do humor, baixa tolerância a frustrações, ansiedade, depressão) - Comportamentos internalizados (queixas somáticas, comportamento anti-social) - Comportamentos externalizados (agressão, impulsividade, hiperatividade, comportamento oposicional )


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