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Dificuldades clínicas e polissonográficas para definir os DRS na infância e na senilidade Simone Fagondes Laboratório do Sono- Serviço de Pneumologia Hospital.

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1 Dificuldades clínicas e polissonográficas para definir os DRS na infância e na senilidade Simone Fagondes Laboratório do Sono- Serviço de Pneumologia Hospital de Clinicas de Porto Alegre LabSono- Mãe de Deus Center Porto Alegre

2 Semelhanças - A medicina está mais competente com os extremos da vida - Mais opções terapêuticas no tratamentos dos pacientes com síndromes ou doenças complexas - Estamos vivendo mais (expectativa média de vida é de 73. 5 anos. IBGE 2010) - A Medicina do Sono precisa acompanhar este cenário: manejar estas novas situações não é mais uma opção e sim uma necessidade

3 Semelhanças - As informações clínicas vão, na maioria das vezes, depender do relato dos pais ou dos cuidadores, gerando potenciais vieses - Instrumentos subjetivos direcionados para estas faixas etárias e seus valores de referência ainda são escassos - Carência de profissionais com treinamento específico no manejo dos transtornos do sono nos pacientes pediátricos e geriátricos

4 Semelhanças - Faltam estudos com os parâmetros de “normalidade” para lactentes e idosos saudáveis - Os critérios de gravidade definidos para lactentes e crianças (1 a 12 anos) ainda precisam de maior embasamento científico sobretudo na determinação dos seus desfechos clínicos - Os critérios de gravidade para os transtornos respiratórios no adulto podem não ser adequados para os idosos - Os grafoelementos clássicos (visualmente identificados) não estão presentes nos lactentes jovens e tendem a perder as suas características com o envelhecimento

5 Semelhanças Opções terapêuticas mais restritas (dispositivos orais para avanço mandibular, por ex) Tratamentos ainda com evidências limitadas (uso de PAP em lactentes e nos superidosos, por ex) O que esperar do tratamento ? Quais os desfechos clínicos relevantes ?

6 DRS na infância Sintomas noturnos - Ronco alto e continuo (3x/semana ou mais) - Apneias observadas (incluindo snorting) - Respiração paradoxal - Sono agitado - Sudorese intensa - Posições anormais para dormir - Respiração oral

7

8 DRS na infância Sintomas diurnos - Respiração oral - Obstrucao nasal perene e rinorréia - Voz hiponasal - Cefaléia matutina - Infecções frequentes das VAS - Dificuldades com deglutição - Apetite reduzido - Sonolência diurna excessiva (16- 28%- TuCASA)

9 Variantes Clínicas da SAOS em Crianças e Adolescentes Tipo I Magro Tipo II Obeso Tipo III Genético Proc Am Thor Soc, 2008

10 DRS na infância

11 Questões técnicas para a realização de polissonografia - Resistência do paciente (e dos familiares) - Limitações em sensores e acessórios (interfaces para PAP) - Equipe com treinamento especifico - Ambiente apropriado - Critérios para o escore dos eventos ainda em definição

12 DRS na infância DiagnósticoÍndice de apnéia obstrutiva (eventos/h)* Nadir da SpO 2 (%) Pico do CO 2 exalado (mmHg) % tempo sono com CO 2 exalado > 50 mmHg Índice de micro- despertares (ev/hora) Ronco primário < 1> 92< 53< 10EEG < 11 RERA < 1> 92< 53< 10RERA > 11 SAOS leve 1 – 586 – 91> 5310 – 24EEG > 11 SAOS moderada 5 – 1076 – 85> 6025 – 49EEG > 11 SAOS grave > 10< 75> 65> 50EEG > 11 Marcus CL, 2005 Diagnóstico: impressão clinica + polissonografia

13 DRS na infância - Quais os parâmetros de normalidade para lactentes? - Quais as evidências que justificam o tratamento? - Quais os parâmetros para acompanhamento do tratamento? Lactentes

14 DRS na infância Sleep 2000, 23: 487-92

15 DRS na infância IA Central: 5.5 (0.9- 44.3 eventos/h) IA Obstrutiva: 0.8 (0.1- 6.7 eventos/h) IA Mista: 0.3 (0- 1.2 eventos/h) IAH mista e obstrutiva: 1.5 (0.2 a 7.0 eventos/h) 1 mês IA Central: 4.1 (1.2- 27.3 eventos/h) IA Obstrutiva: 0.8 (0- 2.3 eventos/h) IA Mista: 0.1 (0- 0.8 eventos/h) IAH mista e obstrutiva: 0.9 (0.2 a 4.4 eventos/h) 3 meses Média, mínimo e máximo Brockmann, P, et al. Sleep Medicine, 2013.14: 1323- 1327 22 lactentes saudáveis

16 DRS na senilidade Mais da metade dos idosos tem queixas relacionadas ao sono Estas queixas estão associadas com varias situações clinicas, além de transtorno afetivo do humor e potencial aumento da mortalidade Queixas tendem a ser subestimadas pelos médicos Sintomas são comuns a outras situações clinicas e podem não ser valorizados (depressão, alterações cognitivas, sonolência, medicamentos, etc) National Sleep Foundation American Academy of Sleep Medicine

17 DRS no idoso Naifeh K. et al. Sleep;1987 10: 171-8

18 DRS no idoso Naifeh K. et al. Sleep;1987 10: 171-8

19 DRS no idoso Sleep 1987; 10: 160- 171

20 DRS no idoso

21 DRS na senilidade A prevalência dos DRS aumentam com a idade ~30% IAH > 5; 60% ~ RDI > 10 (> 65 anos) 26.4% RDI > 15 eventos/h (> 65 anos) 30.1 % RDI > 15 eventos/h (> 80 anos) Critérios para tratamento IAH > 15 sem sintomas ou IAH > 5 com comorbidades (HAS, AVC, cadiopatia isquêmica, sonolência, transtorno do humor) Noctúria, arritmias cardíacas e disfunção cognitiva são os principais sintomas associados Young T. Arch Intern Med 2002; 162: 893- 900 Bloom, HG, et al. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 761-789 MrOS Sleep Study Mehra,R, et al. J Am Ger Society, 2007; 55: 1356- 1364

22 DRS no idoso Phillips B. Kryger, 5 ª edi ção

23 DRS no idoso Mehra,R, et al. J Am Ger Society, 2007. 55: 1356- 1364 - 43% com RDI> 15 - 12% SpO2 < 90% por pelo menos 10% do TTS -7% SpO2 < 80% por algum tempo * Amostra com individuos com DPOC, pos AVC ou AIT, Doença de Parkinson TTS- tempo total de sono MrOS sleep study 2909 homens > 65 anos Dez 2003 a março 2005 PSG domiciliar

24 DRS no idoso Quais são os valores de referência para idosos saudáveis? IAH ≥ 5 com comorbidades atualmente definidas adequado para definir tratamento? IAH ≥ 15 sem sintomas Arritmia cardíaca e disfunção cognitiva deveriam ser consideradas na indicação de tratamento ?

25 sfagondes@gmail.com

26 DRS na infância Sintomas diurnos (comportamentais e cognitivos) - Sonolência diurna excessiva (16- 28%- TuCASA) - Alterações no humor (irritabilidade, instabilidade do humor, baixa tolerância a frustrações, ansiedade, depressão) - Comportamentos internalizados (queixas somáticas, comportamento anti-social) - Comportamentos externalizados (agressão, impulsividade, hiperatividade, comportamento oposicional )

27 DRS na infância Sintomas diurnos (comportamentais e cognitivos) - Sonolência diurna excessiva (16- 28%- TuCASA) - Alterações no humor (irritabilidade, instabilidade do humor, baixa tolerância a frustrações, ansiedade, depressão) - Comportamentos internalizados (queixas somáticas, comportamento anti-social) - Comportamentos externalizados (agressão, impulsividade, hiperatividade, comportamento oposicional )


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