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FERNANDA LOUISE MARTINHO HADDAD O nariz e a apneia do sono: o que precisamos saber?

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1 FERNANDA LOUISE MARTINHO HADDAD O nariz e a apneia do sono: o que precisamos saber?

2 Introdução Fisiopatologia multifatorial *Idade *Sexo *Obesidade *Alt. Anatômica de VAS *Alt. Anatômica crânio-facial NARIZ ???

3 Como avaliar o nariz ? Queixas clinicas: Rinoscopia anterior: Nasofibroscopia: Rinometria acústica: 0 – Non-existent 3 – Intense discomfort Nasal obstruction Mouth breathing Symptoms that indicate rhinitis Difficulty breathing through the nose during physical exercise

4 Como avaliar o nariz ? Tomografia : Peak inspiratory flow:

5 Como o nariz atua na SAOS ? Prevalência de alts nasais na SAOS ? Impacto do tratamento cirúrgico nasal na SAOS ? Papel do nariz na adaptação do CPAP e do AIO ?

6 Como o nariz atua na SAOS ?

7 Nariz X SAOS ??? Obstrução nasal respiração oral noturna Obstrução nasal aumento da resistência Rotação inferior e posteriorização da mandíbula com queda da língua – obstrução em VAS Aumento da negatividade da pressão intraluminal – colapso da VAS

8 PI PT PE

9 Efeito secundário: Desenvolvimento crânio-facial Genético? Respirador bucal ?

10 Desenvolvimento crânio-facial

11 Prevalência de alteração nasal em pacientes com SAOS ?

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13 EPISONO Sem SAOS (%)Com SAOS (%) p (N=665) (N=328) Esqueleto facial desfavorável11,910,7NS Tonsilas palatinas A08,013,70.004* Grau I e II * Grau III2,74,9NS Orofaringe desfavorável20,435,4<.001* Língua volumosa24,443,1<.001* Mallampati modificado Grau I ou II44,228,0<.001* Grau III ou IV 55,872,0<.001* Desvio septal52,565,0<.001* Desvio septal Grau I26,525,91NS Grau II19,529,9<.001* Grau III6,59,1NS Hipertrofia das conchas nasais inferiores 38,635,1NS Nariz desfavorável46,959,4<.001*

14 βFpRPIC 95% Mulheres 1 Homens1,25651,594<,0013,52,54, anos 118, anos1,01211,381<,0012,81,55, anos1,64830,926<,0015,22,99, anos2,29454,783<,0019,95,418, anos3,1894,175<,00124,012,745,7 Circunf. Cervical 1 Circunf. Cervical alargada0,5723,90,0481,81,03,1 Eutrófico 67,514<,001 Sobrepeso0,93421,969<,0012,51,73,8 Obeso1,97967,461<,0017,24,511,6 Nariz favorável 1 Nariz desfavorável0,56211,523<,0011,81,32,4 Variáveis do modelo: Gênero, Idade, Circunferência Cervical, Estado Nutricional, Nariz desfavorável. Modelo de regressão logística com método de Stepwise Wald para SAOS, ajustado para sexo, idade e estado nutricional

15 Prevalência de alt. nasal Maior nos pacientes com SAOS Fator de risco para SAOS  Avaliação univariada  Avaliação multivariada

16 Impacto do tratamento cirúrgico nasal na SAOS ?

17 CIRURGIAS NASAIS Indicação:  Independe da gravidade da SAOS  Objetivo: Curativo ou Coadjuvante Pouco interferem no IAH, mas melhoram a qualidade do sono (Séries e cols, 1992; Powell e cols, 1995; Friedmann e cols 2000, Verse e cols, 2002)

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19 Melhor adesão ao CPAP

20 Impacto do tratamento cirúrgico nasal na SAOS ? Técnica cirúrgica e pós operatório Limitado quanto ao controle da SAOS  Jovens, SAOS leve e não obesos Melhora na qualidade do sono

21 Papel do nariz na adaptação do CPAP e do AIO ?

22 Adesão ao uso do CPAP X NARIZ Uso de umidificadores (+) Programas de educação (+) Gravidade da doença (?) Tipo de máscaras (?) Alterações em VAS: principalmente as nasais (?????) AASM - Practice parameters for the use of continuous and bilevel positive airway pressure devices to treat adult patients with sleep-related breathing disorders.An American Academy of Sleep Medicine Report. Sleep, 2006

23 Adesão ao CPAP Alteração em VAS Perguntas:  A presença de alts nasais podem predizer a má adesão ao CPAP?  O tratamento nasal (clínico e/ou cirúrgico) melhora a adesão ao CPAP?

24 Nariz e adesão ao CPAP: Trabalhos cirúrgicos Literatura N= 10 a 17 pacientes  Consenso: Redução da pressão terapêutica do CPAP  Crítica: referência à adesão - N = 11/ aumento médio de 48,6 minutos no uso do CPAP (Chandrashekariah, Shaman, Auckley, 2008) Nowak et al., 2003; Nakata et al., 2005; Zonato et al., 2006; Chandrashekariah, Shaman, Auckley, 2008

25 Média da Pressão 12,4 ± 2,5 10,2± 2,2 P= ,5% - 1cmH 2 O 41,1% - 3cmH 2 O N = 17

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27 Nariz e adesão ao CPAP: Trabalhos clínicos AutoresNTécnicaAdesãoResultado Tarrega et al., Rinomanometria>4hs 1 ano Rinomanometria X adesão (-) Morris et al., Rinometria ac.18 meses MCA CI X adesão (+) Sugiura et al., RinomanometriaPSG CPAP Rinomanometria X aceitação inicial (+) So et al.,200936Rinometria ac.3 meses Grupo todo: (-) IAH<60/h: Média da soma das MCA X adesão (+)

28 0 – Non-existent 3 – Intense discomfort Nasal obstruction Mouth breathing Symptoms that indicate rhinitis Difficulty breathing through the nose during physical exercise

29 Comparação dos parâmetros das avaliações nasais entre os grupos boa e má adesão Adesão M á adesão N=18 Boa adesão N=16 P N%N% Obstru ç ão nasal frequente950,0%8 1,000 Rinopatia frequente633,3%425,0%0,595 Desvio septal GI738,9%425,0%0,388 Desvio septal GII316,7%318,8%0,874 Desvio septal GIII15,6%212,5%0,476 Desvio septal GII / III422,2%531,3%0,551 Hipertrofia das conchas nasais inferiores 1372,2%1062,5%0,545 Altera ç ão nasal evidente738,9%850,0%0,515 Teste - igualdade de duas proporções

30 AdesãoM é diaMedianaDesvio PadrãoQ1Q3NICp Nota do quadro de sintomas M á adesão4,853,427181,6 0,741 Boa adesão4,352,726161,3 PFNI (L/seg.) M á adesão1,731,70,431,42,0180,20 0,121 Boa adesão1,501,50,441,21,8160,22 MCA 1 Sentado (cm 2 ) M á adesão0,500,50,230,40,6180,11 0,592 Boa adesão0,470,50,170,30,5160,08 MCA 2 Sentado (cm 2 ) M á adesão0,560,50,250,50,6180,11 0,342 Boa adesão0,490,50,130,40,6160,06 MCA 1 Supino (cm 2 ) M á adesão0,490,50,170,40,6180,08 0,292 Boa adesão0,430,40,190,30,5160,09 MCA 2 Supino (cm 2 ) M á adesão0,510,50,190,40,6180,09 0,128 Boa adesão0,410,40,140,30,5160,07 Vol. 1 Sentado (cm 3 ) M á adesão3,833,70,723,34,3180,33 0,691 Boa adesão3,904,00,733,44,3160,36 Vol. 2 Sentado (cm 3 ) M á adesão7,496,62,875,98,4181,32 0,438 Boa adesão6,526,41,805,27,5160,88 Vol. 1 Supino (cm 3 ) M á adesão3,953,80,623,64,1180,29 0,427 Boa adesão3,984,21,103,54,6160,54 Vol. 2 Supino (cm 3 ) M á adesão6,486,31,465,67,2180,67 0,070 Boa adesão5,395,31,544,16,8160,75 Teste - Mann-Whitney * Resultados semelhantes: Tarrega et. al., 2003 * Contraditórios: Morris et al,.2006; Sugiura et al., 2007

31 Correlação entre horas de uso do CPAP em 6 meses com as variáveis clinicas, polissonográficas e nasais N=34 Correla ç ãop Nota do quadro de sintomas-0,3000,085 PFNI-0,2130,226 MCA sentado-0,2610,129 MCA supino-0,3750,029 Vol. sentado-0,1830,301 Vol. supino-0,2710,121 Correlação de Spearmann

32 Modelo de regressão linear dos preditores das horas de uso do CPAP BEPpICTolerância CC *0,3482,6010,0150,0480,4060,757 IAH basal *0,2732,2290,0340,0020,0540,905 IAH cpap0,2702,1810,0380,0060,1870,883 Nota do quadro de sintomas **-0,345-2,90,007-0,486-0,0840,96 Vol. Supino **-0,450-3,5780,001-0,859-0,2330,858 * Krieger, 1992; Engleman et al., 1997; McArdle et al., 2000; Kohler et al., 2010 ** Tarrega et. al., 2003

33 Conclusões: nariz e CPAP 1.A cirurgia nasal é capaz de reduzir os níveis terapêuticos de uso do CPAP – Melhor adesão (?) 2.Os parâmetros nasais avaliados neste grupo de pacientes com SAOS não foram capazes de diferenciar os pacientes que apresentaram boa e má adesão ao CPAP; e foram contraditórios em predizer o maior número de horas de uso do CPAP – Fator menor / adesão

34 Nariz e AIO O papel das alterações anatômicas da via aérea superior em pacientes com SAOS na adesão ao tratamento com AIO Renato Prescinotto, Fernanda Louise Martinho, Ilana Fuckuchi,Paulo Cunali, Luiz Carlos Gregório, Sérgio Tufik, Lia Rita Azeredo Bittencourt Renato Prescinotto, Fernanda Louise Martinho, Ilana Fuckuchi,Paulo Cunali, Luiz Carlos Gregório, Sérgio Tufik, Lia Rita Azeredo Bittencourt SLEEP rd Annual Meeting of the Associated Professional Sleep Societies, LLC, Zeng et al, pacientes Rinomanometria Aumento da resistência nasal nos não-respondedores durante a ação do AIO Zeng et al, pacientes Rinomanometria Aumento da resistência nasal nos não-respondedores durante a ação do AIO

35 * A adesão ao tratamento com AIO não foi influenciada pela presença de alterações nasais * O sucesso do tratamento com AIO foi significativamente menor nos pacientes com alterações nasais * N=28 Sucesso: 18 Insucesso: 10 Boa adesão: 17 Má adesão: 11

36 Conclusões Prevalência de alts nasais em pacientes com SAOS é alta Preditivo da presença da SAOS, independente da idade, do sexo e da obesidade Objetivo do tratamento nasal:  Melhores resultados: jovens, SAOS leve e não obesos  Co-adjuvante: CPAP e AIO Prevenção: tratar na infância e adolescência

37 OBRIGADA!


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