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Impacto da Definição de Berlin Alexandre Marini Ísola.

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Apresentação em tema: "Impacto da Definição de Berlin Alexandre Marini Ísola."— Transcrição da apresentação:

1 Impacto da Definição de Berlin Alexandre Marini Ísola

2 Medicina Intensiva: qual a base de nosso castelo?

3 2004 – 2013: o que mudou na SDRA? Marini, J; Gattinoni, L. Crit Care Med 2004; 32:250 –255

4 SARA: o que mudou desde 1967? DEFINIÇÃO

5 Descrita SARA em 1967 “ The respiratory-distress syndrome in 12 patients was manifested by acute onset of tachypnea, hypoxemia, and loss of compliance (…); the syndrome did not respond to usual and ordinary methods of respiratory therapy. The clinical and pathological features closely resembled those seen in infants with respiratory distress (…). Positive end-expiratory pressure was most helpful in combating atelectasis and hypoxæmia. (...)” Ashbaugh DG et al. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967 Aug 12;2(7511):319-23

6 O “pulmão de choque” Reposição volêmica imediata com solução balanceada de sal Transfusão rápida de sangue preservado por congelação

7 Resgate aéreo no Vietnã Relatos publicados de reposição volêmica com mais de 30 litros de Solução Balanceada de Sal Primeiros relatos de insuficiência Respiratória e morte pós-ressuscitação Pulmão de choque ou Pulmão de Danang

8 Pulmão de Choque / Pulmão de Danang

9 SARA… primeira classificação mais usada: Lung Injury Score (LIS) Murray JF, et al. Am Rev Respir Dis 1988;138: ComponenteValor Escore da Radiografia de tórax Nenhum infiltrado alveolar Infiltrado em 01 quadrante Infiltrado em 02 quadrantes Infiltrado em 03 quadrantes Infiltrado em 04 quadrantes Escore da Hipoxemia PaO2/FiO2 ≥ 300 PaO2/FiO PaO2/FiO PaO2/FiO PaO2/FiO2 < Escore da Complacencia (Csr em ml/cm H2O) ≥ < Escore de PEEP (em cm H2O) ≤ > Soma-se a pontuação e divide-se por 4 Escore final: 0,1 – 2,5 = Lesão leve a moderada > 2,5 = Lesão grave (SARA)

10 Problemas do LIS Envolvia recursos que muitos não dispunham na época como cálculo da mecânica e muitos ventiladores não dispunham de PEEP O trabalho não foi reproduzido Continuava-se muito heterogênea a classificação da Sd. na literatura, dificultando comparação entre resultados de estudos.

11 Conferência Norte-Americana e Europeia de 1994 (AECC) Hipoxemia (PaO2/FiO2 ≤200), aparecimento agudo PaO2/FIO2< 300 – Lesão pulmonar aguda Infiltrado pulmonar agudo, geralmente bilateralPOAP ≤ 18 mm Hg (quando disponível)Ausência de sinais de SAE ou falência cardíaca Stewart, T.E.; Int. Care Med. 2000, 26: Ware,LB et al. NEJM. 2000, 342(18):

12 ALI e ARDS: Espectros diferentes da mesma Síndrome! Dependente de parâmetros de VM: O2 x CPAP x PEEP x VC) PaO2/FIO2 < 300 / PaO2/FIO2 < 200Infiltrado pulmonar bilateral: outros dxTer que afastar ICC com POAP Fatores de risco de ocorrência e propensão Relação com outros escores de gravidade: APACHE, SOFA, MOF, SAPS Fatores de prognóstico Faltam nela: Limitações da Definição do AECC (1994)

13 Berlim 2011: Nova proposta de definição de SARA: porquê? Permitir estratificar melhor a gravidade desde logo para se aplicar condutas e recursos de acordo com a gravidade, baseado nas evidências atuais. Ser mais aplicável por clínicos, além de intensivistas; Melhorar sensibilidade e especificidade.

14 Variáveis não incluídas por terem menor viabilidade (feasibility) Pressão de platôMedida do Espaço MortoÁgua pulmonar Extra VascularMedida de biomarcadores inflamatóriosTomografia computadorizada (obrigatória)Tomografia por Bioimpedância ElétricaObjetivo da ressuscitação volêmica/cardíaca

15 Variáveis com maior viabilidade - incluídas Tempo do insulto claramente identificado Hipóxia Origem do Edema (não cardiogênico) Alterações Radiológicas Alterações fisiológicas adicionais

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17 Publicação final da Classificação SARA (Berlim 2011 – utilizada atualmente) SARA Critério LEVEMODERADAGRAVE Tempo de início Aparecimento súbito (dentro de 1 semana de agressão conhecida) ou aparecimento de novos sintomas respiratórios ou piora deles Origem do edema Insuficiência respiratória não claramente explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga volêmica Anormalidades radiológicas Opacidades bilaterais em radiografia torax ou TOMOGRAFIA (CT) (não explicáveis por nódulos, derrame pleural e/ou atelectasia) Hipoxemia (PaO2/FIO2) ** com PEEP/CPAP ≥ com PEEP ≥ 5 ≤ 100 com PEEP ≥ 5 Published Online: May 21, doi: /jama

18 Diretrizes Brasileiras Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013

19 Comparação entre AECC (1994) e Berlim (2013): A QUESTÃO DA PEEP NA DEFINIÇÃO AECC AECC limitação Berlim

20 O que precisa ficar claro: Em que momento deve ser “classificado”o paciente? 1 - Antes de intubar, sob VNI com CPAP ≥ 5 cm H2O?2 - Depois de intubar? (Antes ou depois de PEEP trial?)3 - É pra considerar a menor PEEP possível para a melhor PaO2/FiO2?Proposta: classificar após PEEP trial, encontrando a P/F sob a melhor PEEP. P/F = 88: SARA GRAVE?P/F = 250: SARA LEVE?

21 Comparação entre AECC (1994) e Berlim (2013): Pneumonia Intersticial Hemorragia Alveolar Pneumonia Eosinofílica BOOP Pneumonia por hipersensibilidade Reação a drogas Diagnósticos diferencias e condutas diferentes para cada um... INFILTRADO RADIOLÓGICO BILATERAL AECC AECC limitação Berlim

22 Comparação entre AECC (1994) e Berlim (2013): A questão da hiper-hidratação no paciente crítico! PRESSÃO DE OCLUSÃO DE ARTERIA PULMONAR AECC AECC limitação Berlim

23 Berlin Definition: Mild ARDS: mortality : 27% ( 95%CI-24-30%) Moderate ARDS: mortality: 32% ( 95%-29-34%) Severe ARDS: mortality: 45% ( 95% %) Predictive validity for mortality: AECC definition : AU-ROC: (95% CI ) X (p< 0.001) Berlin Definition: AU-ROC: ( 95%CI )

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26 49 (37,7%) Mild 68 (52,3%) Moderate 13 (10%) Severe 130 ARDS :

27 Pplat= 26,8± 4,8 cmH20 PEEP= 10,8± 3,0 cmH20 Driving pressure:16±1,8 cmH20) VT= 9 mL/Kg PBW 130 ARDS:28 day Mortality: 38,5% (CI= 30,1-46,8)Hospital Mortality: 49,2% (CI=40,6-57,8)

28 SARA: Fisiopatologia complexa Ware,LB et al. NEJM. 2000, 342(18):

29 Histopatologia Principais mudanças: Necrose epitelial e endotelial Colapso alveolar Fibrose Síndrome, portanto possui reação similar a vários tipos de lesão pulmonar. Dependerá do tempo entre a lesão e a biópsia, extensão e localização da lesão e da área de biópsia Histologia:

30 Terminologia histo-patológica Encontrado na maioria dos casos de SARA Diffuse Alveolar Damage ou Dano Alveolar Difuso (DAD) BOOP Pneumonia Eosinofílica Lesões Malignas Infecções Diferenciar clinicamente com:

31 DAD: Dano Alveolar Difuso Primeira semana após o insulto Presença de edema e formação de membranas hialinas Estágio inicial, agudo ou EXSUDATIVO da SARA: Após a primeira ou segunda semana Maior característica é o desenvolvimento de fibrose Estágio tardio, PROLIFERATIVO ou de ORGANIZAÇÃO

32 Evolução da SARA Katzenstein and Askin's surgical pathology of non-neoplastic lung disease, 1997, Elsevier Saunders, 3d ed

33 DAD AGUDO Membranas hialinas eosinofílicas Edema de septo alveolar Edema intra-alveolar Katzenstein and Askin's surgical pathology of non-neoplastic lung disease, 1997, Elsevier Saunders, 3d ed

34 Atelectasias compressivasDiminuição da complacência pulmonarHipoxemia refratária SARA: AUMENTO DA PERMEABILIDADE DA MEMBRANA ALVÉOLO-CAPILAR Extravasamento de plasma para o interior dos alvéolos

35 Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16

36 Barbas, CSV et al, Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16 AEEC ARDS definition (1994) Impacto com a Berlin Definition (2012) O que poderia ou deveria ser incluído CategoriasLPA / SARA SARA LEVE, MODERADA E GRAVE Inclusão de um grupo com falência de VD Categorização Prognóstico Nenhuma Somente PaO2/FiO2 Inclusão de outros indices prognosticos: APACHE II/III, SAPS or SOFA scores. Parâmetros Ventilatórios necessários Independiam da PEEP CPAP/PEEP≥ 5 cmH20 Inclusão de VC, PEEP titulada pelo metodo decremental, uso de MRM, FIO2 e f resp adequadas precocemente Avaliação do CO2 Independe do CO2 Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou estimative do Espaço Morto Avaliação da Imagem Radiografia torax Alem da Radiografia, pode-se usar a CT torax Incluir a CT como recurso diagnóstico e para avaliação de MRM, titulação decremental da PEEP e detecção precoce da fase fibroproliferativa.

37 Barbas, CSV et al, Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16 AEEC ARDS definition (1994) Impacto com a Berlin Definition (2012) O que poderia ou deveria ser incluído CategoriasLPA / SARA SARA LEVE, MODERADA E GRAVE Inclusão de um grupo com falência de VD Categorização Prognóstico Nenhuma Somente PaO2/FiO2 Inclusão de outros indices prognosticos: APACHE II/III, SAPS or SOFA scores. Parâmetros Ventilatórios necessários Independiam da PEEP CPAP/PEEP≥ 5 cmH20 Inclusão de VC, PEEP titulada pelo metodo decremental, uso de MRM, FIO2 e f resp adequadas precocemente Avaliação do CO2 Independe do CO2 Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou estimative do Espaço Morto Avaliação da Imagem Radiografia torax Alem da Radiografia, pode-se usar a CT torax Incluir a CT como recurso diagnóstico e para avaliação de MRM, titulação decremental da PEEP e detecção precoce da fase fibroproliferativa.

38 Barbas, CSV et al, Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16 AEEC ARDS definition (1994) Impacto com a Berlin Definition (2012) O que poderia ou deveria ser incluído CategoriasLPA / SARA SARA LEVE, MODERADA E GRAVE Inclusão de um grupo com falência de VD Categorização Prognóstico Nenhuma Somente PaO2/FiO2 Inclusão de outros indices prognosticos: APACHE II/III, SAPS or SOFA scores. Parâmetros Ventilatórios necessários Independiam da PEEP CPAP/PEEP≥ 5 cmH20 Inclusão de VC, PEEP titulada pelo metodo decremental, uso de MRM, FIO2 e f resp adequadas precocemente Avaliação do CO2 Independe do CO2 Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou estimative do Espaço Morto Avaliação da Imagem Radiografia torax Alem da Radiografia, pode-se usar a CT torax Incluir a CT como recurso diagnóstico e para avaliação de MRM, titulação decremental da PEEP e detecção precoce da fase fibroproliferativa.

39 Barbas, CSV et al, Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16 AEEC ARDS definition (1994) Impacto com a Berlin Definition (2012) O que poderia ou deveria ser incluído CategoriasLPA / SARA SARA LEVE, MODERADA E GRAVE Inclusão de um grupo com falência de VD Categorização Prognóstico Nenhuma Somente PaO2/FiO2 Inclusão de outros indices prognosticos: APACHE II/III, SAPS or SOFA scores. Parâmetros Ventilatórios necessários Independiam da PEEP CPAP/PEEP≥ 5 cmH20 Inclusão de VC, PEEP titulada pelo metodo decremental, uso de MRM, FIO2 e f resp adequadas precocemente Avaliação do CO2 Independe do CO2 Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou estimative do Espaço Morto Avaliação da Imagem Radiografia torax Alem da Radiografia, pode-se usar a CT torax Incluir a CT como recurso diagnóstico e para avaliação de MRM, titulação decremental da PEEP e detecção precoce da fase fibroproliferativa.

40 Barbas, CSV et al, Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16 AEEC ARDS definition (1994) Impacto com a Berlin Definition (2012) O que poderia ou deveria ser incluído CategoriasLPA / SARA SARA LEVE, MODERADA E GRAVE Inclusão de um grupo com falência de VD Categorização Prognóstico Nenhuma Somente PaO2/FiO2 Inclusão de outros indices prognosticos: APACHE II/III, SAPS or SOFA scores. Parâmetros Ventilatórios necessários Independiam da PEEP CPAP/PEEP≥ 5 cmH20 Inclusão de VC, PEEP titulada pelo metodo decremental, uso de MRM, FIO2 e f resp adequadas precocemente Avaliação do CO2 Independe do CO2 Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou estimative do Espaço Morto Avaliação da Imagem Radiografia torax Alem da Radiografia, pode-se usar a CT torax Incluir a CT como recurso diagnóstico e para avaliação de MRM, titulação decremental da PEEP e detecção precoce da fase fibroproliferativa.

41 Barbas, CSV et al, Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16 AEEC ARDS definition (1994) Impacto com a Berlin Definition (2012) O que poderia ou deveria ser incluído Necessidade de obtenção da POAP Sim Não. Uso possível de Eco para ajudar a avaliar Inclusão do Eco para avaliar disfunção cardíaca esquerda e/ou direita, bem como EVLW Necessidade de identificar fator de risco para SARA NãoSim Inclusão de fatores de risco de forma mais clara e baseado nas evidencias até então. Avaliação de predisposição genetica e biomarcadadores Não Inclusão de marcadores e de avaliação de predisposição genética Tempo para inicio dos sintomas Não Sim, uma semana Inclusão de marcadores precoces de screening Fatores agravantes e prevenção Não Alertas para diagnóstico precoce e medidas para prevenção

42 Barbas, CSV et al, Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16 AEEC ARDS definition (1994) Impacto com a Berlin Definition (2012) O que poderia ou deveria ser incluído Necessidade de obtenção da POAP Sim Não. Uso possível de Eco para ajudar a avaliar Inclusão do Eco para avaliar disfunção cardíaca esquerda e/ou direita, bem como EVLW Necessidade de identificar fator de risco para SARA NãoSim Inclusão de fatores de risco de forma mais clara e baseado nas evidencias até então. Avaliação de predisposição genetica e biomarcadadores Não Inclusão de marcadores e de avaliação de predisposição genética Tempo para inicio dos sintomas Não Sim, uma semana Inclusão de marcadores precoces de screening Fatores agravantes e prevenção Não Alertas para diagnóstico precoce e medidas para prevenção

43 Barbas, CSV et al, Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16 AEEC ARDS definition (1994) Impacto com a Berlin Definition (2012) O que poderia ou deveria ser incluído Necessidade de obtenção da POAP Sim Não. Uso possível de Eco para ajudar a avaliar Inclusão do Eco para avaliar disfunção cardíaca esquerda e/ou direita, bem como EVLW Necessidade de identificar fator de risco para SARA NãoSim Inclusão de fatores de risco de forma mais clara e baseado nas evidencias até então. Avaliação de predisposição genetica e biomarcadadores Não Inclusão de marcadores e de avaliação de predisposição genética Tempo para inicio dos sintomas Não Sim, uma semana Inclusão de marcadores precoces de screening Fatores agravantes e prevenção Não Alertas para diagnóstico precoce e medidas para prevenção

44 Barbas, CSV et al, Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16 AEEC ARDS definition (1994) Impacto com a Berlin Definition (2012) O que poderia ou deveria ser incluído Necessidade de obtenção da POAP Sim Não. Uso possível de Eco para ajudar a avaliar Inclusão do Eco para avaliar disfunção cardíaca esquerda e/ou direita, bem como EVLW Necessidade de identificar fator de risco para SARA NãoSim Inclusão de fatores de risco de forma mais clara e baseado nas evidencias até então. Avaliação de predisposição genetica e biomarcadadores Não Inclusão de marcadores e de avaliação de predisposição genética Tempo para inicio dos sintomas Não Sim, uma semana Inclusão de marcadores precoces de screening Fatores agravantes e prevenção Não Alertas para diagnóstico precoce e medidas para prevenção

45 Barbas, CSV et al, Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16 AEEC ARDS definition (1994) Impacto com a Berlin Definition (2012) O que poderia ou deveria ser incluído Necessidade de obtenção da POAP Sim Não. Uso possível de Eco para ajudar a avaliar Inclusão do Eco para avaliar disfunção cardíaca esquerda e/ou direita, bem como EVLW Necessidade de identificar fator de risco para SARA NãoSim Inclusão de fatores de risco de forma mais clara e baseado nas evidencias até então. Avaliação de predisposição genetica e biomarcadadores Não Inclusão de marcadores e de avaliação de predisposição genética Tempo para inicio dos sintomas Não Sim, uma semana Inclusão de marcadores precoces de screening Fatores agravantes e prevenção Não Alertas para diagnóstico precoce e medidas para prevenção

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47 ARDS com ACP (22%), tem maior mortalidade Boissier F et al. Intensive Care Med (2013) 39:1725–1733

48 Nova abordagem deve ser incluída na avaliação do paciente com SDRA: Função do VD Boissier F et al. Intensive Care Med (2013) 39:1725–1733 ACP foi identificado em 22% dos pacientes SDRA. Cor pulmonale ocorreu mais freqüentemente nos caso de sepse e Pressão de Distensão (Driving Pressure) elevadas. Terapias específicas e medidas destinadas a atenuar disfunção vascular pulmonar e disfunção de RV devem ser testados em pacientes SDRA com cor pulmonale.

49 Proposta: Right Ventricular Protective Approach Vieillard-Baron, A et al. Intensive Care Med (2013) 39:1836–1838

50 Pulmonary Hypertension, right ventricular dysfunction and ARDS Sub-group stratification ( 15-20%): 1.High mortality 2.Different ventilatory stategy? Prone position? 3.Pulmonary Vasodilator? Bull TM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:1123–8. TPG >12 mm Hg X TPG < 12 mmHg ARDS mortality (30% vs. 19%; P=0.02)

51 Permeabilidade aumentada no Pulmão Lesado O pulmão do paciente crítico não se comporta como o pulmão normal quando submetido a uma sobrecarga de volume. Alterações de permeabilidade capilar generalizada aumentam o vazamento capilar em todos os órgãos e tecidos.

52 Fluidoterapia na SARA No choque: repor o volume do compartimento intra- vascular. O pulmão agredido na SARA encontra-se com sua permeabilidade endotelial muito aumentada. Isso faz com que haja uma influência muito maior do componente hidrostático na passagem do líquido para a intimidade alveolar, do que no pulmão normal. Sakr, Y; Vincent, JL et al. Chest 2005; 128:3098–3108

53 Sd. do vazamento capilar: versão original Takala J Intensive Care Med (2003) 29:890–893 Equação de Starling Onde: P=pressão hidrostática, π = pressão oncótica, Kfc= Coeficiente de Filtração Capilar (produto da condutividade hidráulica do capilar x área de superfície capilar), e Kd=coeficiente de reflexão (varia de 0 a 1; 0= capilar totalmente permeável a proteínas e 1=capilar totalmente impermeável a proteínas).

54 Sd. Vazamento Pulmonar: versão nova - Entra em cena a EGL: endothelial glycocalyx layer: aumenta o papel do Sistema Linfático na drenagem residual de fluidos. Silva P. et al Curr Opin Crit Care 2014, 20:104–112

55 Fluidoterapia na SARA Estudo SOAP: os riscos independentes de mortalidade incluíram elevado balanço positivo de fluidos oferecidos ao paciente. Reposição de fluido vigorosa nas primeiras seis horas da sepse grave / choque séptico. Após a ressuscitação volêmica ter sido finalizada, manter excesso de oferta de líquidos não trará mais benefício ao paciente e sim malefício. Sakr, Y; Vincent, JL et al. Chest 2005; 128:3098–3108 Rivers, E. N Engl J Med /nejme068105, May, 2006

56 Sobre a Fluidoterapia na SARA Há poucos estudos randomizados avaliando manejo de fluidos na SARA A resposta dos pacientes difere se há ou não sepse presente. Preocupações existem quanto ao uso de colóides, como hemodiluição, insuficiencia renal, coagulopatias Deve-se preocupar com uso irrestrito de fluidos, associado a parametros hemodinamicos menos confiáveis.. Silva P. et al Curr Opin Crit Care 2014, 20:104–112

57 Monitorizar a Agua Pulmonar Extra-Vascular (EVLW) SARA LEVE – EVLWi = 16,2, PVPI= 2.7 SARA MODERADA -EVLWi = 17.2, PVPI =3 ( p<0.05 ) SARA GRAVE - EVLWi = 19.1, PVPI=3.2 Relação entre Água Pulmonar Extra-Vascular (EVWLi), Indice de Permeabilidade Vascular Pulmonar (PVPI) e a classificação de Berlim: Kushimoto S et al. Crit Care. 2013, 20;17(4):R132.

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59 US pulmonar Corradi F et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:98–103 US pulmonar pode ser ferramenta de detecção precoce de SARA mostrando linhas B não homogêneas e de distribuição independente da gravidade, com áreas poupadas, espessamento pleural e consolidaçoes subpleurais. Pode permitir a medida da EVLW e a densidade pulmonar, auxiliando no manejo do paciente A combinação com o Eco permite avaliar melhor a interação pulmonar e a influencia da VM na hemodinâmica.

60 Corradi F et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:98–103 US pulmonar

61 Corradi F et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:98–103 CONSOLIDAÇÃO POSTERIOR CONSOLIDAÇÃO POSTERIOR DERRAME PLEURAL DERRAME PLEURAL US pulmonar

62 US e EVLW US e EVLW Corradi F et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:98–103 EVLW baixo EVLW moderado EVLW elevado

63 A tomografia como ferramenta para avaliar gravidade, estágio da doença e prognóstico

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65 EIT: futura ferramenta de condução

66 Peep titration with Electrical Impedance Tomography in a patient with ARDS associated with H1N1-influenza virus infection Barbas CS et al. Critical Care Research and Practice, doi:1155/2012/952168

67 E com tudo isso, a mortalidade tem diminuído? Villar J et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:3–9

68 E com tudo isso, a mortalidade tem diminuído? Villar J et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:3–9

69 Há mais dados brasileiros recentes!

70 31% pacientes com SDRA Mortalidade geral UTI de pac sob VM: 34% Mortalidade geral pac. com SARA: 52% Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63

71 Achados importantes na realidade Brasil! Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63

72 Achados importantes na realidade Brasil! Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63

73 Achados importantes na realidade Brasil! Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63

74 Achados importantes na realidade Brasil! Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63

75 Mortalidade de acordo com Berlim Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63

76 Quanto mais grave, maior a mortalidade

77 O PRINCIPAL IMPACTO DA CLASSIFICAÇÃO DE BERLIN: AJUDAR A DIAGNOSTICAR E CLASSIFICAR PRECOCEMENTE, APLICANDO A MELHOR ESTRATÉGIA DESDE LOGO, CONFORME GRAU DE GRAVIDADE E EVIDÊNCIAS. COM ISSO TENTAR MELHORAR ESSA TERRIVEL TAXA DE MORTALIDADE! Concluindo...

78 Exemplo: Fonte, ESICM Congress, Berlin 2011, Marco Ranieri et al Adaptado por Holanda, M. xlung.net Identificar os casos com ACP

79 OBRIGADO


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