A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO"— Transcrição da apresentação:

1 ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO
Marcella Rezende Mayara Bravo Tamiris Moura

2 Introdução

3 Conceitos Lesão caracterizada por alterações estruturais ou desequilíbrio fisiológico, decorrente de exposição aguda a várias formas de energia. Pode afetar partes moles e /ou estruturas nobres e mais profundas do organismo. (Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões) Paciente politraumatizado: É o que apresenta lesões em 2 ou mais sistemas de órgãos; é necessário que pelo menos uma, ou uma combinação dessas lesões, represente um risco vital para o paciente.

4 Epidemiologia Trauma é um verdadeiro problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Maior causa de morte até 44 anos de idade superado apenas por câncer e doença aterosclerótica, quando considerado todas as faixas etárias. Todas as ressuscitações devem ser realizadas utilizando as diretrizes do ATLS,  Advanced Trauma Life Support.

5

6 Preparação Envolve 2 cenários clínicos: o ambiente pré-hospitalar e o hospitalar. Pré-hospitalar: Comunicar transferência Ênfase à manutenção das vias aéreas, ao controle da hemorragia externa e à imobilização do doente Transporte rápido até o hospital Informações sobre o acidente Hospitalar: Preparo adequado da sala de Emergência, com os equipamentos e materiais disponíveis e funcionantes

7 Triagem Classificar os pacientes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis. Hospital apto: Pacientes com risco de vida iminente e os com lesões multissistêmicas serão atendidos primeiro. Hospital não apto: Pacientes com maiores possibilidades de sobrevida serão atendidos primeiro.

8 Atendimento primário

9 Exame primário Identificação e tratamento prioritário das lesões que implicam em risco de vida. A Airway Vias aéreas e estabilização da coluna cervical B Breathing Respiração e Ventilação C Circulation Circulação D Disability Incapacidade, Estado Neurológico E Exposition Exposição e Controle do Ambiente

10 Vias aéreas e coluna cervical (A)
É prioridade qualquer outro esforço de ressuscitação é inútil sem ele. Objetivos: fornecer uma via aérea permeável, mantendo a estabilização cervical e proteger as vias aéreas de obstrução futura, por edema, sangue, vômito ou outras possíveis causas de bloqueio.

11 Vias aéreas e coluna cervical (A)
Diagnóstico: Faça uma pergunta ao paciente. Respondeu? Vias aéreas ok Irresponsivo? Olhar, ouvir e sentir Identificar sinais e sintomas de obstrução e o reflexo do vômito Tratamento: Jaw-thrust /chin-lift : obstrução pela língua; cuidado com o trauma de coluna cervical! Aspiração de secreções e corpos estranhos na orofaringe Via aérea orofaríngea: pacientes inconsientes Via aérea nasofaríngea:  pacientes parcialmente conscientes, intoxicados ou para garantir uma via aérea intacta.  Contra-indicações: trauma facial, apnéia ou coagulopatia Máscara laríngea: Ventilação sob máscara ou intubação sem sucesso; medida de resgate

12 Vias aéreas e coluna cervical (A)
Vias aéreas definitivas: Prover permeabilidade às vias aéreas, proteger contra broncoaspiração e permitir ventilação com pressão positiva. Intubação Endotraqueal: Intubação orotraqueal: forma preferencial, TOT 2-3 cm acima da carina. Confirmar o posicionamento do TOT com capnógrafo ou calorímetro. Intubação nasotraqueal: pacientes alerta e colaborativos Via aérea cirúrgica: Cricotireoidostomia cirúrgica: incisão sobre membrana cricotireóidea; contraindicada em crianças menores de 12 anos Traqueostomia: indicada em fraturas de laringe e em menores de 12 anos

13 Vias aéreas e coluna cervical (A)
Estabilização: manter colar cervical de imobilização ou fazer imobilização manual (quando indicação absoluta de acesso à via aérea). Considerar potencial lesão à coluna cervical: traumas multissistêmicos, especialmente nos que possuem nível de consciência alterado ou traumatismos fechados acima da clavícula. Avaliação clínica e/ou radiológica do paciente (Rx pescoço, incidência lateral): Se normal, a imobilização pode ser prescindível.

14 Respiração e ventilação (B)
Garantir ventilação e troca gasosa adequadas Observar respiração do paciente, avaliar ausculta e expansibilidade do tórax e procurar cianose Monitorização do paciente com oxímetro de pulso (cuidado com PCP insatisfatória) e gasometria arterial Fazer diagnóstico e tratamento precoces em caso de PNT aberto e hipertensivo, tórax instável e hemotórax maciço (interromper o ABCDE e tratar) Prover oxigênio suplementar (6-10L/min) e tratar PNT aberto e hipertensivo, tórax instável e hemotórax maciço

15 Respiração e ventilação (B)
PNT aberto: ferida torácica aspirativa. Se abertura medir aproximadamente 2/3 do diâmetro da traquéia -> “competição” pelo ar, entre a ferida e via aérea do pct. -> ar entra pela abertura torácica (menor resistência) -> insuficiência respiratória. Fazer curativo quadrangular fixado em apenas três de seus lados. TTO definitivo: toracostomia com drenagem em selo d´agua. PNT hipertensivo: dispnéia importante + desvio contralateral da traquéia + hipertimpanismo + ↓MV + turgência jugular (↓RV) + hipotensão e choque. O diagnóstico é CLÍNICO, não esperar diagnóstico radiológico para tratar!! TTO: toracocentese no 2º EIC, na LHC; TTO definitivo: toracostomia com drenagem em selo d´agua.

16 Respiração e ventilação (B)
Tórax instável: fratura em pelo menos 2 ou mais arcos costais consecutivos, com cada arco fraturado em 2 pontos -> respiração paradoxal: I- segmento fraturado colaba E- abaulamento. Pode ocorrer lesão do parênquima pulmonar -> contusão pulmonar (sangue nos alvéolos e interstício) -> Insuficiência respiratória aguda. TTO com opiáceos (bloqueio intercostal ou CE) -> respirar sem dor -> melhor expansib. , melhor ventilação e consolidação das fraturas; ventilação com pressão positiva, por IOT (pctes graves). Hemotórax maciço: 1500 ml de sangue na cavidade torácica por ruptura de vaso sistêmico ou hilar -> colapso respiratório e circulatório. TTO: cirurgia com “luxação” cardíaca ou pericardiocentese - drenagem do sangue e coleta do sangue para autotransfusão (em DESUSO hoje!), com administração de sangue e fluidos IV.

17 Circulação (C) Avaliação hemodinâmica da vítima:
Nível de consciência, cor e temperatura da pele, PCP, qualidade dos pulsos e batimentos cardíacos Pré-hospitalar: Controle da hemorragia externa com compressão da ferida e curativo compressivo Monitorização cardíaca e da PA Garantir acesso periférico e exames laboratoriais A princípio, todo politraumatizado em choque é portador, até segunda ordem, de choque hipovolêmico hemorrágico.

18 Circulação (C) TTO: Infusão rápida de fluidos isotônicos aquecidos a 39°C (RL ou SF 0,9%) Adultos jovens e previamente saudáveis: 1 a 2L (para cada ml de sangue perdido, infundem-se 3ml de cristalóide) Parâmetros de avaliação da reposição volêmica: débito urinário (bom: 0,5ml/kg/h), nível de consciência, perfusão periférica e valores do lactato e déficit de bases A infusão de volume deve visar uma pressão arterial alvo “menor do que a normal” -> reposição o suficiente para evitar a hipoperfusão de órgãos e não agravar o sangramento

19 Circulação (C) Hipotensão refratária à infusão de volume:
choque obstrutivo e cardiogênico Tamponamento cardíaco: trauma torácico penetrante > fechado; AESP e tríade de Beck: hipotensão, turgência jugular e abafamento das bulhas cardíacas; sangue na cavidade pericárdica comprime coração -> déficit enchimento diastólico. Diagnóstico com USG abdominal com janela subxifoidiana; TTO: toracotomia / pericardiocentese (retirada de 15-25ml). Contusão miocárdica: trauma torácico fechado (até 1/3 dos pctes); alterações no ECG: arritmias ventriculares, FA, bradicardia sinusal ou BRD.

20 Estado Neurológico (D)
Exame neurológico rápido: Escala de coma de Glasgow (ECG) Tamanho da pupila Movimentação das extremidades Diversas causas de alteração do nível de consciência: Intoxicação, hipóxia, hipotensão ou injúria cerebral. Condições facilmente tratáveis: hipóxia, hipotensão, hipo ou hipertermia e hipoglicemia. Após oxigenação e perfusão se normalizar, persistindo a alteração neurológica, traumatismo do SNC deve ser considerado

21 Exposição (E) Retirar toda a roupa da vítima e examiná-la rapidamente dos pés à cabeça Pode revelar lesões em região dorsal, perineal e traumas penetrantes ainda não diagnosticados Complicação frequente do trauma: Hipotermia -> prevenção com cobertores térmicos e temperatura adequada da sala de reanimação

22 Medidas auxiliares ao Exame Primário
Monitorização ECG: AESP e arritmias Monitorizar temperatura, FR, SatO2, gasometria arterial, PA e débito urinário Cateter urinário: avaliação da reposição volêmica; CI em suspeita de lesão uretral Cateter gástrico: descomprimir estômago e evitar broncoaspiração (↑catecolaminas -> gastroparesia) Radiografia: coluna cervical em incidência lateral; tórax em AP e pelve em AP Laboratório: hemograma, bioquímica, função renal LPD e USG abdome (FAST -  Focused Abdominal Sonography for Trauma) -> sangramento oculto intra-abdominal -> considerar laparotomia exploradora em casos graves

23 Choque no paciente politraumatizado

24 Choque hemorrágico Até que prove o contrário, a causa do choque é hemorragia Infusão rápida de fluido isotônico aquecido (Solução salina ou Ringer lactato) ou Concentrado de hemácias, se necessário Paciente jovem, previamente hígido: 2 L (20ml/Kg em crianças) Pacientes idosos, especialmente aqueles com ICC ou Insuficiência renal: ml (prevenir sobrecarga de volume)

25 Choque hemorrágico O tratamento é direcionado para a normalização de parâmetros fisiológicos: Pulso:  bpm, PAM: mm Hg pH: 7,35-7,45 Débito urinário: > 0,5 ml / kg / h para adultos, 1 mL / kg / h para crianças, 2 mL / kg / h para recém-nascidos Estado mental Sat O2 central: 65-70%

26 Classes de choque hemorrágico
Blood Loss, % Volume Pulse, Beats per Minute Arterial Pressure Capillary Refill, Seconds Mental Status Initial Treatment Class I < 15 < 100 Normal (Ppulso normal ou aumentada) < 2 Anxious Intravenous fluids Class II 15-30 < 120 Normal (Ppulso diminuida) >2 Very anxious Class III 31-40 < 140 Diminuida (Ppulso diminuida) Combative Intravenous fluids plus blood Class IV 41+ >140 Obtunded

27 Transfusão sanguínea Perda grave de sangue ou sinais vitais instáveis ​​que não respondem à reposição volêmica inicial Sangue obtido por prova cruzada é o melhor, mas a maioria dos laboratórios precisa de 1 hora para prepará- lo Sangue tipo-específico (10 min) Sangue tipo O (reservado para verdadeiras emergências) Sangue Rh positivo: é aceitável (Sangue Rh negativo: mulheres em idade reprodutiva)

28 Transfusão sanguínea Perguntar ao paciente sobre transfusões prévias e reações transfusionais Se o paciente desenvolve uma reação hemolítica (dor  no peito ou no flanco, náuseas e vômitos, febre, icterícia e urina escura): parar a transfusão imediatamente e fornecer fluidos, bicarbonato e manitol Reação alérgica ou febril menor: antipiréticos e anti- histamínicos (não há necessidade de parar a transfusão)

29 Choque neurogênico Especialmente nos pacientes com trauma direto da coluna superior Pulso lento Extremidades quentes e secas Hipotensão Paraplegia aguda, ou tetraplegia

30 Choque neurogênico Causado por lesão alta da medula espinhal >> bloqueio simpático para o coração e vasos sanguíneos Não confundir com "choque medular“: arreflexia transitória e flacidez observados na fase inicial de uma lesão da medula espinhal (que constitui uma lesão do neurônio motor inferior associada mais tarde, com hiperreflexia e espasticidade)  Ressuscitar com fluidos e vasopressores se necessário, e consultar imediatamente um neurocirurgião

31 Atendimento Secundário
História Exame físico minucioso Exames complementares específicos

32 Atendimento secundário
Somente após término do atendimento primário (todas as ameaças imediatas para a vida tratadas ou estabilizadas e normalização hemodinâmica e do estado de ventilação) Administrar opiáceos por via intravenosa ou ansiolíticos em pequenas doses: minimizar a dor e ansiedade sem obscurecer lesões sutis ou causar depressão respiratória.

33 História Focada no trauma e informações pertinentes (SAMPLE):
Sintomas - Dor, falta de ar, outros sintomas Alergias a medicamentos Medicamentos tomados Histórico médico / cirúrgico passado (Past medical/surgical history) Última refeição(Last meal): Importante para determinar o risco de aspiração Eventos que levaram ao trauma

34 Exame físico minucioso
Exame minucioso: identificar lesões que podem ter passado despercebidas Cabeça e crânio Maxilofacial Pescoço Tórax Abdome Coluna vertebral e medula Geniturinário Musculoesquelético

35 Cabeça e crânio Prioridade: 50% de todas as mortes por trauma
Hemorragia intracraniana, hemorragia subaracnóidea, hematoma subdural e hematoma epidural Sinais neurológicos focais, alteração do estado mental, rebaixamento do nível de consciência, náuseas, vômitos persistentes, cefaléia Suspeita de lesões intracranianas: TC de crânio, após estabilidade hemodinamicamente

36 Cabeça e crânio Nível de consciência: Olhos: Crânio: Glasgow
Acuidade visual Tamanho da pupila Movimentos extra-oculares Fundoscopia: hemorragia pré-retinianas Crânio: palpação de lacerações, sensibilidade ou fraturas.  Sinais de fratura basilar do crânio: Sinal de Battle: hematomas na área de mastóide Olhos de guaxinim: hemorragia periorbital Fluido cérebro-espinal: rinorréia ou otorréia.

37 Cabeça e crânio Tratamento agressivo de hipóxia e hipotensão para evitar lesões cerebrais secundárias  Consulta imediata com um neurocirurgião Manter a PAM ≥ 90 mm ​​Hg (manter a pressão de perfusão cerebral)  Métodos para tratar a hipertensão intracraniana: cabeceira elevada, hiperventilação, furosemida e manitol, (podem ser considerados sob a supervisão de um neurocirurgião)

38 Cabeça e crânio TCE leve: GCS de 14-15 TCE moderada: GCS de 9-13:
Monitorização cuidadosa para evitar hipotensão ou hipóxia TCE grave: GCS ≤ 8: Intubação e admissão a uma unidade de cuidados intensivos

39 Maxilofacial Examinar boca e nariz (hemorragias ou hematomas)
Examinar o maxilar/mandíbula: (fraturas Le Fort) Considerar intubação precoce para proteger as vias aéreas (risco tardio devido ao inchaço ou secreção traqueal excessiva)

40 Pescoço Anteriormente: traquéia, faringe, esôfago, grandes vasos
Posteriormente: coluna vertebral Avaliação de otorrinolaringologista ou cirurgião de trauma em geral

41 Tórax 25% de mortalidade Inspeção: Palpação: Ausculta:
Deformidade, movimento da parede torácica durante a respiração  Palpação: Enfisema subcutâneo ou crepitação óssea, o que pode indicar ruptura de brônquio ou fraturas de costelas, respectivamente Ausculta: Sons abafados ou murmúrios associados a danos traumáticos valvular

42 Abdome Lesão penetrante X Contusão (hemorragia oculta)
Laparotomia imediata se: Evisceração Lesões penetrantes causadas por armas de fogo ou objetos Lesão acompanhada de choque Ar livre sob o diafragma em radiografias de tórax Sinais de irritação peritoneal Cicatrizes cirúrgicas, contusões (sinal de cinto de segurança), ou lacerações Considerar FAST ou LP para afastar sangramento intra- abdominal.

43 Abdome FAST: Rápido e sensível Mesmo quantidades pequenas de líquido livre ( mL) Limitação: Hemorragia retroperitoneal Incapacidade de diferenciar sangue, urina, ascite LP: Sensível Capaz de diferenciar líquidos Mais demorada e invasiva Obs: Na presença de hipotensão, um resultado positivo FAST ou LP >> laparotomia imediata

44 Coluna vertebral e medula
Palpar todo o processo espinhoso: qualquer ponto de maior sensibilidade, ou anormalidade: Radiografia imediata  da coluna vertebral Fraturas de coluna vertebral: Imobilização total da coluna e análise de especialista O uso de altas doses de metilprednisolona não é mais recomendado. Hipotensão e pulso lento: Possibilidade de choque neurogênico e uma lesão alta de medula Depois, completar o exame neurológico (motor, sensorial e reflexos)

45 Geniturinário Toque retal (tônus retal é um indicador da função da medula espinhal) Tônus ​​retal reduzido: possível lesão da medula espinhal  Exame do períneo, genital/vaginal Fezes: avaliadas por sangue fresco (pode indicar laceração do reto) Cateter de Foley é colocada a menos que contra- indicado por sinais de lesão da uretra (sangue no meato ou hematoma escrotal / perineal)

46 Musculoesquelético Palpação da pelve, extremidades Fraturas
Considerar redução imediata das luxações

47 Exames complementares específicos
TC Radiografia de extremidades Endoscopia USG USG para medir o diâmetro da bainha do nervo óptico: detecção de aumento da pressão intracraniana: 90% sensibilidade e 85% especificidade

48 Principais traumas

49 POSSÍVEIS PADRÕES DE LESÕES Impacto frontal colisão de auto
MECANISMO DE TRAUMA POSSÍVEIS PADRÕES DE LESÕES Impacto frontal colisão de auto Deformação do volante Marca do joelho no painel Fratura em olho de touro no parabrisa Fratura de coluna cervical Tórax instável anterior (retalho costal móvel) Contusão miocárdica Pneumotórax Ruptura traumática de aorta Lesão de baço ou fígado Fratura posterior/luxação de quadril e/ou joelho Impacto lateral colisão de auto Entorse contralateral do pescoço Ruptura diafragmática Lesão de baço, fígado, rim (dependendo do lado acometido) Fratura da pelve ou do acetábulo Impacto traseiro colisão de auto Lesão de coluna cerviacal Lesão de partes moles do pescoço Ejeção do veículo A ejeção do veículo não prediz qualquer padrão definido de lesão, no entanto, coloca o doente no grupo de risco de praticamente todo mecanismo de lesão. Impacto de veículo automotor/Pedestre Traumatismo cranioencefálico Ruptura traumática da aorta Lesões de vísceras abdominais Fratura das extremidades inferiores / pelve Fonte: ATLS - Manual do Curso de Alunos

50 Lesões potencialmente fatais
Ruptura traumática de aorta Tto: reparo cirúrgico Ruptura Traqueobronqueal Tto: Broncoscopia e reparo cirúrgico Ruptura diafragmática Tto: descompressão gástrica e reparo cirúrgico

51 Lesões potencialmente fatais
Contusão cardíaca Tto: avaliar rupturas valvares, contusões e arrtimias por 6-24h Contusão Pulmonar Tto: O2, analgesia, intubação e restrição de fluidos Pneumotórax e Hemotórax Feridas Mediastinais

52 Populações especiais Politrauma geriátrico:
Queda maior causa de acidente >75 anos Sinais Vitais precários HAS Considerar monitorização invasiva Fraturas de quadril, de ossos longos e complicações

53 Populações especiais Politrauma Infantil
Principal causa de morte na infância Hipotermia Hipovolemia Estabilização de fraturas de pelve e ossos longos

54 Populações especiais Politrauma na gestante
Maior risco de broncoaspiração Maior tolerância à perda sanguínea Atendimento Primário: Estimativa da idade e viabilidade fetal

55 Bibliografia Chat V Dang, MD; Chief Editor: Mary Ann E Keenan, MD. The Polytraumatized Patient. Medscape, Jul 14, Disponível em: overview#showall Drumond, D. A. F.; Jr Vieira, H. M. Protocolos em trauma. Hospital de Pronto Socorro João XXIII. Editora Medbook, Rio de Janeiro, 2009 Colégio Americano de Cirurgiões – Comitê de trauma. ATLS – Manual do Curso de Alunos. 8ª Edição, 2008


Carregar ppt "ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO"

Apresentações semelhantes


Anúncios Google