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ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO Marcella Rezende Mayara Bravo Tamiris Moura.

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1 ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO Marcella Rezende Mayara Bravo Tamiris Moura

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3 Conceitos Lesão caracterizada por alterações estruturais ou desequilíbrio fisiológico, decorrente de exposição aguda a várias formas de energia. Pode afetar partes moles e /ou estruturas nobres e mais profundas do organismo. (Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões) Paciente politraumatizado: É o que apresenta lesões em 2 ou mais sistemas de órgãos; é necessário que pelo menos uma, ou uma combinação dessas lesões, represente um risco vital para o paciente.

4 Epidemiologia Trauma é um verdadeiro problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Maior causa de morte até 44 anos de idade superado apenas por câncer e doença aterosclerótica, quando considerado todas as faixas etárias. Todas as ressuscitações devem ser realizadas utilizando as diretrizes do ATLS, Advanced Trauma Life Support.

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6 Preparação Envolve 2 cenários clínicos: o ambiente pré-hospitalar e o hospitalar. Pré-hospitalar: Comunicar transferência Ênfase à manutenção das vias aéreas, ao controle da hemorragia externa e à imobilização do doente Transporte rápido até o hospital Informações sobre o acidente Hospitalar: Preparo adequado da sala de Emergência, com os equipamentos e materiais disponíveis e funcionantes

7 Triagem Classificar os pacientes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis. Hospital apto: Pacientes com risco de vida iminente e os com lesões multissistêmicas serão atendidos primeiro. Hospital não apto: Pacientes com maiores possibilidades de sobrevida serão atendidos primeiro.

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9 Exame primário AAirwayVias aéreas e estabilização da coluna cervical BBreathingRespiração e Ventilação CCirculationCirculação DDisabilityIncapacidade, Estado Neurológico EExpositionExposição e Controle do Ambiente Identificação e tratamento prioritário das lesões que implicam em risco de vida.

10 Vias aéreas e coluna cervical (A) É prioridade ▫qualquer outro esforço de ressuscitação é inútil sem ele. Objetivos: ▫fornecer uma via aérea permeável, mantendo a estabilização cervical e proteger as vias aéreas de obstrução futura, por edema, sangue, vômito ou outras possíveis causas de bloqueio.

11 Diagnóstico: Faça uma pergunta ao paciente. – Respondeu? Vias aéreas ok – Irresponsivo? Olhar, ouvir e sentir – Identificar sinais e sintomas de obstrução e o reflexo do vômito Tratamento: – Jaw-thrust /chin-lift : obstrução pela língua; cuidado com o trauma de coluna cervical! – Aspiração de secreções e corpos estranhos na orofaringe – Via aérea orofaríngea: pacientes inconsientes – Via aérea nasofaríngea: – pacientes parcialmente conscientes, intoxicados ou para garantir uma via aérea intacta. – Contra-indicações: trauma facial, apnéia ou coagulopatia – Máscara laríngea: Ventilação sob máscara ou intubação sem sucesso; medida de resgate Vias aéreas e coluna cervical (A)

12 Vias aéreas definitivas: Prover permeabilidade às vias aéreas, proteger contra broncoaspiração e permitir ventilação com pressão positiva. Intubação Endotraqueal: Intubação orotraqueal: forma preferencial, TOT 2-3 cm acima da carina. Confirmar o posicionamento do TOT com capnógrafo ou calorímetro. Intubação nasotraqueal: pacientes alerta e colaborativos Via aérea cirúrgica: Cricotireoidostomia cirúrgica: incisão sobre membrana cricotireóidea; contraindicada em crianças menores de 12 anos Traqueostomia: indicada em fraturas de laringe e em menores de 12 anos

13 Vias aéreas e coluna cervical (A) Coluna cervical: Estabilização: manter colar cervical de imobilização ou fazer imobilização manual (quando indicação absoluta de acesso à via aérea). Considerar potencial lesão à coluna cervical: traumas multissistêmicos, especialmente nos que possuem nível de consciência alterado ou traumatismos fechados acima da clavícula. Avaliação clínica e/ou radiológica do paciente (Rx pescoço, incidência lateral): Se normal, a imobilização pode ser prescindível.

14 Respiração e ventilação (B) Garantir ventilação e troca gasosa adequadas Observar respiração do paciente, avaliar ausculta e expansibilidade do tórax e procurar cianose Monitorização do paciente com oxímetro de pulso (cuidado com PCP insatisfatória) e gasometria arterial Fazer diagnóstico e tratamento precoces em caso de PNT aberto e hipertensivo, tórax instável e hemotórax maciço (interromper o ABCDE e tratar) Prover oxigênio suplementar (6-10L/min) e tratar PNT aberto e hipertensivo, tórax instável e hemotórax maciço

15 Respiração e ventilação (B) PNT aberto: ferida torácica aspirativa. Se abertura medir aproximadamente 2/3 do diâmetro da traquéia -> “competição” pelo ar, entre a ferida e via aérea do pct. -> ar entra pela abertura torácica (menor resistência) -> insuficiência respiratória. Fazer curativo quadrangular fixado em apenas três de seus lados. TTO definitivo: toracostomia com drenagem em selo d´agua. PNT hipertensivo: dispnéia importante + desvio contralateral da traquéia + hipertimpanismo + ↓ MV + turgência jugular ( ↓ RV) + hipotensão e choque. O diagnóstico é CLÍNICO, não esperar diagnóstico radiológico para tratar!! TTO: toracocentese no 2º EIC, na LHC; TTO definitivo: toracostomia com drenagem em selo d´agua.

16 Respiração e ventilação (B) Tórax instável: fratura em pelo menos 2 ou mais arcos costais consecutivos, com cada arco fraturado em 2 pontos -> respiração paradoxal: I- segmento fraturado colaba E- abaulamento. Pode ocorrer lesão do parênquima pulmonar -> contusão pulmonar (sangue nos alvéolos e interstício) -> Insuficiência respiratória aguda. TTO com opiáceos (bloqueio intercostal ou CE) -> respirar sem dor -> melhor expansib., melhor ventilação e consolidação das fraturas; ventilação com pressão positiva, por IOT (pctes graves). Hemotórax maciço: 1500 ml de sangue na cavidade torácica por ruptura de vaso sistêmico ou hilar -> colapso respiratório e circulatório. TTO: cirurgia com “luxação” cardíaca ou pericardiocentese - drenagem do sangue e coleta do sangue para autotransfusão (em DESUSO hoje!), com administração de sangue e fluidos IV.

17 Circulação (C) Avaliação hemodinâmica da vítima: Nível de consciência, cor e temperatura da pele, PCP, qualidade dos pulsos e batimentos cardíacos Pré-hospitalar: Controle da hemorragia externa com compressão da ferida e curativo compressivo Monitorização cardíaca e da PA Garantir acesso periférico e exames laboratoriais A princípio, todo politraumatizado em choque é portador, até segunda ordem, de choque hipovolêmico hemorrágico.

18 Circulação (C) TTO: Infusão rápida de fluidos isotônicos aquecidos a 39°C (RL ou SF 0,9%) Adultos jovens e previamente saudáveis: 1 a 2L (para cada ml de sangue perdido, infundem-se 3ml de cristalóide) Parâmetros de avaliação da reposição volêmica: débito urinário (bom: 0,5ml/kg/h), nível de consciência, perfusão periférica e valores do lactato e déficit de bases A infusão de volume deve visar uma pressão arterial alvo “menor do que a normal” -> reposição o suficiente para evitar a hipoperfusão de órgãos e não agravar o sangramento

19 Circulação (C) Hipotensão refratária à infusão de volume: choque obstrutivo e cardiogênico Tamponamento cardíaco: trauma torácico penetrante > fechado; AESP e tríade de Beck: hipotensão, turgência jugular e abafamento das bulhas cardíacas; sangue na cavidade pericárdica comprime coração -> déficit enchimento diastólico. Diagnóstico com USG abdominal com janela subxifoidiana; TTO: toracotomia / pericardiocentese (retirada de 15-25ml). Contusão miocárdica: trauma torácico fechado (até 1/3 dos pctes); alterações no ECG: arritmias ventriculares, FA, bradicardia sinusal ou BRD.

20 Estado Neurológico (D) Exame neurológico rápido: Escala de coma de Glasgow (ECG) Tamanho da pupila Movimentação das extremidades Diversas causas de alteração do nível de consciência: Intoxicação, hipóxia, hipotensão ou injúria cerebral. Condições facilmente tratáveis: hipóxia, hipotensão, hipo ou hipertermia e hipoglicemia. Após oxigenação e perfusão se normalizar, persistindo a alteração neurológica, traumatismo do SNC deve ser considerado

21 Exposição (E) Retirar toda a roupa da vítima e examiná-la rapidamente dos pés à cabeça Pode revelar lesões em região dorsal, perineal e traumas penetrantes ainda não diagnosticados Complicação frequente do trauma: ▫Hipotermia -> prevenção com cobertores térmicos e temperatura adequada da sala de reanimação

22 Medidas auxiliares ao Exame Primário Monitorização ECG: AESP e arritmias Monitorizar temperatura, FR, SatO2, gasometria arterial, PA e débito urinário Cateter urinário: avaliação da reposição volêmica; CI em suspeita de lesão uretral Cateter gástrico: descomprimir estômago e evitar broncoaspiração ( ↑ catecolaminas -> gastroparesia) Radiografia: coluna cervical em incidência lateral; tórax em AP e pelve em AP Laboratório: hemograma, bioquímica, função renal LPD e USG abdome (FAST - Focused Abdominal Sonography for Trauma) -> sangramento oculto intra-abdominal -> considerar laparotomia exploradora em casos graves

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24 Choque hemorrágico Até que prove o contrário, a causa do choque é hemorragia Infusão rápida de fluido isotônico aquecido (Solução salina ou Ringer lactato) ou Concentrado de hemácias, se necessário Paciente jovem, previamente hígido: 2 L (20ml/Kg em crianças) Pacientes idosos, especialmente aqueles com ICC ou Insuficiência renal: ml (prevenir sobrecarga de volume)

25 Choque hemorrágico O tratamento é direcionado para a normalização de parâmetros fisiológicos: ▫Pulso: bpm, ▫PAM: mm Hg ▫pH: 7,35-7,45 ▫Débito urinário: > 0,5 ml / kg / h para adultos, 1 mL / kg / h para crianças, 2 mL / kg / h para recém-nascidos ▫Estado mental ▫Sat O2 central: 65-70%

26 Class Blood Loss, % Volume Pulse, Beats per Minute Arterial Pressure Capillary Refill, Seconds Mental Status Initial Treatment Class I< 15< 100Normal (Ppulso normal ou aumentada) < 2AnxiousIntravenous fluids Class II15-30< 120Normal (Ppulso diminuida) >2Very anxiousIntravenous fluids Class III31-40< 140Diminuida (Ppulso diminuida) >2CombativeIntravenous fluids plus blood Class IV41+>140Diminuida (Ppulso diminuida) >2ObtundedIntravenous fluids plus blood Classes de choque hemorrágico

27 Transfusão sanguínea Perda grave de sangue ou sinais vitais instáveis ​​ que não respondem à reposição volêmica inicial Sangue obtido por prova cruzada é o melhor, mas a maioria dos laboratórios precisa de 1 hora para prepará- lo Sangue tipo-específico (10 min) Sangue tipo O (reservado para verdadeiras emergências) Sangue Rh positivo: é aceitável (Sangue Rh negativo: mulheres em idade reprodutiva)

28 Transfusão sanguínea Perguntar ao paciente sobre transfusões prévias e reações transfusionais Se o paciente desenvolve uma reação hemolítica (dor no peito ou no flanco, náuseas e vômitos, febre, icterícia e urina escura): parar a transfusão imediatamente e fornecer fluidos, bicarbonato e manitol Reação alérgica ou febril menor: antipiréticos e anti- histamínicos (não há necessidade de parar a transfusão)

29 Choque neurogênico Especialmente nos pacientes com trauma direto da coluna superior Pulso lento Extremidades quentes e secas Hipotensão Paraplegia aguda, ou tetraplegia

30 Choque neurogênico Causado por lesão alta da medula espinhal >> bloqueio simpático para o coração e vasos sanguíneos Não confundir com "choque medular“: arreflexia transitória e flacidez observados na fase inicial de uma lesão da medula espinhal (que constitui uma lesão do neurônio motor inferior associada mais tarde, com hiperreflexia e espasticidade) Ressuscitar com fluidos e vasopressores se necessário, e consultar imediatamente um neurocirurgião

31 História Exame físico minucioso Exames complementares específicos

32 Atendimento secundário Somente após término do atendimento primário (todas as ameaças imediatas para a vida tratadas ou estabilizadas e normalização hemodinâmica e do estado de ventilação) Administrar opiáceos por via intravenosa ou ansiolíticos em pequenas doses: ▫minimizar a dor e ansiedade sem obscurecer lesões sutis ou causar depressão respiratória.

33 História Focada no trauma e informações pertinentes (SAMPLE): Sintomas - Dor, falta de ar, outros sintomas Alergias a medicamentos Medicamentos tomados Histórico médico / cirúrgico passado (Past medical/surgical history) Última refeição(Last meal): Importante para determinar o risco de aspiração Eventos que levaram ao trauma

34 Exame físico minucioso Exame minucioso: identificar lesões que podem ter passado despercebidas ▫Cabeça e crânio ▫Maxilofacial ▫Pescoço ▫Tórax ▫Abdome ▫Coluna vertebral e medula ▫Geniturinário ▫Musculoesquelético

35 Cabeça e crânio Prioridade: 50% de todas as mortes por trauma Hemorragia intracraniana, hemorragia subaracnóidea, hematoma subdural e hematoma epidural Sinais neurológicos focais, alteração do estado mental, rebaixamento do nível de consciência, náuseas, vômitos persistentes, cefaléia Suspeita de lesões intracranianas: TC de crânio, após estabilidade hemodinamicamente

36 Cabeça e crânio Nível de consciência: ▫Glasgow Olhos: ▫Acuidade visual ▫Tamanho da pupila ▫Movimentos extra-oculares ▫Fundoscopia: hemorragia pré-retinianas Crânio: ▫palpação de lacerações, sensibilidade ou fraturas. ▫Sinais de fratura basilar do crânio:  Sinal de Battle: hematomas na área de mastóide  Olhos de guaxinim: hemorragia periorbital  Fluido cérebro-espinal: rinorréia ou otorréia.

37 Cabeça e crânio Tratamento agressivo de hipóxia e hipotensão para evitar lesões cerebrais secundárias Consulta imediata com um neurocirurgião Manter a PAM ≥ 90 mm ​​ Hg (manter a pressão de perfusão cerebral) Métodos para tratar a hipertensão intracraniana: ▫cabeceira elevada, hiperventilação, furosemida e manitol, (podem ser considerados sob a supervisão de um neurocirurgião)

38 Cabeça e crânio TCE leve: GCS de TCE moderada: GCS de 9-13: ▫Monitorização cuidadosa para evitar hipotensão ou hipóxia TCE grave: GCS ≤ 8: ▫Monitorização cuidadosa para evitar hipotensão ou hipóxia ▫Intubação e admissão a uma unidade de cuidados intensivos

39 Maxilofacial Examinar boca e nariz (hemorragias ou hematomas) Examinar o maxilar/mandíbula: (fraturas Le Fort) Considerar intubação precoce para proteger as vias aéreas (risco tardio devido ao inchaço ou secreção traqueal excessiva)

40 Pescoço Anteriormente: traquéia, faringe, esôfago, grandes vasos Posteriormente: coluna vertebral Avaliação de otorrinolaringologista ou cirurgião de trauma em geral

41 Tórax 25% de mortalidade Inspeção: ▫Deformidade, movimento da parede torácica durante a respiração Palpação: ▫Enfisema subcutâneo ou crepitação óssea, o que pode indicar ruptura de brônquio ou fraturas de costelas, respectivamente Ausculta: ▫Sons abafados ou murmúrios associados a danos traumáticos valvular

42 Abdome Lesão penetrante X Contusão (hemorragia oculta) Laparotomia imediata se: ▫Evisceração ▫Lesões penetrantes causadas por armas de fogo ou objetos ▫Lesão acompanhada de choque ▫Ar livre sob o diafragma em radiografias de tórax ▫Sinais de irritação peritoneal Cicatrizes cirúrgicas, contusões (sinal de cinto de segurança), ou lacerações Considerar FAST ou LP para afastar sangramento intra- abdominal.

43 Abdome FAST: ▫Rápido e sensível ▫Mesmo quantidades pequenas de líquido livre ( mL) ▫Limitação:  Hemorragia retroperitoneal  Incapacidade de diferenciar sangue, urina, ascite LP: ▫Sensível ▫Capaz de diferenciar líquidos ▫Mais demorada e invasiva Obs: Na presença de hipotensão, um resultado positivo FAST ou LP >> laparotomia imediata

44 Coluna vertebral e medula Palpar todo o processo espinhoso: qualquer ponto de maior sensibilidade, ou anormalidade: ▫Radiografia imediata da coluna vertebral Fraturas de coluna vertebral: ▫Imobilização total da coluna e análise de especialista ▫O uso de altas doses de metilprednisolona não é mais recomendado. Hipotensão e pulso lento: ▫Possibilidade de choque neurogênico e uma lesão alta de medula Depois, completar o exame neurológico (motor, sensorial e reflexos)

45 Geniturinário Toque retal (tônus retal é um indicador da função da medula espinhal) ▫Tônus ​​ retal reduzido: possível lesão da medula espinhal Exame do períneo, genital/vaginal Fezes: avaliadas por sangue fresco (pode indicar laceração do reto) Cateter de Foley é colocada a menos que contra- indicado por sinais de lesão da uretra (sangue no meato ou hematoma escrotal / perineal)

46 Musculoesquelético Palpação da pelve, extremidades Fraturas Considerar redução imediata das luxações

47 Exames complementares específicos TC Radiografia de extremidades Endoscopia USG USG para medir o diâmetro da bainha do nervo óptico: detecção de aumento da pressão intracraniana: 90% sensibilidade e 85% especificidade

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49 Fonte: ATLS - Manual do Curso de Alunos MECANISMO DE TRAUMAPOSSÍVEIS PADRÕES DE LESÕES Impacto frontal colisão de auto  Deformação do volante  Marca do joelho no painel  Fratura em olho de touro no parabrisa  Fratura de coluna cervical  Tórax instável anterior (retalho costal móvel)  Contusão miocárdica  Pneumotórax  Ruptura traumática de aorta  Lesão de baço ou fígado  Fratura posterior/luxação de quadril e/ou joelho Impacto lateral colisão de auto  Entorse contralateral do pescoço  Fratura de coluna cervical  Tórax instável anterior (retalho costal móvel)  Pneumotórax  Ruptura traumática de aorta  Ruptura diafragmática  Lesão de baço, fígado, rim (dependendo do lado acometido)  Fratura da pelve ou do acetábulo Impacto traseiro colisão de auto  Lesão de coluna cerviacal  Lesão de partes moles do pescoço Ejeção do veículo A ejeção do veículo não prediz qualquer padrão definido de lesão, no entanto, coloca o doente no grupo de risco de praticamente todo mecanismo de lesão. Impacto de veículo automotor/Pedestre  Traumatismo cranioencefálico  Ruptura traumática da aorta  Lesões de vísceras abdominais  Fratura das extremidades inferiores / pelve

50 Lesões potencialmente fatais Ruptura traumática de aorta ▫Tto: reparo cirúrgico Ruptura Traqueobronqueal ▫Tto: Broncoscopia e reparo cirúrgico Ruptura diafragmática ▫Tto: descompressão gástrica e reparo cirúrgico

51 Lesões potencialmente fatais Contusão cardíaca ▫Tto: avaliar rupturas valvares, contusões e arrtimias por 6-24h Contusão Pulmonar ▫Tto: O2, analgesia, intubação e restrição de fluidos Pneumotórax e Hemotórax Feridas Mediastinais

52 Populações especiais Politrauma geriátrico: Queda maior causa de acidente >75 anos Sinais Vitais precários HAS Considerar monitorização invasiva Fraturas de quadril, de ossos longos e complicações

53 Populações especiais Politrauma Infantil Principal causa de morte na infância Hipotermia Hipovolemia Estabilização de fraturas de pelve e ossos longos

54 Populações especiais Politrauma na gestante Maior risco de broncoaspiração Maior tolerância à perda sanguínea Atendimento Primário: Estimativa da idade e viabilidade fetal

55 Bibliografia Chat V Dang, MD; Chief Editor: Mary Ann E Keenan, MD. The Polytraumatized Patient. Medscape, Jul 14, Disponível em: overview#showall overview#showall Drumond, D. A. F.; Jr Vieira, H. M. Protocolos em trauma. Hospital de Pronto Socorro João XXIII. Editora Medbook, Rio de Janeiro, 2009 Colégio Americano de Cirurgiões – Comitê de trauma. ATLS – Manual do Curso de Alunos. 8ª Edição, 2008


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