Câmara Técnica Obrigatoriedade de Ouvidorias no setor de saúde suplementar Ouvidoria ANS Junho/2012.

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1 Câmara Técnica Obrigatoriedade de Ouvidorias no setor de saúde suplementar
Ouvidoria ANS Junho/2012

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Art. 1º A operadora de plano privado de assistência à saúde autorizada a funcionar pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS deve instituir unidade organizacional de ouvidoria, com a atribuição de assegurar a estrita observância das normas legais e regulamentares relativas aos direitos do consumidor e de atuar como canal de comunicação entre a operadora e os clientes e usuários de seus produtos e serviços, inclusive na mediação de conflitos. Contribuição SABESPREV Os fundos de pensão (autogestão) que têm Ouvidorias terão que seguir as mesmas regras? Pois não atendemos somente beneficiários  de saúde e sim Participantes em Planos de Previdência também, qual é a posição sobre isso?

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§1º A estrutura da unidade organizacional de ouvidoria deve ser compatível com a natureza e a complexidade dos produtos, serviços, atividades, processos e sistemas de cada operadora. §2º A unidade organizacional específica de ouvidoria deve ser segregada das demais unidades de execução e deve vincular-se diretamente à direção superior da operadora. §3º A operadora deve: I- dar ampla divulgação sobre a existência da unidade organizacional específica de ouvidoria, bem como de informações completas acerca da sua finalidade e forma de utilização;

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II- garantir o acesso dos clientes e usuários de produtos e serviços ao atendimento da ouvidoria, por meio de canais ágeis e eficazes, respeitados os requisitos de acessibilidade das pessoas portadoras de deficiência ou com mobilidade reduzida, na forma da legislação vigente; Contribuição Unimed Vitória Inserir que o atendimento será em horário comercial.

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III- disponibilizar serviço de discagem direta gratuita (DDG 0800). Contribuição Unimed Vitória Inserir que o atendimento será em horário comercial. Contribuição SABESPREV O telefone gratuito 0800 está associado aos serviços do SAC e a Ouvidoria deve cumprir estritamente prestação de Serviços de Pós-atendimento. Além do aumento de custo do processo de Ouvidoria.

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Contribuição Unimed Rio Nosso entendimento é de que a implantação de um canal de acesso telefônico vai gerar um aumento significativo de volume de demanda, que poderá tirar o foco das Ouvidorias de uma postura de melhor análise de casos para uma urgência em atender demandas no prazo estipulado. Esta exigência onera os custos de se montar uma Ouvidoria. Dentro desta linha, a sugestão é de que haja sim uma exigência de que a Operadora tenha um num atendimento de primeira instância, antes da implantação de uma Ouvidoria. Uma opção: que os SAC’s ou Centrais de Relacionamento tenham uma linha direta de transferência interna para a Ouvidoria nos casos em que julgarem ser de competência desta a solução de um determinado problema.

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Contribuição Unimed Seguros Saúde S/A Em vista do que dispõe o inciso IV do artigo 2º, que a Ouvidoria deve instituir canais exclusivos, dentre eles o telefônico, sugere-se como medida facilitadora e de redução de custos, a possibilidade de ser instituir como canal telefônico, uma opção exclusiva para Ouvidoria no Número Geral do Serviço de Discagem 0800 da Operadora, porém, com horário de atendimento diferenciado, ou seja, dias úteis e no horário comercial e contendo mensagens específicas sobre a Ouvidoria, visto que a atividade da Ouvidoria não se enquadra nos dispositivos da Lei do SAC (Decreto 6.523/2008).

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§4º A divulgação de que trata o § 3º, inciso I, deve ser providenciada inclusive por meio dos canais de comunicação utilizados para difundir os produtos e serviços da instituição. Art. 2º Na estruturação da unidade organizacional específica de ouvidoria deverão ser observados os seguintes requisitos, cumulativamente: I- Vinculação à direção máxima da operadora; II- Designação de pessoa para exercício exclusivo da atividade de ouvidor;

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III- Constituição de equipe mínima de trabalho, compatível com o fluxo de demandas, com dedicação exclusiva para exercício na unidade; IV- Instituição de canal ou de canais exclusivos da ouvidoria para atendimento telefônico, eletrônico, via Correios ou presencial aos beneficiários dos produtos e serviços da operadora; V- Instituição de protocolo específico do atendimento realizado pela ouvidoria;

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VI- Fixação de prazo máximo não superior a 5 dias úteis para resposta conclusiva às demandas dos beneficiários sobre haver ou não o direito reclamado, sendo admitida a contagem em dobro do referido prazo caso haja divergência fundamentada quanto ao diagnóstico médico/odontológico, com necessidade de opiniões adicionais; Contribuição Unimed Joinville Fixação de prazo máximo não superior a 5 dias úteis para resposta conclusiva às demandas dos beneficiários sobre haver ou não o direito reclamado, sendo admitida a contagem de 30 dias úteis do referido prazo caso haja divergência fundamentada quanto ao diagnóstico médico/odontológico, com necessidade de opiniões adicionais.

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Contribuição Unimed Seguros Saúde S/A Considerando que em alguns casos que chegam ao conhecimento da Ouvidoria, faltam dados e/ou documentos que possibilitem a análise e trato da demanda, sugerimos a inclusão neste dispositivo de suspensão do prazo quando a Ouvidoria solicitar ao cliente complementar (Com dados e/ou documentos) sua reclamação, solicitação esta ao cliente que deverá ser justificada.  Uma vez recebida a complementação, o prazo restante volta a fluir.

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Na exposição de motivos desta minuta de Resolução Normativa, consta como uma das intenções de se instituir as Ouvidorias nas Operadoras, seria de viabilizar por meio deste canal “uma segunda instância mais qualificada de interlocução entre os beneficiários e a operadora, funcionando como uma esfera de mediação capaz de reduzir o nível de conflito porventura existente nessa relação de consumo”.(s.n.) A intenção da Ouvidoria realmente deve ser a de reduzir os conflitos entre os Clientes e as Operadoras, e para tal, deve realmente efetuar um bom trabalho e de qualidade no trato das demandas que lhe são encaminhadas. Na maioria dos casos, a Ouvidoria necessita rever todos os procedimentos e dados relacionados ao pedido do Cliente, inclusive, em algumas oportunidades, reunir-se com os gestores das áreas internas da Operadora, o que demanda tempo, sendo que o prazo de 5 (cinco) dias úteis, torna-se exíguo.

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Por outro lado, comparando o prazo proposto com os especificados na Resolução Normativa 259 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, a qual dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, e especificamente no seu artigo 3º que fixa os prazos limites para Operadora garantir o atendimento integral, temos prazos que vão de 3 a 21 dias úteis, sendo que no inciso I, para uma consulta básica, o prazo estipulado é de 7 (sete) dias úteis. Como a atividade das Ouvidorias estará intimamente relacionada com demandas que visam a garantia do atendimento, temos que para se ter um tempo hábil de atuação com qualidade, seria prudente a fixação de um prazo médio em relação aos especificados na RN 259, sugerindo-se entre 7 a 10 dias úteis, com a possibilidade de se dobrar, caso haja divergência fundamentada quanto ao diagnóstico médico/odontológico, com necessidade de opiniões adicionais.

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Contribuição SABESPREV Considero este prazo muito curto para resposta definitiva por parte das autogestões. Seus planos de saúde não possuem rede própria de atendimento, todos os serviços são contratados a algum hospital, laboratório ou a outra operadora quando não conseguimos formar rede local. Fica muito difícil exigir que quando o problema requer investigação do próprio recurso contratado este atenda nossa demanda conforme prazo proposto. Quando a insatisfação ou reclamação ocorre em virtude de falhas ou dúvidas oriundas da própria autogestão, temos melhores condições para cumprir este prazo. Sugiro destacar no texto esta diferença entre as instituições, não estamos tratando de coisas iguais.

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Contribuição Unimed Rio Havendo necessidade de apresentação de documentação complementar, nossa sugestão é de que cesse o prazo inicial até que a documentação complementar chegue. (vinculação à direção máxima da operadora) Como a ANS pretende fiscalizar o cumprimento deste item pelas Operadoras? VII- Participação do ouvidor nas reuniões de planejamento e gestão da operadora;

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VIII- Garantia de acesso do ouvidor às informações do Serviço de Atendimento ao Cliente - SAC da operadora; Contribuição Unimed Joinville Garantia de acesso do ouvidor às informações do Serviço de Atendimento ao Cliente - SAC da operadora, “caso a operadora possua este serviço”. Contribuição Unimed Rio Ampliaria o escopo destas informações para: Informações das Áreas de Relacionamento com Clientes e Departamento Jurídico.

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IX- Divulgação ampla, no âmbito da operadora e para os beneficiários, dos relatórios semestrais de atividades da Ouvidoria; Contribuição Unimed Joinville Esta divulgação pode ser realizada através do site da operadora, deixando um link disponível para consulta? Contribuição Unimed Rio Quais informações que a ANS sugere que sejam divulgadas para os beneficiários? Esta informação é importante para a customização dos relatórios e ainda, para que haja uma certa ‘similaridade’ das informações que serão divulgadas.

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Contribuição SABESPREV Nossa ouvidoria já produz relatórios mensais com analise dos principais motivos de acesso a este canal e remetemos a toda organização para conhecimento das sugestões de melhoria. Nossa sugestão de texto é que a Ouvidoria produza apenas um relatório anual para o beneficiário e possa ser reproduzido no portal da instituição. Contribuição Unimed Seguros S/A   Com o fim de se preservar os dados dos clientes que recorreram à Ouvidoria para solução das suas solicitações, sugerimos que o relatório proposto neste dispositivo seja apenas quantitativo e qualitativo.

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X- Apresentação por parte do ouvidor, ao fim de cada exercício anual, de recomendações para melhoria do processo de trabalho da operadora. Contribuição SABESPREV Nossa ouvidoria já produz relatórios mensais com análise dos principais motivos de acesso a este canal e remetemos a toda organização para conhecimento das sugestões de melhorias em processos. Pergunta: Precisaríamos criar outro documento para falar a mesma coisa?

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Art. 3º Sem prejuízo do disposto no artigo anterior, constituem atribuições da ouvidoria: I- receber, registrar, instruir, analisar e dar tratamento formal e adequado às reclamações dos clientes e usuários de produtos e serviços das operadoras que não forem solucionadas pelo atendimento habitual realizado por suas unidades de atendimento, presenciais ou remotas; Contribuição Unimed Vitória Será preciso prever a unidade organizacional ouvidoria como segunda instância, havendo a necessidade de protocolo de atendimento junto aos canais de primeira instância, procedimento já existente nas ouvidorias de bancos, por exemplo.

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II- prestar os esclarecimentos necessários e dar ciência aos reclamantes acerca do andamento de suas demandas e das providências adotadas; III- informar aos reclamantes o prazo previsto para resposta conclusiva sobre a existência ou não de direito, nos termos do inciso VI do artigo anterior; IV- encaminhar resposta conclusiva para a demanda dos reclamantes nos termos do inciso anterior; V- propor à direção superior da operadora a adoção de medidas corretivas ou de aprimoramento de procedimentos e rotinas, em decorrência da análise das reclamações recebidas; 

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VI- elaborar e encaminhar à direção superior da operadora, para fins de divulgação pública, ao final de cada semestre, relatório quantitativo e qualitativo acerca da atuação da ouvidoria, e, ao final de cada exercício anual, as proposições de que trata o inciso anterior. Contribuição SABESPREV Vamos criar mais um documento para a diretoria ou para os Participantes? Sugerimos apenas se for para o Beneficiário a elaboração de um relatório anual, pois a atividade de ouvidoria tem que se concentrar em atendimento e análise de processos de trabalho visando melhorias para os Beneficiários. Já emitimos relatório mensal, qual a necessidade deste relatório neste caso? Trabalhamos com informações sigilosas de beneficiários, o que significa informação qualitativa? Não estaremos expondo os beneficiários?

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Contribuição Unimed Seguros S/A Solicito esclarecer, se as proposições estabelecidas no inciso V da minuta de resolução, também deverão receber divulgação pública? (V- propor à direção superior da operadora a adoção de medidas corretivas ou de aprimoramento de procedimentos e rotinas, em decorrência da análise das reclamações recebidas)  Sugerimos que tais proposições constem do relatório da Ouvidoria à Direção da operadora, e permaneçam à disposição da ANS para verificação/fiscalização, a exemplo do que ocorre com os normativos vigentes do CNSP – Conselho Nacional de Seguros Privados e da SUSEP – Superintendência de Seguros Privados. A sugestão de divulgação pública seria da parte quantitativa e qualitativa do relatório de atuação da Ouvidoria.   

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§1º O serviço prestado pela ouvidoria aos clientes e usuários dos produtos e serviços da operadora deve ser gratuito e identificado por meio de número de protocolo de atendimento. Contribuição Unimed Cascavel O canal solicitado pela RN como gratuito, pode ser o SAC? O SAC quando não soluciona, direciona para ouvidoria? Ou teríamos que fazer um investimento e criar uma central telefônica de 0800 canal direto, se sim, a finalidade do SAC de realizar uma primeira triagem pode nos ocasionar demanda desnecessária. Contribuição SABESPREV Somos também um fundo de pensão onde as atividades da Ouvidoria não se restringem ao atendimento de Saúde (autogestão).

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§2º Os relatórios de que trata o inciso VI deste artigo devem permanecer à disposição da ANS pelo prazo mínimo de três anos. Contribuição Unimed Cascavel Como seria este relatório da RN que ficaria a disposição da ANS por 3 anos? A ANS poderia disponibilizar um modelo padrão para todas as Ouvidorias?

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Art. 4º O estatuto ou o contrato social da operadora deve conter, de forma expressa, entre outros, as seguintes disposições: Contribuição Unimed Seguros Saúde S/A Com o fim de minimizar os custos, em especial às pequenas operadoras, e tornar mais práticas eventuais alterações nos normativos da Ouvidoria, pois quaisquer mudanças estatutárias necessitam de convocação de assembléia de acionistas, sugerimos que o conteúdo disposto no artigo 4º conste em “Regulamento Interno da Ouvidoria aprovado pela Diretoria da Operadora”, cujo texto do artigo poderá ser: “Artigo 4º- As ouvidorias das operadoras devem possuir regulamento aprovado pela diretoria, com o seguinte conteúdo mínimo:”

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I- as atribuições da ouvidoria; II- os critérios de designação e de destituição do ouvidor e o tempo de duração de seu mandato; Contribuição Unimed Vitória A saúde suplementar é composta em sua maioria por empresas privadas, portanto, os ouvidores são profissionais de carreira e não nomeados.

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Contribuição Unimed Rio Em Ouvidorias privadas o Ouvidor usualmente é um colaborador contratado pela organização e não cumpre mandato. Além disso, um mandato para este cargo pode dificultar a Operadora na eventual necessidade de substituição do profissional por inadequação de perfil junto à empresa. A sugestão é de que para Ouvidorias privadas isto seja considerado. No entanto, a designação ou destituição do Ouvidor deverá ter a chancela do primeiro Executivo da Organização ou seu Presidente.

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III- o compromisso expresso da operadora no sentido de: a) criar condições adequadas para o funcionamento da ouvidoria, bem como para que sua atuação seja pautada pela transparência, independência, imparcialidade e isenção; b) assegurar o acesso da ouvidoria às informações necessárias para a elaboração de resposta adequada às reclamações recebidas, com total apoio administrativo, podendo requisitar informações e documentos para o exercício de suas atividades.

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Art. 5º A operadora deve designar perante a Ouvidoria da ANS o nome do ouvidor e dos respectivos meios de contato e proceder ao cadastramento da unidade, nos termos de formulário específico, no prazo de 30 dias a contar da vigência desta Resolução, atualizando-o sempre que necessário. Art. 6º A operadora deve adotar providências com vistas à certificação de sua ouvidoria quanto ao cumprimento dos requisitos e condições fixados na presente Resolução.  Contribuição SABESPREV Nossa sugestão é que devemos priorizar a qualificação e não a certificação.

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Contribuição Unimed Seguros Saúde S/A O dispositivo supra se refere à “Certificação da Ouvidoria”. Questiona-se como e quem efetuará esta certificação? Sugestão: Um procedimento que poderia ser adotado, seria a operadora providenciar a constituição da sua Ouvidoria com o cumprimento dos requisitos e condições fixados nesta Resolução Normativa, inclusive com a capacitação dos colaboradores da sua equipe como especificado nos parágrafos do artigo 6º. Documentaria todo o processo de constituição e encaminharia à Ouvidoria da ANS ou outra área a ser especificada, que checaria o conteúdo, sem prejuízo de verificar in loco. Após a ANS emitiria ofício resposta certificando a Ouvidoria da Operadora, constando ainda do site da ANS os dados da Ouvidoria da Operadora certificada.  

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§1º Adicionalmente, todos os integrantes da equipe da ouvidoria devem ser considerados aptos em exame de certificação organizado por entidade de reconhecida capacidade técnica. Contribuição Unimed Cascavel O que seria este exame? Contribuição SABESPREV Toda esta exigência obriga a fundação que é uma autogestão a aumentar consideravelmente seus custos, por isso entendemos que deve se tratar as diferentes situações em relação à aplicação desta normativa. Devemos priorizar a qualificação ao invés da certificação e deixar por conta de cada organização a definição desta.

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§2º O exame de certificação de que trata o parágrafo anterior deve abranger, no mínimo, temas relacionados à ética, aos direitos e defesa do consumidor e à mediação de conflitos. §3º As formalidades previstas neste artigo devem ser atendidas até 31 de dezembro de 2013. Contribuição SABESPREV Sugiro que para autogestão o prazo de enquadramento nas questões seja para 2014, facilitando a diluição dos custos administrativos para os beneficiários.

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Art. 7º A ouvidoria deverá manter sistema de controle atualizado das reclamações recebidas, de forma que possam ser evidenciados o histórico de atendimentos e os dados de identificação dos clientes e usuários de produtos e serviços, com toda a documentação e as providências adotadas. Parágrafo único. As informações e a documentação referidas no caput devem permanecer à disposição da ANS pelo prazo mínimo de três anos. Art. 8º A Ouvidoria da ANS poderá adotar medidas complementares necessárias à execução do disposto nesta Resolução e para a formalização da rede de ouvidoria das operadoras de planos privados de assistência à saúde.

35 Câmara Técnica - Minuta RN
Art. 9º As operadoras de pequeno porte, definidas nos termos do art. 2º, inciso I, da Resolução Normativa nº 67, de 4 de fevereiro de 2004, estão obrigadas tão somente a designar um representante institucional para exercício das atribuições de ouvidor, ficando dispensadas de criar unidade organizacional específica de ouvidoria, observado no entanto o disposto no artigo 2º, incisos I, IV, VI e X, e no artigo 3º desta Resolução Normativa. Art. 10. Esta Resolução entrará em vigor a partir de 1º de dezembro de   Contribuição SABESPREV Sugiro 2014 para as autogestões, pois os custos são diferentes e não visam lucro, diferente das operadoras de mercado que podem repassar seus custos adicionais aos clientes.

36 Câmara Técnica - Minuta RN
Contribuição Unimed Seguros Saúde S/A O § 3º do artigo 6º dispõe que “As formalidades previstas neste artigo devem ser atendidas até 31 de dezembro de 2013.” (g.n.) Já na Exposição de Motivos no seu penúltimo parágrafo, com relação a prazo e entrada em vigor dispõe que, o prazo para entrada em vigor da medida em comento, será fixado em 1º de dezembro de 2013, para permitir que as operadoras tenham tempo hábil para adotar as providências cabíveis para seu fiel cumprimento.” (g.n.) No artigo 10º, dispõe que a Resolução entrará em vigor no dia 1º de janeiro de (g.n.) Solicitamos que seja esclarecido às operadoras, qual a data correta a ser seguida. Sugerimos que o início de vigência seja 1º de janeiro de 2013, com prazo para adequação e atendimento dos dispositivos pelas operadoras até 31 de dezembro de 2013. 

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Alçada Financeira de Decisão para o Ouvidor Contribuição Unimed Rio A RN não prevê alçada monetária para eventuais liberalidades concedidas pela Ouvidoria em favor do beneficiário, quando não há consenso entre as partes, mas pela avaliação da Ouvidoria há direito a ser garantido. Contribuição Unimed Seguros Saúde S/A Como ocorre hoje no setor de seguros privados, por meio da Resolução CNSP – Conselho Nacional de Seguros Privados nº 110, de 7 de maio de 2004, e também consta da Minuta de Resolução divulgada pela SUSEP – Superintendência de Seguros Privados, por meio do Edital de Audiência Pública nº07/2010, sugerimos conter da Resolução Normativa da ANS, a obrigatoriedade para Operadora de fixada Alçada Financeira de Decisão para o Ouvidor, pois tal instrumento tem apresentado bons resultados no setor de seguros privados e pode auxiliar na atividade do ouvidor no setor da saúde suplementar.

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Ouvidoria Coletiva ou Única em caso de Conglomerado Contribuição Unimed Seguros Saúde S/A Sugerimos para que seja incluído na Resolução Normativa, a possibilidade de se instituir Ouvidoria Única ou Coletiva, para os casos da operadora fazer parte de conglomerado ou grupo de empresas, permissão esta condicionada ao cumprimento dos requisitos e condições fixados na presente Resolução. Esta medida auxiliará a implantação das Ouvidorias com a redução de custos, em especial para operadoras de pequeno e médio porte.

39 stael.riani@ans.gov.br ouvidoria@ans.gov.br
Obrigada. Stael Riani