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DISTÚRBIOS DA CONDUÇÃO DO ESTÍMULO BRADIARRITMIAS Profª Deyse Santoro.

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1 DISTÚRBIOS DA CONDUÇÃO DO ESTÍMULO BRADIARRITMIAS Profª Deyse Santoro

2 Princípios da condução cardíaca

3 Distúrbios na condução do nódulo sino- atrial Quando há um retardo no estímulo de comando do nódulo sino-atrial, geralmente provocado por ativação do sistema parassimpático, provoca uma diminuição da frequência de batimentos do coração, sem contudo alterar a morfologia das ondas. Esta alteração é chamada de Bradicardia sinusal.

4 número inferior a 60 despolarizações por minuto ondas P com características normais prolongamento dos intervalos entre os ciclos espaço PR normal ou prolongado, porém sem ultrapassar 0,22 seg ciclos regulares geralmente de caráter crônico ou de predomínio noturno, durante o sono podem ocorrer instalações súbitas e abruptas

5 Características clínicas  raramente produz qualquer sintoma, a não ser que a frequência seja muito baixa, o que pode reduzir o débito cardíaco.  frequência baixa e regular, variando geralmente entre batimentos / minuto.

6 Tratamento A bradicardia sinusal deve ser tratada nos seguintes casos: quando há sinais e sintomas que indiquem uma redução do débito cardíaco (síncope, hipotensão, angina, ou insuficiência cardíaca). quando ocorrem extra-sístoles ventriculares durante o período de bradicardia. quando a frequência é menor do que 50 / minuto, principalmente em pacientes idosos ou naqueles com lesão miocárdica prévia.

7 A atropina, que bloqueia o efeito vagal sobre o nódulo S.A, é altamente eficaz para elevar a frequência cardíaca, e deve ser a medida terapêutica inicial. Se a terapêutica medicamentosa falhar, ou se seu efeito é de curta duração, pode-se solicitar um marcapasso transvenoso temporário, para se manter uma frequência cardíaca normal. As drogas com efeito bradicardizante, tais como os digitálicos, a reserpina, morfina, ou propranolol, devem ser evitadas ou descontinuadas na vigência de bradicardia sinusal.

8 CONDUTAS Rever cuidadosamente o ECG para se ter certeza de que a baixa frequência cardíaca é devida a bradicardia sinusal. Registrar a freqüência cardíaca em intervalos regulares, a fim de se poder fazer comparações, principalmente após o início da terapêutica medicamentosa. Avaliar o curso clínico do paciente de maneira objetiva, a fim de detectar qualquer sinal ou sintoma de diminuição da performance do ventrículo esquerdo. Observar atentamente o padrão eletrocardiográfico obtido no monitor cardíaco.

9 Distúrbios da condução no nodo AV e feixe de His O tempo levado pela propagação da despolarização do nodo sinusal ao músculo ventricular é representado pelo intervalo PR e normalmente não é maior que 0,22 segundos

10 A interferência com o processo de condução causa no ECG o fenômeno chamado “Bloqueio cardíaco”. Se todas as ondas de despolarização que se originam do nodo sinusal forem conduzidas aos ventrículos, mas houver retardo em algum lugar ao longo do sistema de condução, o intervalo PR será prolongado, e isto é chamado do bloqueio AV de primeiro grau.

11 Bloqueio AV de primeiro grau Intervalo PR > 0,22 seg Uma onda P por complexo ORS

12 Características Clínicas: Não produz qualquer alteração hemodinâmica e nem afeta a freqüência ou o ritmo cardíaco. Indica lesão na área do nódulo átrio-ventricular, e pode ser um aviso para a manifestação de bloqueios mais graves.

13 Tratamento um intervalo PR de 0,22 - 0,25 seg sem progressão do bloqueio - nenhum tratamento será necessário. retardo de condução maior que 0,26 seg ou progressão do bloqueio - administrar atropina EV refratário a farmacoterapia - indicação da inserção de um cateter de marcapasso transvenoso temporário. durante tratamento com digital ou com qualquer outra droga antiarrítmica, um bloqueio AV de 1º grau aparecer - avaliar manutenção destas drogas.

14 CONDUTAS Manter a monitorização cardíaca e avaliar condições do cliente frequentemente a fim de observar qualquer sinal de aparecimento de um quadro mais grave. Nos pacientes em uso de digital ou qualquer outra droga antiarrítmica, com evidências de bloqueio AV de 1º grau, as doses subsequentes devem ser discutidas.

15 Algumas vezes, a excitação falha completamente em ultrapassar o nódulo AV ou o feixe de His. Quando isso acontece de forma intermitente, ocorre um bloqueio AV de segundo grau. Há duas variações desse tipo de bloqueio:  Tipo Mobitz 1  Tipo Mobitz 2

16 Bloqueio de segundo grau Mobitz 1 Pode haver prolongamento progressivo do intervalo PR até a falha na condução de um batimento atrial sem a ocorrência do QRS, e então a repetição desse ciclo. Este fenômeno é chamado de “Wenckeback”.

17  Prolongamento progressivo do intervalo PR  Um batimento não conduzido  Reinício do ciclo

18 Bloqueio AV do segundo grau Mobitz 2 Ocorre alternância entre batimentos atriais conduzidos e não conduzidos, ocasionando 2 vezes ou 3 vezes mais ondas P que complexos QRS.

19  O intervalo PR dos batimentos conduzidos é constante  Uma onda P não é seguida de complexo QRS, ocorrendo portanto, duas ou três ondas P por complexo QRS

20 Tratamento  As causas do bloqueio de 2º grau são as mesmas do bloqueio de 1º grau.  Como o bloqueio de 2º grau tipo Mobitz 1 só raramente evolui para assistolia ventricular não é necessário qualquer tipo de tratamento. Entretanto, condutas mais conservadoras aconselham medidas cautelosas, indicando a inserção de um marcapasso artificial.  Quando se suspeita que o bloqueio é causado por digital ou quinidina, estas drogas devem ser interrompidas  O bloqueio tipo Mobitz 2 pode prenunciar a ocorrência de bloqueio AV total.

21 O bloqueio AV total (bloqueio AV de 3º grau) ocorre quando a contração atrial é normal, mas nenhum batimento é conduzido aos ventrículos Quando isto ocorre, os ventrículos são excitados por um foco ectópico localizado no músculo ventricular.

22  Frequência da onda P é de 75 por minuto  Frequência do QRS é de 38 por minuto  Ausência de relação entre as ondas P e QRS

23 Tratamento  O BAV total pode ocorrer como um fenômeno agudo em pacientes com infarto agudo do miocárdio ou pode apresentar-se como um estado crônico, geralmente devido à fibrose na região do feixe de His.  No caso de bloqueio cardíaco completo (3º grau), o método mais eficaz é a inserção imediata de um cateter para marcapasso endovenoso temporário ou provisoriamente, um marcapasso transcutâneo.

24 CONDUTAS  Identificar esta bradiarritmia e diferenciá-la da bradicardia sinusal.  Documentar a arritmia com um ECG.  Preparar a medicação indicada, considerando a possibilidade do uso.  Preparar desfibrilador e mantê-lo ligado junto à cabeceira do paciente.  Prepara todo o material necessário para inserção de um cateter de marcapasso artificial.

25  Avaliar constantemente o estado clínico do paciente, com atenção especial para sinais e sintomas que indiquem a presença de insuficiência ventricular esquerda.  Observar atentamente o monitor para detectar possíveis extra-sístoles ventricular se que podem prenunciar o aparecimento de fibrilação ventricular.  Se ocorrer uma assistolia ventricular, iniciar rapidamente uma ressuscitação cardiopulmonar.

26 Distúrbios de condução nos ramos direito e esquerdo do feixe de His Se a onda de despolarização atingir o septo interventricular normalmente, então o intervalo entre o início da onda P e a primeira deflexão do complexo QRS (intervalo PR) será normal. No entanto, se houver condução anormal através do ramo direito ou esquerdo do feixe de His, haverá um retardo na despolarização de parte do músculo ventricular comprometido. Em um coração normal, o tempo que a onda de despolarização leva para se propagar do septo ventricular à parte mais distante dos ventrículos não é maior que 0,12 seg, ou 3 quadradinhos no papel do ECG. Caso a duração do complexo QRS seja maior que 0,12 seg, então a condução dentro dos ventrículos está mais lenta.

27 O bloqueio de ambos os ramos apresenta o mesmo efeito que o bloqueio do feixe de His e causa BAV total Bloqueio de ramo direito (BRD) frequentemente indica problemas no lado direito do coração, mas padrão de BRD com ECG normal é muito comum entre as pessoas. Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) pode indicar cardiopatia, geralmente do lado esquerdo e tronar difícil a interpetração do ECG.

28 O mecanismo responsável pelos padrões eletrocardiográficos do BRD e BRE podem ser evidenciados a partir dos seguintes princípios  O septo é despolarizado normalmente da esquerda para a direita  O ventrículo esquerdo, possuindo a maior massa muscular, exerce maior influência no ECG que o ventrículo direito

29 Bloqueio de ramo direito Não há condução pelo ramo direito, mas o septo é despolarizado a partir do lado esquerdo causando outra onda R (R’) e uma onda S larga e profunda entre o R e R”. Além da ocorrência em outras derivações, a onda R e R”ocorre em V1, por ser a derivação que mostra melhor o VD, depois do V3r e V4r.

30 Bloqueio de ramo esquerdo Se a condução pelo ramo esquerdo falhar, o septo deverá ser despolarizado da direita para a esquerda. O ventrículo direito é despolarizado antes do ventrículo esquerdo, entretanto, a despeito da menor massa muscular do VD, a onda S não chega a ser profunda, ocorrendo a seguir uma outra onda R. Frequentemente aparece somente como uma incisura, p[rincipalmente no V6, que mostra a lateral do VE.

31 Tratamento  não existe qualquer tratamento medicamentoso para os bloqueios intraventriculares  deve-se proceder com a inserção de um cateter intravenoso temporário, sempre que um bloqueio intraventricular ocorrer após um infarto agudo do miocárdio

32 CONDUTAS  documentar este distúrbio de condução através de sua identificação, principalmente se ocorrer após um infarto agudo do miocárdio  é necessário fazer um ECG completo para se identificar a localização do bloqueio  preparar todo o material necessário para uma provável inserção de um cateter de marcapasso  observar cuidadosamente as condições clínicas do cliente  se o cliente desenvolver um bloqueio intraventricular durante o curso de um tratamento com digital ou com outras drogas antiarrítmicas, argumentar antes de administrar a próxima dose.

33 Lembretes  A despolarização normalmente inicia no nódulo sinusal e se propaga para os ventrículos via nó atrio-ventricular, feixe de His, ramo esquerdo e direito do feixe de His.  Os distúrbios de condução podem ocorrer em qualquer destes pontos.  Distúrbio de condução no nódulo sino-atrial apenas diminui a frequência cardíaca.  Distúrbio de condução no nó atrio-ventricular e feixe de His podem ser parcial (BAV de 1º e 2º graus) ou total (BAV de 3º grau).  Se a condução for normal através do nó atrio-ventricular e feixe de His, mas alterada em um de seus ramos, ocorre o padrão de BRD identificado em V1; e BRE identificado em V6.

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