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Asma Relacionada ao Trabalho X CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA – SBPT: 02 A 04 DE ABRIL DE 2009 Ubiratan de Paula Santos

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Apresentação em tema: "Asma Relacionada ao Trabalho X CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA – SBPT: 02 A 04 DE ABRIL DE 2009 Ubiratan de Paula Santos"— Transcrição da apresentação:

1 Asma Relacionada ao Trabalho X CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA – SBPT: 02 A 04 DE ABRIL DE 2009 Ubiratan de Paula Santos

2 Relevância Elevada prevalência –15 a 20% das asma do adulto Prevenção coletiva –Medidas ambientais Maior Gravidade Le Moual M et al. AJRCCM 2005

3 Foco da Discussão Classificação Definição Epidemiologia Agentes Características Clínicas Diagnóstico Conduta

4 Asma Relacionada ao Trabalho ART Asma Exacerbada pelo Trabalho (AET) Asma Ocupacional (AO) AO Induzida por sensibilização AO Induzida por Irritantes (Inclui RADS) Tarlo SM. Chest 2008

5 Asma Ocupacional Definição “Doença caracterizada por limitação variável do fluxo aéreo e ou hiperresponsividade das vias aéreas e/ou inflamação, devido à causas ou condições atribuíveis a determinado ambiente de trabalho e não a estímulos fora do mesmo”. Indivíduos sem antecedentes de asma ou ser manifestação de asma prévia quiescente (infância) Bernstein IL, et al. Asthma in the Workplace 2006, 3 ed. Mapp CE, et al. AJRCCM 2005 Tarlo S. Chest 2008

6 Asma Exacerbada pelo Trabalho Asma pré-existente ou que surgiu concomitante ao trabalho, cujas crises são desencadeadas por fatores relacionados ao trabalho, tais como:  Aeroalérgenos  Exercício  Temperatura  Irritantes Tarlo SM. Chest 2008 Asma Agravada?????????

7 Asma Ocupacional- Epidemiologia Prevalência 15 a 20% asma iniciada no adulto*  % Asma Imunológica**  % Asma induzida por irritantes Incidência anual 13 países, 28 centros, população entre anos – casos/milhão pessoas/ano *Torén K e Blanc PD. BMC Pulmonary Medicine 2009 **Malo J-L e Chan-Yeung M. J Allergy Clin Immunol, 2001 Kogevinas M, et al. Lancet 2007

8 Asma Imunológica Características Latência Imunomediada  IgE  Não IgE Gustave Caillebotte ( )

9 A gentes Causadores > 300 Agentes alto Peso Molecular >5.000 da  Maioria IgE dependente  Resposta imediata ou dual  Maior tempo de latência do que agentes c/  PM  Rinoconjuntivite precede/associada Agentes baixo Peso Molecular  Principais agentes - IgE independente  Resposta tardia ou atípica  Menor tempo de latência Bernstein IL, et al. In Asthma In the Workplace, Mapp CE. AJRCCM, 2005

10 A gentes Alto Peso Molecular Cereais, flores, café verde, tabaco, gomas Gatos, cachorros, animais fazenda Fungos e bactérias Enzimas detergentes, amilase Látex Frutos do mar Antibióticos Baixo Peso Molecular Isocianatos Poeira de madeira Acrilatos Gulataraldeído, formaldeído Colofônio, resina pinho Corantes reativos Cr, NI, Co Anidrido trimetílico e ftálico cloramina, persulfato, sais de platina Nicholson PJ, et al. Occup Environ Med, 2005 (IgE mediada)

11 P rincipais Agentes Relacionados à Asma (São Paulo-SP: Geral) Mendonça EM, et al. Am J Ind Med, 2003 N:394 casos AO

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18 AO com Latência – Características Manifestação clínica: semanas, meses ou anos após iniciada exposição, maioria  2 anos Rinoconjuntivite, mais frequente e precede asma por agentes alto PM Sintomas melhora fins de semana/férias Chan-Yeung M e Malo J-L N. England, 1995 Mapp CE. AJRCCM, 2005

19 Asma e Rinite Diagnóstico Rinite Conjuntivite Asma Ocup. 37/40 (92%) 29/40 (72%) Asma N Ocup. 39/58 (67%) 25/58 (43%) Agentes com alto PM sintomas de rinite mais intensos e precede asma Malo J-L e col. Eur Respir J, 1997

20 Agentes e Período de Latência Chan-Yeung M, Malo J-L. Asthma in Workplace, 1999 Proporção s/ sintomas

21 Fatores de risco Exposições mais intensas O nível de um agente para sensibilizar é diferente (>) do necessário para provocar crise em indivíduos já sensibilizados Hiperresponsividade brônquica prévia Poluição, tabagismo passivo, vírus Febre fumos metálicos – marcador de AO por solda Atópicos tem > risco por agentes de alto PM, fraco preditor (7-34%) Reação cutânea a animais Mapp CE, et al. AJRCCM 2005 Nicholson PJ, et al. Occup Environ Med, 2005

22 Procedimentos para Diagnóstico Diagnóstico de asma Relação com o trabalho  Início no adulto  Início associado a determinado trabalho  Piora relacionada ao trabalho  Presença de agente indutor no trabalho Testes cutâneos e sorologia IgE Medidas seriadas do pico de fluxo – PFE Broncoprovocação inespecífica e específica Análise do escarro, NOex e Condessado ar exal Tarlo S. Chest 2008

23 Medida seriada do PFE Instruções detalhadas ao paciente Período:  4 semanas- 2 trabalhando e 2 afastado N 0 medidas/dia: 4 ou +, com 3 exalações/vez Intervalo entre medidas: 2 – 3 hs Pelo menos 2 medidas c/ variação < 20 l/min Mesmo setor/função/turno e mesma moradia Medicação: manter a mesma Sensibilidade: 70-90%; Especificidade: % Moscato G e col. Allergy,1995 Annes W, et al. ERJ, 2004 Tarlo S. Chest, 2008

24 Data Trab turno hora Pico de Fluxo Exp Uso de broncodilatador 31/03 SimNão DN 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 Diário para registro do PFExpiratório

25 Interpretação - PFE, VEF1 e BPI Pico de Fluxo Expiratório  Análise visual dos gráficos dos valores diários  Comparação estatística entre valores ( t’Student)  Variação diária do PFE >20%: PFE máx-min x 100 PFE máx  Variação diária >20% mais frequente trab x afast  Oasys-2: escore >2,5 Sensib= 75% e Especifi= 94% Variação do VEF 1 > 20% Broncoprovocação inespecífica  Variação do PC20 > 2 vezes afastado x trabalhando Burge S, et al. In: Asthma in Work Place, 2006 Anees W, et al. ERJ 2004

26 Curva de pico de fluxo expiratório AOG, 30 a, solda/tintas h SD SD

27 h Curva de pico de fluxo expiratório AJRA-24 Isocianatos

28 BP específica – Látex (SNMF) BD

29 Início da exposição afastar exposição Asma persistente Atopia Genéticos Tabagismo RB Agente Concentração Duração Agente sens Fatores ass Vírus, poluição R.brônquica basal Tempo total exposição Duração exp> início sintomas Severidade no diagnóstico Medi- cação rinoconjuntivite Malo J-L e Chan-Yeung M.J Allergy Clin Immunol, 2001 Início inflamação das VA sensibilização História Natural AO - Latência História Natural AO - Latência Asma

30 Asma Não Imunológica ou por Irritantes 10-15% AO Ausência de período de latência Exposição única ou múltiplas a altas concentrações de irritantes Sem mediação imunológica comprovada Reexposição a  conc não induz crise Etiologia → gases, vapores, fumos e fumaça SDRVA (RADS) - Tipo de asma por irritantes Bernstein L, Chan-Yeung M, Malo J-L. Asthma in the Workplace, 2006 Mapp CE. AJRCCM, 2005 ATS. AJRCCM 2003; 167:

31 Agentes Envolvidos Descritos mais de 30 agentes químicos Vapores ácidos - acético, sulfúrico, fosfórico Cloro, hipoclorito Diisocianato de Tolueno Formaldeído Amônia Fumaça/Incêndio Sódio metálico Selante de pisos (anidridos ácidos) Cloreto de zinco Dietilaminoetanol Bardana Jr EJ. Ann Allergy, Asthma,&Immunology, 1999 Tarlo S. Chest 2008

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33 AO: Critérios para Diagnóstico A. Diagnóstico de asma B. Inicio sintomas após ingresso no trabalho C. Associação entre sintomas e o trabalho D. Critérios específicos 1. Exposição ocupacional a conhecido agente 2. Alterações de VEF 1 ou PFE relacionado ao trabalho 3. Alteração da broncoprovocação inespecífica 4. Broncoprovocação específica positiva 5. Início asma clara associação dos sintomas com exposição a agente irritante no Ambiente de Trabalho Chen-Yeung M. ACCP Consensus Statement. Chest,1.995

34 Diagnóstico Asma Ocupacional  Encontro dos critérios A+B+C+D2 ou D3 ou D4 ou D5 Provável Asma Ocupacional  Encontro de: A+B+C+D1 (VPP=64%) Chan-Yeung M. ACCP Consensus Statement. Chest,1.995

35 Mulher, 36 anos, não fumante Tosse seca, sibilância e dispnéia desde há 3 anos No início melhora nos fins de semana e ferias, atualmente não mais Ultimo ano sintomas de rinite e seguidas crises com idas a PS Sintomatica, usando corticosteróide oral e nasal

36 História Ocupacional Trabalha em fábrica de luvas e equipamentos de segurança há 5 anos, com exposição a solventes e vernizes Ex. Físico FR: 24 ipm, sibilos expiratórios

37 Espirometria Pré-BD CVF: 3.0 litros (85%), VEF 1 : 2.0 litros (70%), VEF 1 /CVF: 0.67 Pós-BD CVF: 3.2 litros (91%), VEF 1 : 2.4 litros (86%)

38 Medidas seriadas de PFE trabalhando afastada Periodos P1= 8 dias P2=9 dias P3= 8 dias Medidas/dia 5 5 Interpretação  analise visual  Oasys  estatísticas

39 trab afastada trab

40 OASYS: PFE

41 Análises Estatísticas  Medidas seriadas de PFE  1 o periodo, trab Media (DP)=299 (13) l/min  2 o periodo, afast Media (DP)= 340 (10) l/min  3 o periodo, trab Media (DP)= 303 (23) l/min  ANOVA: periodo 1=3≠ 2 (p= 0,001)  Test t: P1 x P2; P2 x P3 (p<0,01)

42 VRS: Homem, 43 anos Carpinteiro desde 15 anos Ex-fumante, parou há 10 anos Nega asma na infância Há 1 ano iniciou sintomas de sibilância, tosse seca e dispnéia Sintomas melhoram fins de semana e feriados Manipula madeiras, colas, tintas e vernizes

43 VRS – dez/2006: Medida seriada de PFE TrabalhandoAfastado

44 Comparação PFE por períodos AfastadoTrabalhando Média L/min 569,3 543,2 DP 5,9 38,5 Mediana Vmin-max DP 5,9 38,5 PC20 mg/ml 4,4 1,2

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46 Confirmar Diag. Asma e seu início Investigar: exposição/fatores que causam ou exacerbam investigar: bronquite eosinofílica, DCV, rinusinusite, PH Investigar relação de asma com trabalho (sintomas e exames-PFE, BP) AsmaNão é asma AO Sensibilizante Irritantes Asma não relacionada ao trabalho Asma Exacer p/Trab Tarlo SM. Chest 2008 Em todos os pacientes com início de asma e/ou piora dos sintomas de asma Investigar possível relação com o trabalho

47 Monitoramento de expostos a possíveis riscos Investigação sobre sintomas de asma e Espirometria na admissão Informar os trabalhadores sobre possíveis exposição e sintomas Informar os trabalhadores para relatarem sintomas Questionário 6 e 12 semanas do início Questionário anual D Fishwick, et. Thorax 2008;63:240-50

48 Bancos de dados sobre agentes que causam asma ocupacional Asthma in the workplace. Bernstein IL, Chang- Yeung M, Malo JL, Bernstein DI. New York: Marcel Dekker, 1999.p e Bernstein DI. JAMA 1997;278: Van Kampten V et al. Am J Ind Med 2000; 38: Mapp CE. Occup Environ Med 2001; 58:

49 Bibliografia Tarlo SM, et al. Diagnosis and Management of Work-Related Asthma. Chest 2008; 134:1S-41S D Fishwick, et al.Standards of care for occupational asthma. Thorax 2008;63: Bernstein IL, Chang-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI. Asthma in the workplace. New York: Marcel Dekker, 2006 Mapp CE, et al. Occupational Asthma. Am J Respir Crit Care Med, 2005; 172

50 Bibliografia Nicholson PJ, et al. Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma.Occup Environ Med, 2005; 62 ATS. American Thoracic Society Statement: Occupational Contribution to the Burden of Airways Disease. Am J Respir Crit Care Med, 2003; 167: Chan-Yeung M, et al. ACCP Consensus Statement. Assessment of Asthma in the Workplace. Chest 1995;108:


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