A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

II Simpósio Internacional de Cirurgia de mão e Reabilitação do ILSL – Bauru 2008 Coordenadoria de Controle de Doenças Secretaria da Saúde do Estado de.

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "II Simpósio Internacional de Cirurgia de mão e Reabilitação do ILSL – Bauru 2008 Coordenadoria de Controle de Doenças Secretaria da Saúde do Estado de."— Transcrição da apresentação:

1 II Simpósio Internacional de Cirurgia de mão e Reabilitação do ILSL – Bauru 2008 Coordenadoria de Controle de Doenças Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo Eletroneuromiografia - subsídios à conduta nas síndromes compressivas Garbino - ILSL

2 Sumário Princípios do diagnóstico neurofisiológico –Neurocondução –Eletromiografia Compressão nervosa –Aguda - neuropraxia –Crônica – aprisionamento/ entrapment –Correlações eletrofisiológicas Síndromes do túnel ulnar no cotovelo e do túnel do carpo Outros envolvimentos nervosos associados –Neuropatias periféricas, plexopatias, radiculopatias –“Dupla compressão” Monitoração / follow up

3 motora = onda M, LD, velocidade de condução (VC= distancia/L2-L1m/s) e onda F (latencias tardias) Pontencial de ação motor composto (PAMC ou Onda M) = soma dos potenciais da UM = axônios motores em um nervo Condução nervosa – fibras grossas

4 2. VC sensitiva = distância/ L1 m/s Potencial sensitivo = soma dos potenciais d as fibras sensitivas = axônios sensitivos de um nervo

5 Condução sensitiva auxilia definir lesões pré e pós-ganglionares PRÉ PÓS ↓ ↓

6 Eletromiografia Potencial da unidade motora: forma, polifasia, amplitude e duração irão definir se estão anormais:padrão neurogênico ou miopático

7 Eletromiografia: desnervação x reinervação Atividades espontâneas em repouso Contração vol = potenciais polifásicos de reinervação

8 Especificidade e alta sensibilidade para o sistema nervoso periférico – fibras grossas Possibilita mapear músculos e nervos –Distribuição das lesões no corpo todo Localização das lesões no nervo Avalia a gravidade (quantifica) Identifica a fisiopatologia subjacente (qualitativa) Fornece pistas para o prognóstico Características da avaliação neurofisiológica

9 O que precisamos saber sobre as lesões de nervo ? Local/sítio Extensão/gravidade Tipo: mielínica (compressão) ou axonal Tempo: aguda, subaguda ou crônica Prognóstico

10 Compressão entrapment

11 compressão revista 1 Compressão aguda - neuropraxia –Quando um nervo é submetido a uma força mecânica os tecidos comprimidos são deslocados a sítios de baixa pressão. –São compressões agudas: “paralisia do sábado a noite”, s. da “perna cruzada”, paralisia cirúrgica por afastador, tração ou pressão e a compressão pelo “tourniquet”. Compressão crônica – entrapment –Forças mecânicas atuando insidiosamente em sítios de compressão (túneis anatômicos) levando a inflamação, edema e fibrose e mais restrições ao deslisamento nos sítios de entrapment. O nodo (Ranvier) perde sua ligação com a mielina e a estrutura lamelar seguida por desmielinização e remielinização. E, mais tardiamente pode ocorrer degeneração axonal em vários graus. 1. Burns TM, Neuropathy caused by compression, entrapment or physical injury, Part D. Mechanisms of acute and chronic compression neuropathy. In: DYCK P J, THOMAS, P K. Peripheral Neuropathy. 4th ed., Elsevier, 2005, p. 1391-1402.

12 Bloqueio de conduçãoCompressão aguda distúrbios da mielina recuperação da amplitude e velocidade neuropatologia X neurocondução centimetragem

13 “...the major functional and structural alterations of nerve compression were due to mechanical and not to schemic injury.” Dyck et al, 1999 - experimental study. Focal ischemia in combination with the direct effects of pressure may yet play a role in some compression neuropathies (Burns, 2005) Edema e aumento da pressão intraneural Dyck PJ et al. Structural alterations of nerve during cuff compression. Porc. Natl. Acad. Sci. USA, 87:9828,1999 Naafs B, 1994

14 neuropatologia X neurocondução Desmielinização segmentarDispersão temporal Degeneração axonal↓ ou ausência da Onda M

15 Correlação neurofisiológica A expressão neurofisiológica da compressão aguda é o bloqueio de condução = desmielinização aguda adquirida (Burns, 2005) Para a compressão crônica é a disperssão temporal da onda M = desmielinização subaguda/crônica adquirida e, Para perda axonal é redução da amplitude da onda M

16 síndromes do túnel ulnar e do túnel do carpo

17 O que precisamos saber diante de uma síndrome compressiva –Se o nervo em questão está mesmo comprometido (diferenciais comuns) –Onde está –Qual a gravidade –Se há outros comprometimentos associados neuropatias Radiculopatia Dupla compressão (double crush)

18 diagnóstico e graduação Sensibilidade: 49 a 84% e especificidade: 95% 1 na stc –Condução nervosa (CN) testes de sensibilização: palma- punho, dedos de inervação dupla (Robins 2, Bactrian) (problema: falta de clínica compatível) Outras doenças nas quais os sintomas confundem com stc –Síndromes miofasciais do membro superior = enmg normal –doença de Raynaud (DR) e fenômeno de Raynaud (DR: Feminino, 15-25 anos, história familiar, tabagismo, estrogênios, quimioterapia, vasoconstrictor) = enmg normal –doença de neurônio motor –siringomielia Localização do epicentro do fenômeno: centimetragem/inching 1.Blanco, CBR. Diagnóstico diferencial da síndrome do túnel do carpo. In: Programa de Neurofisiologia Clínica do XXI Congresso Brasileiro de Medicina Física e Reabilitação – Belo Horizonte, 2008 2.Kouyoumdjian, JA, Síndrome do Túnel do Carpo. In: II Curso de Eletroneuromiografia Avançada. Bauru, 2007.

19 (inching - centimetragem) O ulnar no cotovelo cruza 3 sítios de entrapment que são bem determinados pelo estudo de condução em curtos segmentos Septum 1 Epicôndilo 1 retinaculum do tunel cubital 1,2 ↓↓ 1.Campbell WW, Pridgeon RM, Sahni KS. Short segment incremental studies in the evaluation of ulnar neuropathy at the elbow. Muscle & Nerve (15)1050-1054, 1992. In: HEISE C O. Estudo de incrementação com segmentos curtos. In: Bareira AA, Galgiard R & Reimão R. Avanços em Neurologia. APM 1ª. Ed. 2005. 2.2. O´Driscoll et all. The cubital tunnel and ulnar neuropathy. J Bone Joint Surg 1991, 73-B:613-7.

20 Resultados da inching do ulnar no túnel do cotovelo em 30 nervos anormais 4 nervos mostraram compressão em 2 sítios ILSL - neurofisiologia clínica, 2003-2005: dados não publicados

21 Implicações Conforme o local a eleição da cirurgia: descompressão simples > transposição subcutânea anterior e submuscular –Campbell et al, 1992 In: Heise CO, 2005. para compressão t. cubital (↓ epicôndilo) principalmente –Bartels et al, Journal of Neurosurgery, 1998 – análise de 18 anos da literatura, 60 trabalhos, n: 3024, critério de McGowan, 1950: I, IIA, IIB e III: I foi melhor, II se equivaleram III inverte, a transposição > descompressão simples Seriam os achados de 2 sítios de compressão indicações de cirurgia? (pela complexidade do túnel anatômico) O grau de perda axonal e desmielinização são preditores prognósticos: pronunciada > moderada > leve

22 Gravidade - STC Classificações – CN e EMG 1 Padua et al, Acta Neurol Scand, 1997 Stevens JC, Muscle Nerve, 1997 Gradiente da lesãona stc 2 1. Incipientes (sensitivas) 2. Sensitivas: leve < moderada < pronunciada 3. Sensitivas + motoras: leve < moderada < pron 4. 3+ Alt eletromiográficas: leve < moderada < pron < completa 1.Carvalho NF e cols. Classificação Neurofisiológica da síndrome do túnel do carpo. ACTA FISIÁTRICA, 2005 2.Marciano LHC e cols. Avaliação do comprometimento neurológico e da prevalência da síndrome do túnel do carpo em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2. ACTA FISIÁTRICA, 2007

23 Gradiente eletrofisiológico do comprometimento do mediano no punho e na stc

24 neuropatias sistêmicas associadas No exame do um só membro superior é possível ter pistas? –diabetes, hipotireoidismo, neuropatia hereditária com susceptibilidade a paralisias por pressão ( HNPP), vasculíticas (colagenoses), paraneo - actínicas Condução nervosa: – no ulnar, sensitiva e motora, túnel do cotovelo, ou seja, em três segmentos (Marciano e cols, 2007 ) –Condução sensitiva no radial superficial –Outros nervos proximais: cintura escapular Condução nervosa + emg: –doença de neurônio motor: só motora (predomínio) –Siringomielia: motora e sensitiva mas pré-ganglionar

25 correlação positiva da condução alterada no ulnar com neuropatia diabética nos 43,2% com alterações med/uln Marciano LHC, Leite VM, Araújo PMP, Garbino JA. Avaliação do comprometimento neurológico e da prevalência da síndrome do túnel do carpo em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2. ACTA FISIÁTRICA, 2007

26 Radiculopatia cervical / dupla compressão (double crush) Radiculopatias C6, C7, C8 –stc (C6, C7 - sensitivo, c8 - motor) –Túnel do cotovelo (C8) Desfiladeiro tóraco-cervical – mediano motor e ulnar sensitivo (nervos ulnar > mediano ou só ulnar) – verdadeiro: meninas adolescentes > adultas jovens

27 Dupla compressão/ double crush Definição: Upton & Mc Comas, Lancet, 1973 Lawrence et al, Journal Hand Surg. 1985. 1000 casos, bilateralidade significante em artrose cervical e diabetes Richarson JK et al, Muscle & Nerve, 1999. neuropatia do mediano e, 22,1% casos de radiculopatia cervical. Mas pouco estudada rigorosamente PubMed/Medline, últimos 5 anos: –Membros Superiores 9: 5 boa metodologia 4 favoráveis e 1 contrário (Kwon et al, Clin Neurophysiol, 2006) –Membros inferiores 3: 3 favoráveis –Experimental: 1 favorável

28 Implicações clínicas: dificuldade de avaliar a contribuição de cada sítio (Clínica compatível) Alt neurofisiol às vezes sem correlação (mas a maioria sim) Alterações de exame pronunciadas em um segmento do trajeto nervoso prevalecem na decisão Correção em um único sítio tendência a persitirem os sintomas (?)

29 MONITORAÇÃO acompanhamento/follow up dimensão temporal/ timming Garbino, J A. A Clinical and neurophysiologic randomized trial assessing two different regimens of oral steroid treatment of ulnar neuropathy in Type 1 and Type 2 leprosy reactions, Theses - Abstracts, Arq de neuropsiquiatr. 2007

30 Correlação entre CN, TST-SW e PN masc. 30 a. hanseníase reação tipo 1, nervo ulnar direito sob trata/o

31 Escore clínico para um nervo e a representação grafica escala visual analógica (EVA): (0-10) Palpação de nervo (PN) : (0-5) Teste sensitivo tátil (TST) : (0-6) X 2 points Teste motor voluntário (TMV) : (0-5) X 2 muscles (invertido: 0= nl e 5= paralisia completa) EC: EVA + PN + TST + TMV = 0 - 37 Nervo ulnar: evolução em 6 meses

32 Todos os parâmetros pioram, melhoram pouco ou continuam piorando apesar do tratamento. Tratamento suficiente?? – fator anatômico – compressão (Palpação do nervo é essencial) Síndrome compressiva

33 Instituto “Lauro de Souza Lima ” BAURU


Carregar ppt "II Simpósio Internacional de Cirurgia de mão e Reabilitação do ILSL – Bauru 2008 Coordenadoria de Controle de Doenças Secretaria da Saúde do Estado de."

Apresentações semelhantes


Anúncios Google