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II Simpósio Internacional de Cirurgia de mão e Reabilitação do ILSL – Bauru 2008 Coordenadoria de Controle de Doenças Secretaria da Saúde do Estado de.

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1 II Simpósio Internacional de Cirurgia de mão e Reabilitação do ILSL – Bauru 2008 Coordenadoria de Controle de Doenças Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo Eletroneuromiografia - subsídios à conduta nas síndromes compressivas Garbino - ILSL

2 Sumário Princípios do diagnóstico neurofisiológico –Neurocondução –Eletromiografia Compressão nervosa –Aguda - neuropraxia –Crônica – aprisionamento/ entrapment –Correlações eletrofisiológicas Síndromes do túnel ulnar no cotovelo e do túnel do carpo Outros envolvimentos nervosos associados –Neuropatias periféricas, plexopatias, radiculopatias –“Dupla compressão” Monitoração / follow up

3 motora = onda M, LD, velocidade de condução (VC= distancia/L2-L1m/s) e onda F (latencias tardias) Pontencial de ação motor composto (PAMC ou Onda M) = soma dos potenciais da UM = axônios motores em um nervo Condução nervosa – fibras grossas

4 2. VC sensitiva = distância/ L1 m/s Potencial sensitivo = soma dos potenciais d as fibras sensitivas = axônios sensitivos de um nervo

5 Condução sensitiva auxilia definir lesões pré e pós-ganglionares PRÉ PÓS ↓ ↓

6 Eletromiografia Potencial da unidade motora: forma, polifasia, amplitude e duração irão definir se estão anormais:padrão neurogênico ou miopático

7 Eletromiografia: desnervação x reinervação Atividades espontâneas em repouso Contração vol = potenciais polifásicos de reinervação

8 Especificidade e alta sensibilidade para o sistema nervoso periférico – fibras grossas Possibilita mapear músculos e nervos –Distribuição das lesões no corpo todo Localização das lesões no nervo Avalia a gravidade (quantifica) Identifica a fisiopatologia subjacente (qualitativa) Fornece pistas para o prognóstico Características da avaliação neurofisiológica

9 O que precisamos saber sobre as lesões de nervo ? Local/sítio Extensão/gravidade Tipo: mielínica (compressão) ou axonal Tempo: aguda, subaguda ou crônica Prognóstico

10 Compressão entrapment

11 compressão revista 1 Compressão aguda - neuropraxia –Quando um nervo é submetido a uma força mecânica os tecidos comprimidos são deslocados a sítios de baixa pressão. –São compressões agudas: “paralisia do sábado a noite”, s. da “perna cruzada”, paralisia cirúrgica por afastador, tração ou pressão e a compressão pelo “tourniquet”. Compressão crônica – entrapment –Forças mecânicas atuando insidiosamente em sítios de compressão (túneis anatômicos) levando a inflamação, edema e fibrose e mais restrições ao deslisamento nos sítios de entrapment. O nodo (Ranvier) perde sua ligação com a mielina e a estrutura lamelar seguida por desmielinização e remielinização. E, mais tardiamente pode ocorrer degeneração axonal em vários graus. 1. Burns TM, Neuropathy caused by compression, entrapment or physical injury, Part D. Mechanisms of acute and chronic compression neuropathy. In: DYCK P J, THOMAS, P K. Peripheral Neuropathy. 4th ed., Elsevier, 2005, p

12 Bloqueio de conduçãoCompressão aguda distúrbios da mielina recuperação da amplitude e velocidade neuropatologia X neurocondução centimetragem

13 “...the major functional and structural alterations of nerve compression were due to mechanical and not to schemic injury.” Dyck et al, experimental study. Focal ischemia in combination with the direct effects of pressure may yet play a role in some compression neuropathies (Burns, 2005) Edema e aumento da pressão intraneural Dyck PJ et al. Structural alterations of nerve during cuff compression. Porc. Natl. Acad. Sci. USA, 87:9828,1999 Naafs B, 1994

14 neuropatologia X neurocondução Desmielinização segmentarDispersão temporal Degeneração axonal↓ ou ausência da Onda M

15 Correlação neurofisiológica A expressão neurofisiológica da compressão aguda é o bloqueio de condução = desmielinização aguda adquirida (Burns, 2005) Para a compressão crônica é a disperssão temporal da onda M = desmielinização subaguda/crônica adquirida e, Para perda axonal é redução da amplitude da onda M

16 síndromes do túnel ulnar e do túnel do carpo

17 O que precisamos saber diante de uma síndrome compressiva –Se o nervo em questão está mesmo comprometido (diferenciais comuns) –Onde está –Qual a gravidade –Se há outros comprometimentos associados neuropatias Radiculopatia Dupla compressão (double crush)

18 diagnóstico e graduação Sensibilidade: 49 a 84% e especificidade: 95% 1 na stc –Condução nervosa (CN) testes de sensibilização: palma- punho, dedos de inervação dupla (Robins 2, Bactrian) (problema: falta de clínica compatível) Outras doenças nas quais os sintomas confundem com stc –Síndromes miofasciais do membro superior = enmg normal –doença de Raynaud (DR) e fenômeno de Raynaud (DR: Feminino, anos, história familiar, tabagismo, estrogênios, quimioterapia, vasoconstrictor) = enmg normal –doença de neurônio motor –siringomielia Localização do epicentro do fenômeno: centimetragem/inching 1.Blanco, CBR. Diagnóstico diferencial da síndrome do túnel do carpo. In: Programa de Neurofisiologia Clínica do XXI Congresso Brasileiro de Medicina Física e Reabilitação – Belo Horizonte, Kouyoumdjian, JA, Síndrome do Túnel do Carpo. In: II Curso de Eletroneuromiografia Avançada. Bauru, 2007.

19 (inching - centimetragem) O ulnar no cotovelo cruza 3 sítios de entrapment que são bem determinados pelo estudo de condução em curtos segmentos Septum 1 Epicôndilo 1 retinaculum do tunel cubital 1,2 ↓↓ 1.Campbell WW, Pridgeon RM, Sahni KS. Short segment incremental studies in the evaluation of ulnar neuropathy at the elbow. Muscle & Nerve (15) , In: HEISE C O. Estudo de incrementação com segmentos curtos. In: Bareira AA, Galgiard R & Reimão R. Avanços em Neurologia. APM 1ª. Ed O´Driscoll et all. The cubital tunnel and ulnar neuropathy. J Bone Joint Surg 1991, 73-B:613-7.

20 Resultados da inching do ulnar no túnel do cotovelo em 30 nervos anormais 4 nervos mostraram compressão em 2 sítios ILSL - neurofisiologia clínica, : dados não publicados

21 Implicações Conforme o local a eleição da cirurgia: descompressão simples > transposição subcutânea anterior e submuscular –Campbell et al, 1992 In: Heise CO, para compressão t. cubital (↓ epicôndilo) principalmente –Bartels et al, Journal of Neurosurgery, 1998 – análise de 18 anos da literatura, 60 trabalhos, n: 3024, critério de McGowan, 1950: I, IIA, IIB e III: I foi melhor, II se equivaleram III inverte, a transposição > descompressão simples Seriam os achados de 2 sítios de compressão indicações de cirurgia? (pela complexidade do túnel anatômico) O grau de perda axonal e desmielinização são preditores prognósticos: pronunciada > moderada > leve

22 Gravidade - STC Classificações – CN e EMG 1 Padua et al, Acta Neurol Scand, 1997 Stevens JC, Muscle Nerve, 1997 Gradiente da lesãona stc 2 1. Incipientes (sensitivas) 2. Sensitivas: leve < moderada < pronunciada 3. Sensitivas + motoras: leve < moderada < pron Alt eletromiográficas: leve < moderada < pron < completa 1.Carvalho NF e cols. Classificação Neurofisiológica da síndrome do túnel do carpo. ACTA FISIÁTRICA, Marciano LHC e cols. Avaliação do comprometimento neurológico e da prevalência da síndrome do túnel do carpo em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2. ACTA FISIÁTRICA, 2007

23 Gradiente eletrofisiológico do comprometimento do mediano no punho e na stc

24 neuropatias sistêmicas associadas No exame do um só membro superior é possível ter pistas? –diabetes, hipotireoidismo, neuropatia hereditária com susceptibilidade a paralisias por pressão ( HNPP), vasculíticas (colagenoses), paraneo - actínicas Condução nervosa: – no ulnar, sensitiva e motora, túnel do cotovelo, ou seja, em três segmentos (Marciano e cols, 2007 ) –Condução sensitiva no radial superficial –Outros nervos proximais: cintura escapular Condução nervosa + emg: –doença de neurônio motor: só motora (predomínio) –Siringomielia: motora e sensitiva mas pré-ganglionar

25 correlação positiva da condução alterada no ulnar com neuropatia diabética nos 43,2% com alterações med/uln Marciano LHC, Leite VM, Araújo PMP, Garbino JA. Avaliação do comprometimento neurológico e da prevalência da síndrome do túnel do carpo em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2. ACTA FISIÁTRICA, 2007

26 Radiculopatia cervical / dupla compressão (double crush) Radiculopatias C6, C7, C8 –stc (C6, C7 - sensitivo, c8 - motor) –Túnel do cotovelo (C8) Desfiladeiro tóraco-cervical – mediano motor e ulnar sensitivo (nervos ulnar > mediano ou só ulnar) – verdadeiro: meninas adolescentes > adultas jovens

27 Dupla compressão/ double crush Definição: Upton & Mc Comas, Lancet, 1973 Lawrence et al, Journal Hand Surg casos, bilateralidade significante em artrose cervical e diabetes Richarson JK et al, Muscle & Nerve, neuropatia do mediano e, 22,1% casos de radiculopatia cervical. Mas pouco estudada rigorosamente PubMed/Medline, últimos 5 anos: –Membros Superiores 9: 5 boa metodologia 4 favoráveis e 1 contrário (Kwon et al, Clin Neurophysiol, 2006) –Membros inferiores 3: 3 favoráveis –Experimental: 1 favorável

28 Implicações clínicas: dificuldade de avaliar a contribuição de cada sítio (Clínica compatível) Alt neurofisiol às vezes sem correlação (mas a maioria sim) Alterações de exame pronunciadas em um segmento do trajeto nervoso prevalecem na decisão Correção em um único sítio tendência a persitirem os sintomas (?)

29 MONITORAÇÃO acompanhamento/follow up dimensão temporal/ timming Garbino, J A. A Clinical and neurophysiologic randomized trial assessing two different regimens of oral steroid treatment of ulnar neuropathy in Type 1 and Type 2 leprosy reactions, Theses - Abstracts, Arq de neuropsiquiatr. 2007

30 Correlação entre CN, TST-SW e PN masc. 30 a. hanseníase reação tipo 1, nervo ulnar direito sob trata/o

31 Escore clínico para um nervo e a representação grafica escala visual analógica (EVA): (0-10) Palpação de nervo (PN) : (0-5) Teste sensitivo tátil (TST) : (0-6) X 2 points Teste motor voluntário (TMV) : (0-5) X 2 muscles (invertido: 0= nl e 5= paralisia completa) EC: EVA + PN + TST + TMV = Nervo ulnar: evolução em 6 meses

32 Todos os parâmetros pioram, melhoram pouco ou continuam piorando apesar do tratamento. Tratamento suficiente?? – fator anatômico – compressão (Palpação do nervo é essencial) Síndrome compressiva

33 Instituto “Lauro de Souza Lima ” BAURU


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