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POLITRAUMATISMO CAUSA MAIS FREQUENTE DE MORTE EM CRIANÇAS MAIOR DE 1 ANO E ADULTOS ENTRE 16 E 45 ANOS CAUSA MAIS FREQUENTE DE MORTE EM CRIANÇAS MAIOR DE.

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1 POLITRAUMATISMO CAUSA MAIS FREQUENTE DE MORTE EM CRIANÇAS MAIOR DE 1 ANO E ADULTOS ENTRE 16 E 45 ANOS CAUSA MAIS FREQUENTE DE MORTE EM CRIANÇAS MAIOR DE 1 ANO E ADULTOS ENTRE 16 E 45 ANOS

2 O politraumatismo é o comprometimento simultâneo grave de várias funções e sistemas do corpo humano em decorrência de alterações bruscas no correto funcionamento de suas atividades

3 Os casos mais comuns dão-se principalmente em decorrência de afogamentos, queimaduras e acidentes automobilísticos. Este último é a causa direta de aproximadamente 20 a 30% – número considerado alto para os atendimentos mensais registrados no setor de urgência

4 MORTALIDADE A mortalidade é distribuída em três momentos após o trauma  morte imediata – ocorre nos 30 minutos subsequentes à agressão. Causada por extensas lesões no cérebro, secção medular alta, lesões cardíacas ou de vaso calibroso. A mortalidade é distribuída em três momentos após o trauma  morte imediata – ocorre nos 30 minutos subsequentes à agressão. Causada por extensas lesões no cérebro, secção medular alta, lesões cardíacas ou de vaso calibroso.

5  morte precoce – correspondente à que ocorre nas pri meiras duas horas após o trauma em consequência de choque hemorrágico.  morte tardia – refere-se à morte após a primeira semana. As causas nesse período são as infecções e a disfunção de múltiplos órgãos.  morte precoce – correspondente à que ocorre nas pri meiras duas horas após o trauma em consequência de choque hemorrágico.  morte tardia – refere-se à morte após a primeira semana. As causas nesse período são as infecções e a disfunção de múltiplos órgãos.

6 O atendimento deve ser feito através de programas em nível de prevenção, atendimento pré-hospitalar, atendimento hospitalar e reabilitação.

7 AVALIAÇÃO INICIAL 60 !!! A - B – C – D - E,, ATENDIMENTO HOSPITALAR NO POLITRAUMATISMO

8 Aérea – obstrução das vias aéreas e controle da coluna cervical Boca-boca – para lembrar de problemas de respiração Circulatório – alteração e controle da hemorragia Déficit nerológico Exposição – completa do paciente Aérea – obstrução das vias aéreas e controle da coluna cervical Boca-boca – para lembrar de problemas de respiração Circulatório – alteração e controle da hemorragia Déficit nerológico Exposição – completa do paciente

9 A - Obstrução das vias aéreas e controle da coluna cervical O politruamatizado pode ter suas vias aéreas obstruídas devido à queda da língua quando insconciente, presença de corpo estranho, restos alimentares, sangue, hematomas e edema da laringe por traumatismo direto. Suspeitar de obstrução das vias aéreas principalmente naqueles pacientes com traumatismo cranioencefálico, buco-maxilo-facial e com trauma na região cervical. O politruamatizado pode ter suas vias aéreas obstruídas devido à queda da língua quando insconciente, presença de corpo estranho, restos alimentares, sangue, hematomas e edema da laringe por traumatismo direto. Suspeitar de obstrução das vias aéreas principalmente naqueles pacientes com traumatismo cranioencefálico, buco-maxilo-facial e com trauma na região cervical.

10 Diagnóstico Primeiro contato através de perguntas:  Qual o seu nome? Ou Como você está? A ausência de resposta implica a alteração do nível de consciência e uma resposta verbal apropriada indica que as vias aéreas estão permeáveis, a ventilação intacta e a perfusão cerebral adequada.  Observar se está agitado ou sonolento Agitação sugere hipóxia e sonolência sugere hipercapnia.  Observar respiração Respiração ruidosa (roncos, gargarejo) é percebida imediatamente e pode ser sinal de obstrução da faringe. O estridor e disfonia implica em obstrução da laringe. Primeiro contato através de perguntas:  Qual o seu nome? Ou Como você está? A ausência de resposta implica a alteração do nível de consciência e uma resposta verbal apropriada indica que as vias aéreas estão permeáveis, a ventilação intacta e a perfusão cerebral adequada.  Observar se está agitado ou sonolento Agitação sugere hipóxia e sonolência sugere hipercapnia.  Observar respiração Respiração ruidosa (roncos, gargarejo) é percebida imediatamente e pode ser sinal de obstrução da faringe. O estridor e disfonia implica em obstrução da laringe.

11 Conduta Os objetivos na obstrução de vias aéreas são a sua permeabilização, obtenção e manutenção.  Queda de língua – tracioná-la através da elevação da mandíbula seguida de uma cânula de Guedel  Sangue e secreções – removidos com aspiração Nos pacientes com suspeita de fratura de base de crânio, a aspiração é realizada apenas pela via oral  Ventilação inadequada – ventilação com máscara e ambú, intubaçaõ oro ou nasotraqueal, cricotireoidotomia por punção ou cirúrgica Os objetivos na obstrução de vias aéreas são a sua permeabilização, obtenção e manutenção.  Queda de língua – tracioná-la através da elevação da mandíbula seguida de uma cânula de Guedel  Sangue e secreções – removidos com aspiração Nos pacientes com suspeita de fratura de base de crânio, a aspiração é realizada apenas pela via oral  Ventilação inadequada – ventilação com máscara e ambú, intubaçaõ oro ou nasotraqueal, cricotireoidotomia por punção ou cirúrgica

12 Intubação nasotraqueal – nos traumatizados com suspeita de fratura de coluna cervical e que não estejam em apnéia dá-se preferência à intubação nasotraqueal Intubação orotraqueal – está indicada nos pacientes sem trauma buco-macilo-facial, sem suspeita de lesão de coluna cervical ou que estejam em apnéia Cricotireoidotomia – circunstâncias como edema de glote, fratura de laringe ou intensos sangramentos orofaríngeos que não permitem a intubação da traquéia via oral ou nasal. A traqueostomia não é preconizada nas condições de emergência, devido ao tempo prolongado e difícil execução, além de ser seguida de sangramento. Intubação nasotraqueal – nos traumatizados com suspeita de fratura de coluna cervical e que não estejam em apnéia dá-se preferência à intubação nasotraqueal Intubação orotraqueal – está indicada nos pacientes sem trauma buco-macilo-facial, sem suspeita de lesão de coluna cervical ou que estejam em apnéia Cricotireoidotomia – circunstâncias como edema de glote, fratura de laringe ou intensos sangramentos orofaríngeos que não permitem a intubação da traquéia via oral ou nasal. A traqueostomia não é preconizada nas condições de emergência, devido ao tempo prolongado e difícil execução, além de ser seguida de sangramento.

13 Controle da coluna cervical – deve –se considerar que todo paciente politraumatizado, principalmente aquele com lesões acima da clavícula, é portador de fratura da coluna cervical até que prove o contrário.  Evitar a hiperextensão e hiperflexão da cabeça – o contrário pode transformar uma fratura sem lesão medular em uma fratura-luxação com déficit neurológico  Os pacientes politraumatizados devem receber cuidados coma coluna, já no local do acidente, com imobilização sobre uma prancha rígida, colar de cervical e blocos laterais.  O exame neurológico normal não descarta a possibilidade de lesão da coluna cervical. Controle da coluna cervical – deve –se considerar que todo paciente politraumatizado, principalmente aquele com lesões acima da clavícula, é portador de fratura da coluna cervical até que prove o contrário.  Evitar a hiperextensão e hiperflexão da cabeça – o contrário pode transformar uma fratura sem lesão medular em uma fratura-luxação com déficit neurológico  Os pacientes politraumatizados devem receber cuidados coma coluna, já no local do acidente, com imobilização sobre uma prancha rígida, colar de cervical e blocos laterais.  O exame neurológico normal não descarta a possibilidade de lesão da coluna cervical.

14 B - Respiração Todo paciente politraumatizado que se apresenta agitado, confuso ou sonolento apresenta respiração inadequada até que prove o contrário.  O tórax do paciente deve ser completamente exposto para avaliar a ventilação pulmonar. As condições traumáticas que mais comprometem a ventilação são: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax, afundamento torácico com contusão pulmonar e hérnia diafragmática. Todo paciente politraumatizado que se apresenta agitado, confuso ou sonolento apresenta respiração inadequada até que prove o contrário.  O tórax do paciente deve ser completamente exposto para avaliar a ventilação pulmonar. As condições traumáticas que mais comprometem a ventilação são: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax, afundamento torácico com contusão pulmonar e hérnia diafragmática.

15 Diagnóstico Deve ser feito através da inspeção da expansividade da caixa torácica.  Observar expansão adequada, simetria e presença de movimento paradoxal.  Na palpação, pesquisar crepitação de arcos costais e presença de enfisema subcutâneo.  A cianose é sinal de respiração inadequada  Frequência respiratória maior que 20/minuto Deve ser feito através da inspeção da expansividade da caixa torácica.  Observar expansão adequada, simetria e presença de movimento paradoxal.  Na palpação, pesquisar crepitação de arcos costais e presença de enfisema subcutâneo.  A cianose é sinal de respiração inadequada  Frequência respiratória maior que 20/minuto

16 Conduta Ventilação inicial com ambú e máscara ou tubo endotraqueal enriquecido com oxigênio Drenagem da cavidade pleural – drenos tubulares são introduzidos ao nível do quinto espaço intercostal na linha axilar média. Na espera dos drenos tubulares, pode ser feita introdução de um jelco nº14 na altura do 2º espaço intercostal na linha média clavicular afim de aliviar o colapso pulmonar Ventilação inicial com ambú e máscara ou tubo endotraqueal enriquecido com oxigênio Drenagem da cavidade pleural – drenos tubulares são introduzidos ao nível do quinto espaço intercostal na linha axilar média. Na espera dos drenos tubulares, pode ser feita introdução de um jelco nº14 na altura do 2º espaço intercostal na linha média clavicular afim de aliviar o colapso pulmonar

17 C – Circulação e controle de hemorragia A causa principal de instabilidade hemodinâmica no politraumatizado é a perda sanguínea externa ou interna. O tamponamento cardíaco e o choque neurogênico são os responsáveis pela falência circulatória em poucos pacientes.

18 Diagnóstico Avaliar o estado de perfusão tecidual através de pulso, coloração da pele e enchimento capilar A amplitude do pulso e sua frequência guarda relação com a pressão sistólica. Se o pulso radial é palpável, a pressão sistólica está acima de 80mmHg A perfusão periférica pode ser verificada através da compressão da região hipotenar e do leito ungueal. Nos pacientes normotensos, a coloração retorna em dois segundos. O nível de orientação e consciência reflete a condição de perfusão cerebral.  O trauma cranioencefálico dificilmente é causa primária de alteração hemodinâmica. Avaliar o estado de perfusão tecidual através de pulso, coloração da pele e enchimento capilar A amplitude do pulso e sua frequência guarda relação com a pressão sistólica. Se o pulso radial é palpável, a pressão sistólica está acima de 80mmHg A perfusão periférica pode ser verificada através da compressão da região hipotenar e do leito ungueal. Nos pacientes normotensos, a coloração retorna em dois segundos. O nível de orientação e consciência reflete a condição de perfusão cerebral.  O trauma cranioencefálico dificilmente é causa primária de alteração hemodinâmica.

19 Conduta Tamponamento e compressão das lesões controlam sangramentos externos O torniquete está contra-indicado, uma vez que produz metabolismo anaeróbico e aumento sangramento venoso. Hemorragias externas não controladas ou internas devem ser tratadas com exploração cirúrgica sob anestesia geral. Assegurar acesso venoso através de no mínimo duas veias periféricas com cateter calibroso. Antes de iniciar infusão de líquidos deve-se colher amostras de sangue para tipagem sanguínea, provas cruzadas, exame hematológico e bioquímica. Monitorização da pressão venosa central como guia para reposição volêmica (através de dissecção de veia basílica) Tamponamento e compressão das lesões controlam sangramentos externos O torniquete está contra-indicado, uma vez que produz metabolismo anaeróbico e aumento sangramento venoso. Hemorragias externas não controladas ou internas devem ser tratadas com exploração cirúrgica sob anestesia geral. Assegurar acesso venoso através de no mínimo duas veias periféricas com cateter calibroso. Antes de iniciar infusão de líquidos deve-se colher amostras de sangue para tipagem sanguínea, provas cruzadas, exame hematológico e bioquímica. Monitorização da pressão venosa central como guia para reposição volêmica (através de dissecção de veia basílica)

20 D – Déficit Neurológico Durante avaliação inicial, o estado neurológico é avaliado rapidamente, verificando-se nível de consciência e o estado das pupilas. O exame neurológico deve ser realizado através da escala de Glasgow Lembrar sempre que a deterioração do estado neurológico pode indicar a presença de lesão intracraniana ou a diminuição da oxigenação do sistema nervoso central. Durante avaliação inicial, o estado neurológico é avaliado rapidamente, verificando-se nível de consciência e o estado das pupilas. O exame neurológico deve ser realizado através da escala de Glasgow Lembrar sempre que a deterioração do estado neurológico pode indicar a presença de lesão intracraniana ou a diminuição da oxigenação do sistema nervoso central.

21 ESCALA DE GLASGOW Resposta ocularAbertura espontânea4 Ao comando verbal3 À dor2 ausente1 Resposta motoraObedece comandos6 Localização à dor5 Flexão inespecífica (retirada) 4 Flexão hipertônica3 Extensão hipertônica2 Sem resposta1 Resposta verbalOrientado e conversando5 Desorientado e conversando 4 Palavras inapropriadas3 Sons incompreensíveis2 Sem resposta1

22 POLITRAUMATISMO CRANIANO POLITRAUMATISMO CRANIANO EDEMA CEREBRAL Glasgow = ou < 8 EDEMA CEREBRAL Glasgow = ou < 8 INTUBACION E.T. HIPERVENTILACÃO MONITORIZAÇÃO DA PIC

23 POLITRAUMATISMO LESÃO ESPINAL / CHOQUE MEDULAR  HIPOTENSÃO  BRADICARDIA  HIPOTERMIA  HIPOTENSÃO  BRADICARDIA  HIPOTERMIA TORACICA o CERVICAL AUSENCIA DE TONO SIMPATICO DISTAL AUSENCIA DE TONO SIMPATICO DISTAL

24 INFUSÃO IV MACIÇA DOPAMINA/NORADRENALINA INFUSÃO IV MACIÇA DOPAMINA/NORADRENALINA POLITRAUMATISMO CHOQUE MEDULAR - TRATAMIENTO POLITRAUMATISMO CHOQUE MEDULAR - TRATAMIENTO

25 POLITRAUMATISMO LESÃO ESPINAL POLITRAUMATISMO LESÃO ESPINAL DIURESE ?GLOBO VESICAL ?SONDA ILEO ? DIST. ABDOMINAL SNG DIURESE ?GLOBO VESICAL ?SONDA ILEO ? DIST. ABDOMINAL SNG

26 D - Exposição Retirar todas as vestimentas, o que permitirá e facilitará a sua avaliação global, além de evitar que lesões passem despercebidas.

27 Ressuscitação As fases de ressuscitação e avaliação inicial são realizadas simultaneamente. Causas: Lesão do sistema nervosa central + colapso cardiovascular Hipóxia secundária a parada respiratória Lesão direta do coração e aorta Doença prévia (ex. fibrilação ventricular) que levou ao trauma Queda do débito cardíaco: pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco Hipovolemia: hemorragia intensa Trauma no frio As fases de ressuscitação e avaliação inicial são realizadas simultaneamente. Causas: Lesão do sistema nervosa central + colapso cardiovascular Hipóxia secundária a parada respiratória Lesão direta do coração e aorta Doença prévia (ex. fibrilação ventricular) que levou ao trauma Queda do débito cardíaco: pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco Hipovolemia: hemorragia intensa Trauma no frio

28 Avaliação Secundária Inicia-se pela cabeça e todas as lesões devem ser identificadas Inspecionar e palpar toda a superfície do couro cabeludo com o intuito de diagnosticar ferimentos e deformidades Observar diâmetro das pupilas, reflexofotomotor, hemorragias conjuntivais, presença de ferimentos ou corpo estranho Inspecionar presença de sangue ou líquor em ouvido médio Examinar minuciosamente ossos que compõem face e cavidade oral Inicia-se pela cabeça e todas as lesões devem ser identificadas Inspecionar e palpar toda a superfície do couro cabeludo com o intuito de diagnosticar ferimentos e deformidades Observar diâmetro das pupilas, reflexofotomotor, hemorragias conjuntivais, presença de ferimentos ou corpo estranho Inspecionar presença de sangue ou líquor em ouvido médio Examinar minuciosamente ossos que compõem face e cavidade oral

29 Ferimentos de cartilagem tireóide, traquéia devem ser inspecionados Palpar clavículas, esterno à procura de crepitação e enfisema subcutâneo Na presença de escoriações, hematomas ou equimoses no abdome deve-se afastar uma provável lesão intra-abdominal. A dor à palpação acentuada no momento de retirada da mão fortalece a suspeita de trauma abdominal Examinar membros superiores, inferiores e ossos da bacia Realizar toque retal na procura de lesão de próstata, na qual fica contra-indicado sondagem vesical Ferimentos de cartilagem tireóide, traquéia devem ser inspecionados Palpar clavículas, esterno à procura de crepitação e enfisema subcutâneo Na presença de escoriações, hematomas ou equimoses no abdome deve-se afastar uma provável lesão intra-abdominal. A dor à palpação acentuada no momento de retirada da mão fortalece a suspeita de trauma abdominal Examinar membros superiores, inferiores e ossos da bacia Realizar toque retal na procura de lesão de próstata, na qual fica contra-indicado sondagem vesical

30 Suporte hemodinâmico A monitorização hemodinâmica invasiva oferece a oportunidade de restaurar adequadamente o fluxo e assim otimizar as variáveis de transporte e consumo de oxigênio, minimizando a morbi-mortalidade tardia do plitraumatizado A presença de edema não é evidência de hiper- hidratação, pelo contrário, frequentemente indica depressão cardíaca A embolização pulmonar pode aumentar a resistência vascular pulomonar e a pressão de átrio direito, subestimando as necessidades volêmicas no politraumatizado grave A monitorização hemodinâmica invasiva oferece a oportunidade de restaurar adequadamente o fluxo e assim otimizar as variáveis de transporte e consumo de oxigênio, minimizando a morbi-mortalidade tardia do plitraumatizado A presença de edema não é evidência de hiper- hidratação, pelo contrário, frequentemente indica depressão cardíaca A embolização pulmonar pode aumentar a resistência vascular pulomonar e a pressão de átrio direito, subestimando as necessidades volêmicas no politraumatizado grave

31 fim


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