Tratamento e Acompanhamento da SAOS em Crianças

Apresentação em tema: "Tratamento e Acompanhamento da SAOS em Crianças"— Transcrição da apresentação:

1 Tratamento e Acompanhamento da SAOS em Crianças
Dr. Gustavo A. Moreira Disciplina de Medicina e Biologia do Sono

2 Variantes Clínicas da SAOS em Crianças e Adolescentes
Tipo III Genético Tipo II Obeso Tipo I Hipertrofia Magro Tonsilar Gozal et al, 2008

3 Pathophysiology

4 Estrutura Óssea e Partes Moles
White D – AJRCCM 172; , 2005

5 D. Neuromuscular Hipotireoidismo Malf. Arnold-Chiari Paralisia Cerebral Hipertrofia Tonsilar Obesidade Macroglossia Anomalia Craniofacial Mucopolissacaridose Síndrome Down

6 Quando Tratar ?

7 Trajetória de Desenvolvimento Pós Tratamento
Beebe DW. Sleep 29(9), , 2006

8 Porque Tratar ? Melhorar padrão de sono
Corrigir apneias, SpO2 e PETCO2 Eliminar dos sintomas Melhorar na qualidade de vida Reverter complicações

9 Polissonografia 2 anos Pós-Tonsilectomia em Crianças com Hipertrofia Tonsilar
Pré Pós 2 anos N 19 Índice de despertar, ev/h 12 + 5 * N2, % 43 45 N3, % 32 30 REM, % 20 21 IAH, ev/h 6,1 + 4,3 0,3 + 0,2 * Média SpO2 REM, % 92 + 3 * SpO2 mínima, % * Pizarro G –UNIFESP, 2011

10 Mucopolissacaridose Tonsilectomia, CPAP e/ou Enzima
Moreira e cols -UNIFESP

11 Crescimento 2 anos Após Adenotonsilectomia
SAOS Ronco Primário UNIFESP - Pizarro e cols, 2011

12 Qualidade de Vida 48 crianças 5,9 anos Questionário OSA-18
40 dias após ATT ↓ 18 perguntas

13 Qualidade de Vida 33 crianças, idade 5 – 16 anos
Child Health Questionnaire Form v. 28 Antes, 3 meses e 4 anos após tonsilectomia Pré x 4 anos: ↑ QOL em 9/13 domínios 3 meses x 4 anos: ↑ QOL em 3 domínios ↓ domínio “comportamento” 4 anos x controle: ↓ saúde global Randhawa PS - Clin Otolaryngol 2011, 36(5):475-81

14 Cognição e Sonolência 1 ano Pós AAT
Chervin, R. D. et al. Pediatrics 2006;117:e769-e778

15 Síndrome Metabólica e SAOS
Adolescentes 13,6 + 0,7 anos Odd ratio (IC95%) 6.49 (2.52, 16.70) Redline et al – AJRCCM 176; , 2007

16 Alterações Inflamatórias e Metabólicas da SAOS em Crianças
↑ PCR-us ↑ IGF-1 ↑ IL-6 (↓ IL-10) ↑ TNF-α ↑ P-selectina ↑ sCD40L ↑ Noradrenalina urinária alterações cognitivas sonolência alterações CV

17 Efeito Pós Adenotonsilectomia Crianças Magras
Pré Pós Glicemia 84 87 Insulina 8,8 8,7 HDL 92 66 * LDL/HDL 45 64 * Apolipoproteina B 102 56 * PCR us 4 1,1 * Gozal D – AJRCCM 2008, 177:

18 Efeito Pós Adenotonsilectomia Crianças Obesas
Pré Pós Glicemia 89 90 Insulina 26 20 * HDL 117 91 * LDL/HDL 38 52 * Apolipoproteina B 96 62 * PCR us 6,1 2,4 * Gozal D – AJRCCM 2008, 177:

19 Fisiopatologia e Tratamento
Problema Anatômico Adenoamigdalectomia Cirurgia nasal (desvio de septo, ou ↑ cornetos) Traqueostomia Distração Osteogênica de Mandíbula Expansão maxilar rápida Perda de peso Anti-inflamatório (VO, intranasal) Disfunção Muscular Pressão positiva em vias aéreas - PAP

20 Adenotonsilectomia

21 Revisão Cochrane –Adenotonsilectomia em Crianças com SAOS
Permanece controverso qual é o melhor critério para o diagnóstico Pouco conhecimento sobre a história natural da SAOS Ausência de estudo controlados e randomizados que confirmem a efetividade da Adenotonsilectomia na SAOS Falta de estudos de longo prazo que avaliem complicações e recidiva Lim Jerome -The Cochrane Library, Issue 4, 2008

22 Tratamento Cirúrgico – SAOS Crianças
Fator de Risco Nível de Evidência Adenotonsilectomia Hipertrofia tonsilar II Outros fator. risco V UPFP Down, PC Glossectomia Macroglossia Distração osteogênica de mandíbula Pierre-Robin Traqueostomia Urgência II Consenso Brasileiro de Ronco e Apneia, 2007

23 Complicações Peri-operatórias da Adenotonsilectomia
Idade < 3 anos SAOS grave na PSG (IAH > 10/h, SpO2 min < 75%) Complicações cardíacas (hipertensão pulmonar) Desnutrição Obesidade Doenças neuromusculares Anomalias craniofaciais II Consenso Brasileiro de Ronco e Apnéia, 2007

24 Complicações Indução, intra- e pós-operatório
Dificuldade de permeabilizar vias aéreas encefalopatia hipóxico-isquêmica morte Paraplegia luxação da art. C1-C2 e compressão medular Edema agudo de pulmão Obstrução de vias aéreas

25 Edema agudo de Pulmão Sinais no PO Imediato Taquipnéia Taquicardia
 SaO2 Estridor ausente Pós adenotonsilectomia SAOS ~ 9,4%

26 Edema agudo de Pulmão Tratamento Prevenção
Terapia intensiva: IOT, ventilação mecânica, cardiotônicos e diuréticos Prevenção dexametasona, tubo traqueal pequeno, extubação momento adequado evitar laringoespasmo, mordida tubo traqueal, secreção excessiva

27 Subluxação C1-C2 MPS Sindr. de Down Acondroplasia

28 Rx Coluna Cervical

29 Eficácia da Adenotonsilectomia na SAOS
Brieztke – Otorynolaryngol Head Neck Surg 2006, 135:

30 SAOS Residual Pós Adenotonsilectomia
IAH 18 / hr / hr PO IAH > 1/hr ~ 73% PO IAH > 5 hr ~ 22% Bhattacharjee et al - AJRCCM 2010, 182:

31 Ganho de Peso e Recorrência da SAOS

32 Tratamento Clínico Nível de Evidência CPAP V
Reposicionamento mandibular II Distração maxilar rápida Permeabilizar cavidade nasal II Consenso Brasileiro de Ronco e Apnéia, 2007

33 Distração Osteogênica de Mandíbula

34 Dispositivo de Distração Maxilar
31 crianças Idade 8,7 anos Avanco ~ 4,3 + 0,7 mm IAH 12,2 → 0,4 ev/h Nadir SpO2 78 → 95% Pirelli et al - Sleep 2004; 27(4):761-6

35 Budesonida nasal em SAOS leve
Budesonide Placebo (n = 48) 6w (n = 32) IAH 2,9 → 4,0 A/F 0,77→ 0,77 IAH 3,7 → 1,3 A/F 0,71 → 0,57 Cross over RCT 8 weeks post discontinuation of Budesonide N=25 Pós Bud Pós Placebo IAH 1,8+0,3 1,4+0,2 Nadir SaO2 91,9+0,6 92,2+0,5 IDesp 7,4+0,7 7,7+0,7 Kheirandish-Gozal – Pediatrics 122:e149-e155, 2008 Kheirandish-Gozal, L. et al. Pediatrics 2008;122:e149-e155

36 CPAP - BiPAP

37 IAH = 22,4 / h Nadir SaO2 60%

38 IPAP 14 EPAP 6

39 PAP & Cognição 10 – 16 anos Escore z IMC 2,6 33 controles 71 Má adesão
67 Boa adesão Pré x 4 meses Beebe DW – PlosOne 2011, 6(03):e16924

40 PAP em Crianças com SAOS UNIFESP

41 Dados de Adesão

42 Resumo

43 Adesão ao CPAP Autor Idade Pressão (cm H2O) Adesão > 4 h / noite
McNamara 1 – 8 meses 4 – 7 85% Waters 1 m – 15 anos 4 – 16 86% O´Donnell 1 – 18 anos - 82% Marcus 1 – 19 anos 5 – 20 % Downey < 2 anos 6 – 9 100%

44 Adesão ao CPAP em Crianças
Estudo retrospectivo 79 crianças 66% meninos Idade ,1 anos 78% doença complexa 39% uso imediato 66% após 3 meses 82% após 3,5 anos

45 Idade e Adesão ao PAP

46 CPAP x BIPAP Marcus CL – Pediatrics 2005, 177(3): e452-55

47 CPAP - UNIFESP N 37 Idade, anos 12 + 6 Sexo, masc (%) 25 (68)
IAH, ev/hr Pressão 11 + 3 Adesão, h 7,4 + 2,1 N (> 4 h/noite), % 80 Tempo de uso, meses

48 Técnicas Comportamentais para Aumentar a Adesão ao PAP
Reforço positivo Reforço negativo Reforço diferencial Análise do comportamento Contra-condicionamento Modelar Extinção por fuga

49 Treinamento Comportamental PAP em Crianças

50 Complicações - CPAP Lesão de pele 70% Obstrução nasal 45%
Coriza nasal % Sangramento nasal 15% Vazamento excessivo 17% Claustrofobia % 50

51 Complicações - CPAP Dificuldade de expirar 36%
Irritabilidade ocular 31% Ressecamento do nariz 39% Ressecamento da boca 36% Retira no fim da noite 0% 51

52 Complicações