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Tratamento e Acompanhamento da SAOS em Crianças Dr. Gustavo A. Moreira Disciplina de Medicina e Biologia do Sono.

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1 Tratamento e Acompanhamento da SAOS em Crianças Dr. Gustavo A. Moreira Disciplina de Medicina e Biologia do Sono

2 Variantes Clínicas da SAOS em Crianças e Adolescentes Tipo II Obeso Tipo I Hipertrofia Magro Tonsilar Tipo III Genético Gozal et al, 2008

3 Pathophysiology

4 Estrutura Óssea e Partes Moles White D – AJRCCM 172; , 2005

5 Anomalia Craniofacial Mucopolissacaridose Síndrome Down Hipertrofia Tonsilar Obesidade Macroglossia D. Neuromuscular Hipotireoidismo Malf. Arnold-Chiari Paralisia Cerebral

6 Quando Tratar ?

7 Beebe DW. Sleep 29(9), , 2006 Trajetória de Desenvolvimento Pós Tratamento

8 Porque Tratar ? Melhorar padrão de sono Corrigir apneias, SpO 2 e P ET CO 2 Eliminar dos sintomas Melhorar na qualidade de vida Reverter complicações

9 Polissonografia 2 anos Pós-Tonsilectomia em Crianças com Hipertrofia Tonsilar PréPós 2 anos N19 Índice de despertar, ev/h * N2, %4345 N3, %3230 REM, %2021 IAH, ev/h6,1 + 4,30,3 + 0,2 * Média SpO 2 REM, % * SpO 2 mínima, % * Pizarro G –UNIFESP, 2011

10 Mucopolissacaridose Tonsilectomia, CPAP e/ou Enzima Moreira e cols -UNIFESP

11 Crescimento 2 anos Após Adenotonsilectomia UNIFESP - Pizarro e cols, 2011 SAOS Ronco Primário

12 Qualidade de Vida 48 crianças 5,9 anos Questionário OSA dias após ATT ↓ 18 perguntas

13 Qualidade de Vida 33 crianças, idade 5 – 16 anos Child Health Questionnaire Form v. 28 Antes, 3 meses e 4 anos após tonsilectomia Pré x 4 anos: ↑ QOL em 9/13 domínios 3 meses x 4 anos: ↑ QOL em 3 domínios ↓ domínio “comportamento” 4 anos x controle: ↓ saúde global Randhawa PS - Clin Otolaryngol 2011, 36(5):475-81

14 Chervin, R. D. et al. Pediatrics 2006;117:e769-e778 Cognição e Sonolência 1 ano Pós AAT

15 Redline et al – AJRCCM 176; , 2007 Síndrome Metabólica e SAOS Adolescentes 13,6 + 0,7 anos Odd ratio (IC95%) 6.49 (2.52, )

16 Alterações Inflamatórias e Metabólicas da SAOS em Crianças ↑ PCR-us ↑ IGF-1 ↑ IL-6 ( ↓ IL-10) ↑ TNF-α ↑ P-selectina ↑ sCD40L ↑ Noradrenalina urinária alterações cognitivas sonolência alterações CV

17 Efeito Pós Adenotonsilectomia Crianças Magras PréPós Glicemia8487 Insulina8,88,7 HDL9266 * LDL/HDL4564 * Apolipoproteina B10256 * PCR us41,1 * Gozal D – AJRCCM 2008, 177:

18 Efeito Pós Adenotonsilectomia Crianças Obesas PréPós Glicemia8990 Insulina2620 * HDL11791 * LDL/HDL3852 * Apolipoproteina B9662 * PCR us6,12,4 * Gozal D – AJRCCM 2008, 177:

19 Fisiopatologia e Tratamento Problema Anatômico –Adenoamigdalectomia –Cirurgia nasal (desvio de septo, ou ↑ cornetos) –Traqueostomia –Distração Osteogênica de Mandíbula –Expansão maxilar rápida –Perda de peso –Anti-inflamatório (VO, intranasal) Disfunção Muscular –Pressão positiva em vias aéreas - PAP

20 Adenotonsilectomia

21 Revisão Cochrane –Adenotonsilectomia em Crianças com SAOS Permanece controverso qual é o melhor critério para o diagnóstico Pouco conhecimento sobre a história natural da SAOS Ausência de estudo controlados e randomizados que confirmem a efetividade da Adenotonsilectomia na SAOS Falta de estudos de longo prazo que avaliem complicações e recidiva Lim Jerome - The Cochrane Library, Issue 4, 2008

22 Tratamento Cirúrgico – SAOS Crianças Fator de Risco Nível de Evidência AdenotonsilectomiaHipertrofia tonsilarII AdenotonsilectomiaOutros fator. riscoV UPFPDown, PCV Glossectomia MacroglossiaV Distração osteogênica de mandíbula Pierre-RobinV TraqueostomiaUrgênciaV II Consenso Brasileiro de Ronco e Apneia, 2007

23 Complicações Peri-operatórias da Adenotonsilectomia Idade < 3 anos SAOS grave na PSG (IAH > 10/h, SpO 2 min < 75%) Complicações cardíacas (hipertensão pulmonar) Desnutrição Obesidade Doenças neuromusculares Anomalias craniofaciais II Consenso Brasileiro de Ronco e Apnéia, 2007

24 Complicações Indução, intra- e pós-operatório Dificuldade de permeabilizar vias aéreas –encefalopatia hipóxico-isquêmica –morte Paraplegia –luxação da art. C1-C2 e compressão medular Edema agudo de pulmão Obstrução de vias aéreas

25 Edema agudo de Pulmão Sinais no PO Imediato Taquipnéia Taquicardia  SaO 2 Estridor ausente Pós adenotonsilectomia SAOS ~ 9,4%

26 Edema agudo de Pulmão Tratamento Terapia intensiva: IOT, ventilação mecânica, cardiotônicos e diuréticos Prevenção dexametasona, tubo traqueal pequeno, extubação momento adequado evitar laringoespasmo, mordida tubo traqueal, secreção excessiva

27 Subluxação C1-C2 MPS Sindr. de Down Acondroplasia

28 Rx Coluna Cervical

29 Brieztke – Otorynolaryngol Head Neck Surg 2006, 135: Eficácia da Adenotonsilectomia na SAOS

30 SAOS Residual Pós Adenotonsilectomia IAH 18 / hr 4 / hr PO IAH > 1/hr ~ 73% PO IAH > 5 hr ~ 22% Bhattacharjee et al - AJRCCM 2010, 182:

31 Ganho de Peso e Recorrência da SAOS

32 Tratamento Clínico Nível de Evidência CPAPV Reposicionamento mandibularII Distração maxilar rápidaV Permeabilizar cavidade nasalII II Consenso Brasileiro de Ronco e Apnéia, 2007

33 Distração Osteogênica de Mandíbula

34 Dispositivo de Distra ç ão Maxilar 31 crian ç as Idade 8,7 anos Avanco ~ 4,3 + 0,7 mm IAH 12,2 → 0,4 ev/h Nadir SpO2 78 → 95% Pirelli et al - Sleep 2004; 27(4):761-6

35 Kheirandish-Gozal, L. et al. Pediatrics 2008;122:e149-e155 Budesonida nasal em SAOS leve Budesonide Placebo (n = 48) 6w (n = 32) IAH 2,9 → 4,0 A/F 0,77 → 0,77 IAH 3,7 → 1,3 A/F 0,71 → 0,57 N=25P ó s Bud P ó s Placebo IAH1,8+0,31,4+0,2 Nadir SaO2 91,9+0,692,2+0,5 IDesp7,4+0,77,7+0,7 Cross over RCT 8 weeks post discontinuation of Budesonide Kheirandish-Gozal – Pediatrics 122:e149-e155, 2008

36 CPAP - BiPAP

37 IAH = 22,4 / h Nadir SaO 2 60%

38 IPAP 14 EPAP 6

39 PAP & Cognição 10 – 16 anos Escore z IMC 2,6 33 controles 71 Má adesão 67 Boa adesão Pré x 4 meses Beebe DW – PlosOne 2011, 6(03):e16924

40 PAP em Crianças com SAOS UNIFESP N = 71

41 Dados de Adesão

42 Resumo

43 Adesão ao CPAP AutorIdade Pressão (cm H 2 O) Adesão > 4 h / noite McNamara1 – 8 meses4 – 785% Waters1 m – 15 anos4 – 1686% O´Donnell1 – 18 anos-82% Marcus1 – 19 anos5 – % Downey< 2 anos6 – 9100%

44 Adesão ao CPAP em Crianças Estudo retrospectivo 79 crianças 66% meninos Idade ,1 anos 78% doença complexa 39% uso imediato 66% após 3 meses 82% após 3,5 anos

45 Idade e Adesão ao PAP

46 CPAP x BIPAP Marcus CL – Pediatrics 2005, 177(3): e452-55

47 CPAP - UNIFESP N37 Idade, anos Sexo, masc (%)25 (68) IAH, ev/hr Pressão Adesão, h7,4 + 2,1 N (> 4 h/noite), %80 Tempo de uso, meses

48 Técnicas Comportamentais para Aumentar a Adesão ao PAP Reforço positivo Reforço negativo Reforço diferencial Análise do comportamento Contra-condicionamento Modelar Extinção por fuga

49 Treinamento Comportamental PAP em Crianças

50 Complicações - CPAP –Lesão de pele70% –Obstrução nasal45% –Coriza nasal45% –Sangramento nasal15% –Vazamento excessivo17% –Claustrofobia 0%

51 Complicações - CPAP –Dificuldade de expirar36% –Irritabilidade ocular31% –Ressecamento do nariz39% –Ressecamento da boca36% –Retira no fim da noite 0%

52 Complicações


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