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Distúrbios do Sono e Dor Rosana S. Cardoso Alves Departamento de Neurologia - Hospital das Clínicas da FMUSP Centro de Medicina Diagnóstica Fleury Introdução.

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2 Distúrbios do Sono e Dor Rosana S. Cardoso Alves Departamento de Neurologia - Hospital das Clínicas da FMUSP Centro de Medicina Diagnóstica Fleury Introdução à Medicina do Sono

3 SONO NORMAL RN 1a 4a 10 a adulto 24 h 12 h18 h6 h18 h

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5 Sono na Infância Iglowstein et al, Pediatrics, 2003

6 Cochilo “siesta” durante o dia Iglowstein et al, Pediatrics, 2003

7 Despertares noturnos Goodlin-Jones et al, J Dev Behav Pediatr, 2001

8 fisiológicos e que ocorrem principalmente na transição dos estágios de sono resposta a agentes nocivos (cólicas, RGE, erupção dos dentes, otalgia, tosse...) Despertares

9 Idade Ambientais (temperatura, barulho, luz, cama, pessoas no mesmo local) Sócio-culturais Emocionais (temperamento, ansiedade) Hábitos de sono: ritual, alimentação, sonecas Fatores que influenciam o sono

10 CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DOS DISTÚRBIOS DO SONO INSÔNIA DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO HIPERSONIAS DE ORIGEM CENTRAL (não associadas a Distúrbios do Ritmo Circadiano, a Distúrbios Respiratórios do Sono ou a outra causa de Distúrbio do Sono). DISTÚRBIOS DO RITMO CIRCADIANO PARASSONIAS DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS COM O SONO SINTOMAS ISOLADOS, VARIANTES NORMAIS E QUESTÕES NÃO RESOLVIDAS OUTROS DISTÚRBIOS DO SONO (Outros distúrbios fisiológicos do sono, outros distúrbios não causados por substancias ou condição fisiológica ou distúrbio de sono de Origem Ambiental)

11 Percepção pelo paciente de sono inadequado ou anormal. Sintomas: dificuldade para iniciar o sono, despertares freqüentes, sono de duração curta e sono “não restaurador”. Insônia - Definição

12 Prevalência 51% dos norte-americanos queixam-se de insônia algumas noites por semana e 29% reclamam quase diariamente ou diariamente (NSF 2001). 31% dos alemães têm insônia. 9% dos franceses têm insônia grave % dos brasileiros queixam-se de insônia e 10% consideram seu problema grave paulistas ( ): 41% das mulheres e 31% dos homens.

13 Estatística Fonte: American Academy of Sleep 30% 71% 95% 20% 10-20% dos insones usam hipnóticos cronicamente. 71% dos insones nunca consultam médico. 95% dos insones nunca consultam especialista em sono % têm insônia grave.

14 Etiologia Fonte: American Academy of Sleep 34% Causas psiquiátricas29% RSL/PLMS 11% Causas circadianas 9% Causas respiratórias 8% Insônia psicofisiológica 9% Causas médicas

15 Tipos Fonte: American Academy of Sleep 37% 36% 27% Dificuldade para manter o sono Dificuldade para iniciar e manter o sono Dificuldade para iniciar o sono

16 Fatores de Risco Sexo feminino Idade Ansiedade e depressão Baixo nível cultural Doenças crônicas Estresse recente Uso de álcool

17 Sonolência Excessiva

18 Efeitos Sonolência diurna Fadiga Redução da concentração e memória Mialgia Depressão Acidentes de trabalho Prejuízo do desempenho Redução da libido

19 Sono curto, agitado, superficial Múltiplos despertares Percepção subjetiva de sono ruim Manifestações autonômicas durante o sono Dificuldade para iniciar o sono O sono é melhor em outros ambientes Sintomas Noturnos

20 Fadiga, cansaço, tensão Redução do rendimento cognitivo Sintomas leves de depressão/ansiedade Preocupação com o sono durante o dia Sonolência diurna Redução da quantidade/qualidade do sono Sintomas Diurnos

21 Insônia crônica reduz o rendimento, ocasionando faltas. Custo nos EUA = US$ 15 bilhões/ano (1996*). Insônia aumenta a depressão e ansiedade. Associação com enxaqueca, diarréia, úlcera, colite, HAS. Múltiplos tratamentos e insucessos terapêuticos. (40%= hipnóticos, álcool, antidepressivos e outros) Aumenta a ocorrência de acidentes. * Silva et al. Special report from World Federation of Sleep Research Societies: An Overview of Insomnias - Recognition, Epidemiology, and Rational Management Sleep 1996, 19(5): Morbidade

22 Acidentes 7 vezes mais acidentes no trabalho 2,5 vezes mais acidentes no trânsito No RS - 20,1% dos acidentes nas estradas atribuídos à sonolência e fadiga NCSDR, custo estimado de acidentes relacionados : US$ bilhões em 1988

23 Diário de Sono Realizados por 1 ou 2 semanas Hora de deitar e levantar Latência do sono e vigília noturna Estado de ânimo ao deitar e levantar

24 Dúvida diagnóstica (depressão, pânico) Presença de outro distúrbio do sono associado Idade avançada (com outros distúrbios do sono) Presença de sonolência diurna Ausência de resposta ao tratamento Percepção inadequada do estado de sono Suspeita de ganho secundário do paciente Indicações de PSG

25 Insônia na adolescência Epidemiology of DSM-IV insomnia in adolescence: lifetime prevalence, chronicity and an emergent gender difference n= 1014 – idade: 13 a 16 anos Prevalência: 10% Comorbidade psiquiátrica em 52% Johnson et al. Pediatrics 117, 2006.

26 Narcolepsia Gélineau (1880) Prevalência: 0.03 a 0.16% Sintomas: sonolência excessiva diurna, cataplexia, paralisia do sono e alucinações hipnagógicas Etiologia: genética/imunológica (HLA-DR2 +) ] deficiência de peptídeo hipocretina por provável mecanismo auto-imune (perda dos neurônios produtores de hipocretina) Diagnóstico: estudo polissonográfico e Teste das Latências Múltiplas de Sono (TLMS)

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28 Classificação Parassonias Distúrbios do despertar (Parassonias do sono não-REM) Despertar confusional Sonambulismo Terror noturno Parassonias associadas ao sono REM Transtorno comportamental do sono REM Paralisia do sono recorrente Transtorno do pesadelo Outras parassonias Enurese durante o sono Transtornos dissociativos relacionados ao sono Transtorno alimentar relacionado ao sono Grunhidos relacionados ao sono Comportamento sexual atípico durante o sono

29 PARASSÔNIAS PARASSÔNIAS Distúrbios do Despertar Distúrbios do Despertar Histórico familiar positivo Histórico familiar positivo Ocorrem geralmente no sono delta Ocorrem geralmente no sono delta Comuns na infância Comuns na infância Sem psicopatologia associada Sem psicopatologia associada PARASSÔNIAS PARASSÔNIAS Distúrbios do Despertar Distúrbios do Despertar Histórico familiar positivo Histórico familiar positivo Ocorrem geralmente no sono delta Ocorrem geralmente no sono delta Comuns na infância Comuns na infância Sem psicopatologia associada Sem psicopatologia associada

30 Sonambulismo  Comportamentos motores complexos durante o sono  Deambulação, acidentes, traumas  Primeira metade da noite ( 1 as 3 hs do sono)  Duração de 10 minutos  Amnésia e confusão mental  Manifestações violentas ao acordar  Comportamentos motores complexos durante o sono  Deambulação, acidentes, traumas  Primeira metade da noite ( 1 as 3 hs do sono)  Duração de 10 minutos  Amnésia e confusão mental  Manifestações violentas ao acordar

31 Prevalência= 17% na infância ( 4% no adulto) Fem = Masc Incidência: > entre anos Diminui na adolescência Desencadeantes: drogas (SNC), febre, ruído, privação de sono, estresse, outros distúrbios do sono Prevalência= 17% na infância ( 4% no adulto) Fem = Masc Incidência: > entre anos Diminui na adolescência Desencadeantes: drogas (SNC), febre, ruído, privação de sono, estresse, outros distúrbios do sono Sonambulismo

32 Despertar súbito de sono delta com grito, atividade autonômica e motora Taquicardia, taquipnéia, midríase, sudorese, micção, hipertonia Amnésia total ou parcial Despertar súbito de sono delta com grito, atividade autonômica e motora Taquicardia, taquipnéia, midríase, sudorese, micção, hipertonia Amnésia total ou parcial Terror Noturno Terror Noturno

33 Terror noturno Incidência > entre anos de idade (pico 5-7 a) Diminui na adolescência Duração do evento: 30 s - 5 min Prevalência: crianças = 3% e adultos =1% Masc > Fem; incidência familiar + Desencadeantes: drogas (SNC), febre, ruído, privação de sono, estresse, outros distúrbios do sono Terror noturno Incidência > entre anos de idade (pico 5-7 a) Diminui na adolescência Duração do evento: 30 s - 5 min Prevalência: crianças = 3% e adultos =1% Masc > Fem; incidência familiar + Desencadeantes: drogas (SNC), febre, ruído, privação de sono, estresse, outros distúrbios do sono

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35 Parassônias do sono REM Distúrbio comportamental do sono REM (1986) ausência da atonia muscular durante o sono REM sonhos vívidos (com comportamentos motores que podem ser violentos) história de anos de duração (10-20 anos) mais comum em homens idosos (>65 anos)

36 Distúrbios do despertar:  Sonambulismo  Terror noturno  Despertar confusional Aspectos em comum com crises epilépticas: Amnésia Despertar parcial ou total do sono Sintomas neurovegetativos: taquicardia, midríase, irregularidade respiratória e sudorese

37 Indicações de PSG nos DD Indicações de PSG nos DD 1. Riscos de lesões ou violência 2. Presença de sonolência excessiva diurna 3. Diagnóstico diferencial 4. Comportamentos complexos 5. Ausência de resposta terapêutica 6. Associação com outros distúrbios neurológicos, clínicos ou psiquiátricos 1. Riscos de lesões ou violência 2. Presença de sonolência excessiva diurna 3. Diagnóstico diferencial 4. Comportamentos complexos 5. Ausência de resposta terapêutica 6. Associação com outros distúrbios neurológicos, clínicos ou psiquiátricos

38 Tratamento Abordagem comportamental Medicamentoso clonazepam ( mg) antidepressivos tricíclicos

39 Síndrome da apnéia obstrutiva do sono “Obstrução da via aérea parcial ou completa durante o sono, geralmente associada a dessaturação da oxihemoglobina e/ou hipercapnia.”

40 Dinâmica das Vias Aéreas na SAOS

41 Fatores funcionais que predispõem à SAOS Hipotonia da orofaringe associada ao sono REM Controle neural anormal: hipotonia generalizada Disfunção do Tronco Cerebral: malformação de Chiari, estenose de forâmen magnum, agravos como por ex. anóxia, tumor ou infecção. Drogas: álcool, benzodiazepínicos, hidrato de cloral, fenotiazinas, anestésicos Outros: disfunção autonômica, disfagia, excesso de secreções orais, obesidade e prematuridade.

42 Síndrome da apnéia obstrutiva do sono

43 Transtornos do movimento relacionados com o sono Síndrome das pernas inquietas Transtorno dos movimentos periódicos dos membros Bruxismo durante o sono Transtorno dos movimentos rítmicos durante o sono

44 Síndrome das pernas inquietas Desordem comum que acomete cerca de 5% a 10% da população geral A SPI é uma desordem motora sensorial comum Freqüentemente não diagnosticada Caracterizada por uma necessidade irresistível ao movimento, principalmente nos membros inferiores Muitas vezes com sensações desagradáveis nas pernas Profundo impacto negativo sobre o sono e na Qualidade de Vida. Allen RP, et al. for the International Restless Legs Syndrome Study Group. Sleep Med. 2003;4: ; Restless Legs Syndrome: Detection and Management in Primary Care. Bethesda, MD: National Center on Sleep Disorders Research, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health; March NIH Publication No Earley CJ. New Engl J Med. 2003;348:

45 * Indivíduos que relataram no mínimo dois episódios de SPI por semana, com impacto moderado ou grave sobre a QV. * A amostra exclui respondedores com menos de 18 anos de idade. PREVALÊNCIA REST General Population Study : USA, Germany, UK, France, SPIin, Italy Allen RP, et al. Arch Intern Med. 2005;165: Estudo REST - População Geral Amostra populacional SPI ≥2x por semana SPI clinicamente relevante* França (n = 1.884)5,5%4,2% Alemanha (n = 1.929)2,0%1,3% Itália (n = 1.768)3,1%2,4% Espanha (n = 1.896)3,1%2,0% RU (n = 1.950)4,9%2,3% EUA (n = 5.964)4,8%3,1% Amostra total (n = )4,1%2,7%

46 Aspectos clínicos associados à SPI História familiar Resposta à terapia dopaminérgica Movimentos periódicos dos membros (MPMs*) durante o sono ou a vigília. Curso clínico variável, aumentando e diminuindo nas formas leves, ou crônico e progressivo nas formas moderadas a graves. Distúrbios do sono, cansaço e fadiga diurnos correspondentes. Exame físico normal nas formas primárias e familiares. Allen RP, et al. Sleep Med. 2003;4: Restless Legs Syndrome: Detection and Management in Primary Care. Bethesda, MD: National Center on Sleep Disorders Research, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health; March NIH Publication No Allen RP, et al. Sleep Med. 2003;4:

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49 NECESSIDADE IRRESISTÍVEL DE MOVER AS PERNAS NORMALMENTE ACOMPANHADA DE... INCÔMODO SENSAÇÃO DESAGRÁDAVEL DESCONFORTO INQUIETUDE * Termos leigos regionais: gastura, dor, agonia, ânsia, farnizin, queimação, formigamento, dormência, pinicamento, coceira nos ossos, coceira, comichão, etc

50 A NECESSIDADE DE MOVER AS PERNAS OU A SENSAÇÃO DESAGRADÁVEL COMEÇA OU PIORA DURANTE O REPOUSO OU INATIVIDADE REPOUSO SENTADO OU DEITADO

51 A NECESSIDADE DE MOVER AS PERNAS OU A SENSAÇÃO DESAGRADÁVEL É ALIVIADA PELO MOVIMENTO PARCIAL OU TOTALMENTE CAMINHAR, ALONGAR, CURVAR-SE, ALGUNS PACIENTES SENTEM ALIVIO COM MANOBRAS SENSITIVAS (BANHOS FRIOS OU QUENTES, POSTURAS ESPECÍFICAS, MASSAGEAR, ETC)

52 A NECESSIDADE DE MOVER AS PERNAS OU A SENSAÇÃO DESAGRADÁVEL SURGE OU PIORA NO FINAL DO DIA E À NOITE PICOS DE INTENSIDADE NA MADRUGADA AS QUEIXAS SÃO GERALMENTE MAIS LEVES DURANTE O DIA DO QUE À NOITE

53 CRITÉRIOS DE APOIO RESPOSTA SIGNIFICATIVA AO TRATAMENTO DOPAMINÉRGICO HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA COM HEREDITARIEDADE SUGESTIVA DE SER AUTOSSÔMICA DOMINANTE MOVIMENTOS PERIÓDICOS DOS MEMBROS EM VIGÍLIA OU SONO

54 Síndrome da movimentação periódica dos membros (PLMS)  Mioclonias noturnas  Episódios periódicos de movimentos repetitivos e estereotipados dos membros durante o sono  PSG: série de 4 ou mais episódios de contração muscular (duração: 0.5 a 5 s) separados por intervalo típico de 20-40s, muitas vezes acompanhados por microdespertares  Graus: leve: 5-25/h moderado: 25-50/h grave: >50/h

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57 EXAMES COMPLEMENTARES Sempre solicitar ferritina, ferro sérico e índice de saturação da transferrina. Eletroneuromiografia quando há suspeita de neuropatia periférica. Polissonografia quando há suspeita de transtornos do sono associados ou ausência de melhora com terapêutica específica. Quando necessário, solicitar acido fólico, TSH, vitamina B12, cálcio, magnésio, hemograma, glicose, creatinina etc.

58 FATORES DE RISCO Sexo feminino Idade > 50 anos Gravidez Doação freqüente de sangue Insuficiência renal crônica Deficiência de ferro Neuropatia periférica Uso de fármacos (antidepressivos, antihistamínicos, metoclopramida, lítio, etc) Uso excessivo de álcool ou bebidas cafeinadas Doença de Parkinson Transtornos do Sono (Narcolepsia, Transtorno Comportamental do Sono REM, etc) Mielopatias Diabetes, Fibromialgia, Artrite Reumatóide, etc

59 SPI Primária Higiene do sono Suspensão de fármacos agravantes (agentes antidopaminérgicos, ISRS, tricíclicos, lítio, antihistamínicos, melatonina etc) Evitar consumo de produtos ricos em cafeína, bebida alcóolica e exercício físico intenso Tratar comorbidades (outros transtornos do sono etc) Recomendações para o Manejo de SPI

60 SPI Primária – Agentes farmacológicos: 1ª Escolha: Agentes dopaminérgicos (cabergolina, levodopa, pergolida, pramipexole, ropinirole). Não há evidências que favoreçam um agonista sobre o outro. Levodopa tem maior potencial de causar aumentação e rebote. 2ª Escolha: Gabapentina ou oxicodona. 3ª Escolha: Clonazepam, ácido valpróico de liberação lenta; combinações.

61 Reposição de Ferro – Classe de estudo: Classe II. – Eficácia: Definida (ferro EV em IRC); inexistente (ferro VO em SPI primária). – Efeito colateral: Náusea, constipação, mudança de cor de dentes, fratura de vértebra, fezes escurecidas, piora da SPI. – Experiência clínica: Uso em pacientes com SPI em anemia ferropriva, gestantes, com ferritina baixa, IRC. – Recomendação: Ferro iônico, 4-6mg/kg/dia (100mg de ferro iônico em 500mg de sulfato ferroso), associado à vitamina C, fora das refeições, dose única diária. Duração do tratamento a depender da condição de base.

62 Síndrome da movimentação periódica dos membros Mioclonias noturnas Episódios periódicos de movimentos repetitivos e estereotipados dos membros durante o sono PSG: série de 4 ou mais episódios de contração muscular (duração: 0.5 a 5 s) separados por intervalo típico de s, muitas vezes acompanhados por microdespertares Graus: leve: 5-25/h moderado: 25-50/h grave: >50/h

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64 DISTÚRBIOS DO SONO ASSOCIADOS A CONDIÇÕES CLÍNICAS FIBROMIALGIA INSÔNIA FATAL FAMILIAR EPILEPSIA RELACIONADA AO SONO CEFALÉIA RELACIONADA AO SONO REFLUXO GASTROESOFÁGICO DURANTE O SONO ISQUEMIA CORONARIANA RELACIONADA AO SONO DEGLUTIÇÃO ANORMAL RELACIONADA AO SONO E LARINGOESPASMO

65 Obrigada pela atenção!


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