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Universidade Federal do Ceará Hospital Universitário Walter Cantídio Serviço de Cirurgia Vascular 37º CONGRESSO BRASILEIRO DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR.

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1 Universidade Federal do Ceará Hospital Universitário Walter Cantídio Serviço de Cirurgia Vascular 37º CONGRESSO BRASILEIRO DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR 04 a 08 de setembro de 2007 Goiânia Medicina hiperbárica na cirurgia vascular

2 MEDICINA HIPERBÁRICA: VERDADE OU MENTIRA Dr Boerema, “pai” da Medicina Hiperbárica moderna. Decada de 50. trabalho experimental com porco mantido vivo em câmara hiperbárica sem hemácia

3 PROF. DR. ÁLVARO OZÓRIO DE ALMEIDA TRABALHOS PIONEIROS NA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA NO BRASIL E NO MUNDO ( ) Diminuição do fornecimento adequado de O 2 leva a declínio das funções metabólicas e morte celular.

4 CÂMARA HIPERBÁRICA CONSTRUÍDA POR DR. ÁLVARO OZÓRIO Princípios básicos da OHB : Transporte de O 2 independente da hemácia Aumento da PO 2 plasmático e tecidual Diminuição volumétrica dos gases Estímulo a liberação de óxido nítrico, liberação de fatores de crescimento Inibição da liberação de cinínas vasoativas, de fator de necrose tumoral

5 Base fisiológica Metabolismo aeróbico Metabolismo aeróbico O + glicose = ATP O 2 + glicose = ATP Hipóxia declínio das funções celulares desorganização da parede celular perda da integridade da membrana celular morte celular Hipóxia declínio das funções celulares desorganização da parede celular perda da integridade da membrana celular morte celular

6 Condições de Hipóxia Trauma Trauma Infecção Diminuição do suprimento arterial: troncular ou capilar Diminuição do suprimento arterial: troncular ou capilar Feridas crônicas Feridas crônicas

7 Base fisiológica no trauma e infecção Lesão da microcirculação liberação de quimioreceptores Perfusão local, edema intersticial, tensão de O2, do pH e concentrações de lactado e detritos metabólicos Consumo de O2 na lesão: bactérias células de defesa células do tecido cicatrização

8 Fatores comuns nas úlceras crônicas Hipóxia tecidual Deficiência na produção de fator de crescimento Alterações metabólicas Infecção Uso de drogas que alteram resposta imunológica

9 Fatores comuns às feridas isquêmicas ► Diminuição variada da PO 2 tecidual ► Falência do metabolismo aeróbico com morte celular ► Resposta imunológica local comprometida ► Microambiente propicio a proliferação bacteriana ► Mecanismos fisiológicos da cicatrização comprometidos

10 Objetivos do uso da Oxigenoterapia Hiperbárica ► Normalizar o suprimento de O 2 ao tecido ► Corrigir as alterações metabólicas desencadeada e mantidas pela hipóxia tecidual e celular ► Criar um micro-ambiente desfavorável a proliferação bacteriana ► Cria um ambiente adequado a defesa celular e resposta fisiológica ao processo de restauração dos tecidos.

11 MechanismEffectClinical Application Vasoconstriction· Decreased inflow into tissues · Decreased edema · Crush injuries · Acute burns · Compartment syndrome Angiogenesis· Increased: 1-oxygen gradient between wound, 2- fibroblast proliferation, 3- neovascularization · Graft and flap salvage · Osteoradionecrosis · Radiation endarteritis obliterans · Chronic wounds Fibroblast proliferation· Oxygen-dependent proliferation · Chronic wounds · Radiation- induced injury Leukocyte oxidative killing· Increased oxygen free radicals · Anaerobes lack superoxide dismutase to control oxygen free radicals · Necrotizing soft-tissue infections · Chronic osteomyelitis Toxin inhibition· Decreased clostridial alpha toxins · Clostridial gas gangrene · Decreased cardio toxins Antibiotic synergy· Fluoroquinolones, amphotericin B, and aminoglycosides - Use oxygen to transport across cell membranes · Sepsis · Necrotizing infections Michael Neumaister. MD, FRCSC, FACS, Program Director, Assistant Professor, Department of Surgery, Division of Plastic Surgery, Southern Illinois University School of Medicine

12 Revisão Bibliográfica

13 INDICE DE AMPUTAÇÃO NA LITERATURA OHB SEM OHB BARONI12,540 STONE7,053 FAGLIA8,633,3

14 “The role of Hyperbaric Oxygen in the treatment of diabetic Foot Wounds.” Diabetes, May 1995 vl. 44, supp 1 Análise retrospectiva 469 diabéticos com lesão no pé, em centro de referencia, por 33 meses: Com OHB Sem OHB Indicação inicial amputação 31%19% Membros salvos 72%53%

15 Hyperbaric oxygen (HBO) therapy in treatment of diabetic foot ulcers. Long-term follow-up. Kalani M - J Diabetes Complications Mar-Apr; 16(2): Adequate tissue oxygen tension is an essential factor in infection control and wound healing. Hyperbaric oxygen (HBO) therapy, daily sessions of oxygen breathing at 2.5-bar increased pressure in a hyperbaric chamber, has beneficial actions on wound healing including antimicrobial action, prevention of edema and stimulation of fibroblasts. The aim of the present study was to investigate the long-term effect of HBO in treatment of diabetic foot ulcers. 76% of the patients treated with HBO (Group A) had healed with intact skin at a follow-up time of 3 years. The corresponding value for patients treated conventionally (Group B) was 48%. Seven patients (33%) in Group B compared to two patients (12%) in Group A went to amputation.

16 Hyperbaric oxygen therapy in non-healing wounds and defects Cas Lek Cesk Mar 1;140(4): As a part of complex treatment, HO can prevent high amputations, decrease the duration of hospitalisation and thus economise the whole therapy. Similar results were described in several clinical studies from different developed industrial countries.

17 Quando indicar Oxigenoterapia Hiperbárica na cirurgia vascular?

18 Lesões crônicas: pelo Manage Care e Ministério de Saúde do Canadá ► Feridas com mais de um mês de evolução que não responde ao tratamento convencional bem aplicado ► Feridas na classificação de Wagner II, III e IV Cicatrizado com 40 OHB Após 9 meses

19 Infecção com ameaça de perda de membro ou função

20 Infecção grave com ameaça a vida

21

22 Tensão de O2 Medida da TcpO 2 : Menor que 40 mmHg Menor que 40 mmHg Aumento de 100% na TcpO 2 inalando O 2 a 100% em câmara hiperbárica Aumento de 100% na TcpO 2 inalando O 2 a 100% em câmara hiperbárica 10 SESSOES OHB

23 Lesão Isquêmica Isquemia aguda no trauma: síndrome de reperfusão síndrome de compartimento destruição tecidual extensa queimados..

24 Isquemia Crônica: coadjuvante à revascularização que evoluem com progressão necrose e retardo na cicatrização arterites ulceras isquêmicas em pacientes de alto risco cirúrgico

25 Isquemia Crônica: coadjuvante as revascularizações que evoluem com progressão da coadjuvante as revascularizações que evoluem com progressão da Ulceras microangiopáticas Ulceras microangiopáticas Arterites, SAAF. Arterites, SAAF. ulceras isquêmicas em pacientes de alto risco cirúrgico ulceras isquêmicas em pacientes de alto risco cirúrgico

26 Isquemia Crônica: Coadjuvante as revascularizações que evoluem com progressão da necrose e retardo na cicatrização Arterites Ulceras isquêmicas em pacientes de alto risco cirúrgico

27 Oxigenoterapia Hiperbárica O tratamento é feito em sessões diárias de 90 a 120 minutos Só pode ser realizada por médico ou sob sua supervisão É reconhecida pelo CFM desde 1995 Camara técnica de medicina hiperbárica na AMB – 2005 Medicina hiperbárica reconhecidsa como área de atuação pela AMB – centros de medicina hiperbárica no Brasil

28 Câmara mono-paciente

29 Câmara multi-paciente

30 Uma abordagem multidisciplinar é essencial O acréscimo de novas metodologias de comprovada eficácia devem ser incorporadas ao armamento terapêutico CONCLUSÃO

31 Conclusão: A OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA é uma terapia coadjuvante no tratamento de lesões vasculares isquêmicas, traumáticas e infectadas, podendo reduzir o tempo de cicatrização das lesões, os índices de mutilação e amputação de membros, necessidade de terapia de suporte e diminuição de 30% nos custos totais do tratamento, desde que empregada dentro de um plano terapêutico global.


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