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MUDANÇAS NAS FORMAS DE REMUNERAÇÃO E ROL DOS PROCEDIMENTOS DA ANS Giuseppina Pellegrini João Carlos Bastian São Paulo, 18 de outubro de 2012 NOVO ROL DE.

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1 MUDANÇAS NAS FORMAS DE REMUNERAÇÃO E ROL DOS PROCEDIMENTOS DA ANS Giuseppina Pellegrini João Carlos Bastian São Paulo, 18 de outubro de 2012 NOVO ROL DE PROCEDIMENTOS QUE PASSOU A VIGORAR EM 01/01/2012 RESOLUÇÃO NORMATIVA 262 1

2 O Rol de Procedimentos prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde O art. 35-F da Lei 9656/98 determina que a assistência deve compreender todas as ações de prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei e do contrato firmado entre as partes. De acordo com o art. 10 da Lei 9656/98, os planos de saúde devem garantir a cobertura das doenças listadas na CID-10, da OMS, respeitadas as segmentações de acordo com o art. 12 da mesma Lei. 2

3 O Rol de Procedimentos O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que constitui a referência básica para a cobertura assistencial mínima obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde,, especificando os procedimentos para as doenças e eventos listados na CID 10. Art. 4º, inciso III da Lei nº 9.961/00 Sua elaboração se constitui em uma das competências legais da Agência Nacional de Saúde Suplementar definidas no Art. 4º, inciso III da Lei nº 9.961/00. Historicamente o Rol é atualizado a cada dois anos. O Rol de Procedimentos é dividido em 2 grupos: Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Rol de Procedimentos Odontológicos 3

4 O Rol de Procedimentos Odontológicos O Rol de Procedimentos Odontológicos foi instituído pela Resolução CONSU nº10/00 Sua composição foi definida pela RDC nº 21/00; Sua última revisão - RN 211/2010, com a inclusão de 16 procedimentos. 4

5 Análise de cenário AGORA A REALIDADE É OUTRA.... AS MUDANÇAS SE INTENSIFICARAM A PARTIR DA CONSULTA PÚBLICA 31 QUE CONTEXTUALIZOU A REVISÃO DO ROL PARA 2010! Rol/ Atualizações AnoDocumento 1º Rol1998CONSU 10/98 1ª Atualização2001RDC 67/2001 2ª Atualização2004RN 82 3ª Atualização2008RN 167 4ª Atualização2010RN 211 4ª Atualização2012RN 262 5

6 Análise de cenário Até 2010 as revisões periódicas do Rol, visavam:  Reorganizar a tabela de procedimentos, orientada pela lógica de cobertura;  Incluir tecnologias com evidências de segurança, eficácia, efetividade e eficiência;  Excluir procedimentos obsoletos ou de insuficiente validação, a partir dos princípios da Medicina Baseada em Evidências;  Estabelecer diretrizes de utilização para determinados procedimentos;  Validar o impacto econômico financeiro das novas inclusões;  Garantir a cobertura a ações de promoção e prevenção;  Alinhar a cobertura mínima exigida às políticas do Ministério da Saúde;  Corrigir eventuais erros e/ou distorções quanto a nomenclatura empregada em tabelas de uso corrente (CBHPM, TUSS). 6

7 Análise de cenário Ele induz a mudança de um modelo assistencial ainda predominantemente curativo, centrado no médico e com alto consumo de tecnologias, de modo a garantir uma cobertura assistencial adequada às necessidades de saúde dos beneficiários dos planos privados de assistência à saúde. O novo Rol vai além de editar uma nova lista, talvez mais adequada à realidade do mercado BUSCA DE NOVOS MODELOS ASSISTENCIAIS - BUSCA DE NOVOS MODELOS ASSISTENCIAIS - ESTE É O CANAL!!! 7

8 Análise de cenário O rol foi elaborado com a participação de um grupo técnico composto por representantes da Câmara de Saúde Suplementar que inclui  órgãos de defesa do consumidor,  representantes de operadoras e de conselhos profissionais. O NOVO ROL TEM PROCEDIMENTOS 8

9 Análise de cenário Para a ANS, a principal vantagem para o consumidor, com atualização do Rol, é o acesso a procedimentos atuais, uma vez que a medicina avança rapidamente. A inclusão das novas coberturas será avaliada por um ano. Caso a ANS identifique impacto financeiro, este será avaliado no reajuste do ano seguinte. A inclusão das novas coberturas será avaliada por um ano. Caso a ANS identifique impacto financeiro, este será avaliado no reajuste do ano seguinte. A multa prevista para as operadoras que não cumprirem a cobertura obrigatória é de R$ 80 mil. 9

10 Análise de cenário Para o mercado, as maiores críticas, abordam que não foram incluídos procedimentos considerados fundamentais, como:  Quimioterapia Oral:  Quimioterapia Oral: Referindo- se ao tratamento antineoplásico de uso oral domiciliar. MRT:  MRT: Radioterapia com modulação de feixe de radiação, uma avanço no tratamento de CA de cabeça e de pescoço. Ampliação da cobertura a Transplantes de Órgãos:  Ampliação da cobertura a Transplantes de Órgãos: citados transplantes de fígado e de pulmão. Outros:  Outros: Pesquisa de Mutação do Gene K-RAS, tomo de coronárias com escore de cálcio, entre outros Os itens demandados pela sociedade e ainda não incluídos deverão integrar os estudos para atualização do Rol a vigorar em

11 O novo Rol de Procedimentos e sua análise 11

12 O novo Rol As novidades (1/2)  Cobertura de 41 tipos de cirurgias por videolaparoscopia  Cobertura de 41 tipos de cirurgias por videolaparoscopia A mais demandada foi a cirurgia de redução de estômago. Cirurgias de intestino e do aparelho digestivo também foram incluídas. Exemplos de cirurgias: Colecistectomia com fístula biliodigestiva; Herniorrafia com ou sem ressecção intestinal; Adenoidectomia, Próstatavesículectomia radical; Refluxo gastroesofágico – tratamento cirúrgico; Colocação de banda gástrica ajustável e Gastroplastia (cirurgia bariátrica). Exames:  Exames: Acesso a mais 13 novos exames, como: Análise molecular de DNA dos genes EGFR, K-RAS, HER-2 e dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (EIM). Promoção de Saúde e Prevenção de Doenças:  Promoção de Saúde e Prevenção de Doenças: Ampliação do número de consultas para nutricionistas e as indicações para terapia ocupacional. Incluído exame diagnóstico para câncer de mama: Marcação pré-cirúrgica por estereotaxia, orientada por ressonância magnética. Foi garantida a paramentação para o acompanhante no parto. 12

13 O novo Rol As novidades (2/2) Novos tratamentos:  Novos tratamentos: Terapia imunológica endovenosa para tratamento de artrite reumatóide; Artrite psoriátrica; Doença de Crohn e Espondilite anquilosante. Novas tecnologias:  Novas tecnologias: Destaque ao Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico; Angiotomografia coronariana; Implante de anel intraestromal.  Adequação de DUT para novas tecnologias: PET-SCAN: Adequação da Diretriz de Utilização para pacientes portadores de Câncer de colo retal com metástase hepática ressecável. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA: Adequação da Diretriz de Utilização para a inclusão da cobertura ao tratamento de pé diabético. 13

14 Visão dos custos que serão agregados às despesas assistenciais 14

15 Visão dos custos Dificuldades para análise do impacto  Inclusão de procedimentos sem que se faça uma estimativa de custos A exiguidade de dados que permita um estudo mais abrangente do impacto das novas coberturas, faz com que se crie um ambiente de temeridade e de insegurança quanto à saúde financeira das Operadoras.  Falência de Operadoras? A Abramge aventou esta possibilidade, principalmente para as pequenas e médias empresas do segmento. A FENASAÚDE declarou que as responsabilidades serão cumpridas por suas associadas.  Receita prevista x Despesa imprevista Trata-se de uma característica da atividade que gera insegurança. PARA A ANS NÃO DÁ PARA AVALIAR O IMPACTO ECONÔMICO, POIS A DEMANDA É DESCONHECIDA 15

16 Visão dos custos Algumas variáveis a serem consideradas 1.Dos 60 itens inclusos, 41 são cirurgias por vídeo 1.Dos 60 itens inclusos, 41 são cirurgias por vídeo - Verificando-se o impacto das cirurgias em relação às despesas, agregando-se o peso médio da videolaparoscopia, chega-se a um preço, mesmo sem considerar a possibilidade da redução dos dias de internação 2.O impacto financeiro do Rol de 2010 – 6,73%. Segundo declarações de membros da ANS, o Rol de 2010 não identificou um impacto financeiro nas contas das Operadoras, mesmo tendo sido incluídos 80 itens de procedimentos médicos. É importante considerar que o Rol foi implantado no meio do ano e o índice de reajuste aplicado nos Planos Individuais e Familiares autorizado pela ANS foi de 6,73%. Em 2008, segundo a ANS, o impacto foi de 1,1%. 2.Contratos empresariais não tem seu reajuste vinculado aos índices da ANS Tecnicamente há margem de negociação para a manutenção/retomada do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos. Principalmente porque as operadoras e clientes tiveram conhecimento das ampliações, cerca de seis meses antes da vigência. 16

17 Visão dos custos referentes às inclusões de procedimentos ITENS QUE DEMANDAM MAIS ATENÇÃO  Dos 60 itens incluídos, 41 são cirurgias por video Para efeito de cálculo, o mercado considera que uma cirurgia por vídeo, custa em média, UMA VEZ E MEIA O PREÇO DA MESMA CIRURGIA REALIZADA POR MÉTODO CONVENCIONAL apesar de se tratar de método menos invasivo, ter menos intercorrência e menor tempo de internação.  Oxigenoterapia hiperbárica Para efeito de cálculo, considera-se como preço médio de cada sessão, na ordem de R$ 200,00 a R$ 300,00. Como a terapia pode chegar a 60 sessões, o tratamento se torna caro, com valores oscilando entre R$ 1.000,00 a R$ ,00/R$ ,00.  Pet – Scan Cada sessão custa em média R$ 3.500,00 (CA de pulmão e Linfomas) ada Operadora deve conhecer o perfil de sua carteira e dos seus custos para elaborar o estudo do impacto em suas despesas Cada Operadora deve conhecer o perfil de sua carteira e dos seus custos para elaborar o estudo do impacto em suas despesas 17

18 Visão dos custos referentes às inclusões de procedimentos OUTROS ITENS QUE DEMANDAM MAIS ATENÇÃO C LIENTE C LIENTE: Respostas às suas necessidades, presteza no atendimento, solução de queixas, resolutividade no atendimento PRESTADOR: PRESTADOR: Liberdade de atuação, pagamento em dia, tabelas interessantes COMPRADOR:COMPRADOR: Alta resolutividade, boa negociação de preços, uso eficaz e apropriado dos recursos médico-hospitalares 18 Aumentar a segurança do atendimento realizado e não apenas melhorar as chances para um bom resultado, com o menor custo. Aqui está o x da questão

19 Visão dos custos Diretrizes de Utilização (DUT´s) Transformar as DUT´s em ferramentas operacionais Ela fazem parte do Anexo 2 da RN 262 de 01/08/2011 e definem as regras para a cobertura dos procedimento que fazem parte do Rol e Procedimentos. Exemplo de DUT: 2. GRAVIDEZ – DOSAGEM DE IGG PARA TOXOPLASMOSE 1. Cobertura obrigatória para gestantes com sorologia IgM positiva para toxoplasmose, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. quando o resultado do IgM for maior que 2; b. quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e aumentar na segunda testagem, realizada após intervalo de 3 a 4 semanas. 3. BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA) 1. Cobertura obrigatória quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. Estudo histopatológico de lesões não palpáveis; b. Nódulos mamários menores que 2 cm; c. Nódulos mamários nas categorias 4 e 5 de BI-RADS. 19

20 Visão dos custos Diretrizes de Utilização (DUT´s) Transformar as DUT´s em ferramentas operacionais Ela fazem parte do Anexo 2 da RN 262 de 01/08/2011 e definem os critérios para a obrigatoriedade de cobertura de alguns procedimentos que fazem parte do Rol e Procedimentos. Exemplo de uma DUT: 8. EXISTEM DADOS QUE DEMONSTREM QUE A ADMINISTRAÇÃO DA PROTEÍNA C ATIVADA NO TRATAMENTO DE SEPSE GRAVE É CUSTOEFETIVA? A PCArh é uma droga de custo bastante elevado. A maioria dos serviços não dispõe dessa medicação, por tal motivo. Apesar de haver evidência de ser custo-efetivo para pacientes com APACHE > 25 (não o sendo para APACHE < 25)12(B) até o presente momento, não existem análises de custo realizadas no Brasil.Recomendação: Não existem dados suficientes para se recomendar o uso de proteína C ativado em termos de custo-efetividade no Brasil, embora os dados mundiais apontem ser essa medicação custo efetiva. A OPERADORA DEVE IMPLANTAR PROTOCOLOS E VALIDÁ-LOS JUNTO AO SEU CORPO CLÍNICO 20

21 Visão dos custos Relacionamento entre Operadoras e Prestadores É primordial que se revise o modelo atual de relacionamento Para tanto, as partes devem assumir a real interdependência que os aproxima e os faz atores no mesmo segmento. que os aproxima e os faz atores no mesmo segmento. Estes fatores interferem no relacionamento entre Prestadores e Operadoras:  Pressão constante sobre custos (novas tecnologias, envelhecimento da população, falta de racionalização, frequência e duração dos tratamentos)  Fragmentação da assistência (atenção não centrada no cliente, falta de elo de informação)  Aumento da expectativa dos beneficiários no que se refere ao seu plano de saúde 21

22 Visão dos custos Relacionamento entre Operadoras e Prestadores Fee for Service Unidades de Serviços Modelos mais freqüentes de Remuneração Pacotes Procedimentos Hospitalares Capitation Remuneração por usuário FOCO NO FATURAMENTO FOCO NOS CUSTOS FOCO NO RISCO Rol – Ampliação de cobertura 22

23 Visão dos custos Relacionamento entre Operadoras e Prestadores Tangibilização dos Serviços; Sustentabilidade; Multiplicidade das Formas de Remuneração; Engajamento dos Médicos; Ajuste de Risco; Livre Concorrência; Remuneração por desempenho; Contratualização; Padronização. Premissas das Novas Sistemáticas de Remuneração Premissas das Novas Sistemáticas de Remuneração 23

24 Custos dos procedimentos em relação aos custos assistenciais anteriores ao novo Rol 24

25 O impacto nos custos dos novos procedimentos Para observarmos o impacto dos custos dos novos procedimentos é necessário que: 1.Se conheça a população do plano de saúde por faixa etária e sexo; 2.Se observe a sinistralidade por faixa etária e sexo; 3.Se conheçam os indicadores populacionais existentes – para acompanhamento do impacto dos custos assistenciais em cada operadora; 4.Se tenha um programa de prevenção elaborado com base no perfil da carteira de associados de cada operadora de plano de saúde; 5.Sejam feitos estudos específicos para cada novo tipo de procedimento listado, visto que muitos dos procedimentos já existem, havendo uma mudança de técnica cirúrgica utilizada – possibilitando melhores avaliações dos impactos nos custos. Custos dos procedimentos x Custos assistenciais anteriores ao Rol 25

26 Custos dos procedimentos x Custos assistenciais anteriores ao Rol Negociação com prestadores de serviços para o atendimento às coberturas incluídas no Novo Rol É importante identificar a rede credenciada existente para selecionar as novas coberturas contratuais: 1.Conhecer os prestadores com melhores performances de atividade; 2.Conhecer os custos com a sua rede credenciada; 3.Identificar possíveis parceiros para definir regras claras de negociação; 4.Acompanhar os custos dos eventos (estatísticas assistenciais) para definir o impacto nos custos; 5.Selecionar os prestadores que desenvolverão esses tipos de atendimento com base nas novas regras estabelecidas pelo ROL 26

27 Acompanhamento dos novos procedimentos e seu impacto na gestão dos custos e da assistência 27

28 Acompanhamento dos novos procedimentos e seu impacto na gestão dos custos e da assistência 1/ Identificar a liberação de procedimentos do novo Rol 2.Acompanhar os custos de cada procedimento liberado 3.Preparar planilhas contendo os procedimentos liberados 4.Criar indicadores para acompanhar a quantidade de procedimentos na população estudada 5.Conhecer a frequencia de utilização na carteira de cliente, a partir do custo do procedimento, para estimar o impacto no custo assistencial

29 Acompanhamento dos novos procedimentos e seu impacto na gestão dos custos e da assistência 2/ Concentrar os atendimentos em poucos prestadores de serviço, para melhor identificar os custos indexados, a partir do novo Rol de Procedimentos; 7.Eleger os hospitais que estarão realizando esses procedimentos, procurando fechar os valores (pacotes), para melhor identificar os custos 8.Conhecer o perfil dos atendimentos de cada hospital, atuando com equipe de auditores preparados para o acompanhamento adequado dos pacientes internados

30 Acompanhamento dos novos procedimentos e seu impacto na gestão dos custos e da assistência 3/ Identificar as liberações dentro das Diretrizes de utilização – acompanhando as autorizações, para não elevar o custo assistencial previsto; 10.Preparar as equipes que estarão diretamente ligadas às autorizações desses procedimentos, para que não tenham nenhuma dúvida, fazendo as liberações conforme determina a RN 262 do Rol de Procedimentos; 11.Capacitar todos os envolvidos que atuarão diretamente nas liberações, do recebimento da guia até a autorização dos procedimentos.

31 Acompanhamento dos novos procedimentos e seu impacto na gestão dos custos e da assistência 31 EXEMPLO DE PLANILHA DE ACOMPANHAMENTO DOS PROCEDIMENTOS DA RN 262 MêsPrestadorProcedimento liberado Qtde de procedimentosValor unitárioTotal GeralPopulação do plano INDICE % Indice padrão jan/12Hospital ABC ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA , , ,000,0030,04% fev/12Hospital ABC ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA , , ,000,0050,04% mar/12Hospital ABC ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA , , ,000,0040,04% abr/12Hospital ABC ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA , , ,000,0040,04% mai/12Hospital ABC ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA , , ,000,0020,04% jun/12Hospital ABC ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA , , ,000,0040,04% jul/12Hospital ABC ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA , , ,000,0030,04% ago/12Hospital ABC ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA , , ,000,0040,04% set/12Hospital ABC ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA , , ,000,0050,04% out/12Hospital ABC ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA , , ,000,0030,04% nov/12Hospital ABC ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA , , ,000,0030,04% dez/12Hospital ABC ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA , , ,000,0020,04% TOTAL GERAL , ,000,04030,04%

32 Conclusões (1/3) 1.A cada dois anos será editada a revisão do Rol de procedimentos e, por pressão da sociedade, das entidades representativas de médicos, demais profissionais da saúde, stakeholders e consumidores haverá a tendência de ampliar o nível de cobertura mínima. 2.A ANS continuará forçando para que as Operadoras e prestadores assumam papéis menos antagônicos, mais éticos e em nível de cooperação mais efetiva. O SEGMENTO DEVERÁ CONVIVER COM ESTA REALIDADE 32

33 Conclusões (2/3) 3.A ANS forçará a busca de novos modelos de gestão profissionalizada, envolvendo, contratualização e remuneração dos serviços, foco na qualidade (QUALISS – ANS 267 de ag/2011) e resolutividade dos serviços prestados. 4. A ANS deverá simplificar exigências para pequenas operadoras (Simples da Saúde), sem redução financeira das cargas tributária, no intuito de que essas operadoras foquem seu trabalho na assistência ao paciente. 5. A dificuldade da realização de certos procedimentos fora dos grandes centros, gerando a possibilidade de exigência de transferir atendimentos para fora do domicílio do paciente. 33 Com o fazer? Quanto custa?

34 Conclusões (3/3) 6. A ANS continuará pressionando o setor para que tenha um desempenho em linha ascendente (IDSS), agilizando a prestação de serviços (RN 259 de junho/2011 – estabelece prazos entre 3 e 21 dias para a realização de consultas e procedimentos) 7. O risco de atendimento a beneficiários de planos não regulamentados (anteriores a 1999) por imposição dos órgãos de defesa do consumidor e de liminares emitidas pelo Ministério Público. 34

35 35 Muito Obrigada!!!!! &


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