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Paulo Neves 26/02/2013. Introdução Fármaco utilizado na prática clínica desde 2000 É um dos agentes inotrópicos mais bem estudados de sempre 83 RCT’s.

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1 Paulo Neves 26/02/2013

2 Introdução Fármaco utilizado na prática clínica desde 2000 É um dos agentes inotrópicos mais bem estudados de sempre 83 RCT’s publicados Mais de 150 referências em artigos/ano ¼ em contexto perioperatório Utilização limitada devido ao elevado custo Necessidade de definir end-points adequados na metodologia dos RCT’s No tratamento da ICC aguda, parece ser cost-effective* *Lucioni C, D'Ambrosi A, Mazzi S, Pollesello P, Apajasalo M, Fedele F. Economic evaluation of levosimendan versus dobutamine for the treatment of acute heart failure in Italy. Adv Ther Dec;29(12): IntroduçãoIntrodução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Indicações Timing de administração Associações Notas finais Limitações

3 Mecanismo de acção Efeito sensibilizador do cálcio no miofilamento cardíaco Efeito pleiotrópico: Activação de canais de K+ de células de músculo liso (efeito vasodilatador) Activação de canais de cálcio na mitocôndria do miócito cardíaco O seu metabolito (OR-1896) permite que a acção cardioprotectora se mantenha por 7-9 dias após a perfusão de 24h Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Indicações Timing de administração Associações Notas finais Limitações

4 Efeitos documentados Único agente inotrópico que reduz a mortalidade no doente crítico: Aumento do débito cardíaco Melhoria da disfunção diastólica Evita a apoptose Efeito anti-inflamatório Acção mais evidente em contexto perioperatório de cirurgia cardíaca Não existe ICC terminal, mas antes um estado temporário de stunning miocárdico Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Indicações Timing de administração Associações Notas finais Limitações

5 Posologia Esquema posológico habitual: Bólus + perfusão 24h Toller W, Algotsson L, Guarracino F, Hörmann C, Knotzer J, Lehmann A, Rajek A, Salmenperä M, Schirmer U, Tritapepe L, Weis F, Landoni G. Perioperative Use of Levosimendan: Best Practice in Operative Settings. J Cardiothorac Vasc Anesth May 30. Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados PosologiaPosologia Indicações Timing de administração Associações Notas finais Limitações

6 Posologia O bólus deve ser evitado quando a TAS < 100 mmHg com noradrenalina em perfusão e fluidoterapia optimizada O NNT aumenta quando é feito o bólus – hipotensão? A perfusão não deve ultrapassar as 24h Os 1 os efeitos são observados após 2h; 4h após o início o ritmo da perfusão pode ser ajustado O fármaco pode ser utilizado repetidamente, mas não antes de 3 dias Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Indicações Timing de administração Associações Notas finais Limitações PosologiaPosologia

7 Indicações Má função do VE pré-op (<35%) Doentes de risco elevado (op emergente; ICC descompensada) Dificuldade em sair de CEC Doentes programados para suporte mecânico (BIA, LVAD) Síndrome de baixo débito cardíaco pós-op Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia IndicaçõesIndicações Timing de administração Associações Notas finais Limitações

8 Indicações Pré-requisitos para eficácia e segurança máximas Optimização do equilíbrio hidroelectrolítico Cristalóides/ colóides para atingir a euvolémia K + > 4 mEq/L Monitorização invasiva Essencialmente nas 1 as horas Iniciar NORA se TAS <90 mmHg e euvolémia Optimização terapêutica Reduzir diuréticos Manter β-bloqueadores sempre que possível Utilizar o bólus se: Necessidade de efeito imediato (intra-op) Estado de hipervolémia Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Timing de administração Associações Notas finais Limitações IndicaçõesIndicações

9 Administração pré-operatória Utilizar em casos selecionados: Doentes com BIA pré-op Falência orgânica FEVE < 25% Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Indicações Associações Notas finais Limitações Timing de administração

10 Administração pré-operatória A perfusão pode ser iniciada 6 a 48 horas antes da cirurgia Monitorização invasiva: Suspender se hipotensão e ausência de resposta a NORA + fluidoterapia Objectivos: Optimização do débito cardíaco pré-op Estabilização do doente Efeito cardioprotector Custos elevados… Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Indicações Timing de administração Associações Notas finais Limitações

11 Administração intra-operatória Pré-CEC Durante a CEC Após saída de CEC Evitar o bólus (hipotensão) Após indução anestésica Utilizar o bólus antes de sair de CEC, para optimizar o efeito Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Indicações Associações Notas finais Limitações Timing de administração

12 Administração pós-operatória Em situações de síndrome de baixo débito cardíaco Utilizar, sempre que possível, o bólus Evitar: Utilização como último recurso Utilização quando falência multi-orgânica Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Indicações Associações Notas finais Limitações Timing de administração

13 Associações Associação benéfica com esmolol e carvedilol, potenciando aumento do débito cardíaco *1 A utilização em associação com dobutamina é possível e segura *2 Não associar com IECA’s e nitratos – agravamento da hipotensão *3 *1 Alhashemi JA: Treatment of cardiogenic shock with levosimendan in combination with beta-adrenergic antagonists. Br J Anaesth : *2 Nanas JN, Papazoglou PP, Terrovitis JV, Kanakakis J, Dalianis A, Tsolakis E, Tsagalou EP, Agrios N, Christodoulou K, Anastasiou-Nana MI. Hemodynamic effects of levosimendan added to dobutamine in patients with decompensated advanced heart failure refractory to dobutamine alone. Am J Cardiol Nov 15; 94(10): *3 Sundberg S, Lehtonen LHaemodynamic interactions between the novel calcium sensitiser levosimendan and isosorbide-5-mononitrate in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol Feb-Mar; 55(11-12):793-9 Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Indicações Timing de administração AssociaçõesAssociações Notas finais Limitações

14 Notas finais Está documentado o aumento de débito cardíaco associado ao levosimendan O levosimendan não aumenta o consumo de O 2, não aumenta a apoptose, não potencia o aumento do EAM e não causa arritmias ventriculares, como os outros inotrópicos *Alhashemi JA: Treatment of cardiogenic shock with levosimendan in combination with beta-adrenergic antagonists. Br J Anaesth 95: , 2005 Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Indicações Timing de administração Associações Notas finais Limitações

15 Faltam estudos de custo-efectividade no âmbito da sua utilização em cirurgia cardíaca, com end-points adequados, que documentem: Diminuição dos gastos totais em internamento Diminuição da mortalidade, quando comparado com outros fármacos, tal como a dobutamina Introdução Mecanismo de acção Efeitos documentados Posologia Indicações Timing de administração Associações Notas finais LimitaçõesLimitações

16 Obrigado!


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