A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

1 ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA “ A disease of our generation “. Elisabetta Bugianesi, 2005 Luis Tomé, Dezembro de 2011 NAFLD.

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "1 ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA “ A disease of our generation “. Elisabetta Bugianesi, 2005 Luis Tomé, Dezembro de 2011 NAFLD."— Transcrição da apresentação:

1 1 ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA “ A disease of our generation “. Elisabetta Bugianesi, 2005 Luis Tomé, Dezembro de 2011 NAFLD

2 2 1. PREVALÊNCIA 2. HISTOLOGIA 3. FISIOPATOLOGIA 4. FACTORES DE RISCO 5. DIAGNÓSTICO 6. TRATAMENTO ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA

3 3 Bedogni, G.; Miglioloi, L. et al Prevalence of and risk factors for NAFLD. The Dyonisius nutrition and liver study Hepatology PREVALÊNCIA, INCIDÊNCIA E HISTÓRIA NATURAL DOENÇAS HEPÁTICAS CRÓNICAS INDIVIDUOS ENTRE 12 E 65 ANOS CAMPOGALIANO E CORMONS DOENÇAS HEPÁTICAS CRÓNICAS, DD

4 4 Bedogni, 2005 POSITIVIDADE EM ECOGRAFIA NEGATIVIDADE PARA VHB E VHC MENOS DE 20 G DE ÁLCOOL POR DIA. FIGADO GORDO NÃO ALCOÓLICO

5 5 Bedogni, 2005 DOENÇAS HEPÁTICAS CRÓNICAS E 2003, CAMPOGALIANO DADOS COMPLETOS casos NAFLD ( 22.5%)

6 6 DALLAS HEART STUDY CASOS CONTEÚDO HEPÁTICO EM TG POR ESPECTROSCOPIA RM Esteatose = conteúdo TG > 5.5% ESTEATOSE EM 708 INDIVIDUOS ( 31%) Browning, J.; Szczepaniak, L. Et al Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States. Hepatology

7 7 Um em cada 3 americanos adultos Um em cada 4 a 5 italianos adultos Causa mais importante para alteração provas hepaticas Ocidente. ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA SERÃO ESTES ESTUDOS FIDEDIGNOS ?

8 8 OFERECIDA A POSSIBILIDADE DE INCLUSÃO 2000 INDIVIDUOS Utentes de um Hospital Militar Submetidos a screening para CCR Williams, C.; Stengel, J. et al Prevalence on non alcoholic fatty liver disease and non alcoholic steatohepatitis among a largely middle aged population using ultrasound and liver biopsy. A prospective study Gastroenterology

9 9 História de hepatopatia prévia Infecções pelo HIV Medicações (corticoides, tamoxifen) Consumo ≥ 20 g de álcool por dia. Excluídos Williams, 2011 OFERECIDA A POSSIBILIDADE DE INCLUSÃO 2000 INDIVIDUOS

10 DOENTES INCLUIDOS Ecografia 328 Suspeita de NAFLD 156 BH Recusaram 22 SEM EVIDÊNCIA DE NAFLD ESTEATOSE ESTEATOHEPATITE BIOPSIA HEPÁTICA EM 134 Williams, 2011

11 DOENTES INCLUIDOS. ECOGRAFIA 328 ESTEATOSE ESTEATOHEPATITE % 12.2% 39.3% desta população não seleccionada NAFLD Williams, 2011

12 12 PONTO 2. HISTOLOGIA “ A disease of our generation “. Elisabetta Bugianesi, 2005

13 13 ESTEATOSE HEPÁTICA ESTEATOHEPATITE. NASH CIRROSE Existe sobreposição entre estes três padrões. ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA

14 14 ESTEATOSE HEPÁTICA MACROVESICULAR NÚCLEOS DESLOCADOS À PERIFERIA NÚCLEOS VACUOLIZADOS ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA

15 15 ESTEATOSE, 100X

16 16 ESTEATOSE, 200X

17 17 ESTEATOHEPATITE BALONIZAÇÃO PERTO DAS CÉLULAS ESTEATÓSICAS ALÉM DA ESTEATOSE, SINAIS DE SOFRIMENTO HEPATOCELULAR ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA

18 18 FIBROSE PERISINUSOIDAL OU PERICELULAR Além da esteatose e da necrose ESTEATOHEPATITE ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA

19 19 ESTEATOHEPATITE

20 20 A DISTINÇÃO ESTEATOSE E ESTEATOHEPATITE APENAS PELA HISTOLOGIA Critério fundamental: balonização

21 21 Esteatose ( 0 a 3 ) Inflamação lobular ( 0 a 3 ) Balonização ( 0 a 2 ) SCORE DE ACTIVIDADE PARA NAFLD ( NAS ) Kleiner, D.; Brunt, E. Et al Design and validation of a histologic scoring system for non alcoholic fatty liver disease Hepatology

22 22 Esteatose macrovesicular < 5% 5 a 33% 33 a 66% > 66% Kleiner, 2005 SCORE DE ACTIVIDADE PARA NAFLD ( NAS )

23 23 inflamação lobular ( 0 a 3 ) Nenhum foco < 2 focos.campo 2 a 4 focos.campo > 4 focos. campo Kleiner, 2005 SCORE DE ACTIVIDADE PARA NAFLD ( NAS )

24 Balonização ( 0 a 2 ) Ausência de balonização Algumas células balonizadas Muitas células balonizadas Kleiner, 2005 SCORE DE ACTIVIDADE PARA NAFLD ( NAS )

25 25 0 a 2 3 e 4 ≥ 5 ESTEATOSE INDEFINIDO ESTEATOHEPATITE Kleiner, 2005 SCORE DE ACTIVIDADE PARA NAFLD ( NAS )

26 26 NUM FÍGADO ESTEATÓSICO NÃO SE PODE DISTINGUIR A ETIOLOGIA ALCOÓLICA DA ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA COM BASE NOS ASPECTOS HISTOLÓGICOS.

27 27 PONTO 3. FISIOPATOLOGIA Marchesisini, G.; Brizi, m. et al Association of non alcoholic fatty liver disease with insulin resistance Am.J.Med Resposta inadequada aos efeitos fisiológicos desta hormona

28 28 TUDO RESULTA DA RESISTÊNCIA À INSULINA Esta resistência de onde vem ? TECIDO ADIPOSO NÃO EXPANDE O SUFICIENTE TECIDO ADIPOSO NÃO ACOMODA EXCESSO DE CALORIAS EXCESSO DE LIBERTAÇÃO DE ÁCIDOS GORDOS ÁCIDOS GORDOS EXCESSO RESISTÊNCIA INSULINA

29 29 TECIDO ADIPOSO LIBERTA ÁCIDOS GORDOS CONCENTRAÇÃO ELEVADA DE FFA. UPTAKE HEPÁTICO +++ OXIDADOS, INTEGRADOS EM TG OU EXPORTADOS EXCESSO DE INSULINA INIBE A OXIDAÇÃO Esteatose hepática e resistência à insulina ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA

30 30 ACUMULAÇÃO HEPÁTICA DE TG NÃO É TÓXICA ANTES IMPEDE OS EFEITOS DOS ÁCIDOS GORDOS LIVRES Yamaguchi, K.; Yang, L. et al Inhibiting triglyceride synthesis improves hepatic steatosis but exacerbates liver damage and fibrosis in obese mice with nonalcoholic steatohepatitis Hepatology ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA

31 31 ESTEATOSE PARA ESTEATOHEPATITE SECOND HIT ? Day, C.; James, O. Steatohepatitis. A tale of two hits Gastroenterology

32 32 CAPACIDADE DE SÍNTESE HEPÁTICA DOS TG INSUFICIENTE PARA EVITAR EFEITOS NEFASTOS DOS FFAs. NASH MAIS COMUM EM GRAUS MAIS AVANÇADOS DE ESTEATOSE. ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA

33 33 PONTO 4. HISTÓRIA NATURAL ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA

34 34 Matteoni, C.; Younossi, Z. et al NAFLD: A septrum of clinical and pathological severity Gastroenterology BH. DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE NAFLD DE 79 A CASOS ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA

35 35 TIPO 1, ESTEATOSE ISOLADA TIPO 2, ESTEATOSE E INFLAMAÇÃO LOBULAR TIPO 3, ESTEATOSE E BALONIZAÇÃO TIPO 4, ESTEATOSE, BALONIZAÇÃO E FIBROSE. BH AGREGADAS EM 4 GRUPOS 49 doentes 10 doentes 19 doentes 54 doentes Matteoni, 1999

36 36 4% 0 21% 26% TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3 TIPO 4 49 doentes 10 doentes 19 doentes 54 doentes DESENVOLVERAM UMA CIRROSE 20 DOENTES CASOS. FOLLOW UP DE 8.3 SD 5.4 ANOS Matteoni, 1999

37 37 4% 22% TIPO 1 TIPO DOENTES 83 DOENTES 2 18 Apenas esteatose vs mais que esteatose Matteoni, 1999 DESENVOLVERAM UMA CIRROSE 20 DOENTES 132 CASOS. FOLLOW UP DE 8.3 SD 5.4 ANOS

38 38 3.4% 24.7% TIPO 1-2 TIPO DOENTES 73 DOENTES 2 18 COM BALONIZAÇÃO VS NA SUA AUSÊNCIA Matteoni, 1999 DESENVOLVERAM UMA CIRROSE 20 DOENTES 132 CASOS. FOLLOW UP DE 8.3 SD 5.4 ANOS

39 39 PREVALÊNCIA DE DIABETES E DE OBESIDADE SEMELHANTE AO QUE SE OBSERVA EM NASH E MUITO DIFERENTE DO QUE SE OBSERVA NAS CIRROSE VIRUSAIS OU AIs. CIRROSE CRIPTOGÉNICA EVOLUÇÃO DA NAFLD NAS BIÓPSIAS NÃO EXISTE ESTEATOSE NEM INFLAMAÇÃO

40 40 CERCA DE 7% DOS CARCINOMAS HEPATOCELULARES SURGEM NO CONTEXTO DE UMA CIRROSE CRIPTOGÉNICA CARCINOMA HEPATOCELULAR E CIRROSE CRIPTOGÉNICA Hashizume, H.; Sato, K. et al Primary liver cancers with non alcoholic steatohepatitis Eur.J.Gastro.Hepatol

41 41 Bedogni, G.; Miglioloi, L. et al Prevalence of and risk factors for NAFLD. The Dyonisius nutrition and liver study Hepatology PONTO 5. FACTORES DE RISCO ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA

42 42 ESTUDO DIONISIO. CAMPOGALIANO 135 casos NAFLD Factores de risco para NAFLD em multivariadas OBESIDADE HIPERGLICEMIA HIPERTRIGLICERDÉMIA HTA SISTÓLICA Bedogni, 2005

43 43 BMI SUPERIOR A 40 BMI SUPERIOR A 35 SE CO-MORBILIDADES 1620 DOENTES SUBMETIDOS A CIRURGIA BARIÁTRICA Machado, M.; Marques-Vidal, P.; Cortez-Pinto, H. Hepatic histology in obese patients undergoing bariatic surgery J.Hepatol OBESIDADE 12 ESTUDOS. PREVALÊNCIA

44 44 12 ESTUDOS. PREVALÊNCIA ESTEATOSE ESTEATOHEPATITE Machado, 2006 excluindo casos com hepatopatias de outras origens 1620 DOENTES SUBMETIDOS A CIRURGIA BARIÁTRICA 91% ( DE 85 A 98%) 37% ( DE 24 A 98%) OBESIDADE

45 45 NÃO EXISTE RELAÇÃO ENTRE O PESO DO CORPO E A NASH BMI ≥ 35 Machado, DOENTES SUBMETIDOS A CIRURGIA BARIÁTRICA OBESIDADE

46 46 NAFLD EM 69.5% 3166 DIABÉTICOS DE TIPO 2. OBSERVADOS EM 2005 Targher, G.; Tessari, R. et al Prevalence of NAFLD and its association with cardiovascular disease among type 2 diabetic patients Diabetes Care HIPERGLICEMIA

47 47 40 a 59 anos mais de 60 anos A PREVALÊNCIA NAFLD AUMENTA COM A IDADE 65.4% 74.6% Targher, DIABÉTICOS DE TIPO 2. OBSERVADOS EM 2005 HIPERGLICEMIA

48 48 ESTUDO DIONISIO. CAMPOGALIANO 135 casos NAFLD Factores de risco para NAFLD em multivariadas OBESIDADE HIPERGLICEMIA HIPERTRIGLICERDÉMIA HTA SISTÓLICA. Bedogni, 2005

49 49 OBESIDADE VISCERAL (CINTA > 102 H; > 88 CM M); GLICOSE ≥ 100 MG% TRIGLICERÍDEOS ≥ 150 MG% COLESTEROL HDL < 40 MG% H E DE 50 MG% M TA ≥ 130/85 MM DE HG SINDROMA METABÓLICO pelo menos 3 das cinco características Adult Treatment Panel III, 2001

50 50 Cortez-Pinto, H.; Camilo, M. et al Non alcoholic fatty liver disease: another feature of the metabolic syndrome ? Clin. Nutri Marchesisini, G.; Brizi, M. et al Non alcoholic fatty liver disease: a feature of the metabolic syndrome Diabetes SINDROMA METABÓLICO ??

51 51 PONTO 6. DIAGNÓSTICO ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA

52 52 ESTEATOSES MACROVESICULARES Teli, M.; James, O. et al The natural history of non alcholic fatty liver: a follow up study Hepatology Apresentação: provas hepáticas alteradas Investigações de outros problemas, Health screening

53 53 Teli, 1995 ESTEATOSE MACROVESICULAR ISOLADA. ALT Doentes Número conhec Num com alterações Valor mais elevado Valor normal Masc Fem

54 54 BHs ENTRE 1996 E CASOS DE ESTEATOSE OU ESTEATOHEPATITE HIST IDENTIFICADOS Mofrad,P.; Contos, M. et al Clinical and histological spectrum of NAFLD associated with normal ALT levels Hepatology ALT ELEVADA51 casos (13.2% )

55 55 Teli, Doentes Número conhec Num com alterações Valor mais elevado Valor normal Masc Fem ESTEATOSE MACROVESICULAR ISOLADA. GGT

56 56 Teli, Doentes Número conhec Num com alterações Valor mais elevado Valor normal Masc Fem ESTEATOSE MACROVESICULAR ISOLADA. FA

57 57 PERGUNTA-SE COMO PODEMOS IDENTIFICAR ESTES DOENTES SE NÃO EXISTEM SINTOMAS SE NÃO EXISTEM SINAIS NEM VALORES ALTERADOS DE ALT ?

58 58 CONTRASTE HEPATORENAL PRESENÇA DE ECOS BRILHANTES ESBATIMENTO DOS VASOS ( LIMITES ) ATENUAÇÃO NA PROFUNDIDADE ( DIAFRAGMA ) ECOGRAFIA NO DIAGNÓSTICO DE NAFLD Dasarathy, S.; Dasarathy, J. Et al Validity of real time ultrasound in the diagnosis of hepatic steatosis. J.Hepatol

59 59 CONTRASTE HEPATORENAL ECOS BRILHANTES ESBATIMENTO DAS SHS ESBATIMENTO DIAFRAGMA ESTEATOSE MACROVESICULAR ≥ 20% NA HISTOLGIA 96.4% % 95.6% 93.3% Sensibil Especifi Dasarathy, 2009

60 60 Dasarathy, 2009 ESTEATOSE MACROVESICULAR NA HISTOLGIA A ECOGRAFIA NÃO CONSEGUE TER UMA ACUIDADE DIAGNÓSTICA ACEITÁVEL SE A QUANTIDADE DE GORDURA PRESENTE FOR INFERIOR A 20%

61 61 AS ALTERAÇÕES ECOGRÁFICAS NÃO CONSEGUEM DISTINGUIR A ESTEATOSE SIMPLES DA ESTEATOHEPATITE. Dasarathy, 2009 ECOGRAFIA NO DIAGNÓSTICO DE NAFLD

62 62 Bedogni, G.; Bellentani, S. Et al The fatty liver índex. A simple and accurator predictor of hepatic steatosis in the general population BMC.Gastro COMO SE IDENTIFICA A ESTEATOSE ? log TG log BMI log GGT P abdominal – FLI = { e A / (1 + e A )} * 100 < 30 exclui esteatose > 60 afirma esteatose Calcule A

63 63 COMO SE IDENTIFICA A FIBROSE ? Angulo,P.; Hui, J. et al The NAFLD fibrosis score: a non invasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD Hepatology

64 64 FÓRMULA PARA DISTINGUIR ESTÁDIOS 1 E 2 de 3 E x idade em anos x BMI em kg.m (se glic > 110 ou diab) x AST/ALT x albumina (g.dl) – x plaquetas (x 10 9 /L) – Angulo, 2007 > estádios 1 e 2 < – estádios 3 e 4

65 65 PONTO 7. TRATAMENTO 1. MUDANÇAS ESTILO DE VIDA 2. ÁCIDO URSODEOXICÓLICO 3. GLITAZONAS 4. VITAMINA E ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA

66 66 EXERCÍCIO FÍSICO COMPONENTE MAJOR DO TRATAMENTO ASSOCIAÇÃO COM OBESIDADE E A RESISTÊNCIA À INSULINA Kistler, K.; Brunt, E. et al Physical activity recommendations, exercise intensity and histologic severity of NAFLD Am.J.gastro

67 67 Kistler, 2011 Numero doentes Sem esteatohepatite Boderline Com esteatohepatite % 17% 63 % % 29% 56% % 18% 54% Inacti Moderada Vigorosa DOENTES NUM PROGRAMA DE VIGILÂNCIA CARDIOVASCULAR ACTIVIDADE

68 68 Kistler, 2011 ASSOCIAÇÃO SIGNIFICATIVA ENTRE NÍVEIS CRESCENTES DE ACTIVIDADE FÍSICA E UMA PROBABILIDADE DIMINUÍDA DE SE ALBERGAR ESTEATOHEPATITE.

69 69 Lindor, K.; Kowddley, K. et al Ursodeoxycholic acid for the treatment of non alcoholic steatohepatitis Hepatology DOENTES ( ) 13 A 15 MG.KG.DIA VS PLACEBO 2 ANOS NENHUMA DIFERENÇA ALT NENHUMA DIFERENÇA INFLAMAÇÃO OU NA FIBROSE ÁCIDO URSODEOXICÓLICO

70 70 Leischner, U.; Lindenthal, B. et al High dose ursodeoxycholic acid therapy for the treatment of non alcoholic steatohepatitis. A double blind, randomized, placebo controlled trial Hepatology DOENTES ( ) 23 A 28 MG.KG.DIA VS PLACEBO 2 ANOS NENHUMA DIFERENÇA ALT NENHUMA DIFERENÇA SCORE ACTIVIDADE ÁCIDO URSODEOXICÓLICO

71 71 HAEDRICH, M.; DUFOUR, J. UDCA FOR NASH. END OF THE STORY ? J.HEPATOL ÁCIDO URSODEOXICÓLICO

72 72 RESISTÊNCIA INSULINA TECIDO ADIPOSO LIBERTAÇÃO DESCONTROLADA DE ÁCIDOS GORDOS GRANDE AFLUXO AO FÍGADO: ESTEATOSE CERTOS ÁCIDOS GORDOS TÓXICOS: ESTEATOHEPATITE CORRIGEM A RESISTÊNCIA À INSULINA GLITAZONAS

73 73 GLITAZONAS NO TRATAMENTO DE NASH DIMINUEM A ESTEATOSE HEPÁTICA EFEITO DUVIDOSO SOBRE A INFLAMAÇÃO PIOGLITAZONA DIMINUI A BALONIZAÇÃO SEM EFEITO SOBRE A FIBROSE Será útil diminuir a esteatose hepática ?

74 74 EFEITOS SECUNDÁRIOS DAS GLITAZONAS ROSIGLITAZONA. RISCO DE ENFARTE DO MIOCÁRDIO AMBAS. AUMENTO DE PESO AMBAS. RISCO DE FRACTURAS Pais, R.; Moraru, I.; Ratziu, V. Glitazones for human nonalcoholic steatohepatitis Ther.Adva.Gastro ROSIGLITAZONA, PIOGLITAZONA

75 75 VITAMINA E 800 UI POR DIA + P PIOGLITAZONA 30 MG POR DIA + P PLACEBO + PLACEBO VITAMINA E. ESTEATOHEPATITE MELHORIA HISTOLÓGICA. 96 SEMANAS 43% ***** 34% 19% ***** ****. Diferença significativa Sanyal, A.; Chalasani, N. Et al Pioglitazone, vitamine E or placebo for non alcoholic steatohepatitis N.Eng.J.Med

76 76 ESTEATOSE INFLAMAÇÃO LOBULAR NAS FIBROSE AMBAS AS DROGAS REDUZIAM NENHUMA DROGA REDUZIA Sanyal, 2010 VITAMINA E. ESTEATOHEPATITE

77 77 MILLER, B.; PASTOR-BARRIUSO, R. ET AL META-ANALYSIS: HIGH DOSE VITAMIN E SUPPLEMETATION MAY INCREASE ALL CAUSE MORTALITY ANN.INT.MED VITAMINA E. ESTEATOHEPATITE

78 78 FREQUENTE INSIDIOSA DIFICIL DE DIAGNOSTICAR SEM TRATAMENTO


Carregar ppt "1 ESTEATOSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA NÃO ALCOÓLICA “ A disease of our generation “. Elisabetta Bugianesi, 2005 Luis Tomé, Dezembro de 2011 NAFLD."

Apresentações semelhantes


Anúncios Google