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- 8:15-8:40 - Introdução. Onde estamos no Controle do Tabagismo. Prioridades. Luiz Carlos Corrêa da Silva -8:40-9:05 - Cigarro eletrônico e Narguilé –

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1 - 8:15-8:40 - Introdução. Onde estamos no Controle do Tabagismo. Prioridades. Luiz Carlos Corrêa da Silva -8:40-9:05 - Cigarro eletrônico e Narguilé – o que o Pneumologista deve saber. José Miguel Chatkin -9:05-9:25 - Fumantes ocasional e compulsivo – dicas para o dia a dia do Pneumologista. Alberto Araújo - 9:25-9:50 - Fumante hospitalizado – oportunidade para intervenção. Alberto Araújo - 9:50-10:00 DISCUSSÃO CNAP Módulo Tabagismo XV Curso Nacional de Atualização em PNEUMOLOGIA - CNAP SBPT Búzios, 25/Abril/2014

2 Apresentação do Palestrante - Apresentação do Palestrante - Dr. Luiz Carlos Corrêa da Silva - Pneumologista do Pavilhão Pereira Filho (Serviço de Pneumologia e Cirurgia Torácica da Santa Casa de Porto Alegre) - Doutor em Medicina: Pneumologia (UFRGS) - Título de Especialista em Pneumologia pela SBPT - Organizador de Livros de Pneumologia: “Compêndio, 1981, 1991”, “Condutas, 2001”, “Princípios e Prática, 2012”, “Tabagismo – Doença que tem Tratamento, 2012” Membro do Conselho Deliberativo da SBPT - Membro da Academia Sul-Riograndense de Medicina Colaborador em Programas e Comissões de Controle do Tabagismo: - Coordenador da Comissão de Tabagismo da SBPT ( ) - Coordenador do Programa de Controle do Tabagismo da Santa Casa de Porto Alegre - Membro do Conselho Consultivo da ACTBr (Aliança de Controle do Tabagismo) - Membro da Comissão de Tabagismo da AMB Médico Tisiologista da Secretaria da Saúde do Estado RS ( ) - Professor de Pneumologia: UFRGS ( ); UFCSPA ( ); UPF ( ) - Presidente da SBPT (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia) ( ) - Presidente da SPTRS (Soc. Pneumologia e Tisiologia do RS) ( ; ); ( ) - Diretor Científico da AMRIGS (Associação Médica do RS) ( , ) - Fundador do Projeto Fumo Zero da AMRIGS (2003) e da UniAMRIGS (2006)

3 DECLARAÇÃO SOBRE CONFLITOS DE INTERESSE (seguindo norma da ANVISA) “Não tenho conflitos de interesse...” Luiz Carlos Corrêa da Silva Aliás, tenho grandes conflitos com o Setor Político que não assume seu papel e com a Indústria do Tabaco!” E um enorme interesse de controlar o Tabagismo!

4 COMISSÃO DE TABAGISMO Coordenador: -Luiz Carlos Corrêa da Silva (RS) Comissão Científica: -Alberto Araújo (RJ) -Antonio Dórea (BA) -João Paulo Becker Lotufo (SP) -Keyla Medeiros Maia (MT) -Luis Suarez Halty (RS) -Maria Vera Cruz de Oliveira (SP) Participantes: mais de 200 associados da SBPT SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

5 COMISSÃO DE TABAGISMO SBPT NOSSA MISSÃO: Desenvolver ações para reduzir a Epidemia do Tabagismo no Brasil, dentro do espectro de atuação da SBPT. Setores de atuação: -comunicação (informações científicas, entrevistas) *Forum de Tabagismo da SBPT – Prof. José Rosemberg -trabalho em rede com setores afins (INCA, ACTBr, etc.) -político (“advocacy”) -defesa profissional (“melhor remuneração para o tabacologista”) -capacitação do Pneumologista (e, dentro do possível, de todos que se interessem) para tratamento do tabagismo -capacitação do Pneumologista

6 COMISSÃO DE TABAGISMO SBPT PRINCIPAIS AÇÕES PARA 2014: -CNAP 2014 (Búzios, 25/Abril) -SBPT 2014 (Gramado, Outubro) Curso Pré-Congresso, 4 turnos de atividades científicas -PECs (em organização, diversas regiões) -Datas do Tabagismo (31/Maio, 29/Agosto) -Ações de Advocacy, geralmente em parceria com ACTBr, INCA, MS, CONICQ, e outras instituições. -Inserções na Mídia sobre Tabagismo e seu Controle (entrevistas, notícias, artigos, etc.) Informações sobre a Comissão de Tabagismo: site da SBPT -CNAP 2014 (Búzios, 25/Abril)

7 XV CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA - CNAP SBPT Búzios, 25/Abril/ h15-8h35 - TABAGISMO Introdução Onde estamos Atuais prioridades Dr. Luiz Carlos Corrêa da Silva

8 O TABACO é um produto comercializado na forma de cigarros e outros derivados. Representa uma grande fonte de renda, principalmente para a Indústria do Tabaco, e outros setores envolvidos nesta cadeia. O TABAGISMO é uma doença gerada pelo tabaco. Causa de graves problemas de Saúde a Alta Mortalidade. TABACO E TABAGISMO

9 TABACO TABAGISMO COMÉRCIO IMPOSTOS DOENÇAS E CONSEQUÊNCIAS TABACO E DESFECHOS ► ▼ ▼ CONSUMO ◄ = NEGÓCIO PARA A INDÚSTRIA E OUTROS = DANOS À SAÚDE. MORTES. PREJUÍZO PARA TODOS GANHOS RÁPIDOS, PARA POUCOS GASTOS E PERDAS LENTAS, PARA MUITOS

10 U.S. Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention Morbidity and Mortality Weekly Report. Vol. 63 / No April 4, CDC Grand Rounds: Global Tobacco Control Samira Asma, Yang Song, Joanna Cohen, Michael Eriksen, Terry Pechacek, Nicole Cohen, John Iskander. - Século XX: tabaco contribuiu para 100 milhões de mortes : 6 milhões de mortes (superior à AIDS + TB + Malária) : 8 milhões de mortes (impedir isto é O DESAFIO!). - Produção mundial: (1880 => 2009) = 10 bilhões => 6 trilhões de cigarros, anualmente. - Cinco países consomem 58% do total: China=38%, Rússia=7%, EEUU=5%, Indonésia=4%, Japão=4%. - O Brasil é o maior exportador de folha de tabaco milhões de pessoas, vivas hoje, morrerão por fumar.

11 O Pneumologista deve “apropriar-se” das questões relativas ao tabagismo. O MÉDICO / PNEUMOLOGISTA PRECISA ATUAR COM A MAIOR INTENSIDADE NO TABAGISMO! Deve ser um líder! Deve ser um exemplo!

12 Promover, incessantemente, ambientes 100% livres do tabaco! - Nos locais de trabalho: ambulatório, clínica, hospital, etc. - Nos ambientes sociais: amigos e cidadãos - Nos ambientes políticos: praticar o advocacy! Para os pacientes fumantes, sempre fazer pelo menos uma abordagem mínima! PAPEL DO PNEUMOLOGISTA

13 OPORTUNIDADES NO CONSULTÓRIO

14 SEMPRE FAZER UMA ABORDAGEM MÍNIMA (1) Você fuma? Resposta NÃO => é fumante passivo? Resposta SIM => prosseguir (2) Quer parar? (3) Como pretende parar? (4) Quer auxílio?

15 -Sobre NARGUILÉ e CIGARROS ELETRÔNICOS (“e- cigarettes”): - pouco se sabe sobre seus riscos; - são necessários estudos qualificados; - devem ser proibidos em ambientes fechados, da mesma forma que cigarros manufaturados; - não devem prejudicar as políticas de controle do tabaco e do tabagismo. MUDANDO PARADIGMAS Nunca pressupor que o paciente “sabe o suficiente” sobre Tabagismo. Ele até pode pensar que sabe, mas sempre poderemos contribuir... Explicar oportunamente, em linguagem simples e clara o que é Tabagismo, como é a Dependência, que parar de fumar não é nenhum “bicho de sete cabeças”, e que o Tratamento é muito eficaz, desde que feito adequadamente.

16 PROPOR SEMPRE AO PACIENTE FUMANTE UM PLANO PARA CESSAÇÃO

17 Maneiras de parar de fumar 1.Iniciativa própria – o fumante para por si mesmo 2.Intervenção breve - aconselhamento sistemático (é importante acompanhar o paciente) 4.Programa de Tratamento multidisciplinar: (1) terapia cognitivo-comportamental (TCC) (2) esquema combinado (TRN, BUP, VAR) (SN: psicoativos para controle de transtornos) 3.Tratamento com recursos recomendados pelas Diretrizes - INCA, SBPT, etc. (TCC e Medicamentos) <06% <10% 20-40% >40% Abstinência 12 meses

18 Programa de Tratamento do Tabagismo no Consultório (abordagem intensiva) FASE INTENSIVA (2 meses): 1ª.Consulta: avaliação (aspectos pessoais; histórico do tabagismo; exames necessários). Entrevista Motivacional. Plano Terapêutico. 2ª.Cons.(2ª.Semana): cont. + escolher esquema (TCC / Medicamentos?). 3ª.Cons.(3ª.Semana): cont. + Dia “D” (preparação). 4ª.Cons.(4ª.Semana): cont. + prevenção recaída + ajustes medic. 5ª.Cons.(5ª.Semana): idem 6ª.Cons.(6ª.Semana): idem 7ª.Cons.(7ª.Semana): idem 8ª.Cons.(8ª.Semana): idem FASE DE MANUTENÇÃO (tempo?) (6 meses / 12 meses/ ou mais?) A SBPT JÁ ENVIOU ESTA PROPOSTA PARA A AMB - EM SEGUIDA PODERÁ SER ACEITA E INCLUÍDA NA CBHPM

19 OPORTUNIDADES NO HOSPITAL

20 O TABAGISMO É UMA DOENÇA DE DEPENDÊNCIA DA NICOTINA (DN). CONCEITOS PRECISAM SER MELHOR CONHECIDOS POR TODOS ALÉM DA DN, HÁ OUTROS FATORES, PRINCIPALMENTE COMPORTAMENTAIS, INDIVIDUAIS OU COLETIVOS, QUE INDUZEM A FUMAR E DIFICULTAM PARAR DE FUMAR.

21 QUAIS SÃO ESTES FATORES? Dependência química (NICOTINA) Dependência psicológica Automatismos / Gatilhos Ansiedade / Depressão / outros transtornos Psicossociais / Culturais / Costumes Auto-estima baixa Genética Censuras / Pressões Leis “Antifumo” Outros...

22 Nucleus accumbens (nAcc) Área tegmentar ventral (VTA) Nicotina Dopamina AUMENTANDO O NÍVEL DA DOPAMINA – ocorrem “efeitos positivos”, que possibilitam as sensações gratificantes, percebidas pelo fumante. “NEUROBIOLOGIA DA DEPENDÊNCIA DA NICOTINA” Receptores α2β4 AS PESSOAS NÃO FUMAM PORQUE QUEREM! FUMAM POR SEREM DEPENDENTES!

23 TABAGISMO É (VERDADEIRO) : -DOENÇA DE DEPENDÊNCIA -MULTIFATORIAL -FATOR DE RISCO PARA DOENÇAS GRAVES -RELACIONADO COM ALTA MORTALIDADE TABAGISMO: O QUE É E O QUE NÃO É “TABAGISMO É” (AINDA É DITO, MAS NÃO É) (FALSO) : -ESTILO DE VIDA -CHARME -FATOR DE SOCIABILIDADE -EXPRESSÃO DE “LIVRE ARBÍTRIO” -UMA OPÇÃO PARA A VIDA DAS PESSOAS -VANTAGEM ECONÔMICA PARA GOVERNO E SOCIEDADE

24 “O TABAGISMO É UMA EPIDEMIA” Fatores que aumentam a “virulência” do agente (tabaco) e/ou reduzem a “resistência” do hospedeiro: -aditivos => odor/sabor agradáveis para atrair a vítima -amônia => aumenta absorção da nicotina -artimanhas midiáticas => aumentam indução e impulso -genótipos => podem facilitar a dependência “Vetores”: - “Disseminadores”: indústria e comerciantes - “Fontes de contágio”: amigos e indutores “Agente causal”: tabaco (cigarro). “O TABAGISMO É UMA VERDADEIRA EPIDEMIA, POIS ALASTROU-SE PELO MUNDO TODO E TEM ALTA PREVALÊNCIA!”

25 1. Doença de DEPENDÊNCIA, MULTIFATORIAL 2. Costuma relacionar-se com PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS 3. INFLUENCIADA POR COSTUMES - sociais, culturais, familiares É UM GRANDE NEGÓCIO => MUITO PODER ECONÔMICO para I.T. 5. Forte lobby da indústria do tabaco na MÍDIA e na POLÍTICA 6. É UMA “EPIDEMIA” de controle lento 7. EDUCAÇÃO e PREVENÇÃO geram resultados a médio/longo prazo 8. ESTILO DE VIDA SAUDÁVEL não é prática habitual das pessoas 9. LEIS ANTIFUMO – difíceis de implantar por interesses setoriais 10.GOVERNO e SOCIEDADE CIVIL têm sido pouco parceiros e sem consistência para Controle do Tabaco e do Tabagismo Epidemia do Tabagismo: obstáculos / situações a considerar para controle

26 1.TRATAMENTO DO TABAGISMO (TT) => é eficaz 2.TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL => é a base do TT 3.Nas intervenções, considerar costumes, fatores sociais e culturais 4.A INDÚSTRIA precisa PAGAR CARO pelos danos que causa 5.POLÍTICOS devem defender o povo e não quem os patrocina 6.ACORDOS INTERNACIONAIS DE COMÉRCIO devem ser ajustados 7.EDUCAÇÃO em Saúde e maior PROTEÇÃO dos jovens 8.ESTILO DE VIDA precisa ser trabalhado com mais consistência 9.SOCIEDADE CIVIL deve atuar mais e exigir mais do GOVERNO 10.LEI ANTIFUMO (Lei Fed /2011) é a PRIORIDADE POLÍTICA NÚMERO UM, pois é a medida de controle mais eficaz a curto prazo Epidemia do Tabagismo: caminhos / oportunidades para controle

27 100 mil jovens iniciam a fumar a cada dia 1,3 bilhão de pessoas fumam 6 milhões de mortes /ano, por doenças tabaco-relacionadas SITUAÇÃO MUNDIAL (seg. OMS, 2013) x 365 = 36,5 Milhões O consumo do tabaco está aumentando nas regiões mais pobres do mundo (particularmente, África, Índia e China) e entre as pessoas mais pobres/menor escolaridade de qualquer lugar. A EPIDEMIA DO TABAGISMO, NO MUNDO, ESTÁ AVANÇANDO!

28 - A legislação é atualizada, mas falta processo educativo, decisão política e envolvimento das lideranças : 35% dos brasileiros fumava // 2012: 14% = 24 milhões - No. ex-fumantes: 26 milhões = muitos fumantes parando! - Lei antifumo (14/12/2011): - extingue fumódromo, - aumenta controle da propaganda nos pontos de venda, - proibe aditivos que suavizam sabor e aroma - Pontos negativos para o controle do tabagismo: -enorme movimento financeiro: indústria, impostos, mídia -políticos / lobistas trabalham para a indústria do fumo A EPIDEMIA DO TABAGISMO, NO BRASIL, ESTÁ DIMINUINDO! MAS, AINDA NÃO FOI REGULAMENTADA!

29 -Sobre NARGUILÉ e CIGARROS ELETRÔNICOS (“e- cigarettes”): - pouco se sabe sobre seus riscos; - são necessários estudos qualificados; - devem ser proibidos em ambientes fechados, da mesma forma que cigarros manufaturados; - não devem prejudicar as políticas de controle do tabaco e do tabagismo. CONVENÇÃO QUADRO DA OMS O Brasil precisa alinhar-se com mais vigor e seriedade com a Convenção Quadro e tudo começa pela regulamentação da Lei Federal Antifumo (12.546, Dezembro/2011) (Primeiro Tratado Internacional de Saúde Pública) Esta é uma decisão política!

30 Substâncias tóxicas da fumaça do cigarro => inflamação crônica, danos celulares => alterações do epitélio respiratório e do parênquima pulmonar, da parede vascular, neoplasias malignas, e outros danos MECANISMOS... Se o paciente for portador de outras condições inflamatórias => potencializa o dano. P. ex.: asma. Família, Educadores, Médicos/Pediatras devem atuar para que o jovem asmático nunca inicie a fumar.

31 PARA PREVENÇÃO, O MAIS IMPORTANTE É DIFICULTAR O ACESSO DO JOVEM AO CIGARRO. PREVENÇÃO... O MELHOR REMÉDIO COMO FAZER?...

32 - Transmitir aos pais e educadores como inicia a DEPENDÊNCIA DA NICOTINA. - Recriar a figura do “MELHOR AMIGO”. Será mais legal se ele curtir uma vida saudável e divertida... - Abordar questões bem práticas: “... também na futura profissão, NÃO FUMANTES LEVARÃO VANTAGEM...” - ATUAR E EXIGIR QUE O GOVERNO CUMPRA SEU PAPEL: => proibição da venda de cigarros para menores => elevação de preços => proibição da propaganda => proibição dos aditivos – produtos que dão odor e sabor agradáveis aos derivados do tabaco, etc. Eis alguns pontos vulneráveis para PREVENIR A EXPERIMENTAÇÃO TABÁGICA

33 DCV – Doença Cardio-Vascular (IAM) Câncer – Diversos locais (Pulmão) AVE – Derrame Cerebral DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (= Enfisema + Bronquite Crônica) As principais causas de mortalidade humana (>70%) são as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), muito relacionadas com o Tabagismo: Parando de fumar, estas doenças diminuem mais de 30%. Câncer de Pulmão e DPOC reduzem 90%. Sem cigarros, se ganha mais anos de Vida e com melhor Qualidade (QV)! CONSEQUÊNCIAS DO TABAGISMO (WHO, 2013)

34 GRAU DE MOTIVAÇÃO PARA CESSAÇÃO - ESTÁGIOS COMPORTAMENTAIS (Miller e Rollnick) (Prochaska e DiClemente) GRAU DE DEPENDÊNCIA À NICOTINA (Escala de Fagerström) AVALIAÇÃO INICIAL DIAGNÓSTICO...

35 Pré-contemplação Término Determinação= PREPARAÇÃO Ação = CESSAÇÃO Manutenção Contemplação Recaída FASES COMPORTAMENTAIS – A RODA DA MUDANÇA MILLER, W.R., ROLLNICK, S. - Entrevista Motivacional: Preparando as pessoas para a mudança de comportamentos adictivos. Porto Alegre: Artes Médicas, 2001 GRAU DE MOTIVAÇÃO

36 Na prática, fica caracterizada Alta Dependência se o paciente: -fuma≥20cig/dia e -fuma o 1º. cigarro logo ao acordar (até 30min) GRAU DE DEPENDÊNCIA (Escala de Fagerström modificada)

37 PROGRAMA DE TRATAMENTO DO TABAGISMO Definir se o programa deverá ser: INDIVIDUAL, GRUPO ou MISTO No planejamento do PTT, considerar prioritariamente a realidade do paciente: -grau de motivação -grau de dependência -aspectos comportamentais -outras dependências -perfil socio-cultural, crenças, temores

38 QUATRO PASSOS PROGRAMA PARA CESSAÇÃO DO TABAGISMO 1. Querer (Desejo / Motivação) 2. Preparar (Apoio técnico) (TCC: Terapia Cognitivo- Comportamental, Medicamentos,...) 3. Marcar Dia “D” (Compromisso objetivo) 4. Manter (Prevenção da recaída)

39 VARIÁVEIS INTERVENIENTES Dependência química Dependência psicológica Automatismo / Gatilhos Ansiedade / Depressão Psicossociais / Culturais Auto-estima baixa Genética Outros transtornos RECURSOS TERAPÊUTICOS TCC + FÁRMACOS + TRATAMENTO DO TABAGISMO -TRN -Bloq. Recep. -BUP Psicoativos

40 - Enfocar OBJETIVO(s) para a cessação - Fortalecer a MOTIVAÇÃO do paciente - Mudar HÁBITOS (exercícios, alimentação) - Afastar GATILHOS (situações que levam a fumar) - Aprender a lidar com FRUSTRAÇÕES - Desfazer MECANISMOS AUTOMÁTICOS - Fortificar DECISÃO de parar de fumar - Reforçar MECANISMOS DE GRATIFICAÇÃO - Reforçar que está fazendo a COISA CERTA - Enfatizar BENEFÍCIOS de parar de fumar TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Focar em necessidades individuais

41 -TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE NICOTINA (TRN) -NICOTINA: ADESIVO / GOMA / PASTILHA *(spray nasal e inalação) FÁRMACOS VALIDADOS POR ENSAIOS CLÍNICOS -INIBIDOR DA RECAPTAÇÃO DA NORADRENALINA E DOPAMINA... -BUPROPIONA -BLOQUEADOR DE RECEPTOR NICOTÍNICO -VARENICLINA

42 - Controlar/reduzir SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA (a vontade de fumar) OBJETIVOS DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO -pelo controle de TRANSTORNOS COMPORTAMENTAIS que interferem na cessação do tabagismo, p. ex., ansiedade / depressão -pelo melhor controle de PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS - Auxiliar a Abordagem Cognitivo-Comportamental:

43 -1 de 4 fumantes que faz qualquer tratamento farmacológico para de fumar; -TRN, BUP e VAR em uso isolado: 2 a 3 vezes superior a Placebo; -Efeito Placebo existe e pode também ser útil; -Eficácia assemelhada: TRN = BUP < VAR -Considerar a visão e preferência do paciente -Considerar as necessidades do caso individual -Considerar a combinação de fármacos: TRN + BUP TRN + BUP + VAR (outras combinações) SOBRE FARMACOTERAPIA PARA TRATAMENTO DO TABAGISMO

44 MEDICAMENTOS PODERÃO SER USADOS, OU NÃO, CONFORME A NECESSIDADE DO CASO INDIVIDUAL. O SIMPLES USO DE MEDICAMENTO(S), SEM APOIO PROFISSIONAL - SEM TCC – NÃO COSTUMA SER EFICAZ. TRATAMENTO DO TABAGISMO: AINDA SOBRE MEDICAMENTOS

45 PARA PARAR DE FUMAR MOTIVAÇÃO E MUDANÇA COSTUMAM SER FATORES FUNDAMENTAIS!

46 FUMANTE MICRO AMBIENTE MACRO AMBIENTE -APOIO P/ PARAR -TRATAMENTO -AMBIENTES SEM FUMAÇA DE TABACO -POLÍTICAS DE CONTROLE = LEIS ANTIFUMO = CONTROLE DO TABAGISMO: QUADRO GERAL REFORÇO MOTIVAÇÃO NÃO FUMANTE -PREVENÇÃO -EVITAR FUMO PASSIVO INDIVÍDUO:

47 -Sobre NARGUILÉ e CIGARROS ELETRÔNICOS (“e- cigarettes”): - pouco se sabe sobre seus riscos; - são necessários estudos qualificados; - devem ser proibidos em ambientes fechados, da mesma forma que cigarros manufaturados; - não devem prejudicar as políticas de controle do tabaco e do tabagismo. NOVOS DESAFIOS

48 Fontes de informação -Diretrizes da SBPT (www.sbpt.org.br) -Convenção Quadro da OMS (www.who.int) -ACTBr (www.act.org.br) -INCA (www.inca.gov.br) Tabagismo: a Doença e seu Controle - Corrêa da Silva LC e cols. Tabagismo – Doença que tem Tratamento, 2012, Artmed Editora, 309 pgs. - Corrêa da Silva LC e cols. Tabagismo (12 capítulos). In: Pneumologia: Princípios e Prática, 2012, Artmed Editora.

49 HOMENAGEM A UM SÁBIO PORTUGUÊS

50 O Pneumologista deve “apropriar-se” do tabagismo. MENSAGEM FINAL Assistir seus pacientes com a paciência da FORMIGA e lidar com as políticas com a bravura do LEÃO.


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