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“O desafio sem fim da hipoglicemia” Dra. Sheridan Waldron.

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1 “O desafio sem fim da hipoglicemia” Dra. Sheridan Waldron

2 O bom controle glicêmico reduz as complicações a longo prazo do diabetes Critérios de avaliação microvasculares p = 0,0099 % de pacientes com evento Infarto do miocárdio p = 0, Tempo desde a randomização (anos) UKPDS (diabetes do tipo 2) Intensivo Convencional % de pacientes com evento Microalbuminúria Risco relativo Retinopatia Nefropatia Neuropatia HbA 1c (%) DCCT (diabetes do tipo 1) 20 ↓ 25% ↓ 16% DCCT Research Group. N.Eng.J.Med. 1993;329:977 – 986. UKPDS Research Group. Lancet 352: , 1998

3 “O controle do diabetes é complexo e apenas parcialmente bem-sucedido, devido aos efeitos da hipoglicemia” Dr. Philip Cryer

4 Relação entre HbA1c, hipoglicemia e complicações HbA 1c (%) 5,56,06,57,07,58,08,59,09,510,0 Complicações Hipoglicemia grave 10,5 DCCT Research Group. N.Eng.J.Med. 1993;329:977–986. Risco Relativo

5 Definição de hipoglicemia A tríade de Whipple: 1. sintomas de glicemia baixa 2. glicemia baixa documentada 3. alívio dos sintomas com carboidratos

6 Complicações da hipoglicemia Morte e trauma – pacientes e pessoas próximas! Dano cerebral crônico (raro, exceto em jovens) Precipitação de crises médicas Ansiedade/depressão Níveis glicêmicos menos bem controlados Hiperglicemia excessiva

7 Sintomas de hipoglicemia - Categorias Sintomas neurogênicos (< 50 mg/dl ou <2,8 mM) Sintomas neuroglicopênicos (< 40 mg/dl ou <2,2 mM) Podem ser sutis Freqüentemente exclusivos de um indivíduo

8 Sintomas de hipoglicemia Os limiares da hipoglicemia são dinâmicos –Controle insatisfatório do nível glicêmico = sintomas em concentrações mais altas de glicemia –Controle rígido = baixo nível glicêmico sem sintomas A maior parte das hipoglicemias não é reconhecida

9 Classificação da hipoglicemia Leve/moderada Grave Noturna

10 Dependente do nível de consciência –carboidrato oral (evite o hipertratamento) –Trate a causa Inconsciente -- tratamento intravenoso –Glucagon 1 mg IM/SC (0,5 mg < 10 anos de idade) –Bolus IV de dextrose (25 g) –Trate a causa –20% de redução na insulina imediatamente Tenha cuidado com a hipoglicemia recorrente, grave e prolongada Tratamento da hipoglicemia

11 Hipoglicemia Todas as três defesas contra o desenvolvimento da hipoglicemia estão prejudicadas no diabetes do tipo 1: –redução da insulina –aumento do glucagon (defeito de sinalização) –aumento da adrenalina (atenuada)

12 Diabetes do tipo 1 com hipoglicemia assintomática ~ 25% de adultos não selecionados têm hipoglicemia assintomática freqüência 6 vezes maior de hipoglicemia grave Os preditores são: idade avançada, longa duração, hipoglicemia mais grave, hipoglicemia bioquímica registrada com freqüência

13 Contra-regulação DM tipo 1 de longa duração - gradual Hipoglicemia grave - aguda –Defeito na contra-regulação (glucagon e adrenalina) –Menos autonômico, portanto os sintomas neuroglicopênicos aparecem primeiro –Levam semanas ou meses para restabelecer o nível inicial

14 Controle da hipoglicemia assintomática Revise os cuidados pessoais Modifique a atividade física e/ou ingestão de carboidratos Controle menos rígido Mais monitoramento glicêmico domiciliar nos momentos críticos Sistema de monitoramento glicêmico contínuo Bombas

15 Prevenção da hipoglicemia e suas complicações A hipoglicemia deve ser abordada em cada contato A pessoa compreende: –o ciclo temporal dos medicamentos usados? –o impacto dos alimentos, exercício, drogas, álcool? –seus sintomas únicos (mudança de sintomas)? –o auto-monitoramento da glicemia e o uso do controle- padrão para refinar o regime? –o plano alimentar, inclusive a necessidade de lanches? –a necessidade de auto-monitoramento glicêmico antes de atividades críticas, como dirigir um automóvel?

16 Hipoglicemia Prevenção –Enfoque tanto os baixos quanto os altos Não vá para cama com glicemia < 126 mg/dl (<7mmol/l) Evite glicêmia < 63 mg/dl (<3,5 mmol/l) durante o dia –Reduza a dose de insulina – hipoglicemia leve vs grave –Análogos –Estratégias para a “grande noite fora” –Tempo –Dirigir e questões médico-legais

17 Hipoglicemia – diabetes do tipo 2 A hipoglicemia aumenta com o tempo A secreção de glucagon diminui Resposta ineficaz à hipoglicemia A hipoglicemia pode ocorrer, mesmo sem um secretagogo

18 Fatores de risco para a hipoglicemia no diabetes do tipo 2 Idade avançada Longa duração Uso de múltiplos medicamentos Disfunção renal e/ou hepática Hospitalização recente Sulfoniluréia (especialmente de longa ação) ou insulinoterapia

19 Dados comparativos - Resumo A gliclazida e a glipizida causam menos hipoglicemia que a glibenclamida A glimepirida causa menos hipoglicemia que a glibenclamida A gliclazida MR causa menos hipoglicemia que a glimepirida

20 Tratamento da hipoglicemia com perda de consciência Perda da consciência com insulina Perda da consciência com glibenclamida

21 Hipoglicemia – Grupos especiais  grávida com tipo 1 no primeiro trimestre (semanas 8 – 16) x 4 < 2 anos –dano cerebral –maior risco convulsão induzida pela hipoglicemia e epilepsia crianças mais velhas –redução na função cognitiva em testes psicométricos Meta para o nível glicêmico: > 90 ou 108 mg/dl (> 5 ou 6 mm/l) em crianças até a idade de 6 anos

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23 “Eu não saio sozinha. Examino minha glicemia oito vezes por dia. Mantenho os níveis glicêmicos altos, apesar de saber que tenho complicações e elas estão piorando. Estou entre a cruz e a espada. E odeio isso.”

24 Impacto psicossocial Afeta toda a família –Filhos –Pressão conjugal Afeta o trabalho/carreira Afeta dirigir o carro Afeta a socialização

25 Impacto psicossocial Afeta o comportamento –Inapropriado –Alterações de humor e agressividade –Aparência de “bêbado” Afeta o bem-estar –Medo –Culpa –Ansiedade –Baixos níveis de felicidade

26 Resumo A hipoglicemia é comum e impede a euglicemia Causa morbidade física recorrente, morbidade psicossocial e, algumas vezes, a morte Nosso objetivo é alcançar o melhor controle possível e, ao mesmo tempo, reduzir os riscos da hipoglicemia.

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