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FLUXOGRAMA DE CONDUTAS MÉDICO- ADMINISTRATIVAS DIANTE DE TRABALHADORES COM QUEIXAS DE DOR NOS MEMBROS SUPERIORES Hudson Couto – Out 2006.

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1 FLUXOGRAMA DE CONDUTAS MÉDICO- ADMINISTRATIVAS DIANTE DE TRABALHADORES COM QUEIXAS DE DOR NOS MEMBROS SUPERIORES Hudson Couto – Out 2006

2 Distinção Fundamental Discomfort DESCONFORTO Discomfort DESCONFORTO IlnessSOFRIMENTO IlnessSOFRIMENTO DisorderDISTÚRBIO DisorderDISTÚRBIO InjuryLESÃO InjuryLESÃO DiseaseDOENÇA DiseaseDOENÇA

3 Os 9 Perfis de Trabalhadores com Queixas de Dor em Membros Superiores

4 Quadros objetivos e não complicados, que podem ou não ser relacionados ao trabalho 1- Queixas nítidas e localizadas, associadas a alguma sobrecarga funcional, sem acometimento orgânico- (sofrimento, distúrbio) 2- Queixas musculares pouco nítidas e difusas, associadas a sintomatologia de estresse e tensão (sofrimento, distúrbio) 3- Quadros Específicos (lesões)

5 Quadros complexos –que podem ou não estar relacionados com o trabalho, mas com interferências diversas 4- Queixas de dor potencializadas por fermentação social ou médica; ou por postura negativista em relação ao retorno ao trabalho (sofrimento, distúrbio, lesão) 5-Queixas de dor ligadas a iatrogenia nítida – no diagnóstico ou no tratamento (lesão)

6 Quadros clínicos não relacionados ao trabalho 6- Queixas musculares difusas, não objetivas, relacionadas a doenças sistêmicas, estilo de vida ou efeitos de medicamentos 7- Queixas músculo-esqueléticas por alterações estruturais, envelhecimento e traumatismos prévios 8- Queixas de dor associadas a quadro psíquico importante 9- Em busca de ganho secundário

7 Objetivos da Conduta Médico- Administrativa Atender precocemente à queixa de dor Atender precocemente à queixa de dor Evitar que o trabalhador tenha agravamento ou cronificação do quadro Evitar que o trabalhador tenha agravamento ou cronificação do quadro Garantir o retorno à mesma função, com os fatores desencadeantes corrigidos Garantir o retorno à mesma função, com os fatores desencadeantes corrigidos Evitar a prática da área gerar problemas para outras Evitar a prática da área gerar problemas para outras Afastar do trabalho o menor tempo possível Afastar do trabalho o menor tempo possível Evitar que casos não ocupacionais sejam tratados como tal Evitar que casos não ocupacionais sejam tratados como tal Evitar problemas para o médico do trabalho Evitar problemas para o médico do trabalho

8 TRABALHADOR QUEIXA-SE DE DOR-MEMB.SUPERIORES Altamente desejável: MAPEAMENTO ERGONÔMICO com definição clara de risco

9 TRABALHADOR QUEIXA-SE DE DOR-MEMB.SUPERIORES Avaliação pelo Médico do Trabalho O exame clínico é compatível com as queixas? OUTRAS PROVIDÊNCIAS -Simples orientação -Suporte psicológico -Documentação -Reavaliação posterior OUTRAS PROVIDÊNCIAS -Simples orientação -Suporte psicológico -Documentação -Reavaliação posterior O trabalhador pede a emissão da CAT ? não CASO ENCERRADO Esclarecer ao trabalhador Esclarecer ao trabalhador sim Altamente desejável: MAPEAMENTO ERGONÔMICO com definição clara de risco

10 CASO ENCERRADO O trabalhador insiste na emissão da CAT? não sim Há parceiros capazes de suportar atitude firme? não Exame compatível - Reavaliar, com ajuda da equipe Pedir exames que comprovem a normalidade -Documentar os resultados - Não emitir CAT sim DISPONIBILIZAR PARA O TRABALHADOR DOCUMENTAÇÃO DO CASO (entregar sob protocolo)

11 A atividade contém fatores biome- cânicos que possam jus- tificar a queixa? não OUTRAS PROVIDÊNCIAS RELACIONADAS À MEDICINA ASSISTENCIAL - Afastamento previdenciário comum OUTRAS PROVIDÊNCIAS RELACIONADAS À MEDICINA ASSISTENCIAL - Afastamento previdenciário comum sim Comunicação à área de fatores agravantes para a devida solução Pede emissão de CAT?

12 Sobre o NEXO com a atividade: (ACOEM, Occup.Med.Pract.Guidelines) Associação temporal entre a exposição ou fator de trabalho e o acometimento à saúde (exposição deve preceder o distúrbio) Associação temporal entre a exposição ou fator de trabalho e o acometimento à saúde (exposição deve preceder o distúrbio) Forte associação (quão forte é o risco relativo comparando trabalhadores expostos quanto não expostos) Forte associação (quão forte é o risco relativo comparando trabalhadores expostos quanto não expostos) Dose-resposta Dose-resposta Consistência de associação com base em estudos epidemiológicos (teste do quiquadrado) Consistência de associação com base em estudos epidemiológicos (teste do quiquadrado) Predição de trabalho naquela função com a predição de problemas Predição de trabalho naquela função com a predição de problemas

13 A atividade contém fatores biome- cânicos que possam jus- tificar a queixa? não OUTRAS PROVIDÊNCIAS RELACIONADAS À MEDICINA ASSISTENCIAL - Afastamento previdenciário comum OUTRAS PROVIDÊNCIAS RELACIONADAS À MEDICINA ASSISTENCIAL - Afastamento previdenciário comum sim O MT tem condições de acom- panhar a evolu- ção? não -Garantir assistência médica competente - Assumir o papel de TUTOR do caso - Emitir CAT e afastar - Entrosamento com INSS visando reaproveitamento rápido - Não perder o trabalhador de vista -Garantir assistência médica competente - Assumir o papel de TUTOR do caso - Emitir CAT e afastar - Entrosamento com INSS visando reaproveitamento rápido - Não perder o trabalhador de vista sim Comunicação à área de fatores agravantes para a devida solução - Definir entre sofrimento,distúrbio ou lesão -Emitir CAT (mesmo sem afastamento-ativ.ergonomicamente corrreta- sem horas extras, etc) -Repouso (afastamento uma semana ou área sem risco); -Assist médica competente; acompanhar evolução Pede emissão de CAT?

14 Analisar a real necessidade de emitir a CAT quando Em sofrimento e distúrbio, sem lesão Em sofrimento e distúrbio, sem lesão Ocorre regressão rápida dos sintomas, com o afastamento da posição Ocorre regressão rápida dos sintomas, com o afastamento da posição Na fase de pesquisa diagnóstica e diagnóstico diferencial com patologias não ocupacionais Na fase de pesquisa diagnóstica e diagnóstico diferencial com patologias não ocupacionais Quando não há suspeita de nexo com o trabalho Quando não há suspeita de nexo com o trabalho (a priori a atividade não é causadora (a priori a atividade não é causadora do distúrbio observado no ex. clínico) do distúrbio observado no ex. clínico) Nos quadros predominantemente Nos quadros predominantemente psicológicos não relacionados com psicológicos não relacionados com o trabalho e sem sinais objetivos o trabalho e sem sinais objetivos ao exame de membros superiores ao exame de membros superiores

15 Analisar a real necessidade de emitir a CAT quando Em sofrimento e distúrbio, sem lesão Em sofrimento e distúrbio, sem lesão Ocorre regressão rápida dos sintomas, com o afastamento da posição Ocorre regressão rápida dos sintomas, com o afastamento da posição Na fase de pesquisa diagnóstica e diagnóstico diferencial com patologias não ocupacionais Na fase de pesquisa diagnóstica e diagnóstico diferencial com patologias não ocupacionais Quando não há suspeita de nexo com o trabalho Quando não há suspeita de nexo com o trabalho (a priori a atividade não é causadora (a priori a atividade não é causadora do distúrbio observado no ex. clínico) do distúrbio observado no ex. clínico) Nos quadros predominantemente Nos quadros predominantemente psicológicos não relacionados com psicológicos não relacionados com o trabalho e sem sinais objetivos o trabalho e sem sinais objetivos ao exame de membros superiores ao exame de membros superiores Somente quando a equipe tem condições de acompanhar de perto a evolução do quadro clínico

16 Emitir a CAT imediatamente: Na confirmação de doença ocupacional, mesmo sem necessidade de afastamento Na confirmação de doença ocupacional, mesmo sem necessidade de afastamento Sinais nítidos de inflamação Sinais nítidos de inflamação Não melhoria do quadro clínico com a mudança de tarefa ou de exigência biomecânica Não melhoria do quadro clínico com a mudança de tarefa ou de exigência biomecânica Impossível exercer o trabalho sem aquela exigência biomecânica Impossível exercer o trabalho sem aquela exigência biomecânica Após afastamento inicial não tiver havido recuperação completa e houver confirmação do nexo com o trabalho Após afastamento inicial não tiver havido recuperação completa e houver confirmação do nexo com o trabalho Quando o trabalhador manifesta que não gostaria de continuar exercendo o trabalho em outra função (mesmo sem sobrecarga) – e ainda não houver sido emitida a CAT Quando o trabalhador manifesta que não gostaria de continuar exercendo o trabalho em outra função (mesmo sem sobrecarga) – e ainda não houver sido emitida a CAT

17 Altamente recomendado: Equipe de Discussão Dialética da Emissão de CAT

18 Quando é pouco provável um nexo de lesão com o trabalho: Em lesões ocorridas pouco tempo após a admissão do trabalhador Em lesões ocorridas pouco tempo após a admissão do trabalhador Em lesões bilaterais Em lesões bilaterais Em situações em que o trabalhador possa fazer sua própria regulação Em situações em que o trabalhador possa fazer sua própria regulação Quando a exposição aos fatores de risco biomecânico é intermitente Quando a exposição aos fatores de risco biomecânico é intermitente Quando o trabalhador trabalha pouco durante o ano, com muitos afastamentos por outros motivos, mesmo em situações de exigência biomecânica Quando o trabalhador trabalha pouco durante o ano, com muitos afastamentos por outros motivos, mesmo em situações de exigência biomecânica

19 Mesmo nas situações anteriores: Verificar, pelos dados epidemiológicos, se há outros casos semelhantes na mesma área ou na mesma função; fazer comparativo de prevalência entre a área em questão e as demais áreas da empresa, utilizando o teste estatístico do quiquadrado Verificar, pelos dados epidemiológicos, se há outros casos semelhantes na mesma área ou na mesma função; fazer comparativo de prevalência entre a área em questão e as demais áreas da empresa, utilizando o teste estatístico do quiquadrado Procurar estudar com o trabalhador portador da queixa (e que muitas vezes está alegando o nexo com o trabalho) característica de exposição específica de alta intensidade num curto intervalo de tempo, coincidindo com a queixa; certificar-se na área se realmente ocorreu tal exposição Procurar estudar com o trabalhador portador da queixa (e que muitas vezes está alegando o nexo com o trabalho) característica de exposição específica de alta intensidade num curto intervalo de tempo, coincidindo com a queixa; certificar-se na área se realmente ocorreu tal exposição Verificar se, embora seja uma tarefa de exposição intermitente, a mesma não é dotada de esforços biomecânicos extremos, de altíssima intensidade que, mesmo na existência de pausas, a intensidade do fator é suficiente para causar problema Verificar se, embora seja uma tarefa de exposição intermitente, a mesma não é dotada de esforços biomecânicos extremos, de altíssima intensidade que, mesmo na existência de pausas, a intensidade do fator é suficiente para causar problema Fazer uma junta médica para firmar diagnóstico. Fazer uma junta médica para firmar diagnóstico.

20 A atividade contém fatores biome- cânicos que possam jus- tificar a queixa? não OUTRAS PROVIDÊNCIAS RELACIONADAS À MEDICINA ASSISTENCIAL - Afastamento previdenciário comum OUTRAS PROVIDÊNCIAS RELACIONADAS À MEDICINA ASSISTENCIAL - Afastamento previdenciário comum sim O MT tem condições de acom- panhar a evolu- ção? não -Garantir assistência médica competente - Assumir o papel de TUTOR do caso - Emitir CAT e afastar - Entrosamento com INSS visando reaproveitamento rápido - Não perder o trabalhador de vista -Garantir assistência médica competente - Assumir o papel de TUTOR do caso - Emitir CAT e afastar - Entrosamento com INSS visando reaproveitamento rápido - Não perder o trabalhador de vista sim Comunicação à área de fatores agravantes para a devida solução - Definir entre sofrimento,distúrbio ou lesão -Emitir CAT (mesmo sem afastamento-ativ.ergonomicamente corrreta- sem horas extras, etc) -Repouso (afastamento uma semana ou área sem risco); -Assist médica competente; acompanhar evolução Pede emissão de CAT?

21 Houve melhoria completa? sim -Retorno ao trabalho em posição ergonomicamente correta- -Vigilância -Retorno ao trabalho em posição ergonomicamente correta- -Vigilância -Acionar recursos assistenciais de confiança - Esclarecimento detalhado ao trabalhador - Completar afastamento para 15 dias (ou afastar) - Reabrir CAT (se for o caso) -Tratamento: recursos terapêuticos de 1.a linha -Antiinflamatórios não esteróides -Restrição de movimentos ; - calor e frio -Orientação de AVD (atividades de vida diária) -Não perder o trabalhador de vista -Acionar recursos assistenciais de confiança - Esclarecimento detalhado ao trabalhador - Completar afastamento para 15 dias (ou afastar) - Reabrir CAT (se for o caso) -Tratamento: recursos terapêuticos de 1.a linha -Antiinflamatórios não esteróides -Restrição de movimentos ; - calor e frio -Orientação de AVD (atividades de vida diária) -Não perder o trabalhador de vista não

22 Houve melhoria completa? sim -Retorno ao trabalho em posição ergonomica- mente correta -Vigilância -Retorno ao trabalho em posição ergonomica- mente correta -Vigilância -Esclarecimento diagnóstico mais profundo -Definir fatores supervenientes (clínicos, psicológicos, fora trab) -Reavaliação do tratamento-considerando asp.psicológicos, estresse e sociais -Reavaliação tratamento médico: cirurgia? Infiltração corticóide? Analgésico forte? Outras técnicas de alívio da dor? - Manter trabalhando o máximo possível, sem risco de agravam. -Não perder o trabalhador de vista -Esclarecimento diagnóstico mais profundo -Definir fatores supervenientes (clínicos, psicológicos, fora trab) -Reavaliação do tratamento-considerando asp.psicológicos, estresse e sociais -Reavaliação tratamento médico: cirurgia? Infiltração corticóide? Analgésico forte? Outras técnicas de alívio da dor? - Manter trabalhando o máximo possível, sem risco de agravam. -Não perder o trabalhador de vista Ausência de inflamação ou dor forte?estado psíquico favorável? não sim -Retorno ao trabalho-função compatível com limitações -Plano de acompanhamento médico-psicológico-social não

23 Posturas quanto aos Aspectos Jurídicos Postura de neutralidade (compromisso com a ética e com o melhor conhecimento médico disponível) Postura de neutralidade (compromisso com a ética e com o melhor conhecimento médico disponível) Comprometer-se apenas com os casos em que se julgue competente para ir até às últimas conseqüências Comprometer-se apenas com os casos em que se julgue competente para ir até às últimas conseqüências Exames demissionais: documentar de forma sistemática os resultados Exames demissionais: documentar de forma sistemática os resultados Processos de reintegração ao trabalho: ater-se aos achados do demissional e ser inflexível Processos de reintegração ao trabalho: ater-se aos achados do demissional e ser inflexível

24 Posturas quanto aos Aspectos Jurídicos Perícias de processos de indenização pelo dano: Perícias de processos de indenização pelo dano: –Conhecer em profundidade a semiologia dos membros superiores –Aplicar manobras capazes de elicitar a dor verificando consistência/inconsistência –Ser inflexível no laudo; se necessário, redigir à parte o questionamento ao laudo do perito oficial –Dominar conhecimento da legislação envolvida Compartilhar pareceres com colegas e praticar interconsultas Compartilhar pareceres com colegas e praticar interconsultas

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