Apresentação: Amani M. Hamidah e Bárbara V. Carneiro

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1 Apresentação: Amani M. Hamidah e Bárbara V. Carneiro
Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study Para a bilirrubina transcutânea, o uso de um nomograma a partir da bilirrubina transcutânea resulta em melhor predição de significante hiperbilirrubinemia em recém-nascido a termo e próximo do termo:estudo piloto I. Mohamed, A.C. Blanchard, E. Delvin, J. Cousineau, A. Carceller (Departments of Pediatrics and Clinical Biochemistry, CHU Sainte-Justine, University of Montreal, Canada)  Neonatology 2014; 105: 306–311 Apresentação: Amani M. Hamidah e Bárbara V. Carneiro Internato em Neonatologia/HRAS/HMIB - Universidade Católica de Brasília Coordenação: Paulo R. Margotto Brasília, 20 de Maio de 2014

2 Introdução A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda a utilização de uma avaliação sistemática para classificar os recém-nascidos como de risco grave de hiperbilirrubinemia [1-3]. Para isso, a AAP e a Sociedade Canadense de Pediatria (CPS) propuseram um nomograma de risco utilizando a bilirrubina total sérica (TSB) [1, 2, 4]. A AAP recomenda a medida do nível de bilirrubina utilizando a TSB ou a bilirrubina transcutânea (TcB), e a colocação desses resultados no nomograma de risco [2]. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

3 Introdução Medida do TSB – procedimento invasivo [5-8].
Teste rápido da TcB – não invasivo, providencia informações de forma instantânea, reduzindo a probabilidade de perder uma hiperbilirrubinemia clinicamente significativa [5-8]. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

4 Introdução Resultados de diferentes bilirrubinômetros já foram publicados na literatura e são utilizados como preditores de icterícia. Valores preditivos positivos e negativos e de sensibilidade e especificidade variam entre os estudos [6, 7, 9-15]. TcB é utilizada rotineiramente na prática clínica, porém existe falta de evidência quanto às características preditivas da utilização dessas medidas no nomograma de risco TSB. Bhutani et al. (2000): crianças com TcB acima do percentil 75 no nomograma TSB estão sob alto risco de desenvolver hiperbilirrubinemia excessiva [16]. A AAP propôs que as medidas da TcB podem ser colocadas no nomograma TSB, porém essa recomendação foi baseada no pressuposto de que a TcB não difere significativamente da TSB [2]. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

5 Introdução Vários estudos questionaram tal prática, porém a recomendação não foi reavaliada e as possíveis consequências de seu uso na prática clínica nunca foram estudadas [17-20]. Em vista disso, a incidência da taxa de falsos negativos resultante da utilização da TcB no nomograma TSB permanece desconhecida [18, 19]. Esse é um importante questionamento, já que tal prática é amplamente aceita após a recomendação da AAP e da CPS [1-4] . MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

6 Objetivo Comparar a taxa de falso negativos (FNR) ao se utilizar valores de TcB no nomograma de risco de TSB versus a FNR com a utilização desses mesmos valores em um nomograma transcutâneo específico. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

7 Metodologia Desenho e População do Estudo
Revisão dos registros de saúde de pacientes do CHU Sainte -Justine, um hospital terciário, materno-infantil, filiado a Universidade de Montreal, Canadá, que possui uma média de partos / ano, com níveis de 1-3 de unidades de cuidados neonatais. A revisão foi feita durante 5 semanas aleatórias (Junho-Setembro de 2008). Protocolo de rotina do berçário: TSB realizada no momento da triagem metabólica neonatal de rotina em 48 ± 12 h de vida, embora durante o período do estudo foram rotineiramente realizadas medidas pareadas TSB-TcB. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

8 Metodologia Critérios de Inclusão
Recém-nascidos (RN) saudáveis ​​≥ 35 semanas de gestação e ≥ g de peso com TSB e TcB medidos em um máximo intervalo de 2 h. Critérios de Exclusão Gráficos com falta de dados necessários para o estudo RN internados em UTI neonatal RN que receberam fluidos intravenosos, medicamentos, fototerapia ou exsangüineotransfusão antes do teste de bilirrubina. - Não foram excluídos os RN que necessitaram de fototerapia após o teste de bilirrubina ou que apresentavam outros fatores de risco como incompatibilidade ABO ou Rh. O estudo transversal foi aceito pelo Conselho de Revisão Institucional de Pesquisa em Humanos. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

9 Metodologia Instrumentos do Estudo
As amostras de sangue foram centrifugadas e analisadas utilizando o método da bilirrubina oxidase numa multi-analyzer (LX-20 ® , Beckman-Coulter, Brea, Calif., USA). TcB foi medida pelo BiliCheck ® (SpectRx Inc., Galveston, Tex., USA) com base na análise espectral – realizado na testa ou esterno da criança, o resultado representa a média de cinco valores consecutivos. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

10 Metodologia Coleta de dados
- Foram coletados apenas o primeiro par de medidas simultâneas BTc e TSB para cada paciente. Após a inclusão no estudo, as características demográficas e clínicas das mães e dos RN foram avaliadas. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

11 Metodologia Definições
- Nas 48 horas de vida , as curvas do percentil 95 do nomograma de Maisels e Kring (171 μmol/l; 10 mg/dl) e Fouzas et al. (188.1 μmol/l; 11 mg/dl) coincidem com a curva de percentil 75 no nomograma de Bhutani et al. (188.1 μmol/l; 11 mg/dl). - Casos verdadeiro positivos: medidas de TcB ≥ percentil 75 no nomograma TSB ou ≥ percentil 95 no nomograma de Maisels ou Fouzas confirmado com TSB ≥ percentil 75 no nomograma TSB. - Casos verdadeiro negativos: TcB < percentil 75 no nomograma TSB ou TcB < percentil 95 no nomograma de Maisels ou Fouzas confirmado com TSB ≤ percentil 75 no nomograma TSB . MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

12 Metodologia Definições
- Casos falso positivos: TcB ≥ percentil 75 no TSB ou ≥ percentil 95 no nomograma de Maisels ou Fouzas mas ao mesmo tempo o TSB correspondente foi < percentil 75 no nomograma TSB. - Casos falso negativos: TcB foi < percentil 75 no nomograma TSB ou < percentil 95 no nomograma de Maisels e Fouzas, mas ao mesmo tempo o TSB correspondente foi ≥ percentil 75 no nomograma TSB. - FNR: taxa de falso negativo / (verdadeiro positivo + falso negativo). MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

13 Metodologia Análise Estatística
Os resultados de TSB colocados no nomograma TSB de Bhutani foram usados como referência. Medidas obtidas pelo BiliCheck® foram colocadas no nomograma TSB de Bhutani et al. e do nomograma de Maisels e Kring e Fouzas et al. A sensibilidade, especificidade, valores preditivos negativos e a FNR foram calculados. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

14 Metodologia Em uma segunda etapa, foi utilizada como variável de desfecho a necessidade de fototerapia e foram testadas a capacidade preditiva das três abordagens diferentes (que foram referidas como Bhutani, Maisels e Fouzas). Todas as análises foram realizadas utilizando o programa SPSS 17 software estatístico do Windows (SPSS, Chicago, Illinois, EUA) e ferramentas estatísticas online. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

15 Resultados 141 recém-nascidos foram incluídos na análise; 165 RN
(período do estudo) 348 RN (excluídos da análise) 206 RN 165 RN Admitidos na unidade de terapia intensiva neonatal; ou Dados omitidos no cartão . Intervalo entre a coleta de TSB e TcB > 2h. 41 RN (incluídos na análise) 141 RN MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

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17 Resultados A média e o DP do intervalo de tempo entre a coleta da TSB e TcB foi de 52 ± 11 min (34-94 min); A média e o DP do momento da coleta foi de 51 ± 10 h de vida: < 24 h: 0 RN; 24 – 48 h: 66 RN; 48 – 72 h: 69 RN; > 72 h: 6 RN; A média da TSB foi: 136 ± 49 µmol/l ou 8.0 ± 2.9 mg/dl; A média da TcB foi: 145 ± 58 µmol/l ou 8.5 ± 3.4 mg/dl. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

18 Resultados Fouzas et al. [10] obteve a menor FNR, embora sem significância estatística: 8.6/1000 pacientes (Fouzas et al. [10]); 10.2/1000 pacientes (Maisels e Kring [9]); 18.0/1000 pacientes (Bhuatni et al. [2]); Fouzas et al [10] apresentou a melhor especificidade, 87.79% (IC 95%: – 92.85); Não houve diferença significativamente estatística nas características preditivas dos valores de TcB plotados nos diferentes nomogramas, para a necessidade de fototerapia. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

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21 Discussão A avaliação da performance de um método de rastreio exige o conhecimento de suas características preditivas; FNR é a proporção de casos incorretamente identificados como isentos do risco de apresentar desfecho subsequente; Maior taxa de falso negativo = atraso no diagnóstico e tratamento; O estudo teve como foco identificar o nomograma com menor taxa de falso negativo como ferramenta de rastreio; Nomogramas transcutâneos (Maisels e Kring [9] ou Fouzas et al. [10]) apresentaram menor FNR e melhores características preditivas. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

22 Discussão Com uma amostra limitada, o estudo não conseguiu significância estatística em seus resultados; Seriam necessários para detectar significância estatística (β=90% e p=0.05): 281 RN para decair a FNR de 18.1/1000 (Bhutani) para 8.6/1000 (Fouzas); 432 RN para decair a FNR de 18.1/1000 (Bhutani) para 10.4/1000 (Maisels); 521 RN para elevar o VPP de 26.67% (Bhutani) para 35.97% (Fouzas). MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

23 Discussão Não é possível descartar a possibilidade de que os resultados encontrados se devam ao acaso, no entanto várias publicações recentes [17-20, 23] também demonstraram maior FNR (taxa de falso negativo) quando utilizados nomogramas para TSB em valores de TcB; Maior risco de readmissão de pacientes por hiperbilirrubinemia ou necessidade de fototerapia; Poucos estudos avaliaram sistematicamente, como objetivo principal, a FNR no rastreio da bilirrubina pré-alta. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

24 Discussão Slaughter et al. [17] avaliaram RN reinternados e demonstrou que: 43% estavam na zona intermediária de baixo risco e 3,6% estavam na zona de baixo risco, em avaliação pré-alta segundo o nomograma de Bhutani; Rodriguez–Capote et al. [18] observaram: FNR de 62% com Minolta meter e 6% com BiliCheck®; Sugere aplicação de fatores de correção desenvolvidos por cada laboratório, quando utilizado o nomograma de Buthani; Conclui que um nomograma transcutâneo pode ser útil. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

25 Discussão Bhutani et al. [24] estabeleceram que um nível baixo de bilirrubina em avaliação pré-alta segundo o nomograma para TSB não elimina, categoricamente, o risco de reinternação; Bromiker et al. [19] demonstraram que 32.2% dos RN reinternados para fototerapia apresentaram valores de bilirrubina pré-alta na zona de baixo risco (4.2%) ou na zona intermediária de baixo risco (28%), segundo nomograma recomendado pela AAP; 48% desses RN não apresentavam fatores clínicos de risco; Mantagou et al. [25] indicaram que traçar valores de TcB em nomogramas para TSB está associado a maior FNR. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

26 Discussão No estudo foram utilizados os nomogramas publicados por Maisels e Kring [9] e Fouzas et al. [10], em detrimento de outros; Dados baseados em número significativo de medidas de TcB obtidas em grandes grupos de pacientes; Segundo Bhutani et al. [2]: RN com valores pré-alta de TSB ≥ 95% representam 54% dos RN que desenvolvem hiperbilirrubinemia significativa, subsequentemente; RN com valores pré-alta de TSB entre 75 e 95% representam 36.5% dos RN que desenvolvem hiperbilirrubinemia significativa, subsequentemente. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

27 Discussão Nomogramas transcutâneos consideram RN com níveis de bilirrubina ≥ 95% como dependentes de uma avaliação mais criteriosa [9,10]; Foram considerados como RN em risco de desenvolvimento de hiperbilirrubinemia significativa subsequente: ≥ P75 quando utilizado o nomograma de Bhutani [2]; ≥ P95 quando utilizados os nomogramas de Maisels e Kring [9] ou Fouzas et al. [10]; Os pontos de corte em diferentes percentis foram decididos arbitrariamente; Maioria dos RN (95.7%) foram testados entre h; Os percentis apresentaram valores respectivos mais semelhantes na 48ª hora. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

28 Discussão Para os clínicos é importante conhecer os níveis de hiperbilirrubinemia significativa, mas também identificar os RN que possam necessitar de fototerapia; Embora não fosse o objetivo principal do estudo, na tentativa de responder a essa questão, a necessidade de fototerapia foi utilizada como desfecho variável; Não foi encontrada diferença significativamente estatística entre os três nomogramas, para os valores de TcB; MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

29 Discussão De acordo com os resultados:
30 RN necessitariam de acompanhamento, segundo nomograma de Bhutani; 43 RN necessitariam de acompanhamento, segundo nomograma de Maisels e Kring; 25 RN necessitariam de acompanhamento, segundo nomograma de Fouzas et al; Quando as proporções encontradas no estudo são aplicadas em uma amostra maior (4000 RN), todos os resultados tornam-se estatisticamente significativos: Diferença entre os três nomogramas (p = 0.002); Bhutani x Maisels e Kring (p = 0.015); Bhutani x Fouzas et al. (p = 0.001). MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

30 Discussão Neste estudo, os dados foram coletados em um grupo livre de vieses de seleção, adotando os critérios de inclusão citados; RN em sua internação inicial; Não foram excluídos os RN multiétnicos ou aqueles com incompatibilidade hematológica; Todas as medidas pareadas de TSB e TcB foram realizadas com intervalo máximo de 2 horas (≤ 94 minutos); O estudo foi realizado conforme as práticas diárias de enfermaria. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

31 Discussão Natureza retrospectiva do estudo, com amostra relativamente pequena; Realizado em um único centro; Comparados dispositivos diferentes para a mensuração da TcB: Maisels e Kring [9]: Minolta/Airshields meter (JM-103) Fouzas et. al [10]: BiliCheck® Presente estudo: BiliCheck® Pontos de corte para os percentis definidos arbitrariamente; Possíveis variações interobservadores – as medidas de TcB foram efetuadas por diferentes enfermeiros, com variados graus de treinamento, sem horário determinado e em diferentes condições de iluminação; Práticas diárias de enfermaria. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

32 Conclusão A medida da TcB usando como parâmetro um nomograma para TSB é um método de rastreio pré-alta subótimo para a identificação de RN sob risco de desenvolver hiperbilirrubinemia; A utilização de nomogramas transcutâneos específicos para os valores de TcB resultou em melhores características preditivas, menos resultados falso negativos e maior valor preditivo positivo; A utilização de nomograma hora específico para TSB na avaliação de valores de TcB exige melhor compreensão e estudos prospectivos. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

33 ABSTRACT Background: The American Academy of Pediatrics has recommended a systematic assessment before discharge for the risk of severe hyperbilirubinemia. Plotting total serum bilirubin (TSB) or transcutaneous bilirubin (TcB) on a TSB hour-specific nomogram is proposed as a tool for laboratory evaluation. Objectives: The aim of this study was to compare the predictive characteristics, particularly the incidence of false negative rate (FNR), of the practice of plotting TcB values on the TSB hour-specific risk nomogram versus on transcutaneous nomogram. Methods: Paired TSB and TcB measurements were conducted on 141 newborns. Risk of developing significant hyperbilirubinemia was defined as infants with bilirubin level ≥ 75% on TSB or ≥ 95% on TcB nomogram. TSB values, plotted on the TSB nomogram of Bhutani et al. [Pediatrics 1999; 103: 6–14], were used as reference. TcB values were plotted on the TSB nomogram and on the transcutaneous nomograms of Maisels and Kring [Pediatrics 2006; 117:1169–1173] and Fouzas et al. [Pediatrics 2010; 125:e52–e57]. Results: Plotting TcB measurements on a TSB nomogram resulted in a trend towards a higher FNR when compared to Maisels’ and Fouzas’ nomograms (18.0/1,000 compared to 10.2/1,000 and 8.6/1,000 respectively). Although not statistically significant, plotting TcB on transcutaneous nomogram resulted in better predictive values with the Fouzas’ nomogram, having the best sensitivity (90.0%) and specificity (87.79%) as well as the highest positive (35.97%) and negative (99.14%) predictive value. Conclusion: Plotting TcB on a TSB nomogram may result in increased rate of FNR and decreased predictive characteristics. The practice of plotting TcB on a TSB nomogram needs further evaluation.

34 Referências 1 American Academy of Pediatrics Subcommittee of Hyperbilirubinemia: Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114: 297–316. 2 Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM: Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and nearterm newborns. Pediatrics 1999; 103: 6–14. 3 Maisels MJ, Bhutani VK, Bogen D, Newman TB, Stark AR, Watchko JF: Hyperbilirubinemia in the newborn infant ≥ 35 weeks’ gestation: an update with clarifications. Pediatrics 2009; 124: 1193–1198. 4 Barrington KJ, Sankaran K; Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn Committee: Guidelines for detection, management and prevention of hyperbilirubinemia in term and late preterm newborn infants. Position Statement (FN and reaffirmed 2011). Paediatr Child Health 2007; 12( suppl B): 1B–12B. 5 Tayaba R, Gribetz D, Gribetz I, Holzman IR: Noninvasive estimation of serum bilirubin. Pediatrics 1998; 102:E28. 6 Carceller-Blanchard A, Cousineau J, Delvin EE: Point of care testing: transcutaneous bilirubinometry in neonates. Clin Biochem 2009; 42: 143–149. 7 Carceller AM, Delvin E, Gonthier M, Grégoire MC, Cousineau J, Alexandrov L: Évaluation de la mesure transcutanée de la bilirubin et concordance avec la mesure sur sang total et plasma. Ann Biol Clin 2006; 64: 1–5. 8 Ip S, Chung M, Kulig J, O’Brien R, Sege R, Glicken S, et al: An evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004; 114:e130–e153. 9 Maisels MJ, Kring E: Transcutaneous bilirubin levels in the first 96 hours in a normal newborn population of ≥ 35 weeks’ gestation. Pediatrics 2006; 117: 1169–1173. 10 Fouzas S, Mantagou L, Skylogianni E, Mantagos S, Varvarigou A: Transcutaneous bilirubin levels for the first 120 postnatal hours in healthy neonates. Pediatrics 2010; 125:e52–e57. 11 Sanpavat S, Nuchprayoon I, Smathakanee C, Hansuebsai R: Nomogram for prediction of the risk of neonatal hyperbilirubinemia, using transcutaneous bilirubin. J Med Assoc Thai 2005; 88: 1187–1193. 12 De Luca D, Romagnoli C, Tiberi E, Zuppa AA, Zecca E: Skin bilirubin nomogram for the first 96 h of life in a European normal healthy newborn population, obtained with multiwavelength transcutaneous bilirubinometry. Acta Paediatr 2008; 97: 146–150. 13 Engle WD, Lai S, Ahmad N, Manning MD, Jackson GL: An hour-specific nomogram for transcutaneous bilirubin values in term and late preterm Hispanic neonates. Am J Perinatol 2009; 26: 425–430. 14 De Luca D, Jackson GL, Tridente A, Carnielli VP, Engle WD: Transcutaneous bilirubin nomogram. A systematic review of population differences and analysis of bilirubin kinetics. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163: 1054–1059. 15 Varvarigou A, Fouzas S, Skylogianni E, Mantagou L, Bougioukou D, Mantagos S: Transcutaneous bilirubin nomogram for prediction of significant neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2009; 124: 1052–1059.

35 Referências 16 Bhutani VK, Gourley GR, Adler S, Kreamer B, Dalin C, Johnson LH: Noninvasive measurement of total serum bilirubin in a multiracial predischarge newborn population to assess the risk of severe hyperbilirubinemia. Pediatrics 2000; 106:E17. 17 Slaughter J, Annibale D, Suresh GK: Falsenegative results of predischarge neonatal bilirubin screening to predict severe hyperbilirubinemia: a need for caution. Eur J Pediatr 2009; 168: 1461–1466. 18 Rodriguez-Capote K, Kim K, Paes B, Turner D, Grey V: Clinical implication of the difference between transcutaneous bilirubinometry and total serum bilirubin for the classification of newborns at risk of hyperbilirubinemia. Clin Biochem 2009; 42: 176–179. 19 Bromiker R, Bin-Nun A, Schimmel MS, Hammerman C, Kaplan M: Neonatal hyperbilirubinemia in the low-intermediate-risk category on the bilirubin nomogram. Pediatrics 2012; 130:e470–e475. 20 Bental YA, Shiff Y, Dorsht N, Litig E, Tuval L, Mimouni FB: Bhutani-based nomogram for the prediction of significant hyperbilirubinaemia using transcutaneous measurements of bilirubin. Acta Paediatr 2009; 98: 1902–1908. 21 BiliChek Noninvasive Bilirubin Analyzer. Suggested Usage Protocol. Respironics. (accessed December 8, 2013). 22 Statistisques. and (accessed December 8, 2013). 23 Fay DL, Schellhase KG, Suresh GK: Bilirubin screening for normal newborns: a critique of the hour-specific bilirubin nomogram. Pediatrics 2009; 124: 1203–1205. 24 Bhutani VK, Vilms RJ, Hamerman-Johnson L: Universal bilirubin screening for severe neonatal hyperbilirubinemia. J Perinatol 2010; 30:S6–S15. 25 Mantagou L, Fouzas S, Skylogianni E, Giannakopoulos I, Karatza A, Varvarigou A: Trends of transcutaneous bilirubin in neonates who develop significant hyperbilirubinemia. Pediatrics 2012; 130:e898–e904.

36 CONSULTEM TAMBÉM! Confiabilidade dos dispositivos de bilirrubina transcutânea (bilirrubinômetros) em recém-nascidos pré-termos: uma revisão sistemática Autor(es): Gaurav Nagar, Ben Vandermeer, Sandra Campbell, and Manoj Kumar (Canada). Realiado por Paulo R. Margotto        O objetivo da atual revisão sistemática foi avaliar a precisão diagnóstica dos bilirrubinômetros comparado com os níveis séricos de bilirrubina total dos pré-termos durante o período neonatal Os resultados desta revisão sistemática mostraram que a avaliação da bilirrubina pelos bilirrubinômetro atualmente disponíveis, especialmente o JM-103 e BiliCheckR estimaram os valores da bilirrubina total sérica na população de pré-termos com razoável precisão, incluindo RN<32 semanas de idade gestacional. O desempenho destes dispositivos em populações pré-termo é semelhantes à populações de RN a termo e próximo do termo. A incorporação do uso dos bilirrubinômetros na prática clínica , como sugerido pelos presentes autores, poderia ajudar a reduzir a necessidade de coletas de amostras de sangue para o manejo da icterícia neonatal em pré-termos. Os resultados desta revisão não se aplicam a bebês prematuros passando por fototerapia ou pós-fototerapia.

37 Na opinião dos presentes autores, com base nos dados apresentados aqui, uma leitura pelo bilirrubinômetro ≥50mmol/L (4mg%) abaixo do limite de fototerapia para uma criança poderia ser considerada seguro para não iniciar a fototerapia no RN pré-termo, sem necessidade de estimar a bilirrubina total sérica. Similarmente, uma medida acima do limiar para iniciar a fototerapia poderia constituir suficiente motivo para iniciar a fototerapia sem haver a necessidade da dosagem sérica da bilirrubina total, na maioria das situações

38 BiliCheck vs JM-103 na identificação de neonatos sem risco de hiperblirrubinemia Autor(es): Costantino Romagnoli, Piero Catenazzi, Giovanni Barone et al. Apresentação: Luisa Carolina Miranda Mendonça        O estudo mostrou 100% de sensibilidade com medições após 60h de vida para ambos os dispositivos, sendo que o JM-103 mostrou menos resultados falsos positivo Nas primeiras 60h de vida houve resultados falso-negativos com ambos os dispositivos (2 com BiliCheck e 3 com JM-103), e com o JM-103 houve menos falso-positivos Além disso, JM-103 foi menos demorado e menos dispendioso por causa da ausência de materiais de consumo o rastreio pré-alta para hiperbilirrubinemia só deve ser considerada como o primeiro passo de um longo percurso, que só termina após um seguimento preciso durante os primeiros dias após a alta.

39 Como usar o bilirrubinômetro transcutâneo (como escolher o aparelho, qual padrão usar para interpretar resultados, uso em fototerapia, uso em pré-termos, uso pós-alta) Autor(es): O´Connor MC et al. Apresentação: Glenda G. Oliveira, Kamila Vieira Silva,Osmar Rabelo. Discussão: Paulo R. Margotto       

40 No entanto, segundo Maisels e Kring (2006):
Devemos usar o Bilimapa (Bhutani et al) ou um nomograma a partir da bilirrubimetria transcutânea? O nomograma de Bhutani et al é baseado nos valores nos valores específicos por hora da bilirrubina sérica total(TCB),obtidos a partir de 6 horas de vida. É usado na predição da probabilidade de subsequente hiperbilirrubinemia e está incluído no Guideline de Hiperbilirrubinemia da Academia Americana de Pediatria. No entanto, segundo Maisels e Kring (2006): -este nomograma não representa a história natural da bilirrubinemia nos recém-nascidos -os níveis TSB usados ​​para criar o nomograma de Bhutani et al incluiu medições realizadas para crianças antes e depois da alta, até à idade de 6 dias. -crianças com os resultados do teste de Coombs direto positivo e aqueles que necessitam de fototerapia antes da idade de 60 horas foram excluídos -os níveis TSB para o percentil 40 após 48 horas, são muito mais elevados que os níveis médios de TSB relatados em qualquer estudo anterior, incluindo valores para população japonesa com aleitamento materno exclusivo. O uso do nomograma de Bhutani et al associa-se com o aumento da taxa de falso negativo na previsão crianças em risco de hiperbilirrubinemia significativa (Mohamed I et al, PAS, 6/5/2013)

41 (Oakland University William Beaumont School of Medicine -19/6/2013)
Jeffrey Maisels (comunicação pessoal), nos enviou o seguinte nomograma-TcB que usa atualmente em seu Serviço, após correção em cerca de 1mg devido à mudança do algoritmo do bilirrubinômetro transcutâneo usado (JM-103) originalmente na confecção do nomograma publicado em 2006 (Pediatrics 2006;117: ). Foram obtidas 3 medidas independentemente, sendo tomado o maior valor das 3, com o objetivo de evitar falsos negativos. Se algum valor estiver acima do percentil 95, deverá ser obtida a bilirrubina sérica. (Oakland University William Beaumont School of Medicine -19/6/2013)

42 Níveis de bilirrubina transcutânea em RN ≥35 semanas
(mg%) Jeffrey Maisels (comunicação pessoal, 2013) Horas de vida

43 BiliCheckR: emite feixe de luz visível (380 – 760nm) através da pele do RN e capta a luz refletida por um microspectômetro (são realizadas 5 medidas para cada RN) JM-103R: dois comprimentos de onda, com sistema de duplo caminho (um feixe para o subcutâneo e outro para camadas mais profundas da pele) Capta luz refletida Calcula diferença de densidade óptica entre as duas camadas Realiza 1-5 medidas, dependendo da preferência da Instituição6-7 Determina a medida da bilirrubina. Outras diferenças: tabela 1

44 dependente da instituição
Tipo de sonda Ponta descartável Ponta reutilizável LocaL de medida Testa ou esterno Testa ou esterno Número de medidas 1-5 (número preferido é dependente da instituição 5 Custo da máquina $ $ Custo da ponta $ por 1000 pontas nenhum Sonda tipo descartável ponta reutilizável

45 Ddas Ana, Amani, Giulliane, Glenda, Bárbara Carneiro e Dr. Paulo R
Ddas Ana, Amani, Giulliane, Glenda, Bárbara Carneiro e Dr. Paulo R. Margotto