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Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy.

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Apresentação em tema: "Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy."— Transcrição da apresentação:

1 Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study I. Mohamed, A.C. Blanchard, E. Delvin, J. Cousineau, A. Carceller (Departments of Pediatrics and Clinical Biochemistry, CHU Sainte-Justine, University of Montreal, Canada) Neonatology 2014; 105: 306–311 Apresentação: Amani M. Hamidah e Bárbara V. Carneiro Internato em Neonatologia/HRAS/HMIB - Universidade Católica de Brasília Coordenação: Paulo R. Margotto Brasília, 20 de Maio de 2014 Para a bilirrubina transcutânea, o uso de um nomograma a partir da bilirrubina transcutânea resulta em melhor predição de significante hiperbilirrubinemia em recém-nascido a termo e próximo do termo:estudo piloto

2 Introdução A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda a utilização de uma avaliação sistemática para classificar os recém-nascidos como de risco grave de hiperbilirrubinemia [1- 3]. Para isso, a AAP e a Sociedade Canadense de Pediatria (CPS) propuseram um nomograma de risco utilizando a bilirrubina total sérica (TSB) [1, 2, 4]. A AAP recomenda a medida do nível de bilirrubina utilizando a TSB ou a bilirrubina transcutânea (TcB), e a colocação desses resultados no nomograma de risco [2]. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

3 Introdução Medida do TSB – procedimento invasivo [5-8]. Teste rápido da TcB – não invasivo, providencia informações de forma instantânea, reduzindo a probabilidade de perder uma hiperbilirrubinemia clinicamente significativa [5-8]. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

4 Introdução Resultados de diferentes bilirrubinômetros já foram publicados na literatura e são utilizados como preditores de icterícia. Valores preditivos positivos e negativos e de sensibilidade e especificidade variam entre os estudos [6, 7, 9-15]. TcB é utilizada rotineiramente na prática clínica, porém existe falta de evidência quanto às características preditivas da utilização dessas medidas no nomograma de risco TSB. Bhutani et al. (2000): crianças com TcB acima do percentil 75 no nomograma TSB estão sob alto risco de desenvolver hiperbilirrubinemia excessiva [16]. A AAP propôs que as medidas da TcB podem ser colocadas no nomograma TSB, porém essa recomendação foi baseada no pressuposto de que a TcB não difere significativamente da TSB [2]. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

5 Introdução Vários estudos questionaram tal prática, porém a recomendação não foi reavaliada e as possíveis consequências de seu uso na prática clínica nunca foram estudadas [17-20]. Em vista disso, a incidência da taxa de falsos negativos resultante da utilização da TcB no nomograma TSB permanece desconhecida [18, 19]. Esse é um importante questionamento, já que tal prática é amplamente aceita após a recomendação da AAP e da CPS [1- 4]. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

6 Objetivo Comparar a taxa de falso negativos (FNR) ao se utilizar valores de TcB no nomograma de risco de TSB versus a FNR com a utilização desses mesmos valores em um nomograma transcutâneo específico. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

7 Metodologia Desenho e População do Estudo -Revisão dos registros de saúde de pacientes do CHU Sainte -Justine, um hospital terciário, materno-infantil, filiado a Universidade de Montreal, Canadá, que possui uma média de partos / ano, com níveis de 1-3 de unidades de cuidados neonatais. -A revisão foi feita durante 5 semanas aleatórias (Junho-Setembro de 2008). -Protocolo de rotina do berçário: TSB realizada no momento da triagem metabólica neonatal de rotina em 48 ± 12 h de vida, embora durante o período do estudo foram rotineiramente realizadas medidas pareadas TSB-TcB. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

8 Metodologia Critérios de Inclusão -Recém-nascidos (RN) saudáveis ​​≥ 35 semanas de gestação e ≥ g de peso com TSB e TcB medidos em um máximo intervalo de 2 h. Critérios de Exclusão 1)Gráficos com falta de dados necessários para o estudo 2)RN internados em UTI neonatal 3)RN que receberam fluidos intravenosos, medicamentos, fototerapia ou exsangüineotransfusão antes do teste de bilirrubina. - Não foram excluídos os RN que necessitaram de fototerapia após o teste de bilirrubina ou que apresentavam outros fatores de risco como incompatibilidade ABO ou Rh. O estudo transversal foi aceito pelo Conselho de Revisão Institucional de Pesquisa em Humanos. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

9 Metodologia Instrumentos do Estudo -As amostras de sangue foram centrifugadas e analisadas utilizando o método da bilirrubina oxidase numa multi- analyzer (LX-20 ®, Beckman-Coulter, Brea, Calif., USA). -TcB foi medida pelo BiliCheck ® (SpectRx Inc., Galveston, Tex., USA) com base na análise espectral – realizado na testa ou esterno da criança, o resultado representa a média de cinco valores consecutivos. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

10 Metodologia Coleta de dados - Foram coletados apenas o primeiro par de medidas simultâneas BTc e TSB para cada paciente. Após a inclusão no estudo, as características demográficas e clínicas das mães e dos RN foram avaliadas. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

11 Metodologia Definições - Nas 48 horas de vida, as curvas do percentil 95 do nomograma de Maisels e Kring (171 μmol/l; 10 mg/dl) e Fouzas et al. (188.1 μmol/l; 11 mg/dl) coincidem com a curva de percentil 75 no nomograma de Bhutani et al. (188.1 μmol/l; 11 mg/dl). - Casos verdadeiro positivos: medidas de TcB ≥ percentil 75 no nomograma TSB ou ≥ percentil 95 no nomograma de Maisels ou Fouzas confirmado com TSB ≥ percentil 75 no nomograma TSB. - Casos verdadeiro negativos: TcB < percentil 75 no nomograma TSB ou TcB < percentil 95 no nomograma de Maisels ou Fouzas confirmado com TSB ≤ percentil 75 no nomograma TSB. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

12 Metodologia Definições - Casos falso positivos: TcB ≥ percentil 75 no TSB ou ≥ percentil 95 no nomograma de Maisels ou Fouzas mas ao mesmo tempo o TSB correspondente foi < percentil 75 no nomograma TSB. - Casos falso negativos : TcB foi < percentil 75 no nomograma TSB ou < percentil 95 no nomograma de Maisels e Fouzas, mas ao mesmo tempo o TSB correspondente foi ≥ percentil 75 no nomograma TSB. - FNR: taxa de falso negativo / (verdadeiro positivo + falso negativo). MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

13 Metodologia Análise Estatística -Os resultados de TSB colocados no nomograma TSB de Bhutani foram usados como referência. -Medidas obtidas pelo BiliCheck® foram colocadas no nomograma TSB de Bhutani et al. e do nomograma de Maisels e Kring e Fouzas et al. -A sensibilidade, especificidade, valores preditivos negativos e a FNR foram calculados. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

14 Metodologia -Em uma segunda etapa, foi utilizada como variável de desfecho a necessidade de fototerapia e foram testadas a capacidade preditiva das três abordagens diferentes (que foram referidas como Bhutani, Maisels e Fouzas). -Todas as análises foram realizadas utilizando o programa SPSS 17 software estatístico do Windows (SPSS, Chicago, Illinois, EUA) e ferramentas estatísticas online. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

15 141 recém-nascidos foram incluídos na análise ; 348 RN (período do estudo) 206 RN (excluídos da análise) 165 RN Admitidos na unidade de terapia intensiva neonatal; ou Dados omitidos no cartão. 41 RN Intervalo entre a coleta de TSB e TcB > 2h. 141 RN (incluídos na análise) MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105: Resultados

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17 A média e o DP do intervalo de tempo entre a coleta da TSB e TcB foi de 52 ± 11 min (34-94 min); A média e o DP do momento da coleta foi de 51 ± 10 h de vida: < 24 h: 0 RN; 24 – 48 h: 66 RN; 48 – 72 h: 69 RN; > 72 h: 6 RN; A média da TSB foi: 136 ± 49 µmol/l ou 8.0 ± 2.9 mg/dl; A média da TcB foi: 145 ± 58 µmol/l ou 8.5 ± 3.4 mg/dl. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

18 Resultados Fouzas et al. [10] obteve a menor FNR, embora sem significância estatística: 8.6/1000 pacientes (Fouzas et al. [10]); 10.2/1000 pacientes (Maisels e Kring [9]); 18.0/1000 pacientes (Bhuatni et al. [2]); Fouzas et al [10] apresentou a melhor especificidade, 87.79% (IC 95%: – 92.85); Não houve diferença significativamente estatística nas características preditivas dos valores de TcB plotados nos diferentes nomogramas, para a necessidade de fototerapia. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

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21 Discussão A avaliação da performance de um método de rastreio exige o conhecimento de suas características preditivas; FNR é a proporção de casos incorretamente identificados como isentos do risco de apresentar desfecho subsequente; Maior taxa de falso negativo = atraso no diagnóstico e tratamento; O estudo teve como foco identificar o nomograma com menor taxa de falso negativo como ferramenta de rastreio; Nomogramas transcutâneos (Maisels e Kring [9] ou Fouzas et al. [10]) apresentaram menor FNR e melhores características preditivas. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

22 Discussão Com uma amostra limitada, o estudo não conseguiu significância estatística em seus resultados; Seriam necessários para detectar significância estatística (β=90% e p=0.05): 281 RN para decair a FNR de 18.1/1000 (Bhutani) para 8.6/1000 (Fouzas); 432 RN para decair a FNR de 18.1/1000 (Bhutani) para 10.4/1000 (Maisels); 521 RN para elevar o VPP de 26.67% (Bhutani) para 35.97% (Fouzas). MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

23 Discussão Não é possível descartar a possibilidade de que os resultados encontrados se devam ao acaso, no entanto várias publicações recentes [17-20, 23] também demonstraram maior FNR (taxa de falso negativo) quando utilizados nomogramas para TSB em valores de TcB; Maior risco de readmissão de pacientes por hiperbilirrubinemia ou necessidade de fototerapia; 0 Poucos estudos avaliaram sistematicamente, como objetivo principal, a FNR no rastreio da bilirrubina pré-alta. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

24 Discussão Slaughter et al. [17] avaliaram RN reinternados e demonstrou que: 43% estavam na zona intermediária de baixo risco e 3,6% estavam na zona de baixo risco, em avaliação pré- alta segundo o nomograma de Bhutani; Rodriguez–Capote et al. [18] observaram: FNR de 62% com Minolta meter e 6% com BiliCheck ® ; Sugere aplicação de fatores de correção desenvolvidos por cada laboratório, quando utilizado o nomograma de Buthani; Conclui que um nomograma transcutâneo pode ser útil. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

25 Discussão Bhutani et al. [24] estabeleceram que um nível baixo de bilirrubina em avaliação pré-alta segundo o nomograma para TSB não elimina, categoricamente, o risco de reinternação; Bromiker et al. [19] demonstraram que 32.2% dos RN reinternados para fototerapia apresentaram valores de bilirrubina pré-alta na zona de baixo risco (4.2%) ou na zona intermediária de baixo risco (28%), segundo nomograma recomendado pela AAP; 48% desses RN não apresentavam fatores clínicos de risco; Mantagou et al. [25] indicaram que traçar valores de TcB em nomogramas para TSB está associado a maior FNR. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

26 Discussão No estudo foram utilizados os nomogramas publicados por Maisels e Kring [9] e Fouzas et al. [10], em detrimento de outros; Dados baseados em número significativo de medidas de TcB obtidas em grandes grupos de pacientes; Segundo Bhutani et al. [2]: RN com valores pré-alta de TSB ≥ 95% representam 54% dos RN que desenvolvem hiperbilirrubinemia significativa, subsequentemente; RN com valores pré-alta de TSB entre 75 e 95% representam 36.5% dos RN que desenvolvem hiperbilirrubinemia significativa, subsequentemente. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

27 Discussão Nomogramas transcutâneos consideram RN com níveis de bilirrubina ≥ 95% como dependentes de uma avaliação mais criteriosa [9,10]; Foram considerados como RN em risco de desenvolvimento de hiperbilirrubinemia significativa subsequente: ≥ P75 quando utilizado o nomograma de Bhutani [2]; ≥ P95 quando utilizados os nomogramas de Maisels e Kring [9] ou Fouzas et al. [10]; Os pontos de corte em diferentes percentis foram decididos arbitrariamente; Maioria dos RN (95.7%) foram testados entre h; Os percentis apresentaram valores respectivos mais semelhantes na 48ª hora. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

28 Discussão Para os clínicos é importante conhecer os níveis de hiperbilirrubinemia significativa, mas também identificar os RN que possam necessitar de fototerapia; Embora não fosse o objetivo principal do estudo, na tentativa de responder a essa questão, a necessidade de fototerapia foi utilizada como desfecho variável; Não foi encontrada diferença significativamente estatística entre os três nomogramas, para os valores de TcB; MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

29 Discussão De acordo com os resultados: 30 RN necessitariam de acompanhamento, segundo nomograma de Bhutani; 43 RN necessitariam de acompanhamento, segundo nomograma de Maisels e Kring; 25 RN necessitariam de acompanhamento, segundo nomograma de Fouzas et al; Quando as proporções encontradas no estudo são aplicadas em uma amostra maior (4000 RN), todos os resultados tornam-se estatisticamente significativos: Diferença entre os três nomogramas (p = 0.002); Bhutani x Maisels e Kring (p = 0.015); Bhutani x Fouzas et al. (p = 0.001). MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

30 Discussão Neste estudo, os dados foram coletados em um grupo livre de vieses de seleção, adotando os critérios de inclusão citados; RN em sua internação inicial; Não foram excluídos os RN multiétnicos ou aqueles com incompatibilidade hematológica; Todas as medidas pareadas de TSB e TcB foram realizadas com intervalo máximo de 2 horas (≤ 94 minutos); O estudo foi realizado conforme as práticas diárias de enfermaria. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

31 Discussão Natureza retrospectiva do estudo, com amostra relativamente pequena; Realizado em um único centro; Comparados dispositivos diferentes para a mensuração da TcB: Maisels e Kring [9]: Minolta/Airshields meter (JM-103) Fouzas et. al [10]: BiliCheck ® Presente estudo: BiliCheck ® Pontos de corte para os percentis definidos arbitrariamente; Possíveis variações interobservadores – as medidas de TcB foram efetuadas por diferentes enfermeiros, com variados graus de treinamento, sem horário determinado e em diferentes condições de iluminação; Práticas diárias de enfermaria. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

32 Conclusão A medida da TcB usando como parâmetro um nomograma para TSB é um método de rastreio pré-alta subótimo para a identificação de RN sob risco de desenvolver hiperbilirrubinemia; A utilização de nomogramas transcutâneos específicos para os valores de TcB resultou em melhores características preditivas, menos resultados falso negativos e maior valor preditivo positivo; A utilização de nomograma hora específico para TSB na avaliação de valores de TcB exige melhor compreensão e estudos prospectivos. MOHAMED, I.; BLANCHARD, A.C.; DELVIN, E.; COUSINEAU, J.; CARCELLER, A. Plotting Transcutaneous Bilirubin Measurements on Specific Transcutaneous Nomogram Results in Better Prediction of Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-Term Newborns: A Pilot Study. Neonatology 2014; 105:

33 ABSTRACT Background: The American Academy of Pediatrics has recommended a systematic assessment before discharge for the risk of severe hyperbilirubinemia. Plotting total serum bilirubin (TSB) or transcutaneous bilirubin (TcB) on a TSB hour-specific nomogram is proposed as a tool for laboratory evaluation. Objectives: The aim of this study was to compare the predictive characteristics, particularly the incidence of false negative rate (FNR), of the practice of plotting TcB values on the TSB hour-specific risk nomogram versus on transcutaneous nomogram. Methods: Paired TSB and TcB measurements were conducted on 141 newborns. Risk of developing significant hyperbilirubinemia was defined as infants with bilirubin level ≥ 75% on TSB or ≥ 95% on TcB nomogram. TSB values, plotted on the TSB nomogram of Bhutani et al. [Pediatrics 1999; 103: 6–14], were used as reference. TcB values were plotted on the TSB nomogram and on the transcutaneous nomograms of Maisels and Kring [Pediatrics 2006; 117:1169–1173] and Fouzas et al. [Pediatrics 2010; 125:e52–e57]. Results: Plotting TcB measurements on a TSB nomogram resulted in a trend towards a higher FNR when compared to Maisels’ and Fouzas’ nomograms (18.0/1,000 compared to 10.2/1,000 and 8.6/1,000 respectively). Although not statistically significant, plotting TcB on transcutaneous nomogram resulted in better predictive values with the Fouzas’ nomogram, having the best sensitivity (90.0%) and specificity (87.79%) as well as the highest positive (35.97%) and negative (99.14%) predictive value. Conclusion: Plotting TcB on a TSB nomogram may result in increased rate of FNR and decreased predictive characteristics. The practice of plotting TcB on a TSB nomogram needs further evaluation.

34 1 American Academy of Pediatrics Subcommittee of Hyperbilirubinemia: Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114: 297– Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM: Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and nearterm newborns. Pediatrics 1999; 103: 6–14. 3 Maisels MJ, Bhutani VK, Bogen D, Newman TB, Stark AR, Watchko JF: Hyperbilirubinemia in the newborn infant ≥ 35 weeks’ gestation: an update with clarifications. Pediatrics 2009; 124: 1193– Barrington KJ, Sankaran K; Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn Committee: Guidelines for detection, management and prevention of hyperbilirubinemia in term and late preterm newborn infants. Position Statement (FN and reaffirmed 2011). Paediatr Child Health 2007; 12( suppl B): 1B–12B. 5 Tayaba R, Gribetz D, Gribetz I, Holzman IR: Noninvasive estimation of serum bilirubin. Pediatrics 1998; 102:E28. 6 Carceller-Blanchard A, Cousineau J, Delvin EE: Point of care testing: transcutaneous bilirubinometry in neonates. Clin Biochem 2009; 42: 143– Carceller AM, Delvin E, Gonthier M, Grégoire MC, Cousineau J, Alexandrov L: Évaluation de la mesure transcutanée de la bilirubin et concordance avec la mesure sur sang total et plasma. Ann Biol Clin 2006; 64: 1–5. 8 Ip S, Chung M, Kulig J, O’Brien R, Sege R, Glicken S, et al: An evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004; 114:e130–e Maisels MJ, Kring E: Transcutaneous bilirubin levels in the first 96 hours in a normal newborn population of ≥ 35 weeks’ gestation. Pediatrics 2006; 117: 1169– Fouzas S, Mantagou L, Skylogianni E, Mantagos S, Varvarigou A: Transcutaneous bilirubin levels for the first 120 postnatal hours in healthy neonates. Pediatrics 2010; 125:e52–e Sanpavat S, Nuchprayoon I, Smathakanee C, Hansuebsai R: Nomogram for prediction of the risk of neonatal hyperbilirubinemia, using transcutaneous bilirubin. J Med Assoc Thai 2005; 88: 1187– De Luca D, Romagnoli C, Tiberi E, Zuppa AA, Zecca E: Skin bilirubin nomogram for the first 96 h of life in a European normal healthy newborn population, obtained with multiwavelength transcutaneous bilirubinometry. Acta Paediatr 2008; 97: 146– Engle WD, Lai S, Ahmad N, Manning MD, Jackson GL: An hour-specific nomogram for transcutaneous bilirubin values in term and late preterm Hispanic neonates. Am J Perinatol 2009; 26: 425– De Luca D, Jackson GL, Tridente A, Carnielli VP, Engle WD: Transcutaneous bilirubin nomogram. A systematic review of population differences and analysis of bilirubin kinetics. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163: 1054– Varvarigou A, Fouzas S, Skylogianni E, Mantagou L, Bougioukou D, Mantagos S: Transcutaneous bilirubin nomogram for prediction of significant neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2009; 124: 1052–1059. Referências

35 16 Bhutani VK, Gourley GR, Adler S, Kreamer B, Dalin C, Johnson LH: Noninvasive measurement of total serum bilirubin in a multiracial predischarge newborn population to assess the risk of severe hyperbilirubinemia. Pediatrics 2000; 106:E Slaughter J, Annibale D, Suresh GK: Falsenegative results of predischarge neonatal bilirubin screening to predict severe hyperbilirubinemia: a need for caution. Eur J Pediatr 2009; 168: 1461– Rodriguez-Capote K, Kim K, Paes B, Turner D, Grey V: Clinical implication of the difference between transcutaneous bilirubinometry and total serum bilirubin for the classification of newborns at risk of hyperbilirubinemia. Clin Biochem 2009; 42: 176– Bromiker R, Bin-Nun A, Schimmel MS, Hammerman C, Kaplan M: Neonatal hyperbilirubinemia in the low- intermediate-risk category on the bilirubin nomogram. Pediatrics 2012; 130:e470–e Bental YA, Shiff Y, Dorsht N, Litig E, Tuval L, Mimouni FB: Bhutani-based nomogram for the prediction of significant hyperbilirubinaemia using transcutaneous measurements of bilirubin. Acta Paediatr 2009; 98: 1902– BiliChek Noninvasive Bilirubin Analyzer. Suggested Usage Protocol. Respironics. (accessed December 8, 2013). 22 Statistisques. and (accessed December 8, 2013). 23 Fay DL, Schellhase KG, Suresh GK: Bilirubin screening for normal newborns: a critique of the hour-specific bilirubin nomogram. Pediatrics 2009; 124: 1203– Bhutani VK, Vilms RJ, Hamerman-Johnson L: Universal bilirubin screening for severe neonatal hyperbilirubinemia. J Perinatol 2010; 30:S6–S Mantagou L, Fouzas S, Skylogianni E, Giannakopoulos I, Karatza A, Varvarigou A: Trends of transcutaneous bilirubin in neonates who develop significant hyperbilirubinemia. Pediatrics 2012; 130:e898–e904.

36 CONSULTEM TAMBÉM! O objetivo da atual revisão sistemática foi avaliar a precisão diagnóstica dos bilirrubinômetros comparado com os níveis séricos de bilirrubina total dos pré-termos durante o período neonatal Os resultados desta revisão sistemática mostraram que a avaliação da bilirrubina pelos bilirrubinômetro atualmente disponíveis, especialmente o JM-103 e BiliCheck R estimaram os valores da bilirrubina total sérica na população de pré-termos com razoável precisão, incluindo RN<32 semanas de idade gestacional. O desempenho destes dispositivos em populações pré-termo é semelhantes à populações de RN a termo e próximo do termo. A incorporação do uso dos bilirrubinômetros na prática clínica, como sugerido pelos presentes autores, poderia ajudar a reduzir a necessidade de coletas de amostras de sangue para o manejo da icterícia neonatal em pré-termos. Os resultados desta revisão não se aplicam a bebês prematuros passando por fototerapia ou pós- fototerapia. Confiabilidade dos dispositivos de bilirrubina transcutânea (bilirrubinômetros) em rec é m-nascidos pr é -termos: uma revisão sistem á tica Autor(es): Gaurav Nagar, Ben Vandermeer, Sandra Campbell, and Manoj Kumar (Canada). Realiado por Paulo R. Margotto

37 Na opinião dos presentes autores, com base nos dados apresentados aqui, uma leitura pelo bilirrubinômetro ≥50mmol/L (4mg%) abaixo do limite de fototerapia para uma criança poderia ser considerada seguro para não iniciar a fototerapia no RN pré-termo, sem necessidade de estimar a bilirrubina total sérica. Similarmente, uma medida acima do limiar para iniciar a fototerapia poderia constituir suficiente motivo para iniciar a fototerapia sem haver a necessidade da dosagem sérica da bilirrubina total, na maioria das situações

38 O estudo mostrou 100% de sensibilidade com medições após 60h de vida para ambos os dispositivos, sendo que o JM-103 mostrou menos resultados falsos positivo Nas primeiras 60h de vida houve resultados falso-negativos com ambos os dispositivos (2 com BiliCheck e 3 com JM-103), e com o JM-103 houve menos falso-positivos Além disso, JM-103 foi menos demorado e menos dispendioso por causa da ausência de materiais de consumo o rastreio pré-alta para hiperbilirrubinemia só deve ser considerada como o primeiro passo de um longo percurso, que só termina após um seguimento preciso durante os primeiros dias após a alta. BiliCheck vs JM-103 na identifica ç ão de neonatos sem risco de hiperblirrubinemia Autor(es): Costantino Romagnoli, Piero Catenazzi, Giovanni Barone et al. Apresenta ç ão: Luisa Carolina Miranda Mendon ç a

39 Como usar o bilirrubinômetro transcutâneo (como escolher o aparelho, qual padrão usar para interpretar resultados, uso em fototerapia, uso em pr é -termos, uso p ó s-alta) Autor(es): O´Connor MC et al. Apresenta ç ão: Glenda G. Oliveira, Kamila Vieira Silva,Osmar Rabelo. Discussão: Paulo R. Margotto

40 Devemos usar o Bilimapa (Bhutani et al) ou um nomograma a partir da bilirrubimetria transcutânea? O nomograma de Bhutani et al é baseado nos valores nos valores específicos por hora da bilirrubina sérica total(TCB),obtidos a partir de 6 horas de vida. É usado na predição da probabilidade de subsequente hiperbilirrubinemia e está incluído no Guideline de Hiperbilirrubinemia da Academia Americana de Pediatria. No entanto, segundo Maisels e Kring (2006): -este nomograma não representa a história natural da bilirrubinemia nos recém-nascidos -os níveis TSB usados ​​para criar o nomograma de Bhutani et al incluiu medições realizadas para crianças antes e depois da alta, até à idade de 6 dias. -crianças com os resultados do teste de Coombs direto positivo e aqueles que necessitam de fototerapia antes da idade de 60 horas foram excluídos -os níveis TSB para o percentil 40 após 48 horas, são muito mais elevados que os níveis médios de TSB relatados em qualquer estudo anterior, incluindo valores para população japonesa com aleitamento materno exclusivo. O uso do nomograma de Bhutani et al associa-se com o aumento da taxa de falso negativo na previsão crianças em risco de hiperbilirrubinemia significativa (Mohamed I et al, PAS, 6/5/2013)

41 Jeffrey Maisels (comunicação pessoal), nos enviou o seguinte nomograma-TcB que usa atualmente em seu Serviço, após correção em cerca de 1mg devido à mudança do algoritmo do bilirrubinômetro transcutâneo usado (JM-103) originalmente na confecção do nomograma publicado em 2006 (Pediatrics 2006;117: ). Foram obtidas 3 medidas independentemente, sendo tomado o maior valor das 3, com o objetivo de evitar falsos negativos. Se algum valor estiver acima do percentil 95, deverá ser obtida a bilirrubina sérica. (Oakland University William Beaumont School of Medicine -19/6/2013)

42 Níveis de bilirrubina transcutânea em RN ≥35 semanas Jeffrey Maisels (comunicação pessoal, 2013) Horas de vida Bilirrubina Transcutânea (mg%)

43 BiliCheck R : emite feixe de luz visível (380 – 760nm) através da pele do RN e capta a luz refletida por um microspectômetro (são realizadas 5 medidas para cada RN) JM-103 R : dois comprimentos de onda, com sistema de duplo caminho (um feixe para o subcutâneo e outro para camadas mais profundas da pele) – Capta luz refletida – Calcula diferença de densidade óptica entre as duas camadas – Realiza 1-5 medidas, dependendo da preferência da Instituição 6-7 – Determina a medida da bilirrubina. Outras diferenças: tabela 1

44 Sonda tipo descartável ponta reutilizável Tipo de sonda Ponta descartávelPonta reutilizável LocaL de medidaTesta ou esterno Número de medidas (número preferido é dependente da instituição Custo da máquina $ $ Custo da ponta $ por 1000 pontas nenhum

45 Ddas Ana, Amani, Giulliane, Glenda, Bárbara Carneiro e Dr. Paulo R. Margotto


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