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TABAGISMO Dr.José Miguel Chatkin Prof. Titular Medicina Interna / Pneumologia Faculdade de Medicina PUCRS II Curso de Pneumologia na Graduação Porto Alegre.

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1 TABAGISMO Dr.José Miguel Chatkin Prof. Titular Medicina Interna / Pneumologia Faculdade de Medicina PUCRS II Curso de Pneumologia na Graduação Porto Alegre Junho 2010

2 Tabagismo como doença,não apenas como fator de risco CID Epidemiologia 2- Etiologia 3- Quadro clínico 4- Fisiopatogenia 5- Tratamento 6- Complicações 7- Prevenção F 17Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo F 17.2Síndrome de dependência nicotínica F 17.3Estado de abstinência nicotínica Z 72Problemas relacionados com estilo de vida Z 81.2História familiar de abuso de fumo T 65.2Efeito tóxico do tabaco e da nicotina

3 TABAGISMO COMO DOENÇA 1-epidemiologia 1/3 da população mundial > 15 anos é fumante 4 milhões mortes anuais tabaco relacionadas Brasil: 1/4 a 1/6 da pop.brasileira >15 anos é fumante 1 milhão mortes tabaco relacionadas bilhões de cigarros fumados por ano RS: 45% produção nacional; RS: 25 milhões árvores queimadas /ano RS: 80 milhões toneladas fumaça/ano

4 Comparative Causes of Annual Deaths in the US McGinnis and Foege, 1993

5 País Consumo/ano por pessoa >15 anos Argentina34,323,51014 Bolívia33,826,1178 Brasil20,312,8580 Chile41,730,5909 Colômbia26,811,3479 Equador23,65,6234 Paraguai32,613,9968 Peru42,622,5129 Uruguai37,128,0793 Venezuela32,527,0622 Prevalência de Tabagismo: América do Sul Prevalência de Tabagismo: América do Sul Shafey et al, 2009 Tobacco Atlas 3rd.Edition

6 Pesquisa Especial de Tabagismo / IBGE 2009 sub-amostra da PNAD de 2008 Ex-fumantes: 26,0 milhões (18,2%) Fumantes: 24,6 milhões (17,2%) 93% sabem dos malefícios região sul: 19% Acre (22,1%), RS (20,7%) e Paraíba (20,2%) escolaridade <1ano: 25% <1SM rendimento per capita: 19% idade início anos Tentativas de parar:6,7% c/medicamentos 15,2% c/médicos Quantas pessoas fumam no Brasil?

7 Proporção estimada de usuários de droga que se tornaram dependentes

8 PROPORÇÃO DE MÉDICOS FUMANTES Fowler, 1997

9 País% Peru42,6 Bolívia41,0 Uruguai37,1 Argentina36,0 Paraguai32,6 Venezuela32,5 Colômbia26,0 Equador23,6 Brasil17,0 Tabagismo em profissionais de saúde em alguns países latino-americanos Shafey et al, 2009 Tobacco Atlas 3rd.Edition

10 Irritantes de NO, acetonas, formaldeído (subs.ácidas) mucosaproduzem sintomas respiratórios Agentes hidrocarbonetos aromáticos (benzopireno) cancerígenosnitrosaminas: dezenas subst.oncogênicas Oxidantesdeterminam  proteases e  antiproteases inflamação mucosa;   cels caliciformes e destruição cels.ciliadas Aditivos pesticidas, agrotóxicos, fertilizantes corantes papel, aromatizantes Monóxido > afinidade O 2 que hemoglobina:hipoxemia de carbono 400ppm CO por tragada TABAGISMO COMO DOENÇA 2- etiologia Mais de 4500 substâncias tóxicas

11 Aditivos presentes no cigarro  Naftalina (afastar insetos em armazenamento)  Amônia (acentuar sabor tabaco e aumentar a absorção da nicotina)  Metoprene (afastar insetos em armazenamento - antipulgas)  Pólvora (facilitar a queima e produzir fumaça suave)  Cádmio (alterar olfato)  Acetona (presente na fumaça)  Fósforo (afastar ratos em armazenamento; qtdes. não informadas)  Formol  Acetato de chumbo  Xileno

12 Administração de nicotina altera: estrutura do SNC aumenta a densidade receptores nicotínicos 100 a 300% fisiologia do SNC alteração no EEG metabolismo cerebral níveis séricos de neurohormônios aumenta fluxo de DA no nucleus accumbens Administração de antagonistas da nicotina : sindr. de abstinência: diminuição DA e seus metabolitos no nucleus accumbens ADIÇÃO NICOTÍNICA 3-fisiopatogenia

13 Kellar KJ, 1998 REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DOS RECEPTORES NICOTÍNICOS

14 Nicotine Dopamine Norepinephrine Acetylcholine Vasopressin Serotonin Beta-endorphin Pleasure, appetite suppression addiction Arousal, appetite suppression Arousal, cognitive enhancement Memory improvement Mood modulation, appetite suppression; withdrawal syndr Reduction of anxiety and tension GlutamateMemory improvement GABA Reduction of anxiety and tension Kellar KJ, 1998 Nicotine Releases Chemicals in the Brain

15 nucleo accumbens hipocampo estriado cortex frontal substancia negra/ATV Time (min) % of Basal DA Output NAc shell Empty BoxFeeding Di Chiara et al. FOOD DA Concentration (% Baseline) Mounts Intromissions Ejaculations Copulation Frequency Sample Number Scr BasFemale 1 Present Scr Female 2 Present Scr Fiorino and Phillips SEX hr Time After Amphetamine % of Basal Release DA Accumbens hr Time After Nicotine NICOTINE Source: Di Chiara and Imperato 5 hr AMPHETAMINE

16 Iniciação 3 em cada 4 pessoas experimentam cigarro (75%) Iniciação 3 em cada 4 pessoas experimentam cigarro (75%) Progressão para uso diário 3 em cada 5 dos experimentadores (60%) Progressão para uso diário 3 em cada 5 dos experimentadores (60%) Dependência nicotínica 1 em cada 5 fumantes diários de cigarro (20%) Dependência nicotínica 1 em cada 5 fumantes diários de cigarro (20%) POR QUE É TÃO DIFÍCIL DEIXAR DE FUMAR? ANTHONY, USA, 1994 PORQUE NEM TODOS TEM A MESMA EVOLUÇÃO?

17 CONTRIBUIÇÃO GENÉTICA PARA O TABAGISMO INÍCIO DA DEPENDÊNCIA: 47-76% Heath, 1995 PROGRESSÃO À DEPENDÊNCIA:67% Sullivan,1999 adição à heroína: 50% adição ao álcool: 10% True, 1997 GENES CANDIDATOS: Dopamina: receptores: DRD2; DRD4 transportadores: SLC 6A3-9;  -hidrolase dopaminérgica Serotonina: TPH 779 A e 779 C SLC6A4 CYP 2A6 / 2D6

18 “Adição tabágica é fundamentalmente uma doença do cérebro. Mas não é apenas isso. É, na verdade, o resultado de uma combinação de fatores ambientais, históricos do próprio indivíduo e biológicos, como sua carga genética. Todos esses itens atuam em conjunto para tornar e manter uma determinada adição” Alan Leshner, National Institute on Drug Abuse Director NIDA, 1998 Tabagismo como doença “Drug addiction is a brain disease that can be treated.” Nora D. Volkow, Director National Institute on Drug Abuse, 2006

19 TABAGISMO COMO DOENÇA 4- Quadro Clínico Início de consumo: 13 a 16 anos de idade 1/3 tornar-se-ão drogaditos em   1 semana fatores genéticos sintomas iniciais: tosse, irritação garganta,c/ predomínio estímulos parasimpáticos: náuseas, vômitos,  PA sintomas em já treinados: predomínio adrenérgico  FC,  PA, vasoconstrição, estímulo SNC período de incubação: 5 a 15 anos com pouco sintomas

20 Cancers Lung Larynx Esophagus Bladder Kidney and Ureter Pancreas Oral pharynx Stroke Coronary heart disease Aortic aneurysm Atherosclerotic peripheral vascular disease Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Chronic Diseases Smoking-Caused Diseases 4- Quadro Clínico

21 PORQUE AINDA SE INICIA A FUMAR? Pressão do Ambiente Rebeldia / Padrão de personalidade Afirmação de maturidade Imitação de ídolos, familiares, amigos Associação com pessoa bem resolvida Determinantes genéticos? 4- Quadro Clínico

22 PORQUE É TÃO DIFÍCIL DEIXAR DE FUMAR?  globalização  droga lícita – desafio às regras  abundância de situações gatilho  poucos malefícios curto prazo (vs. álcool)  marketing / interesses econômicos  facilidade de controle da dose ingerida - controle da gratificação esperada  baixo custo cada dose da droga  Adição – genética 4- Quadro Clínico

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24 globalização

25 CHEST, out 2002

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30 1. Uso freqüente de tabaco: tolerância e dependência 2. Rápido efeito estimulante; efeitos desagradáveis se houver sua falta. A sensação de calma e relaxamento ocasionada p/ nicotina ocorre inibição da abstinência 3. A adição ocorre pela soma dos dois fatores opostos: 3.1 as sensações boas produzidas pela droga 3.2 a eliminação das ruins conseqüentes à sua falta 4. Efeitos estimulantes e tranquilizantes (norte e sul simultâneos) ADIÇÃO TABÁGICA Adição ocorre usualmente após 100 cigarros fumados.

31 Nicotine Withdrawal Syndrome  Anxiety – 87%  Sleep disturbance – 84%  Irritability – 80%  Impatience or anger– 76%  Difficulty concentrating – 73%  Restlessness – 71%  Craving – 62%  Hunger or weight gain – 53%  Gastrointestinal problems – 33%  Headaches – 24%  Drowsiness – 22% Source: J Henningfield Hungry nicotine receptors

32 TABAGISMO COMO DOENÇA 5 - Diagnóstico História clínica Testes auxiliares cotinina sérica, urinária ou salivar monóxido de carbono exalado

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34 PROCESSO DE SUSPENSÃO DO FUMO ESTÁGIOS DE MUDANÇA PROCESSO DE SUSPENSÃO DO FUMO ESTÁGIOS DE MUDANÇA Prochaska & Di Clemente, PRÉ-CONTEMPLATIVO: não pretendem parar em 6 meses; negam malefícios do tabagismo 2. CONTEMPLATIVO: pretendem parar nos próximos 6 meses / ambivalente aceitam malefícios, mas valorizam o tabagismo 3. PREPARAÇÃO PARA AÇÃO: pretendem parar no próximo mês uso intuitivo de técnicas comportamentais 4. AÇÃO: houve a suspensão efetiva do tabagismo 5. MANUTENÇÃO: até 6 meses após a suspensão

35 1) Quando você fuma o 1º cigarro após acordar? 5min (3) até 30 min (2) até 1 hora (1)após 1 h (0) 2) É difícil abster-se de fumar em locais proibidos? Sim ( 1 )Não (0) 3) Qual o cigarro mais difícil de abandonar? O 1º da manhã (1)Qualquer outro ( 0) 4) Quantos cigarros você fuma por dia? 31 (3) 5) Você fuma mais p/ manhã do que outras horas do dia? Sim ( 1 )Não (0) 6) Você fuma mesmo estando acamado doente? Sim ( 1 )Não (0) Dependência Nicotínica Escala de Fageström Escore > 6: provável síndrome da abstinência se tentar deixar de fumar

36 - Métodos Indiretos Taxação / impostos Proibições locais públicos Combate contrabando: 50 bilhões cigs/ano - Métodos Diretos: Aconselhamento médico / TCC Tratamento farmacológico Outros: hipnose, acupuntura, cigarro s/ tabaco TABAGISMO: TIPOS DE TRATAMENTO 6-Tratamento

37 Trends in Cigarette Consumption and Real Prices, Brazil, Source: Silva and others (1999)

38 QUÃO DIFICIL É CESSAR O TABAGISMO? Tabagismo – doença crônica e recidivante Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline. Rockville Md: U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, dos fumantes desejam parar de fumar dos que tentam sozinhos têm sucesso a cada ano

39 QUÃO DIFICIL É CESSAR O TABAGISMO? Hughes JR et al. Addiction. 2004;99:29–38. Dias desde a data em que parou Percentual de recaída em abstinentes após 6 meses Abstinência a longo prazo dos que tentam parar sem ajuda = 3%–5% A maioria tem recaída nos primeiros 8 dias 3%-5%

40 INTERVENÇÕES BREVES PARA CESSAÇÃO DO TABAGISMO ASK Systematically identify all tobacco users at every visit. ADVISE Strongly urge all tobacco users to quit. ASSESS Determine willingness to make a quit attempt. ASSIST Aid the patient in quitting. ARRANGE Schedule follow-up contact. Pergunte Avalie Aconselhe Prepare Acompanhe

41 PROGRAMAS DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PARA CESSAÇÃO DO TABAGISMO 13 estudos programa de grupo vs. auto ajuda OR 2,10 (95% CI: ) ; programa de grupo vs. sem intervenção OR 1.91 (95% CI: )

42 Todo paciente que desejar parar de fumar e não tiver contra indicações aos medicamentos. Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline. Rockville Md: U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, Exceções Populações específicas em que não há suficiente evidência sobre efetividade (gestantes, adolescentes, usuários de tabaco não-fumado) Quem deve receber tratamento farmacológico?

43 TERAPIA DE REPOSIÇÃO NICOTÍNICA 100 ensaios (88 com grupo controle) pacientes TIPONº ENSAIOS TRN(%) CONTROLE(%) goma adesivo spray nasal inalatório sublingual TOTAL Cochrane Database Syst Rev 2000 OR: 1,71 95%CI: 1,

44 Royal College of Physicians, Nicotine in Britain, 2000 TERAPIA DE REPOSIÇÃO NICOTÍNICA

45 Medicamentos 1ª linha: Bupropiona Acredita-se que a bupropiona aumente a disponibilidade de dopamina no nAcc Diminui sintomas Controla ansiedade Nucleus accumbens (nAcc) Área tegmentar ventral (VTA) Nicotina Dopamina

46 Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline. Contra-indicações: convulsão, anorexia, transtorno bipolar descompensado, uso de IMAOs; uso de teofilina. Precauções: uso concomitante outras drogas metabolizadas pelo citocromo P450 (betabloqueadores, antiarrítimicos, antipsicóticos). Efeitos adversos: Insônia, cefaléia, boca seca, tonturas, convulsões. Medicamentos 1ª linha: Bupropiona MedicamentoOR (IC:95%)Tx cessação (IC:95%) Bupropiona2,0 (1,8-2,2)24,2 (22,2-26,4)

47 Coe JW et al. Apresentado no 11º Annual Meeting e 7ª European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco Praga, República Tcheca. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2:S121-S125. Diminui sintomas Diminui o efeito recompensa Diminui fissura Nucleus accumbens (nAcc) Área tegmentar ventral (VTA) Vareniclina Dopamina Medicamentos 1ª linha: Vareniclina

48 Os eventos adversos freqüentemente relatados (>10%) com vareniclina foram náuseas, cefaléia, insônia e sonhos anormais. Taxa de Resposta AC (%) Semanas 13–24 OR (IC 95%) VAR vs PBO 2.47 (1.95–3.15) P< N=602 VAR 24 semanas N=604 VAR 12 semanas +12 semanas PBO Semanas 13–52 OR (IC 95%) VAR vs PBO 1.35 (1.07–1.70) P= N=602 VAR 24 semanas N=604 VAR 12 semanas +12 semanas PBO Abstinência nos que deixaram de fumar recebendo anteriormente 12 semanas de vareniclina¹ Medicamentos 1ª linha: Vareniclina

49 Maintenance Study: a 2-stage investigation Stage 1: Open Label 12 weeks - varenicline 1 mg bid 35.9% did not quit (n= 692) 61.1% quit (n=1236) Week 12 Stage 2: Double Blind 12 additional weeks - varenicline 1 mg bid vs placebo 603 subjects who quit randomized to varenicline 607 subjects who quit randomized to placebo 70.5% stayed quit 49.6% stayed quit varenicline  varenicline varenicline  placebo P<0.001 vs placebo Weeks 13-24

50 Treating Tobacco Use and Dependence, 2008 Medicações eficazesOR Placebo 1.0 Vareniclina (2mg/ dia)3.1 ( ) Spray Nasal de Nicotina2.3 ( ) Adesivo altas doses2.3 ( ) Goma de nicotina longo prazo (> 14 sems)2.2 ( ) Vareniclina (1 mg/dia)2.1 ( ) Inhaler de nicotina2.1 ( ) Clonidina2.1 ( ) Bupropiona2.0 ( ) Adesivo de nicotina longo prazo (>14 sems)1.9 ( ) Nortriptilina1.8 ( ) Goma de nicotina (6- 14 sems)1.5 ( ) Monoterapia: Metanálise USDHHS

51 Medicações eficazesOR Placebo Adesivo de nicotina longo prazo (>14 sems) + TRN ad lib3.6 ( ) Adesivo de nicotina + Bupropiona2.5 ( ) Adesivo de nicotina + Nortriptilina2.3 ( ) Adesivo de nicotina + ATD 2ª geração2.0 ( ) Medicações ineficazesOR ISRS1.0 ( ) Naltrexone0.5 ( ) Treating Tobacco Use and Dependence, 2008 Tratamento combinado: Metanálise USDHHS

52 50% dos operados por câncer de pulmão 30% dos que sofreram infarto do miocárdio 40% dos que fizeram laringectomia Recaídas em tabagismo:

53 6-prevenção TABAGISMO COMO DOENÇA

54 Convenção Quadro para Controle do Tabagismo (Framework Convention) Controle da poluição tabágica Aumento de preços e impostos Banimento da propaganda e promoção Regulamentação da produção Controle do mercado ilegal Aumento do acesso ao tratamento do tabagismo Responsabilidade e litígio

55 Tabagismo século XXI Juvenilização

56 Tabagismo século XXI Feminização

57 Tabagismo século XXI Pauperização 1. TBC como doença tabaco-relacionada 2. Encaminhamento a países pobres 3. Início do tabagismo em classes sociais menos privilegiadas

58 Tabagismo século XXI Pauperização 1. TBC como doença tabaco-relacionada 2. Encaminhamento a países pobres 3. Início do tabagismo em classes sociais menos privilegiadas

59 Gramado: cidade-candidata 2014 XXXVII Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia Gramado te espera!


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