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Ola Didrik Saugstada; Dagfinn Auneb,c

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Apresentação em tema: "Ola Didrik Saugstada; Dagfinn Auneb,c"— Transcrição da apresentação:

1 Ola Didrik Saugstada; Dagfinn Auneb,c
Ótima oxigenação nos recém-nascidos de extremo baixo peso: metanálise e revisão sistemática dos estudos de alvos de saturação de oxigênio Optimal oxygenation of extremely low birth weight infants: a meta-analysis and systematic review of the oxygen saturation target studies Ola Didrik Saugstada; Dagfinn Auneb,c aDepartment of Pediatric Research, Oslo University Hospital, University of Oslo, Oslo; bDepartment of Public Health and General Practice, Faculty of Medicine, Norwegian University of Science and Technology, Trondheim, Norway; cDepartment of Epidemiology and Biostatistics, School of Public Health, Imperial College, London, UK Neonatology 2014; 105(1): 55-63 Apresentação: Anita de Oliveira e Souza Marina Sousa da Silva Coordenação: Paulo R. Margotto Internato (6ª Série) da Escola de Medicina da Universidade Católica de Brasília Brasília, 22 de agosto de 2014

2 Objetivos Constituir o estudo colaborativo NEOPROM(Neonatal Oxygenation Prospective Meta-analysis) Resumir e discutir os resultados de ensaios clínicos randomizados Avaliar os efeitos da saturação de oxigênio no período pós-natal em recém-nascidos prematuros com idade gestacional inferior a 28 semanas por meio da comparação entre: Valor-alvo baixo para saturação (Low target of saturation) Valor-alvo alto para saturação (High target of saturation)

3 Introdução A oxigenação ideal em prematuros com baixo peso extremo no período pós-natal além da sala de parto não é conhecida; Isto ocorre tanto pela falta de conhecimento dos valores-alvo a serem utilizados na oxigenioterapia quanto pela falta de compreensão acerca dos efeitos prejudiciais do uso de oxigênio no recém-nascido prematuro. 1942: primeira descrição da Fibrodiplasia Retrolental (RLF)1,2 1954: estimativa de que crianças tornaram-se cegas devido a RLF1,2  O oxigênio pode ser tóxico no recém-nascido prematuro?3 Anos 50 e 60: iniciados ensaios clínicos randomizados em busca da administração apropriada de oxigênio4 Início dos anos 70: advento dos eletrodos trasncutâneos e da oximetria de pulso  melhor controle da saturação de oxigênio  O problema da RLF teria sido resolvido? Anos 70 e 80: se tornou claro que a RLF era um fenômeno crescente entre os recém-nascidos menores A partir de 1980: introdução do nome Retinopatia da Prematuridade (ROP) englobando RLF como o estágio final da ROP. Aproximadamente metade dos RN com idade gestacional < 28 semanas desenvolvem algum estágio de ROP. 2010: Estudo sueco EXPRESS5 1/3 dos RN com idade gestacional < 27 semanas desenvolveram ROP severa (estágio ≥ 3) Displasia broncopulmonar (DBP) severa foi reportada em 25% dos bebês imaturos.

4 Introdução Anos 80 e 90: compreensão do estresse oxidativo e como este pode afetar especialmente os RN e os prematuros. Compressão de que o estresse oxidativo não é apenas causado pelo oxigênio representou um salto.6 A quantidade de radicais livres gerando sistemas foi identificada com o entedimento do sistema hipoxantina-xantina oxidase como a explicação da reoxigenação.7-10 Início dos anos 2000: 2 estudos randomizados foram publicados indicando que o alvo para saturação de oxigênio deveria ser mantido abaixo do utilizado a fim de prevenir injúrias. O ensaio clínico STOP ROP (Supplemental Therapeutic Oxygen for Pretreshold Retinopathy of Prematurity) randomizou RNs com ROP pré-limiar entre alvos de saturação baixo (SpO %) e alto (SpO %). O alvo de saturação alto causou mais complicações pulmonares, porém sem diferença significativa entre a taxa de progressão para ROP limiar.11 O ensaio BOOST (Benefits of Oxygen Saturation Targeting) randomizou RNs com idade gestacional <30 semanas com 3 ou mais semanas após o nascimento entre alvos de saturação baixo (91-94%) e alto (95-98%) até eles passarem a respirar ar ambiente. O alvo de saturação alto representou aumento nos dias com oxigenioterapia e no uso de recursos de saúde.12 Ambos os estudos ocorreram após algumas semanas de nascimento  necessidade de estudos a partir do 1º dia de vida. Sistema xantina: hipóxia celular  degradação completa do ATP em hipoxantina + conversão da xantina hidrogenase em xantina oxidase  xantina oxidase catalisa a transformação da hipoxantina + O2 em ácido úrico e radical superóxido

5 Introdução Estudos observacionais suportam o conceito de manter o alvo de saturação baixo. 1990: Flynn et al13 mostrou que a PaO2 > 80mmHg estava associada com uma maior incidência de ROP. Tin et al14 demonstrou que bebês utilizando um limite inferior para o alvo de saturação (70-90%) tiveram significativamente menos ROP severa do que os com níveis entre 88 e 98% (6 vs. 27%). Assim como menor quantidade de problemas pulmonares na baixa saturação. Estudos de coorte indicaram que o alvo baixo para SpO2 é preferível quando comparado com alvo alto.15-21 Redução superior a 50% na ROP severa e redução de 20 a 25% para BPD/doenças pulmonares crônicas quando a saturação de O2 alvo era baixa em comparação com a alta.22 Não houve diferença entre mortalidade nesses estudos (2 revisões sistemáticas + 1 meta-análise)22,23 A alta oxigenação parece contribuir para injúrias oculares e pulmonares nos prematuros, sendo a hipóxia também um fator de risco para paralisia cerebral.24 Qual deve ser o valor-alvo ótimo para prematuros com baixo peso extremo no período pós- natal? Neste estudo os resultados do estudo colaborativo NEOPROM (Neonatal Oxygenation Prospective Meta-analysis) foram sumarizados, analisados e discutidos.

6 Materiais e Métodos NEOPROM (Neonatal Oxygenation Prospective Metaanylis)25 Constituído por 5 estudos multicêntricos com atribuições e medidas de resultados semelhantes, foram organizados com o objetivo de responder se os prematuros extremos devem ser submetidos à terapia com oxigênio com valor-alvo alto ou baixo. SUPPORT (Surfactant, Positive Pressure and Pulse Oximetry Randomized Trial) BOOST II (Benefits of Oxygen Saturation Targeting II): BOOST UK BOOST Australia BOOST New Zeland COT (Canadian Oxygen Trial)

7 Materiais e Métodos SUPPORT (Surfactant, Positive Pressure and Pulse Oximetry Randomized Trial) Registro no clinical.trials.gov - NCT Parte do Neonatal Research Network of Eunice Kennedy Shriver National institute od Child Heatlh and Human Development nos EUA com o objetivo de inscrever crianças de 23 centros26 RN entre 24 semanas e 0 dias e 27 semanas e 6 dias; entre fevereiro de 2005 e fevereiro de 2009; Os RN foram estratificados de acordo com o centro e a idade gestacional  semanas vs semanas; Denominado estudo fatorial 2 para 2: Em uma parte do julgamento: RN aleatoriamente designados para intubação na sala de parto e administração de surfactante em 1 hora OU ventilação com pressão positiva contínua nasal na sala de parto. Na outra parte do julgamento: os RN aleatoriamente divididos dentro de 2 horas após o nascimento para a saturação de oxigênio entre 80-85% OU 91-95%. Mantido registro até 36 semanas OU até a criança respirar ar ambiente e não requerer suporte ventilatório OU CPAP por mais de 72h 3.546 crianças avaliadas para elegibilidade  foram submetidas a randomização  estudo de follow-up em meses de idade foi publicado27

8 Materiais e Métodos BOOST II (Benefits of Oxygen Saturation Targeting II) Três estudos independentes no Reino Unido (BOOST UK), Austrália (BOOST Australia) e Nova Zelândia (BOOST New Zeland) Registro no The Current Controlled Trials - ISRCTN ; Registros no Australian New Zealand Clinical Trials Registry - ACTRN e ACTRN Objetivo de inscrever crianças nascidas com menos de 28 semanas e com 24h de vida28; 54 centros entre março de 2008 e dezembro de 2010; Incluiu crianças. Randomização ocorreu de forma centralizada, por computador e separadamente para cada estudo. RNs mantidos no estudo até completarem 36 semanas OU se antes disso respirassem ao ar ambiente. Na metade do caminho, os oxímetros no Reino Unido e na Austrália foram trocados por oxímetros com um novo algoritmo de calibragem. Os oxímetros Masimo Radical Oximeters tinham uma lacuna na curva de calibragem entre 87 e 90% Isso reduzia a frequência de demonstração dos valores de saturação de oxigênio entre 87 e 90% gerando uma leitura 1 a 2% maior em valores entre 87 e 96% Os oxímetros com o algoritmo de calibragem revisado promoveram maior tempo na faixa de saturação objetivada e também melhor separação entre as faixas-alvo de saturação.29 Em dezembro de 2010, foi realizado uma análise dos dados com os oxímetros originais:30 Ausência de diferença entre a mortalidade dos grupos  15,6 vs. 16,8% para valores-alvo baixo e alto, respectivamente; Nas crianças com o algoritmo revisado: 21.8 vs. 13.3% de morte com 36 semanas de idade gestacional pós-concepção para valores-alvo baixo e alto, respectivamente.

9 Materiais e Métodos COT (Canadian Oxygen Trial)
Registro no clinical.trials.gov - NCT Objetivo de inscrever crianças de 25 unidades (predominantemente do Canadá, porém centros da Alemanha, Finlândia, Argentina e Israel também participaram) Elegíveis os RN com idade gestacional entre 23 semanas e 0 dias a 27 semanas e 6 dias, durante as primeiras 24h de vida. 2.416 crianças elegíveis  participaram entre dezembro de 2006 e agosto de 2010  apresentaram dados adequados para a análise A randomização foi gerada por computador e estratificada por centro de estudo. O estudo com oximetria continuou até 36 semanas ainda que a criança não estivesse mais recebendo oxigenioterapia.

10 Materiais e Métodos Desfecho primário SUPPORT BOOST II:
Morte antes da alta; ou ROP severa definida como ROP limiar, cirurgia oftalmológica ou uso de bevacizumabe para tratamento da retinopatia. DBP definida como dependência de oxigenioterapia aos 28 dias ou necessidade de mais de 30% de oxigênio ou VPP às 36 semanas. Enterocolite necrosante (ECN) foi registrada se presente nos estágios ≥ 2. Hemorragia intraventricular (HIV) registrada se grau ≥ 2. BOOST II: Mortalidade na alta (dados acerca da alta hospitalar ainda não foram publicados); ROP severa definida de acordo com o tratamento precoce para ROP32 UK  DBP definida como necessidade de O2 suplementar para manter saturação ≥ 90%  Portanto, para este parâmetro apenas dados do Reino Unido foram avaliados. NEC foi registrada nos casos em que foi necessária cirurgia ou causou morte. IVH foi registrada se grau ≥ 2.

11 Materiais e Métodos Desfecho primário (tabela 1) COT
Morte da idade corrigida para 18 meses; ou Sobrevivência com um ou mais dos seguintes: 1) incapacidade motora grossa (grau ≥ 2 de acordo com Gross Motor Function Classification System – GMFC); 2) déficit cognitivo ou de linguagem (escore ≤ 85 na 3ª edição da Bayley Scales for Infant and Toddler Development); 3) perda auditiva severa (uso de dispositivos auditivos ou implante coclear), e/ou, 4) cegueira bilateral (acuidade visual com correção < 20/200 no melhor olho). ROP severa foi definida como ROP estágio > 3 OU se a criança recebeu crioterapia ou laserterapia por pelo menos 1 ano OU se realizou tratamento com bevacizumabe; DBP foi definida como no estudo SUPPORT. ECN foi registrada se presença de pneumatose intestinal, gás na veia porta; OU ar intraperitoneal livre na radiografia com necessidade de cirurgia ou encontrado na autópsia. HIV não foi revelado – apenas injúria cerebral definida como HIV grau 4 e/ou leucomalácia cística periventricular, cisto porencefálico e ventriculomegalia.

12 Materiais e Métodos BPD: displasia broncopulmonar
NEC: enterocolite necrosante Patent ductus arteriosus: persistência do canal arterial

13 Materiais e Métodos Estatística Compararam-se:
Valores-alvo alto e baixo de SpO2; Variáveis de desfechos primários: ROP severa, DBP, ECN, “injúria cerebral” e persistência do canal arterial; Risco Relativo (RR) Foi estimada a média do logaritmo do risco relativo (RR) observado. RR de cada estudo ponderado pelo inverso de sua variância. Foram utilizados modelos de efeitos aleatórios, que consideram a variação dentro e entre os estudos (heterogeneidade) para sumarizar os RRs.33 Considerado estatisticamente significante o p bicaudal < 0,05 (p<0,05) Heterogeneidade entre os estudos foi avaliada com I2 e Q.34 p<0,10 indicou heterogeneidade35 I2 = 25% indicou baixa heterogeneidade / I2 = 50% indicou moderada heterogeneidade / I2 = 75% indicou alta heterogeneidade

14 Materiais e Métodos Estatística
O viés de publicação foi avaliado com o teste de Egger36 Apresentação dos resultados: Risco relativo (RR) e IC 95% entre parênteses. Os dados dos estudos são apresentados separadamente. Resultados dos 3 estudos BOOST II (UK, AU, NZ) são apresentadas separadamente se disponíveis e também combinados. Para mortalidade, os dados obtidos com o algoritmo revisado são os apresentados, entretanto para os demais parâmetros, a revisão não afetou os resultados e, portanto, todos os dados foram combinados.

15 Resultados Total: 4.911 recém-nascidos foram inscritos;
2.456: grupo utilizando baixa saturação de O2 (85- 89%); 2.455: grupo utilizando alta saturação de O2(91- 95%); Características básicas dos recém-nascidos inscritos (Tabela 2) Idade gestacional média: cerca de 26 semanas; Peso ao nascer: entre 820 e 850g; Exposição ao uso de esteróides pré-natal: entre 90 e 96% dos participantes;

16 Resultados

17 COT + Software revisado
Resultados DESFECHO PRIMÁRIO: O número de mortes ou deficiência neurossensorial grave aos meses foi publicada somente pelos estudos SUPPORT e COT  não houve diferença entre os grupos que usaram baixa e alta saturação de O2: SUPPORT: 28,3 x 32,1% COT: 51,6 x 49,7% Aplicando o software revisado, morte ou deficiência no estudo COT foi encontrada em: Grupo com baixa saturação: 52,6%; Grupo com alta saturação 46,6%; RR 1,30 (0,89-1,90)  Baixa saturação = Fator de risco para morte ou deficiência. ESTUDOS G. Baixa Saturação G. Alta Saturação SUPPORT 28,3% 32,1% COT 51,6% 49,7% COT + Software revisado 52,6% 46,6%

18 Resultados Mortalidade:
ESTUDOS / Mortalidade Baixa SatO2 Alta SatO2 RR (IC95%) SUPPORT 21,8% 18,2% 1,25 (1,00-1,55) BOOST II 19,2% 16,6% 1,16 (0,98-1,37) COT 15,3% 1,11 (0,78-1,61) Estudo SUPPORT: Mortalidade entre meses (idade corrigida)30; Estudo BOOST II: Mortalidade antes da alta (todas as crianças incluídas). Obs.: a mortalidade no follow-up não foi publicada; Estudo COT: Mortalidade antes dos 18 meses;

19 Resultados Os dados de mortalidade de recém-nascidos medidos com o software revisado incluiu parte dos estudos do: BOOST UK II e BOOST II AU: considerou morte na alta; COT: considerou morte antes dos 18 meses; RR para a morte foi de 1,41 (1,14-1,74) (> 1 a favor do grupo com alta saturação); I2 = 0,0% (fig. 1); RR para a morte usando dados coletados com o software original é de 1,04 (0,88- 1,22). Em todos os estudos, a mortalidade combinada foi de 19,3% no baixo e 16,2% nos grupos com alta saturação: RR = 1,18 (1,04-1,34); I2 = 0%; Pheterogeneidade = 0,83 Fig. suplementar online 1 e 2; ver

20 Resultados Mortalidade RR = Inc. Expostos  Inc. Baixa O2
Inc. Controle Inc. Alta O2 Conclusão: Baixa SatO2 = Fator de risco para aumento da mortalidade. 1 Fator de Risco Fator Protetor Não tem associação

21 BOOST II (3 ensaios combinados)
Resultados Morbidades: Retinopatia da Prematuridade severa (ROP): Estudos / ROP Severa Baixa SatO2 Alta SatO2 RR (IC95%) I2 Pheterogeneidade SUPPORT 8,6% 17,9% 0,52 (0,37-0,73) BOOST II (3 ensaios combinados) 10,6% 13,5% 0,79 (0,63-1,00) COT 12,8% 13,1% 0,95 (0,65-1,39) 5 Estudos Combinados 10,7% 14,5% 0,74 (0,59-0,92) 35% 0,19 ROP severa foi significativamente reduzida no grupo com baixa saturação do ensaio SUPPORT;

22 Resultados Figura 2 mostra os dados dos cinco estudos individuais: ROP
Conclusão: Baixa SatO2 = Fator protetor para ROP severa. 1 Fator de Risco Fator Protetor Não tem associação

23 Estudos / Enterocolite Necrosante
Resultados Enterocolite Necrosante (ECN): Estudos / Enterocolite Necrosante Baixa SatO2 Alta SatO2 RR (IC95%) I2 Pheterogeneidade SUPPORT 11,9% 10,8% 1,11 (0,82-1,51) BOOST II (3 ensaios combinados) 10,4% 8,0% 1,31 (1,02-1,68) COT 12,3% 9,3% 1,38 (0,94-2,02) 5 Estudos Combinados 11,2% 9,0% 1,25 (1,05-1,49) 0% 0,70 Nos 5 estudos, levou-se em consideração as definições de ECN específicas de cada um;

24 Enterocolite necrosante
Resultados Enterocolite necrosante Conclusão: Baixa SatO2 = Fator de risco para ECN. 1 Fator de Risco Fator Protetor Não tem associação

25 Resultados Displasia Broncopulmonar Fisiológica (DBP):
Estudos / Displasia Broncopulmonar Baixa SatO2 / Alta SatO2 / RR (IC95%) I2 Pheterogeneidade Dependência O2 com 36sem. RR (IC95%) Dependência O2 com 36sem. SUPPORT 38,0% 41,7% 0,92 (0,81-1,05) 37,6% 46,7% 0,82 (0,72-0,93) BOOST II (somente dados do BOOST UK) 45,3% 45,7% 0,99 (0.85-1,16) 39,5% 44,7% 0,90 (0,81-0,99) COT 31,8% 33,1% 0,94 (0,71-1,23) -- 5 Estudos Combinados 39,7% 0,95 (0,86-1,04) 0% 0,78 Obs.: No total, os grupos desenvolveram DBP fisiológica com 36 semanas.

26 Displasia broncopulmonar
Resultados Displasia broncopulmonar Conclusão:Baixa SatO2 = Fator protetor para DBP fisiológica. Sem significância estatística 1 Fator de Risco Fator Protetor Não tem associação

27 Estudos / Hemorragia Intraventricular ≥2
Resultados Estudos / Hemorragia Intraventricular ≥2 Baixa SatO2 Alta SatO2 RR (IC95%) I2 Pheterogeneidade SUPPORT 13,2% 12,7% 1,06 (0,80-1,40) BOOST II (3 ensaios combinados) 11,6% 10,4% 1,12 (0,89-1,41) *COT (“Lesão cerebral “) 20,6% 23,1% 0,85 (0,64-1,13) 5 Estudos Combinados 14,2% 14,1% 1,02 (0,88-1,19) 0% 0,60 Hemorragia Intraventricular (IVH) estágio ≥ 2: * Estudo COT: não revelou os dados de HIV somente os de “lesão cerebral” definida como HIV estágio 4 e/ou leucomalácia periventricular cística, cistos porencefálico e ventriculomegalia.

28 Hemorragia intraventricular
Resultados Hemorragia intraventricular Conclusão: Baixa SatO2 = Fator de Risco para IVH estágio ≥ 2. Sem significância estatística 1 Fator de Risco Fator Protetor Não tem associação

29 Persistência do canal arterial
Resultados Persistência do Canal Arterial - foi diagnosticada nos 5 ensaios: 49,2% (baixa SatO2) x 49,0% (alta SatO2); RR = 1,01 (0,95 – 1,08) / I2 = 0% / Pheterogeneidade = 0,42 Conclusão:Baixa SatO2 = Fator de Risco para Persistência do Canal Arterial. Sem significância estatística 1 Fator de Risco Fator Protetor Não tem associação Persistência do canal arterial

30 HIV ESTÁGIO ≥2 OU LESÃO CEREBRAL
Síntese - Resultados Baixa SatO2 - Fator Protetor x Fator de Risco: BAIXA SATO2 FATOR PROTETOR FATOR DE RISCO MORTALIDADE X ROP DBP FISIOLÓGICA ECN HIV ESTÁGIO ≥2 OU LESÃO CEREBRAL PCA

31 Discussão Esses 5 grandes estudos, objetivando esclarecer a Saturação de O2 ( SpO2) ideal pós- natal em crianças com <28 semanas de IG, demonstraram que a incidência da mortalidade e da ECN aumentaram significativamente e a incidência da ROP grave diminuiu significativamente quando a SpO2 usada foi baixa (85-89%) em comparação com alta (91-95%). Não houve diferença significativa no desfecho primário (morte ou deficiência grave) entre os grupos nos 2 estudos publicados até o momento. Com a aplicação do software revisado: houve um aumento de 6% na morte ou invalidez no grupo com baixa saturação comparado com alta saturação no ensaio COT; Os dados do follow-up do BOOST II são, portanto, de grande interesse. Os estudos SUPPORT e os 3 estudos BOOST II encontraram uma maior mortalidade no grupo com baixa saturação. O estudo COT não demonstrou tal significativa diferença; no entanto, houve uma tendência na mesma direção. Ao combinar todos os dados obtidos com o algoritmo revisado  houve um aumento significativo de 40% na mortalidade no grupo com baixa saturação em relação ao grupo com saturação elevada;

32 Discussão Quando todos os dados, incluindo os dados revisados e os não revisados são combinados  aumento do risco de mortalidade em 18% é encontrado no grupo com baixa saturação. Os dados do estudo SUPPORT sugerem 1 morte adicional para cada 2 casos de ROP severa que são prevenidos colocando a saturação de O2 no alvo mais baixo. Ambos os ensaios, SUPPORT e BOOST II, encontraram menos ROP severa nos grupos com baixa saturação em comparação aos com alta saturação; No entanto, isso não foi confirmado pelo estudo COT. Os resultados combinados demonstraram uma redução significativa de 26% de ROP severa nos grupos com baixa em comparação com os grupos com alta saturação.

33 Discussão Quanto à ECN: houve um significativo aumento de 25% na incidência nos grupos de baixa saturação. Para DBP - definida como necessidade de oxigênio com 36 semanas de gestação (pela DUM): observou-se nos estudos BOOST UK e SUPPORT uma redução na incidência de BPD nos grupos com baixa saturação. Por razões óbvias, esperava-se que mais recém-nascidos do grupo com alta saturação de oxigênio necessitasse de suplementação de O2; Mais importante ainda, por conseguinte, são os resultados quando se usa a definição de DBP fisiológica e não há qualquer redução significativa comparando-se o grupo com baixa vs. com alta saturação de O2. Nem a incidência de "lesão cerebral” nem a persistência do canal arterial foram significativamente diferentes entre os grupos.

34 Discussão Algumas diferenças nos resultados entre os estudos foram encontradas. Essas diferenças seriam devido: Diferentes projetos? Características do paciente? Assistência ao paciente? No estudo SUPPORT, apenas 1 de 3-4 recém-nascidos elegíveis foram inscritos. Além disso, como mencionado acima, o estudo SUPPORT incluiu participantes com 2 h de vida, em contraste com os estudos BOOST II e o COT, nos quais a inclusão foi realizada dentro de 24h de vida do RN. O estudo SUPPORT incluiu RN entre 24 até 28 semanas de idade, enquanto que o BOOST II e o COT incluíram RN <28 semanas de idade. Há também diferenças no mascaramento (cegamento) dos procedimentos entre os ensaios.

35 Discussão Efeitos combinados de metanálises incluindo estudos randomizados que foram interrompidos (RCT truncado) cedo por causa de eventos positivos tendem, no entanto, provavelmente a superestimar o efeito, especialmente quando existe uma diferença substancial no efeito estimado entre os RCTs truncados e os RCTs não truncados, e em que os truncados têm um peso substancial na metanálise, apesar de ter um número relativamente pequeno de eventos37. Por que houve significativamente mais mortes no grupo com baixa saturação?  esta é outra questão difícil que precisa de uma resposta. RCT: ensaio clinico randomizado

36 Discussão Nos ensaios, as principais causas de morte não diferiram significativamente entre os dois grupos. Di Fiore et al.38 demonstraram recentemente, após analisar os dados do estudo SUPPORT, que a baixa saturação de oxigênio foi associada a um aumento da taxa de eventos hipoxêmicos intermitente; Curiosamente, estes resultados não foram aplicados apenas para o período pós-natal precoce, mas também até 57 dias de vida (período no qual a gravidade dos eventos hipoxêmicas aumenta). Os ensaios BOOST II encontraram um aumento da diferença de mortes entre os grupos com baixa e alta saturação de oxigênio até 70 dias após o nascimento. Portanto, pode ser que um alvo baixo de saturação de O2 no início da vida possa desencadear alguns efeitos a longo prazo que predispõem à morte em crianças vulneráveis,​ mesmo mais tarde.

37 Discussão Com base nesses estudos, as mais recentes Diretrizes Européias recomendam uma taxa funcional de SpO2 entre 90 e 95%.39 Esta meta requer controle rigoroso com o limite superior. Ainda há muitas questões sem resposta sobre esse assunto: Não se tem dados a respeito de bebês com idade gestacional de 28 semanas ou mais. Além disso, não se sabe se a saturação de oxigênio deveria ser constante ao longo de todo o período pós-natal ou deveria ser aumentada em um determinado estágio.40 Questiona-se se a SpO2 deveria apresentar alvos diferentes para as diferentes idades gestacionais e se deveriam existir subgrupos de bebês que precisariam de alvos diferentes como, por exemplo, no caso de crescimento restrito ou se o bebê está infectado. Até o momento não se tem quaisquer dados baseados em evidências que possam nos ajudar a responder estas questões fundamentais. Idealmente, essas dúvidas deveriam ser respondidas por grandes estudos randomizados. No entanto, provavelmente esses ensaios não serão lançados num futuro próximo.

38 Conclusão Em bebês com idade gestacional < 28 semanas  baixa saturação de oxigênio (85-89%) até 36 semanas pós-menstruação está associado com mais mortes e mais NEC e saturação mais elevada (91- 95%) está associada com mais ROP. Até que mais estudos sejam realizados, sugere- se usar o alvo SpO2 nestes bebês entre 90 e 95%.

39

40 Referência Bibliográfica
Saugstad O, D, Aune D: Optimal Oxygenation of Extremely Low Birth Weight Infants: A Meta-Analysis and Systematic Review of the Oxygen Saturation Target Studies. Neonatology 2014;105:55-63 Acesso pelo Pubmed Free Full Text (Karger) ARTIGO INTEGRAL Saugstad O, D, Aune D: Optimal Oxygenation of Extremely Low Birth Weight Infants: A Meta-Analysis and Systematic Review of the Oxygen Saturation Target Studies. Neonatology 2014;105:55-63 Acesso pelo Pubmed Free Full Text (Karger) ARTIGO INTEGRAL Saugstad O, D, Aune D: Optimal Oxygenation of Extremely Low Birth Weight Infants: A Meta-Analysis and Systematic Review of the Oxygen Saturation Target Studies. Neonatology 2014;105:55-63 Acesso pelo Pubmed Free Full Text (Karger) ARTIGO INTEGRAL Saugstad O, D, Aune D: Optimal Oxygenation of Extremely Low Birth Weight Infants: A Meta-Analysis and Systematic Review of the Oxygen Saturation Target Studies. Neonatology 2014;105:55-63 Acesso pelo Pubmed Free Full Text (Karger) ARTIGO INTEGRAL Saugstad O, D, Aune D: Optimal Oxygenation of Extremely Low Birth Weight Infants: A Meta-Analysis and Systematic Review of the Oxygen Saturation Target Studies. Neonatology 2014;105:55-63 Acesso pelo Pubmed Free Full Text (Karger) ARTIGO INTEGRAL Saugstad O, D, Aune D: Optimal Oxygenation of Extremely Low Birth Weight Infants: A Meta-Analysis and Systematic Review of the Oxygen Saturation Target Studies. Neonatology 2014;105:55-63 Acesso pelo Pubmed Free Full Text (Karger) ARTIGO INTEGRAL Saugstad O, D, Aune D: Optimal Oxygenation of Extremely Low Birth Weight Infants: A Meta-Analysis and Systematic Review of the Oxygen Saturation Target Studies. Neonatology 2014;105:55-63 Acesso pelo Pubmed Free Full Text (Karger) ARTIGO INTEGRAL

41 Referências Bibliográficas Originais
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45 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também!

46 ENSAIO SUPPORT (2010) Este ensaio comparou: 85-89% x 91-95%
Alvos de saturação de oxigênio em recém-nascidos pré-termos extremos Autor(es): SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver. Apresentação: Camila Nascimento, Danielle Nardi, Tânia Rosa da Mata, Paulo R. Margotto Morte antes da alta ocorreu com mais frequência no grupo de menor saturação de oxigênio - em 19,9% das crianças contra 16,2%, - risco relativo, 1,27;95% IC (1,01-1,60) -p = 0,04 A taxa de retinopatia grave nos pacientes que sobreviveram foi menor no grupo de baixa saturação - 8,6% vs 17,9%; - risco relativo, 0,52; 95% CI (0,37-0,73)-p <0,001  Não houve diferenças significativas nas taxas de outros eventos adversos Dados do estudo sugerem Aumento de 1 morte para cada 2 casos de retinopatia severa evitados no grupo com menores alvos de saturação de oxigênio

47 Ensaio COT (2013) Este ENSAIO comparou: 85-89% x 91-95%
Efeitos do alvo baixo ou alto da saturação de oxigênio na mortalidade e desabilidade em prematuros extremos Barbara Schimidt et al. Apresentação:Brenno Alves Nery e Paula Porto Morem Canadian Oxygen Trial (COT):Canadá,EUA,Argentina, Finlândia, Alemanha e Israel 1201 RN (23sem a 27sem6d)(dez/2006 a Agost/2012) Sat 85-89% x 91 a 95% (até IGpc de 36 semanas) Desfechos: primário: Morte aos 18 meses OR ajustada:1.11 (IC a 95% de 0,80 a 1,54) Neurodesenvolvimento aos 18 meses OR ajustada:1,o8 (IC a 95% de 0,85 a 1,37) secundário: Retinopatia da prematuridade OR ajustada:1,09 (IC a 95% de 0,84 a 1,41) Severa displasia broncopulmonar OR ajustada:0,94 (IC a 95% de 0,71 a 1,23)

48 Alvo seguro de Saturação de O2 está nas mãos dos cuidadores.
: Níveis de oxigenação no período neonatal: existe limite seguro? (Atualização em Neonatologia: O PULMÃO FETAL, Hospital Universitário, Universidade de Brasília, 21/5/2013) Autor(es): Paulo R. Margotto Consultem os efeitos do uso descontrolado do oxigênio sobre o cérebro, pulmão, intestino, olho, na genética, no crescimento, no maior risco de infecção e maior risco de leucemia na infância Oxigênio(oxi=ácidos e geno=formadora; molécula relativamente inerte) A hiperoxemia, tão ou mais lesiva que a hipoxemia; está nas mãos dos cuidadores.

49 À luz das evidências... MENSAGENS!
Alvo seguro de Saturação de O2 MENSAGENS! À luz das evidências... Alvo de SatO2 seguro: entre 90-95% (nunca acima de 95%) A HIPEROXEMIA ESTÁ NAS MÃO DO PROFISSIONAL! É TÃO (OU MAIS) LESIVA QUANTO À HIPOXEMIA (RN com cardiopatia? >75% (80-85%) O problema continua nas nossas mãos! 90-95% Sola, 2010; Bancalari/Claure,2013; Ramos, 2005

50 Ddas Raquel, Marina,Rebeca Anita e Dr. Paulo R. Margotto
Escola de Medicina da Universidade Católica de Brasília


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