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Radiografia de tórax na UTI. RX no Leito (AP)  O feixe de raios entra pela região ventral do paciente e o filme está colocado nas suas costas  Embora.

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1 Radiografia de tórax na UTI

2 RX no Leito (AP)  O feixe de raios entra pela região ventral do paciente e o filme está colocado nas suas costas  Embora útil, tem muitas desvantagens em relação ao RX em PA: 1.Aumento do coração e estruturas anteriores 2. Freqüentemente fica “rodado”

3 RX no Leito (AP) 3. Os aparelhos portáteis têm menor potência, o que aumenta o tempo de exposição, causando borramento por movimento respiratório e maior exposição à radiação 4. É difícil fazer o Rx na capacidade pulmonar total 5. Como não há espaço entre o paciente e o filme, há borramento por irradiação secundária

4 RX no Leito (AP)

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6 RX de Tórax na UTI 1.Deve-se fazer RX de tórax diariamente na UTI ? 2.Deve-se fazer RX de tórax após IOT ? 3.Deve-se fazer RX de tórax após passagem de cateter venoso central ? 4.Deve-se fazer RX de tórax após troca de cateter venoso central com fio guia ? 5.Deve-se fazer RX de tórax após passagem de sondas gastro-enterais? 6.É possível melhorar o RX de tórax na UTI ?

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9 Utility of daily routine portable chest radiographs in mechanically ventilated patients em the medical ICU (Krivopal, 2003) RX diário (n = 43) RX conforme indicação clínica (n = 51) OR (IC95%) Valor de p RX RX por paciente 6,8 (4,6)4,4 (3,8)0,007 RX com novos achados 98 (33%)120 (53%)1,59 (1,16-2,18)0,004 RX com novos achados que levaram a uma intervenção 39 (13%)60 (26%)2,0 (1,29-3,08)0,002

10 Utility of daily routine portable chest radiographs in mechanically ventilated patients em the medical ICU (Krivopal, 2003) RX diário (n = 43) RX conforme indicação clínica (n = 51) Valor de p Duração da VM, d7,93 (5,64)6,76 (4,03)0,2606 Permanência na UTI, d 11,93 (9,91)9,55 (7,19)0,1936 Permanência no hospital, d 19,34 (10,65)16,45 (11,87)0,2199 Mortalidade, n(%)11 (25,58)12 (23,53)0,818

11 Are daily routine chest radiographs useful in critically ill, mechanically ventilated patients? A randomized study (Clec’h, 2008) RX diário (n = 84) RX conforme indicação clínica (n = 81) Valor de p RX88594 RX com novos achados 64 (7,2%)62 (66%)< 0,0001 RX com novos achados que levaram a uma intervenção 49 (5,5%)53 (56,4%)< 0,0001

12 Are daily routine chest radiographs useful in critically ill, mechanically ventilated patients? A randomized study (Clec’h, 2008) Novos achadosIntervenções terapêuticas RX de rotina (84 pacientes – 885 RX) Pneumonia (31)Antibioticoterapia (29) Atelectasia (24)Broncoscopia (11) Edema pulmonar (5)Diurético/Droga vasoativa (5) Derrame pleural (2)Toracocentese (2) Pneumotórax (2)Drenagem torácica (2) RX conforme indicação clínica (81 pacientes – 94 RX) Pneumonia (35)Antibioticoterapia (34) Atelectasia (17)Broncoscopia (9) Edema pulmonar (5)Diurético/Droga vasoativa (5) Derrame pleural (4)Toracocentese (4) Pneumotórax (1)Drenagem torácica (1)

13 Are daily routine chest radiographs useful in critically ill, mechanically ventilated patients? A randomized study (Clec’h, 2008) RX diário (n = 84) RX conforme indicação clínica (n = 81) Valor de p Dias livre de VM, d9,7 (10,6)9,8 (9,5)0,87 Permanência na UTI, d 22,3 (15,6)23,4 (15,8)0,66 Permanência no hospital, d 40,3 (33,3)39,5 (29,4)0,88 Mortalidade na UTI, n (%) 27 (32,1%)27 (33,3%)0,87 Mortalidade no hospital, n (%) 29 (34,5%)28 (34,6%)0,99

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15 Deve-se fazer RX de Tórax após Intubação traqueal ? Brunel, Chest pacientes graves e que necessitaram de intubação traqueal foram analisados com RX de tórax e ausculta pulmonar Pelo RX 14% dos tubos tiveram que ser reposicionados e 5% estavam seletivos As intubações seletivas são mais freqüentes em mulheres e após intubação de urgência 60% das intubações seletivas não foram percebidas pela ausculta pulmonar

16 Deve-se fazer RX de Tórax após Intubação traqueal ? Schwartz, Critical Care Med 1994 Foram analisadas 297 intubações em UTI ou Pronto-Socorro Após a intubação era feito RX de tórax, ausculta pulmonar, inspeção da expansão torácica e palpação do balonete do tubo na fúrcula 15, 5 % dos tubos estavam mal posicionados, a maioria por estar a menos de 2 cm da carina O mal posicionamento foi mais freqüente em mulheres e não pode ser detectado pelo exame físico

17 Deve-se fazer RX de Tórax após Intubação traqueal ? Lotano, Crit Care 2000 Foram analisadas 101 intubações Após a intubação era feito RX de tórax e o médico responsável escrevia se considerava o tubo bem posicionado 10 % dos tubos estavam mal posicionados, 7 por estar a menos de 2 cm da carina. Apenas 2 casos foram previstos pelo responsável O mal posicionamento foi raro (1/10) quando realizado por médicos que já tinham realizados mais de 50 intubações

18 Entubação

19 Mettler 2005 Entubação seletiva

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23 Deve-se fazer RX de Tórax após Intubação traqueal ? Conclusão 10 a 15 % das intubações resultam em mal posicionamento O exame físico tem baixo valor preditivo negativo para descartar mal posicionamento Mal posicionamento é mais freqüente em mulheres, intubações de urgência e quando realizadas por médicos inexperientes Após intubação traqueal deve-se fazer RX de tórax

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25 Deve-se fazer RX de tórax após passagem de cateter venoso central ? McGee, NEJM 2003

26 Deve-se fazer RX de tórax após passagem de cateter venoso central ? Tilmaziar, J R Soc Med 1997 Em 1303 passagens de cateter houve 0,5 % de pneumotórax e 11,2 % de mal posicionamento do cateter Gladwin, Crit Care Med 1999 Em 107 passagens houve 14% de cateteres mal posicionados

27 Mettler 2005 Cateter venoso central

28 Mettler 2005 Cateter venoso central

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31 Deve-se fazer RX de tórax após troca de cateter venoso central com fio guia ? Palestry, Am J Surg 1998 Conclusão: Se não houver complicação no procedimento, o RX não está indicado Frassinelli, Crit Care Med 1998 Conclusão: Se não houver complicação no procedimento, o RX não está indicado

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33 Deve-se fazer RX de tórax após passagem de sondas gastro-enterais? Incidência de mal posicionamento varia de 0,5 a 1,5% Bankier, Intensive Care Med 1997 A maioria dos mal posicionamentos é para a árvore brônquica direita 50 % das vezes a ponta localizou-se nos lobos inferiores 40 % dos pacientes desenvolveram pneumonia 28 % desenvolveram pneumotórax

34 Deve-se fazer RX de tórax após passagem de sondas gastro-enterais? Conclusão Embora raro, o mal posicionamento das sondas enterais traz graves problemas clínicos e portanto deve-se fazer RX de tórax após passagem de sondas enterais

35 Mettler 2005 Sonda nasogástrica

36 Mettler 2005 Sonda nasogástrica no pulmão

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41 É possível melhorar o RX de tórax na UTI ?

42 Sincronizando o RX de tórax com o Ventilador Langevin, AJRCCM 1999 Sincronizando o RX de tórax com o ventilador e fazendo o RX sempre no fim da inspiração, melhora a qualidade da radiografia

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44 RX Digital

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