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UNIV. CATÓLICA DE BRASÍLIA GRADUAÇÃO EM MEDICINA INTERNATO EM PEDIATRIA Apresentação: Apresentação: Hélis Souza Amorim Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br.

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1 UNIV. CATÓLICA DE BRASÍLIA GRADUAÇÃO EM MEDICINA INTERNATO EM PEDIATRIA Apresentação: Apresentação: Hélis Souza Amorim Coordenação: Paulo R. Margotto Caso Clínico: Conduta expectante no Pneumotórax em neonatologia Brasília, 24 de Outubro de 2014.

2 C ASO C LÍNICO Dados do RN:  Dt. de Nasc: 15/09/2014 às 20:32hs  Sexo: Feminino  Idade Gestacional pela Data última menstruação:35s + 6d (Capurro 36s)  Peso: 2404g  Estatura: 45cm  Perímetro Cefálico: 34cm  TS: O+  APGAR: 8/9 Classificação: RNPT + AIG

3 C ASO C LÍNICO Dados Maternos:  Idade: 40 anos  TS: O+  G5 P1 C0 A3  Pré-natal (7 consultas) iniciado no 2º TRI  DUM: 07/01/14 / DPP: 15/10/14  Sorologias de rotina: não reagentes  Intercorrências na gestação:  Em tto para Pneumonia (último pico febril há 3 dias do parto)  ITUs de repetição com tto farmacológico (não sabe relatar qual)

4 C ASO C LÍNICO Dados do Parto:  Consulta de rotina: 35s + 6d (dia 15/09/14)  Mãe estava em tratamento para Pneumonia (último pico febril há 3 dias do parto)  Bolsa rota há 5 dias  Exame ecográfico diagnosticou ADRAMNIA.  Indicação de parto cesariano!  Chorou fraco ao nascer.  Uma circular de cordão.  Evoluiu com desconforto respiratório moderado, TSC, retração diafragmática e BAN.

5 C ASO C LÍNICO Exame Físico da Residente dia 15/09 às 20h:57m:  REG, ativo, reativo a manipulação, corado, hidratado, acianótico, anictérico, taquidispneico moderado  FA: normotensa.  Ausência de bossa, palato íntegro, clavículas sem crepitações.  ACV: RCR 2T, BNF +, s/sopros. FC >100 bpm.  AR: MVF +, s/RA.  ABD: normoteso, s/VMG, RHA adequados.  Ortolani (x) negativo ()positivo  Pulsos femorais presentes e de amplitude adequada.  Genitália externa feminina Diurese na sala de parto: () sim (x) não Mecônio na sala de parto: () sim (x) não Reanimação: () sim (x) não

6 C ASO C LÍNICO Conduta dia 15/09 às 21h:26m:  Rotina de sala de parto.  CPAP nasal.  Dieta zero.  HV: TH 80ml/kg; TIG 5,5; Gluca 2ml/kg/dia  Ampicilina 100mg/kg/dose 12x12h + Gentamicina 5mg/kg/dia  Infecção inespecífica suspeita...  Hemocultura  RX de Tórax  Exame da placenta e TORCHS

7 C ASO C LÍNICO Evolução dia 15/09 às 22h:21m:  RN apresentou queda de saturação até 75%.  Aumentou FiO2 50%.  Manteve saturação em torno de 85%.  Aumentou FiO2 60%. Evolução dia 15/09 às 23h:43m:  RN evoluiu com melhora do padrão respiratório e da saturação. Apresenta dispneia leve e saturação 95% em CPAP 60%.  Rx de Tórax: evidenciou Pneumotórax a direita.  Suspenso CPAP  Prescrito HOOD 100%.  Drenagem de Pneumotórax se piora (Cd: Expectante)

8 C ASO C LÍNICO Evolução :  Paciente evoluiu com melhora do quadro respiratório, sendo então reduzido gradualmente o Hood até ser suspenso dia 19/09.  Fez uso de Ampicilina + Gentamicina por 04 dias.  Recebeu alta da UTIN dia 20/09 e alta hospitalar dia 23/09 sem desconforto respiratório.

9 C ASO C LÍNICO

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13 DISCUSSÃO... P NEUMOTÓRAX

14 Definição: “presença de ar livre na cavidade pleural”  “É uma entidade clínica frequente que apresenta diversas peculiaridades, tanto em sua apresentação clínica, quanto no seu tratamento.” Andrade Filho LO, Campos JRM, Haddad R. Pneumotórax. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S212-S216.

15 P NEUMOTÓRAX Fatores de risco:  Doença pulmonar de moderada grave  Aspiração de mecônio  Ventilação por pressão positiva na Sala de Parto,  Ventilação mecânica  Ventilação de alta freqüência  CPAP  Aspiração do tubo endotraqueal  Desenvolve-se na primeiras 24hs de vida  Incidência maior durante a noite. Pneumotórax em prematuros. Guilherme M Sant´Anna. Disponível em:

16 P NEUMOTÓRAX Clínica:  Esforço respiratório,  Taquipnéia  Queda de oxigenação  Taquicardia  Retenção de CO 2,  Acidose respiratória.  RX de Tórax para confirmar. Pneumotórax em prematuros. Guilherme M Sant´Anna. Disponível em:

17 P NEUMOTÓRAX Conduta  Dependerá:  Tamanho do Pneumotórax;  Sintomatologia;  Demais condições (p. ex: RN sob ventilação) Conduta expectante; Drenagem com agulha; Toracostomia com colocação de dreno.

18 P NEUMOTÓRAX Pneumotórax em prematuros. Guilherme M Sant´Anna. Disponível em:

19 P NEUMOTÓRAX Pneumotórax em prematuros. Guilherme M Sant´Anna. Disponível em:

20 P NEUMOTÓRAX Pneumotórax em prematuros. Guilherme M Sant´Anna. Disponível em:

21 P NEUMOTÓRAX Cuidados no tratamento:  Deve estar atento na evolução do paciente quando a conduta é expectante;  O oxigênio a 100% deve ser evitado, devido aos efeitos danosos da hiperóxia. PEREIRA et al, evidenciou em animais:  Maior risco de óbito;  Maior índice de lesão pulmonar difusa;  Maior formação de edema do que em concentrações menores.  Atenção à pressão do CPAP e Ventilação mecânica:  Quanto maior a MAP (mean air pressure)  maior o risco de Pneumotórax.

22 P NEUMOTÓRAX Complicações da Drenagem de Tórax:  Enfisema subcutâneo  Dor  Sangramento no local  Tamponamento cardíaco  Quilotórax  Hemotórax  Paralisia diafragmática  Perfuração pulmonar  Deformação da mama Pneumotórax em prematuros. Guilherme M Sant´Anna. Disponível em:

23 P NEUMOTÓRAX Pneumotórax em prematuros. Guilherme M Sant´Anna. Disponível em:

24 P NEUMOTÓRAX Pneumotórax em prematuros. Guilherme M Sant´Anna. Disponível em:

25 P NEUMOTÓRAX Recomendações para inserção do dreno de tórax:  incisão na linha axilar anterior, 5 cm abaixo do mamilo e a inserção do dreno de tórax deve ser feita através do 5º -6º espaço intercostal Pneumotórax em prematuros. Guilherme M Sant´Anna. Disponível em:

26 UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA GRADUAÇÃO EM MEDICINA INTERNATO EM PEDIATRIA Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também! Caso Clínico: Conduta expectante no Pneumotórax em neonatologia ACADÊMICO: HÉLIS SOUSA AMORIM COORDENADOR: DR. PAULO ROBERTO MARGOTTO

27 Temos casos de PTX em RN prematuros extremos em que nossa conduta foi expectante. CASO 1: RN gemelar, masculino, 29 semanas, 6 dias, cesariana, 1500g, 8/9 de Apgar, CPAP nasal desde o nascimento. Com 3h de vida, necessitou de ventilação mecânica e recebeu surfactante. No mesmo dia foi extubado para CPAP de 6 cm H2O. No dia seguinte a pressão no CPAP nasal foi aumentada para 7 cmH2O para manter a saturação entre 88 e 92%. Após isto o RN foi colocado em ar ambiente. No terceiro dia de vida, taquipnéia com retração intercostal, aumento da necessidade de O2 ((21% para 35%), frequência cardíaca e pressão arterial normais para a idade gestacional.. O RX mostrou grande PTX a esquerda com desvio do mediastino à direita. A gasometria era aceitável: 7,23(pH); 57 (PaCO2 ), 23 (HCO3). Pneumot ó rax em prematurosGuilherme M Sant ’ Anna (Canad á ). Realizado por Paulo R. Margotto O QUE FAZER?

28 A conduta foi expectante. A FiO2 diminuiu gradativamente para ar ambiente em 12 horas. A taquipnéia durou cerca de 30 horas e também desapareceu gradualmente. A PaCO2 máxima foi de 57mmHg. A frequência cardíaca e pressão arterial permaneceram normais para a idade gestacional. O Rx de tórax feito 24 depois mostrou ligeira diminuição do desvio do mediastino; 96 horas após, o RX mostrou diminuição significativa do PTX (veja abaixo); o desmame do CPAP foi bem tolerado e em 48 horas, o RN retirado do CPAP. A ultrassonografia cerebral foi normal. Com 11 dias de vida, o RN foi transferido para a Unidade Intermediária. 96 horas depois!

29 2° Caso: do sexo feminino 30semanas, tempo de bolsa rota de 8 semanas, recebeu esteróide pré-natal, peso de 1560g, Apgar de 7,8. Desenvolveu desconforto respiratório logo no início, sendo colocado no CPAP nasal de 8 cmH2O. Com 15 horas de vida, apresentou aumento do trabalho respiratório, taquipnéia e aumento da necessidade de O2 para 50%. O RN foi intubado e feita uma dose de surfactante.; 13 horas depois foi extubado para CPAP de 7 cmH2O e depois reduzido para 6 cmH2O. Com 72 horas de vida houve aumento súbito da FiO2 de 25% para 45% com taquipnéia significativa. Realizado Rx de tórax ( veja a seguir) mostrando de pneumotórax à direita com desvio do mediastino para a esquerda. A frequência cardíaca e pressão arterial eram normais para a idade gestacional.Gasometria: pH de 7,31, PaCO2 de 54, PaO2 de 33, Bicarbonato de 27 e BE e -1 O QUE FAZER?

30 Optamos pelo manejo conservador: não temos a prática de aumentar a FiO2 para reabsorver o PTX em prematuros a não ser em RN a termo (o aumento da FiO2 pode provocar muitas flutuações na saturação de O2 e provocar displasia broncopulmonar e retinopatia). Neste caso. a FiO2 diminuiu progressivamente para ar ambiente nas 16h seguintes e o uso do CPAP foi interrompido em 48h. O Rx de tórax feito com 48h (veja a seguir) mostrou melhora significativa. A ecografia cerebral feita no 5o dia de vida mostrou pequena hemorragia subependimária à direita. Com 22 dias o RN foi transferido para a Unidade Intermediária em ar ambiente e dieta plena. 48 horas depois! Portanto: Temos procurado ser o menos invasivo possível com o RN; se ele nos der o direito de ser observado, devemos respeitar este direito e observar ao invés de intervir imediatamente.

31 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR (HIV) - Revendo os dados da literatura sobre a incidência de HIV em RN prematuros com PTX, os dados são de estudos dos anos 70, a ecografia cerebral foi feita depois que o PTX ocorreu e o dreno foi inserido. A teoria é que na ocorrência de PTX ocorre uma instabilidade hemodinâmica e o RN sangra. Não sei se o sangramento ocorre no momento do PTX ou quando você estoura com o tórax da criança colocando um dreno lá dentro. PERFURAÇÃO DO PARÊNQUIMAR PULMONAR - Não é um procedimento benigno enfiar um dreno no tórax em criança de 1kg e 1,5kg. As crianças que foram a óbito na McMaster nos últimos anos observamos que 70% dos casos tinham o dreno de tórax no parênquima pulmonar. É muito fácil cometer lesão pulmonar ao se colocar um dreno dentro de tórax; não sabemos disto; estudo realizado em adulto, que é muito mais fácil de drenar o tórax, pois é muito maior, a ressonância magnética durante a internação mostrou que 70% das drenagens torácicas estão no parênquima pulmonar, apesar da melhora clínica de paciente. Imagine isto em um RN de g.. MENSAGEM - Nos casos em que o RN não apresenta descompensação hemodinâmica adotamos uma conduta conservadora. A mensagem é não necessariamente colocar um dreno ao primeiro RX, se a criança permitir uma conduta conservadora. Tivemos um RN no respirador com múltiplos pneumotórax. Tiramos do respirador e tudo se resolveu! Pneumot ó rax em prematurosGuilherme M Sant ’ Anna (Canad á ). Realizado por Paulo R. Margotto

32 Os autores relatam a incidência de pneumotórax (2,1%) e o prognóstico do manuseio sem inserção de um tubo torácico; de um total de 136 RN com PTX enquanto ventilados 101 (74%) foram tratados inicialmente com a colocação de um dreno no tórax e 35 (26%) sem drenagem torácica. Dos que inicialmente não receberam dreno de tórax, 14 foram tratados com aspiração com agulha e 21 tiveram um tratamento expectante. Os RN tratados inicialmente sem dreno torácico tinham menores parâmetros no respirador (pressão média de vias aéreas e FiO2) e tinham melhores resultados da gasometria (PaCO2, PaO2 e pH) em comparação com aqueles que foram tratados com dreno de tórax. Interessante que aqueles tratados inicialmente com aspiração com agulha tiveram maior probabilidade de requererem inserção de dreno de tórax em relação aos tratados de forma expectante (43% versus 10%). Não é claro, a partir de dados da literatura, como o PTX progride rapidamente e como resolve-se espontaneamente nos recém-nascidos em ventilação mecânica. Os dados da literatura são limitados quanto a segurança do tratamento expectante do PTX em RN ventilados. Nesta coorte, o sucesso do tratamento expectante foi significativamente maior do que aqueles com aspiração com agulha. É possível que a aspiração com a agulha por si só causa lesão pulmonar que resulta na piora do PTX. O manuseio conservador do PTX pode ter benefício particular quando o pessoal médico tem experiência limitada com a colocação de um dreno de tórax ou com aspiração com a agulha Conduta expectante no pneumot ó rax em neonatos sob ventila ç ão Ita Litmanovitz, and Waldemar A. Carlo. Apresenta ç ão: João Vitor,Lucas Mazoni,Luciano Pedreiro, Paulo R. Margotto

33 Pneumotórax aumenta significativamente a mortalidade em prematuros extremos. RN que necessitam de maiores taxas de FiO₂ nas primeiras horas tem maiores riscos de desenvolverem pneumotórax, devendo ser monitorados. Apenas RN com FiO₂ >0.3 nas 12horas de vida apresentaram pneumotórax. Logo esses RN devem ser monitorizados. Identifica ç ão do pneumot ó rax nos rec é m- nascidos pr é -termos extremos Bhadia R, Davis PG et al. Apresenta ç ão: Orlando C. Barbosa; Priscila C. Freitas; Rafael P. Geraldini, Paulo R. Margotto

34 COMPLICAÇÕES DA DRENAGEM PLEURAL Dentre as complicações secundárias à drenagem pleural, temos mais comumente: enfisema subcutâneo, lesão pulmonar (estudo realizado em adulto, que é muito mais fácil de drenar o tórax, pois é muito maior, a ressonância magnética durante a internação mostrou que 70% das drenagens torácicas estão no parênquima pulmonar, apesar da melhora clínica de paciente. Imagine isto em um RN de g), lesão do nervo frênico com consequente paralisia diafragmática e empiema. Alguns estudos avaliaram a ocorrência de hemorragia intraventricular em recém nascidos com pneumotórax, sugerindo que a instabilidade hemodinâmica secundária ao evento catastrófico resultaria em sangramento da matriz germinativa em prematuros. Porém, as ecografias transfontanelares foram realizadas após a drenagem torácica, não ficando bem claro se a hemorragia seria secundária ao pneumotórax ou ao procedimento invasivo. Pneumot ó rax e drenagem tor á cica Wandr é a Marcinoni Varão Ribeiro, Paulo R. Margotto

35 O2 a 100% que se acreditava acelerar o processo de resolução do pneumotórax espontâneo (PE), atrasou o início da alimentação oral, aumentou a necessidade de hidratação venosa, não facilitou a resolução do PE e não reduziu o tempo de internação. Administra ç ão de 100% de oxigênio não melhora a resolu ç ão do pneumot ó rax espontâneo sintom á tico nos rec é m-nascidos SD Clark, F Saker, MT Schneeberger, E Park, DW Sutton and Y Littner. Apresenta ç ão: Victor O.Alves, M á rcia Pimentel de Castro, Paulo R. Margotto

36 Gustavo Lima, Paulo Margotto, Hélis Amorim, Thiago Kobayashi e Vinícius Lelis.


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