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EFICÁCIA DOS TRATAMENTOS ATUAIS E ESTRATÉGIAS PARA AUMENTAR A CESSAÇÃO DO TABAGISMO Irma de Godoy X Curso Nacional de Atualização em Pneumologia 02 a 04.

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1 EFICÁCIA DOS TRATAMENTOS ATUAIS E ESTRATÉGIAS PARA AUMENTAR A CESSAÇÃO DO TABAGISMO Irma de Godoy X Curso Nacional de Atualização em Pneumologia 02 a 04 de abril de 2009

2 Abordagem e aconselhamento do fumanteAbordagem e aconselhamento do fumante FarmacoterapiaFarmacoterapia Combinação de fármacosCombinação de fármacos Terapia farmacológica prolongadaTerapia farmacológica prolongada Terapia farmacológica pré-cessaçãoTerapia farmacológica pré-cessação Tratamento e novas propostas É um processo e não um evento

3 a.Aconselhamento intensivo isolado b.Tratamento farmacológico isolado c.Associação entre aconselhamento intensivo e tratamento farmacológico d.Associação entre fármacos de primeira linha Qual é o tratamento mais efetivo para cessação do tabagismo?

4 Abstinência e intensidade da abordagem Tempo >90 min não aumenta abstinência Duração da sessão Número de sessões Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008

5 Aconselhamento e Farmacoterapia A combinação de aconselhamento e medicação é mais efetiva para cessação do tabagismo que qualquer dos tratamentos isolados (Evidência A).A combinação de aconselhamento e medicação é mais efetiva para cessação do tabagismo que qualquer dos tratamentos isolados (Evidência A). Há forte associação do número de sessões de aconselhamento quando combinada a medicações e a chance de sucesso (Evidência A).Há forte associação do número de sessões de aconselhamento quando combinada a medicações e a chance de sucesso (Evidência A). Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008

6 Ambos são efetivos quando utilizados isoladamente na cessação do tabagismoAmbos são efetivos quando utilizados isoladamente na cessação do tabagismo A eficácia dos tratamentos associados é maior que a de cada um deles isoladamenteA eficácia dos tratamentos associados é maior que a de cada um deles isoladamente Quando não há contra-indicação a associação é o tratamento recomendadoQuando não há contra-indicação a associação é o tratamento recomendado Aconselhamento X Farmacoterapia Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008

7 Tabagismo Questionamento sobre a condição de fumante em pacientes com doenças relacionadas ao tabaco Tanni SE et al.. J Bras Pneumol. 2007;33 Supl 4R: R70

8 Nascimento OA. Estudo Platino. Braz J Med Biol Res. 2007;40: Tabagismo Orientações para deixar de fumar para indivíduos com DPOC sim não

9 MORBIMORTALIDADE DO TABAGISMO INTRODUÇÃO: TOXICOLOGIA DA FUMAÇA Recebeu orientação para deixar de fumar?Recebeu orientação para deixar de fumar? Tabagismo Orientações recebidas Tanni SE et al.. J Bras Pneumol. 2007;33 Supl 4R: R70 Informação sobre a relação tabagismo-doençaInformação sobre a relação tabagismo-doença

10 MORBIMORTALIDADE DO TABAGISMO INTRODUÇÃO: TOXICOLOGIA DA FUMAÇA Tabagismo Métodos utilizados Tanni SE et al.. J Bras Pneumol. 2007;33 Supl 4R: R70

11 MORBIMORTALIDADE DO TABAGISMO INTRODUÇÃO: TOXICOLOGIA DA FUMAÇA Prevalência do tabagismo em pacientes internados em hospital geral (qualquer causa de internação): 7% com COex > 6ppm Oliveira MV et al. J Bras Pneumol. 2008;34(11): ; Tanni SE et al. J Bras Pneumol. 2007;33 Supl 4R: R70 Tabagismo Prevalência em pacientes internados Prevalência do tabagismo em pacientes internados por doenças tabaco-relacionadas: 41,4%

12 Política x Ocorrência de Abordagem 38, (58,3-72,6) 3,1 6,4 (1,3-11,6) Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008

13 a.Todas as formas de terapia de reposição da nicotina, bupropiona e vareniclina b.Todas as formas de terapia de reposição da nicotina, bupropiona, nortriptilina e vareniclina c.Adesivos e gomas de nicotina, bupropiona e vareniclina d.Adesivos e gomas de nicotina, bupropiona, nortriptilina e vareniclina Quais os medicamentos de primeira linha para o tratamento do tabagismo?

14 Uso de Medicação ou Aconselhamento Medicação  Aconselhamento  TRNBuproprionaVareniclina Ambos Sim Tratamento farmacológico

15 TRN Adesivos de nicotina: 21 mg, 14 mg, 7 mg (24h) e 15mg, 10mg, 5mg (16h).Adesivos de nicotina: 21 mg, 14 mg, 7 mg (24h) e 15mg, 10mg, 5mg (16h).  Dose ajustada para o consumo médio de cigarros/dia, 14mg a 21mg/dia, com o objetivo de controlar os sintomas de abstinência  A redução da dose cada 4 a 6 semanas, período total de uso de 6 a 14 semanas Goma de nicotina – 4 mg e 2 mg.Goma de nicotina – 4 mg e 2 mg.  As gomas devem ser mascadas lentamente por 30 minutos  Consumo máximo: 10 unidades de 4 mg/dia e até 20 unidades de 2 mg/dia  Redução do consumo progressivo até completar 10 a 14 semanas Recomenda-se a cessação do tabagismo ao iniciar a terapia de reposição de nicotina devido a risco de superdosagem de nicotina

16 TRN Todas as formas de TRN aumentam as taxas de cessação em aproximadamente 50 a 70% em aproximadamente 50 a 70% Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008, Stead LF et al. The Cochrane Library 2009 RR IC (95%) ABST (%) IC (95%) Goma1,43 1,33 a 1,53 19,0 16,5 a 21,9 Adesivo1.66 1,53 a 1,81 23,4 21,3 a 25,8 Inalador a ,8 19,1 a 31,6 Pastilha to ,2/23,6 Spray to ,7 21,5 a 32.7

17 Mecanismo de ação não é completamente conhecido: inibe recaptção da dopamina e noradrenalinaMecanismo de ação não é completamente conhecido: inibe recaptção da dopamina e noradrenalina Iniciar uma semana antes do dia “D” com 150 mg /dia, a partir do 4 o dia 150 mg 2 vezes/dia durante 12 semanasIniciar uma semana antes do dia “D” com 150 mg /dia, a partir do 4 o dia 150 mg 2 vezes/dia durante 12 semanas Contraindicação: risco de convulsão, alcoolismo, uso de IMAO e de outros medicamentos contendo bupropiona, doenças cerebrovasculares, gravidez, amamentação, bulimia e anorexia nervosaContraindicação: risco de convulsão, alcoolismo, uso de IMAO e de outros medicamentos contendo bupropiona, doenças cerebrovasculares, gravidez, amamentação, bulimia e anorexia nervosa Precauções no uso; diabetes insulino-dependente, insuficiência hepática, hipertensão arterial não controlada. Uso de carbamezipina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína, corticoesteróides sistêmicos, teofilina, pseudoefedrinaPrecauções no uso; diabetes insulino-dependente, insuficiência hepática, hipertensão arterial não controlada. Uso de carbamezipina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína, corticoesteróides sistêmicos, teofilina, pseudoefedrina Efeitos colaterais: insonia e boca secaEfeitos colaterais: insonia e boca seca Bupropiona

18 As taxas de cessação são similares entre a TRN e bupropiona OR IC 95% ABST (%) Bupropiona1, a ,2 Hughes JR et al. The Cochrane Library 2007, Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008

19 Vareniclina Primeiro fármaco desenvolvido para auxiliar cessação do tabagismo e aprovada pelo FDA em 2006, agonista parcial dos receptores de nicotinaPrimeiro fármaco desenvolvido para auxiliar cessação do tabagismo e aprovada pelo FDA em 2006, agonista parcial dos receptores de nicotina Bloqueia os receptores de nicotina e impede a recompensa ao fumarBloqueia os receptores de nicotina e impede a recompensa ao fumar Dose: iniciar uma semana antes do dia “D”, 0,5 mg/dia (3dias), 0,5 mg duas vezes/dia (4 dias), 1mg duas vezes/dia (3 meses)Dose: iniciar uma semana antes do dia “D”, 0,5 mg/dia (3dias), 0,5 mg duas vezes/dia (4 dias), 1mg duas vezes/dia (3 meses) Efeitos colaterais: nausea, cefaléia, vômitos, flatulência, insonia, sonhos anormaisEfeitos colaterais: nausea, cefaléia, vômitos, flatulência, insonia, sonhos anormais Precaução no uso em pacientes com histórico de doenças psiquiátricas como depressão grave, transtorno bipolar, síndrome do pânico. Redução da dose em insuficiência renal gravePrecaução no uso em pacientes com histórico de doenças psiquiátricas como depressão grave, transtorno bipolar, síndrome do pânico. Redução da dose em insuficiência renal grave Contraindicações: gravidez e amamentaçãoContraindicações: gravidez e amamentação

20 Vareniclina A abstinência estimada é de 33,3 (28,9 a 37,8)% OR IC 95% Vareniclina vs placebo 2,33 1,95 a 2,80 Var vs bup 1,52 1,28 a 1,88 Vareniclina vs TRN 1,31 1,01 a 1,31 Cahill et al. The Cochrane Library 2008, Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008

21 Antidepressivo não aprovado pelo FDA para cessação do tabagismo, considerada de segunda linhaAntidepressivo não aprovado pelo FDA para cessação do tabagismo, considerada de segunda linha Iniciar 10 a 28 dias antes do dia “D”, 25 mg /dia e aumentar gradualmente até atingir mg/dia durante 12 semanasIniciar 10 a 28 dias antes do dia “D”, 25 mg /dia e aumentar gradualmente até atingir mg/dia durante 12 semanas Contraindicação: gravidez, amamentação, IMAOContraindicação: gravidez, amamentação, IMAO Precauções no uso: risco de arritmia indica uso com cautela em pacientes com doenças cardiovasculares, não cessar o uso abruptamentePrecauções no uso: risco de arritmia indica uso com cautela em pacientes com doenças cardiovasculares, não cessar o uso abruptamente Efeitos colaterais: sedação, boca seca, borramento visual, retenção urinária, tremoresEfeitos colaterais: sedação, boca seca, borramento visual, retenção urinária, tremores Nortriptilina

22 As taxas de cessação são similares entre a TRN, bupropiona e nortriptilina OR IC (95%) ABST (%) Nortriptilina2,34 1,61 a 3,61 22,5% Hughes JR et al. The Cochrane Library 2007, Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008

23 Tratamento farmacológico Efeitos esperados: Redução da vontade de fumarRedução da vontade de fumar Melhorar a confiança no sucessoMelhorar a confiança no sucesso Redução dos sintomas de abstinênciaRedução dos sintomas de abstinência Manutenção da motivaçãoManutenção da motivação Substituição de alguns aspetos do cigarroSubstituição de alguns aspetos do cigarro Efeitos não esperados: Fazer o fumante querer parar de fumarFazer o fumante querer parar de fumar Abolir todos os sintomas associados com a cessaçãoAbolir todos os sintomas associados com a cessação

24 a.Mulheres, fumantes de menos de 10 cigarros/dia e adolescentes b.Gestantes, usuários de tabaco mascado, fumantes de menos de 10 cigarros/dia e adolescentes c.Fumantes de mais de 40 cigarros/dia ou tratados com outros fármacos anteriormente d.Fumantes com dependência muito alta ou muito baixa Para quais grupos de fumantes o uso de fármacos não mostrou efetividade?

25 Encorajar o uso dos fármacos efetivos em todos os fumantes que querem parar de fumarEncorajar o uso dos fármacos efetivos em todos os fumantes que querem parar de fumar Exceto quando há contra-indicações Exceto quando há contra-indicações E para populações específicas para as quais há evidência insuficiente de efetividade (gestantes, tabaco sem fumaça, fumantes leves e adolescentes) E para populações específicas para as quais há evidência insuficiente de efetividade (gestantes, tabaco sem fumaça, fumantes leves e adolescentes) Farmacoterapia Evidência A Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008

26 a.Terapia prolongada além de 12 semanas recomendadas no tratamento habitual b.Combinação de medicamentos de primeira linha c.Uso de terapia de reposição de nicotina na pré-cessação d.Nenhuma das anteriores Qual das novas estratégias para aumentar a cessação tabagismo é efetiva ?

27 Terapia combinada Stead LF et al. The Cochrane Library 2008 ; Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008 As evidências são insuficientes para recomendação da terapia combinadade rotinaAs evidências são insuficientes para recomendação da terapia combinada de rotina Combinações entre as medicações de primeira linha são efetivas quando comparadas a placeboCombinações entre as medicações de primeira linha são efetivas quando comparadas a placebo Combinações Recomendadas l Duas ou mais formas de TRN : Adesivo e goma/ Adesivo e pastilha l Bupropiona e TRN: Bupropiona e adesivo/ Bupropiona e goma

28 O uso prolongado de goma (> 6 meses) de nicotina parece ser mais eficaz que o uso no período recomendado (12 semanas)O uso prolongado de goma (> 6 meses) de nicotina parece ser mais eficaz que o uso no período recomendado (12 semanas) TRN é muito mais segura que fumar e não está associada com risco conhecido à saúde ou desenvolvimento de dependênciaTRN é muito mais segura que fumar e não está associada com risco conhecido à saúde ou desenvolvimento de dependência Os efeitos cardiovasculares estão associados com a velocidade de liberação que é muito menor que a do cigarroOs efeitos cardiovasculares estão associados com a velocidade de liberação que é muito menor que a do cigarro Estudos com uso de bupropiona, vareniclina e algumas formas de TRN durante períodos > 6 meses mostram benefíciosEstudos com uso de bupropiona, vareniclina e algumas formas de TRN durante períodos > 6 meses mostram benefícios Terapia prolongada Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008 Estudos adicionais para avaliar eficácia são necessários

29 Critérios para seleção da monoterapia l Evidência l Preferência do fumante l Experiência do fumante l Necessidade do fumante l História do fumante l Condição clínica do fumante l Interações e efeitos colaterais do fármaco Critérios para Terapia Combinada l Falência da monoterapia l Fissura intensa l Grau de dependência l Falhas / recaidas prévias l Sintomas de abstinência Tratamento farmacológico

30 Farmacoterapia pré-cessação Fumantes que planejam cessar o tabagismo ou reduzir sem cessarFumantes que planejam cessar o tabagismo ou reduzir sem cessar RR IC (95%) ABST (%) IC (95%) Placebo1,03,6 TRN2,5 1,7 a 3,7 8,4 5,9 a 12,0 Pode ser efetiva, não é recomendação Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008; Stead LF et al. The Cochrane Library 2007

31 1.Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC et al – Diretrizes para Cessação do Tabagismo J Bras Pneumol, 2008; 34(10): 845 – 80 2.Fiore MC, Jaen CR, Baker TB et al – Treating Tabacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. US Department of Health and Human Services, Stead LF, Lancaster T. Interventions to reduce harm from continued tobacco use. Cochrane Database of systemic reviews 2007, issue 3 4.Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of systemic reviews 2008, issue 3 5.Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of systemic reviews 2008, issue 1 6.Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of systemic reviews 2008, issue 1 Referências


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