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Teresa Libório O maior obstáculo à sabedoria não é a ignorância – é a ilusão de conhecimento. Daniel Boorstin GRUPOS COM NECESSIDADES ESPECIAIS DE SAÚDE.

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1 Teresa Libório O maior obstáculo à sabedoria não é a ignorância – é a ilusão de conhecimento. Daniel Boorstin GRUPOS COM NECESSIDADES ESPECIAIS DE SAÚDE 5º. Ano –

2 Teresa Libório Objectivos da MGFamiliar Prevenção e promoção da saúde Dirigidas aos: Indivíduos e suas famílias Integrados: Na comunidade onde vivem.

3 Teresa Libório Grupos com necessidades especiais de saúde Casais, na fase reprodutiva: Planeamento Familiar Mulher (casal), na gravidez: Saúde Materna Crianças e Jovens: Saúde Infantil e Juvenil Idosos.

4 Teresa Libório Sumário Definição e objectivos Conteúdos: Métodos Contraceptivos Cuidados Pré-concepcionais Infertilidade Infecções Sexualmente Transmissíveis “Rastreios”. Planeamento Familiar

5 Teresa Libório Definição “Estado de completo bem-estar físico, psíquico e social e, não apenas a ausência de doença ou enfermidade, em tudo o que diz respeito ao sistema reprodutivo, bem como às suas funções e processos” (Cairo, 1994) Implica: Vida sexual satisfatória e segura Possibilidade de reprodução Liberdade de decisão. Saúde Reprodutiva

6 Teresa Libório Inquérito Nacional de Saúde /2006 Na área dos cuidados preventivos da saúde reprodutiva: 43,5% das pessoas entre os 15 e os 55 anos, no Continente, não usavam qualquer método contraceptivo Dos “casais” que faziam contracepção: 65,9% usavam contraconceptivos hormonais orais 13,4% preservativo masculino 8,8% dispositivo intra-uterino... Planeamento Familiar

7 Teresa Libório Inquérito Nacional de Saúde /2006 Das mulheres que faziam contracepção, 22,9% não eram vigiadas Das vigiadas eram-no: 23,7% em “consultório privado” 45,5% em consulta de planeamento familiar em centro de saúde público. Planeamento Familiar

8 Teresa Libório Definição Conjunto de acções que permitem às mulheres e aos homens escolher: Quando querem ter um filho O número de filhos que querem ter O espaçamento entre o nascimento dos filhos. Consultas de PF, gratuitas no SNS e destinadas a: Mulheres até aos 54 anos - Homens sem limite de idade. Planeamento Familiar

9 Teresa Libório Objectivos Promover a vivência da sexualidade de forma saudável e segura Regular a fecundidade segundo o desejo do casal Preparar para uma maternidade e paternidade responsáveis Reduzir a mortalidade e morbilidade materna, perinatal e infantil Reduzir a incidência das IST’s e suas consequências (infertilidade) Melhorar a saúde e bem-estar da família. Planeamento Familiar

10 Teresa Libório Actividades Esclarecer sobre as vantagens de regular a fecundidade em função da idade Informar sobre as vantagens do espaçamento adequado das gravidezes Elucidar sobre as consequências da gravidez não desejada Informar sobre a anatomia e fisiologia da reprodução Facultar informação completa, isenta e com fundamento científico, sobre todos os métodos contraceptivos... Planeamento Familiar

11 Teresa Libório Actividades Proceder ao acompanhamento clínico, qualquer que seja o método contraceptivo escolhido Fornecer, gratuitamente, os contraceptivos Reconhecer e orientar os casais com desajustes sexuais ou problemas de infertilidade Prestar cuidados pré-concepcionais Efectuar a prevenção, diagnóstico e tratamento das IST’s Efectuar o “rastreio” dos cancros, do colo do útero e da mama. Planeamento Familiar

12 Teresa Libório Casos especiais Mulheres com: Doença crónica que contra-indique uma gravidez não programada Paridade ≥ 4 Idade 35 anos Espaçamento entre duas gravidezes inferior a 2 anos Puérperas Após utilização de Contracepção de Emergência Após interrupção de gravidez. Planeamento Familiar

13 Teresa Libório Métodos Contraceptivos De “conhecimento do período fértil” ou “auto-observação” Barreira Químicos Contracepção Hormonal (CH) DIU/SIU Contracepção cirúrgica Amamentação exclusiva. Planeamento Familiar

14 Teresa Libório “Conhecimento do período fértil”/“auto-observação” Método do Calendário ou de Ogino-Knauss: Ciclo + Curto - 18 / Ciclo + Longo – 11 (Ex: 25-18=7 e 30-11=19 - PFértil: 7º ao 19º Dia) Método da Temperatura basal Método do muco cervical ou de Billings... Métodos contraceptivos

15 Teresa Libório “Conhecimento do período fértil”/“auto-observação” Método sintotérmico (Temperatura+Muco) Muito pouco eficazes, 2 a 25 gravidezes em 100 mulheres/ano O óvulo é viável entre 1 a 3 dias, após a ovulação e o espermatozóide pode ser fecundante 3 a 5 dias, após a ejaculação. Métodos contraceptivos

16 Teresa Libório “Conhecimento do período fértil”/“auto-observação” Desvantagens: Podem requerer um longo período de abstinência Geralmente são necessários 3 a 6 ciclos para aprender a identificar o período fértil São difíceis ou impossíveis de utilizar durante o aleitamento e a perimenopausa É necessária uma atenção cuidada às modificações fisiológicas do corpo e o registo diário de dados pela mulher Não protegem das IST’s. Métodos contraceptivos

17 Teresa Libório Barreira Preservativos Masculino (5 a 10 gravidezes) Feminino (5 a 15 gravidezes) Diafragma (6 a 16 gravidezes) Tampão cervical (9 a 20 gravidezes) Pouco eficazes mas, com utilidade (variável!) na prevenção das IST’s. Métodos contraceptivos

18 Teresa Libório Barreira Vantagens comuns: Protegem contra as IST’s Não têm efeitos sistémicos (excepto possíveis alergias). Métodos contraceptivos

19 Teresa Libório Preservativo masculino Vantagens: Não necessita de supervisão médica Fomenta o envolvimento masculino na contracepção e na prevenção das IST’s Pode contribuir para minorar situações de ejaculação prematura. Métodos contraceptivos

20 Teresa Libório Preservativo masculino Desvantagens: Podem acontecer reacções alérgicas ao látex ou ao lubrificante Se não for usado correctamente, pode rasgar durante o coito ou ficar retido na vagina Pode interferir, negativamente, com o acto sexual. Métodos contraceptivos

21 Teresa Libório Diafragma Vantagem: Não interfere com o acto sexual, podendo ser inserido até 24 horas antes. Métodos contraceptivos

22 Teresa Libório Preservativo feminino Vantagens: Pode ser colocado em qualquer momento, antes da penetração e não é necessária a retirada imediata do pénis após a ejaculação É mais resistente que o preservativo masculino. Métodos contraceptivos

23 Teresa Libório Preservativo feminino, diafragma e tampão cervical Desvantagens: Dificuldade na utilização. Actualmente, o diafragma e o tampão cervical, não estão comercializados em Portugal, nos circuitos normais. Métodos contraceptivos

24 Teresa Libório Químicos Espermicida: Cremes Espumas Cones Comprimidos vaginais Muito pouco eficaz, 18 a 30 gravidezes em 100 mulheres/ano Eficácia aumentada se associado a método de barreira. Métodos contraceptivos

25 Teresa Libório Contracepção Hormonal Oral Injectável Implante Subcutâneo Sistema Transdérmico Anel Vaginal SIU = DIU com levonorgestrel. Métodos contraceptivos

26 Teresa Libório Contracepção Hormonal Oral COC – contraceptivos combinados: Estrogénio (controlo do ciclo) + Progestagénio (inibição da ovulação) 0,1 a 1 gravidezes em 100 mulheres/ano – os mais eficazes e usados entre nós... Métodos contraceptivos

27 Teresa Libório Contracepção Hormonal Oral POC – contraceptivos só com progestagénio (Minipílula) 0,5 a 1,5 gravidezes em 100 mulheres/ano – a usar quando os estrogénios estão contra-indicados (ex. amamentação). Métodos contraceptivos

28 Teresa Libório Contracepção Hormonal Oral COC’s  Estrogénios:  Etinilestradiol (≤ 35µg)  Valerato de estradiol (3/2/1 mg)  Progestagénios:  1ª geração – Ciproterona  2ª geração – Levonorgestrel (CE)  3ª geração – Desogestrel e Gestodeno  4ª geração - outros – Dienogest (V+Q), Drospirenona (Y) e Acetato de clormadinona (B). Métodos contraceptivos

29 Teresa Libório Contracepção Hormonal Oral COC’s (tri, bi ou monofásicos) - vantagens: Têm elevada eficácia contraceptiva Não interferem com a relação sexual Regularizam os ciclos menstruais Melhoram a tensão pré-menstrual e a dismenorreia Previnem e controlam a anemia ferropénica… Métodos contraceptivos

30 Teresa Libório Contracepção Hormonal Oral COC’s (tri, bi ou monofásicos) - vantagens: Não alteram a fertilidade, após a suspensão do método Contribuem para a prevenção de: DIP e gravidez ectópica Cancro do ovário e do endométrio Quistos funcionais dos ovários Doença fibroquística da mama… Métodos contraceptivos

31 Teresa Libório Contracepção Hormonal Oral POC’s - vantagens: Podem ser utilizados em situações em que os estrogénios estão contra-indicados (Hipertensas, fumadoras…) Podem ser utilizados durante a amamentação. Métodos contraceptivos

32 Teresa Libório Contracepção Hormonal Oral COC’s e POC’s - desvantagens: Exigem o empenho da mulher para a toma diária da pílula Não protegem das IST’s Os COC’s podem afectar a quantidade e a qualidade do leite materno Os POC’s associam-se com irregularidades do ciclo menstrual. Métodos contraceptivos

33 Teresa Libório Contracepção Hormonal Combinada Critérios de elegibilidade (Categoria 4): Gravidez Hemorragia genital anormal Doença cerebrovascular ou coronária TEP/Embolia pulmonar/Situação clínica predispondo a acidente tromboembólico HTA≥ 160/100 mmHg Doença cardíaca valvular complicada… Métodos contraceptivos

34 Teresa Libório Contracepção Hormonal Combinada Critérios de elegibilidade (Categoria 4): Neoplasia hormonodependente Doença hepática crónica em fase activa, tumor hepático Enxaqueca com “aura” em qualquer idade Enxaqueca sem “aura” em idade≥ 35 anos Tabagismo em idade≥ 35 anos <21 dias pós-parto, mesmo que a mulher não amamente. Métodos contraceptivos

35 Teresa Libório Contracepção Hormonal Combinada Critérios de elegibilidade (Categoria 3): DM – (com compromisso vascular, renal, oftalmológico ou outro é CI – absoluta) HTA controlada Colelitíase Lupus Eritematoso Sistémico Hiperlipidémia Síndroma de má-absorção… Métodos contraceptivos

36 Teresa Libório Contracepção Hormonal Combinada Critérios de elegibilidade (Categoria 3): Epilepsia e outras doenças cuja terapêutica possa interferir com o CHO Tromboflebite em curso Enxaqueca sem “aura” em mulheres< 35 anos Neoplasia da mama> 5 anos sem evidência de doença. A existência de dois ou mais CE de categoria 3 pode transformar a situação em categoria 4. Métodos contraceptivos

37 Teresa Libório Contracepção Hormonal Combinada / ef. colaterais Excesso de estrogénios: Náuseas / vómitos Cefaleias Edema / HTA Mastodínia Alterações do peso Alterações da coagulação Depressão. Métodos contraceptivos

38 Teresa Libório Contracepção Hormonal Combinada / ef. colaterais Défice de estrogénios: Diminuição do fluxo menstrual Atraso menstrual ou amenorreia Spotting (perda de sangue que requer, no máximo 1 penso ou tampão/dia) Afrontamentos Secura vaginal. Métodos contraceptivos

39 Teresa Libório Contracepção Hormonal Oral / cuidados Esquecimento: COC/POC – 1 cp, não ultrapassando 12 horas, tomá- lo mantendo a toma desse dia COC/POC – 1 cp, além de 12 horas, deixar esse cp, continuar os restantes, utilizando durante 7 dias outro método associado. Métodos contraceptivos

40 Teresa Libório Contracepção Hormonal Oral / cuidados Precauções – associar outro método ou mudar: Mulher medicada com fenitoína, carbamazepina, barbituratos, primidona, topiramato (não valproato de sódio) – epilepsia Toma de griseofulvina, espironolactona, rifampicina, retrovirais (SIDA), produtos contendo Hypericum perforatum Episódio grave de diarreia ou vómitos (associar outro método durante a “doença” e mais 7 dias). Métodos contraceptivos

41 Teresa Libório Contracepção Hormonal Injectável Acetato de medroxiprogesterona (Depo-Provera® 150) Injecção IM até ao 7º dia do ciclo, repetida de 12 em 12 semanas. 0 a 1,3 gravidezes em 100 mulheres/ano Vantagens: Não interfere com a relação sexual e não necessita de motivação diária Não tem os efeitos 2ºs dos estrogénios Pode ser usada durante o aleitamento (6ª sem pós- parto), não interferindo com a qualidade e a quantidade do leite... Métodos contraceptivos

42 Teresa Libório Contracepção Hormonal Injectável Vantagens: A amenorreia que pode provocar pode ser útil em situações de anemia crónicas ou discrasias sanguíneas Diminui o risco de DIP, gravidez ectópica, mioma uterino e carcinoma do endométrio Melhora algumas situações patológicas – endometriose, anemia de cél. falciformes e epilepsia Não tem efeitos teratogénicos. Métodos contraceptivos

43 Teresa Libório Contracepção Hormonal Injectável Desvantagens: Irregularidades do ciclo, entre o spotting e a amenorreia Pode provocar o atraso de alguns meses, no retorno aos níveis anteriores de fertilidade Aumento do apetite/peso (1 a 2 Kg/ano) Cefaleias, mastodínia, acne, hirsutismo, queda de cabelo e diminuição do desejo sexual (ef. Anti- androgénico + bx que outros progestagénios) No período de utilização diminui a densidade óssea – recuperada após suspensão. Métodos contraceptivos

44 Teresa Libório Contracepção Hormonal Injectável Critérios de elegibilidade (Categoria 4): Gravidez Neoplasia hormonodependente. Métodos contraceptivos

45 Teresa Libório Contracepção Hormonal Injectável Critérios de elegibilidade (Categoria 3): HTA não controlada ou c/ doença vascular associada DM com lesões vasculares Doença cerebrovascular ou coronária Tromboembolismo em curso Doença hepática aguda, crónica activa ou tumor hepático Hemorragia vaginal de causa não esclarecida... Métodos contraceptivos

46 Teresa Libório Contracepção Hormonal Injectável Critérios de elegibilidade (Categoria 3): Acne grave Neoplasia da mama com> 5 anos sem evidência de doença Enxaqueca com “aura” em qualquer idade Mulheres que desejem engravidar, logo após a suspensão do método Mulheres que não aceitem as irregularidades do ciclo. Métodos contraceptivos

47 Teresa Libório Contracepção Hormonal Subcutânea Implanon – 68 mg de etonogestrel em bastonete flexível (4 cmx2 mm) A inserir entre o 1º e o 5º dia do ciclo, e com duração de 3 anos 0,0 a 0,07 gravidezes em 100 mulheres/ano Modos de actuação: Inibição da ovulação Aumento da viscosidade do muco cervical. Métodos contraceptivos

48 Teresa Libório Contracepção Hormonal Subcutânea Critérios de elegibilidade (Categoria 4): Gravidez ou suspeita Neoplasia hormonodependente. Métodos contraceptivos

49 Teresa Libório Contracepção Hormonal Subcutânea Critérios de elegibilidade (Categoria 3): Continuar o método em mulheres com doença cerebrovascular ou coronária Tromboembolismo em curso Doença hepática aguda, crónica activa ou tumor hepático Enxaqueca com “aura” em qualquer idade… Métodos contraceptivos

50 Teresa Libório Contracepção Hormonal Subcutânea Critérios de elegibilidade (Categoria 3): Hemorragia genital, não esclarecida Neoplasia da mama com> 5 anos, sem evidência de doença Mulheres que não aceitam as irregularidades do ciclo Hipersensibilidade a qualquer componente. Métodos contraceptivos

51 Teresa Libório Contracepção Hormonal Subcutânea Vantagens: Utilização prática e efeito de longa duração Não interfere com o acto sexual Não tem os efeitos secundários dos estrogénios Não interfere com o aleitamento Melhora a dismenorreia… Métodos contraceptivos

52 Teresa Libório Contracepção Hormonal Subcutânea Vantagens: Não tem efeitos significativos sobre: Os factores de coagulação A fibrinólise A pressão arterial A função hepática. Não mostrou ter efeitos adversos sobre a massa óssea. Métodos contraceptivos

53 Teresa Libório Contracepção Hormonal Transdérmica Evra® – CH combinado,150 µg de norelgestromina e 20 µg de etinilestradiol por 24 horas. < 1 gravidez em 100 mulheres/ano - Utilizar durante 7 dias, em 3 semanas consecutivas, seguidas por uma semana de descanso. Vantagem: Não interfere com a relação sexual Não necessita de motivação diária Retorno imediato à fertilidade, após paragem. Métodos contraceptivos

54 Teresa Libório Contracepção Hormonal - Anel vaginal NuvaRing® – CH combinado, 120 µg de etonogestrel e 15 µg de etinilestradiol, por dia. 0,08 a 1,16 gravidezes em 100 mulheres/ano Modo de utilização: Durante 3 semanas, removido no mesmo dia da semana em que foi colocado, a que se segue uma semana sem anel. Métodos contraceptivos

55 Teresa Libório Contracepção Hormonal - Anel vaginal Vantagens: Dosagem contínua Evita o efeito de 1ª passagem hepática (baixas doses de estrogénios com bom controlo do ciclo) Efeito neutro sobre o peso Baixa incidência de efeitos 2ºs (tensão mamária, náuseas e enxaqueca) Auto-administração, apenas uma vez por mês. Métodos contraceptivos

56 Teresa Libório Contracepção de Emergência Indicação: Prevenir a gravidez. Contra-indicação: Gravidez – não há evidência científica de que a CE seja teratogénica. Efeitos colaterais: Náuseas e vómitos – geralmente não ultrapassam as 24 horas; se acontecerem nas 2 horas seguintes à toma, repetir a dose; os anti-eméticos profilácticos podem reduzir os vómitos, se administrados ½ a 1 hora antes da toma; se se mantiverem, usar a via vaginal; Atraso no período menstrual (2 a 7 dias), dores abdominais, tonturas, cansaço, irritabilidade, tensão mamária e cefaleia. Métodos contraceptivos

57 Teresa Libório Contracepção de Emergência Contracepção Hormonal Oral Utilizável até ao 5º dia após a relação sexual desprotegida, atrasa a ovulação. 1 gravidez em cada 100 mulheres que usam o método (LNG 1500µg – 1 cp). Novidade: Acetato de ulipristal (ellaOne®), inibe ou atrasa a ovulação e altera características do endométrio; a eficácia não diminui ao longo dos 5 dias; efeitos 2ºs semelhantes às mais antigas. Uso obrigatório de preservativo até à menstruação seguinte. Métodos contraceptivos

58 Teresa Libório Contracepção de Emergência DIU / SIU Utilizável até ao 5º dia < de 1 gravidez em 100 mulheres. Método de recurso, não de uso regular. Métodos contraceptivos

59 Teresa Libório DIU / SIU Com cobre (Gine-T®, Multiload®…) - 5 anos Com cobre e prata (Nova-T®) - 5 anos Com levonorgestrel (Mirena®) – 5 anos Inertes (Polietileno) – não comercializados em Portugal. Actuam pela sua própria presença no útero, dificultando a passagem dos espermatozóides e não favorecendo a nidação do ovo – (Dimensões - 2,5 a 3,5cm e 5g). 0,1 a 2 gravidezes em 100 mulheres/ano. Métodos contraceptivos

60 Teresa Libório DIU / SIU Vantagens: A acção do DIU não depende da mulher Requer um único acto de motivação para um efeito de longa duração Não tem efeitos sistémicos (se não tiver conteúdo hormonal) Não interfere com o acto sexual Permite um rápido retorno aos níveis anteriores de fertilidade Contribui para a redução da incidência de gravidez ectópica, pela redução do nº de espermatozóides que chegam à trompa. Métodos contraceptivos

61 Teresa Libório DIU / SIU Desvantagens: Não protege contra as IST’s A Doença Inflamatória Pélvica é mais frequente, após IST, excepto com o Mirena® Necessita de profissional treinado para a sua colocação. Métodos contraceptivos

62 Teresa Libório DIU / SIU Indicações: Mulheres que já tiveram filhos e desejam uma contracepção muito eficaz Fumadoras com mais de 35 anos Mulheres cujos companheiros estão ausentes por períodos irregulares de tempo Nulíparas que não são capazes ou não podem utilizar outro método O Mirena® está indicado nas mulheres com fluxo menstrual abundante e dismenorreia e que querem usar DIU. Métodos contraceptivos

63 Teresa Libório DIU / SIU Critérios de elegibilidade (Categoria 4): Gravidez DIP activa ou episódios recorrentes Hemorragia uterina de causa não esclarecida Suspeita de neoplasia uterina Anomalias da cavidade uterina Mulheres a fazer imunossupressores Mulheres portadoras de VIH ou com SIDA Alergia ao cobre e doença de Wilson, para os DIU com cobre. Métodos contraceptivos

64 Teresa Libório DIU / SIU Critérios de elegibilidade (Categoria 3): Gravidez ectópica anterior Menorragia Anemia crónica (Talassémia e Drepanocitose) Um episódio de DIP prévia Infecções cervico-vaginais, tratar antes da inserção (a erosão simples do colo, não é contra-indicação) Fibromiomas uterinos, se provocarem deformação da cavidade ou hemorragia Nuliparidade – avaliar risco/benefício Doença valvular cardíaca (cobertura antibiótica) Medicação habitual com corticóides sistémicos. Métodos contraceptivos

65 Teresa Libório DIU / SIU - vigilância pós-inserção Frequência das consultas – ex. ginecológico: 4 a 6 semanas após a colocação 6 em 6 meses ou de ano a ano. Investigar: Data da UM Características menstruais Ocorrência de hemorragia irregular Existência de dores pélvicas ou corrimento vaginal. Métodos contraceptivos

66 Teresa Libório Contracepção cirúrgica Laqueação de trompas: Mais cara e com maior risco de complicações Em Portugal só possível após os 25 anos Técnicas: Minilaparotomia infra-umbilical Via suprapúbica Laparoscopia “Essure” (dispositivo colocado por histeroscopia) 0,5 a 1,8 gravidezes em 100 mulheres/ano. Métodos contraceptivos

67 Teresa Libório Contracepção cirúrgica Vasectomia: O casal deve usar método complementar até à existência de dois espermogramas sem espermatozóides 0,15 gravidezes por 100 homens/ano; < 1 gravidez/mulher/ano. Métodos contraceptivos

68 Teresa Libório Amamentação exclusiva Método contraceptivo temporário baseado no efeito natural da amamentação. Amamentar com frequência e intervalos curtos assegura picos de Prolactina que inibem a ovulação. Métodos contraceptivos

69 Teresa Libório Amamentação exclusiva A OMS classifica o aleitamento materno em: “exclusivo”: a criança não recebe outro líquido ou alimento, nem mesmo água, além do leite da mãe “quase exclusivo”: quando apenas uma refeição semanal pode não ser de origem materna “predominante”: inclui água, sumos ou infusões. Métodos contraceptivos

70 Teresa Libório Amamentação exclusiva A utilização correcta do método implica que: A mulher permaneça em amenorreia A amamentação seja “exclusiva” ou “quase exclusiva”, com mamadas diurnas e nocturnas e intervalo entre mamadas nunca superior a 6 horas A criança tenha menos de seis meses. Eficácia: 1 a 2 gravidezes em 100 mulheres/ano. Não tem efeitos sistémicos e é económico. Métodos contraceptivos

71 Teresa Libório Amamentação exclusiva Desvantagem: Não protege das infecções sexualmente transmissíveis. Critérios de elegibilidade (Categoria 4): Mulher VIH positiva ou com SIDA Mulher medicada continuadamente com: antidepressivos; lítio; alguns hipocoagulantes; altas doses de corticóides; reserpina e ergotamina. Métodos contraceptivos

72 Teresa Libório Contracepção em condições médicas especiais HTA: POC’s (Orais, Implante, Injectável) Diabetes Mellitus, Obesidade, Epilepsia e Hepatopatias: DIU c/ e sem progestativo Doenças autoimunes: LES – POC’s AR e ES - qualquer método Insuficiência Renal: Crónica - DIU c/ progestativo Diálise/Transplante – POC’s (orais/implante)… Planeamento Familiar

73 Teresa Libório Contracepção em condições médicas especiais Doenças Hematológicas: Anemia de Células falciformes – POC’s Talassémia/Eliptocitose Hereditária/Esferocitose – COC’s Patologia Mamária: Maligna - DIU Benigna - qualquer método Patologia Tiroideia / Insuficiência Venosa: qualquer método. Planeamento Familiar

74 Teresa Libório Consulta pré-concepcional - aconselhamento Informar sobre o espaçamento recomendado entre gravidezes Discutir os aspectos psicológicos, familiares, sociais e financeiros relacionados com a gravidez Avaliar o estado nutricional, hábitos alimentares e estilo de vida da mulher Salientar a importância da vigilância pré-natal, precoce e continuada Determinar o risco concepcional Iniciar suplementação com ácido fólico. Planeamento Familiar

75 Teresa Libório Consulta pré-concepcional - efectuar à progenitora “Rastreio” das Hemoglobinopatias “Rastreio” da Toxoplasmose, Sífilis e infecção por VIH e CMV Determinação da imunidade à Rubéola e Hepatite B e, eventuais, vacinações Vacina Tétano-difteria (Td), se necessária “Rastreio” do cancro do colo do útero, se o último aconteceu há mais de um ano. Planeamento Familiar

76 Teresa Libório Consulta pré-concepcional - exames analíticos Ao progenitor masculino: VDRL/TPHA Ag HBs Ac VIH 1 e 2. Planeamento Familiar

77 Teresa Libório Infertilidade - definição Incapacidade de um casal engravidar, após um ano de tentativas, correctamente orientadas e sem recurso a qualquer método contraceptivo. Planeamento Familiar

78 Teresa Libório Infertilidade - factores e causas Doenças infecciosas: Homem: Parotidite, após a puberdade IST’s incluindo a infecção pelo VIH Gonorreia e Infecção por Chlamydia: cicatrizes e bloqueio no canal espermático (epididimo) e uretra. Planeamento Familiar

79 Teresa Libório Infertilidade - factores e causas Doenças infecciosas: Mulher: Gonorreia e infecção por Chlamydia não tratadas podem deixar sequelas: cicatrizes nas trompas, que dificultam ou impossibilitam a fecundação. Procedimentos em que são utilizados dispositivos médicos incorrectamente esterilizados (pós- parto ou pós-aborto). Planeamento Familiar

80 Teresa Libório Infertilidade - factores e causas Problemas anatómicos, endócrinos, genéticos ou imunológicos: No homem: Incapacidade natural de produzir esperma Produção insuficiente de esperma para a fertilização Espermatozóides malformados ou que morrem antes de atingirem o óvulo (menos frequente). Na mulher: Bloqueio das Trompas de Fallopio Anovulação. Planeamento Familiar

81 Teresa Libório Infertilidade - factores e causas Envelhecimento: Na mulher a capacidade de engravidar diminui com o avançar da idade No homem o avanço da idade conduz à produção de espermatozóides menos capazes para a fertilização. Planeamento Familiar

82 Teresa Libório Infertilidade - prevenção Aconselhar: Prevenção das IST’s Procura de cuidados médicos quando existir suspeita de ter contraído ou estado exposto a uma destas infecções. Tratar ou referenciar: Sinais e sintomas de IST ou doença inflamatória pélvica. Planeamento Familiar

83 Teresa Libório Infertilidade - prevenção Prevenir infecções: Assépsia em qualquer procedimento médico Usar dispositivos médicos convenientemente esterilizados (ex.: colocação de DIU). Planeamento Familiar

84 Teresa Libório Infertilidade - aconselhamento Exige a presença do casal Esclarecer que: O homem tem as mesmas probabilidades que a mulher de ser infértil Pode não ser possível encontrar a causa da infertilidade O casal deve tentar engravidar pelo menos durante doze meses, antes de se preocupar com a infertilidade O período de maior fertilidade do ciclo menstrual da mulher acontece alguns dias antes e na altura da ovulação. Planeamento Familiar

85 Teresa Libório Infertilidade - aconselhamento Propôr: A utilização dos conhecimentos dados pelos “métodos contraceptivos de conhecimento do período fértil”, eventualmente, útil na tentativa de engravidar. Após um ano sem sucesso referenciação do casal, não pondo de parte a possibilidade da adopção. Planeamento Familiar

86 Teresa Libório Infecções Sexualmente Transmissíveis Podem provocar malformações fetais, abortos, DIP, infertilidade, dor pélvica crónica, cancro do colo do útero Aumentam com as más condições higiénicas Têm, quase todas, tratamento fácil se diagnosticadas a tempo Têm, quase todas, aumentado de forma preocupante, nos últimos anos. Planeamento Familiar

87 Teresa Libório Infecções Sexualmente Transmissíveis - bactérias Haemophilus Ducreyi: Úlcera mole venérea ou cancroide Transmissível por via vaginal, anal ou oral Terapêutica: Ciprofloxacina 500 mg, oral, dose única ou Ceftriaxone 250 mg IM, dose única ou Azitromicina 1 g, oral, dose única. Planeamento Familiar

88 Teresa Libório Infecções Sexualmente Transmissíveis - bactérias Chlamydia Trachomatis: Linfogranuloma venéreo Transmissível por via vaginal, anal e, raramente, genital/oral Terapêutica: Azitromicina 1 g, oral, dose única ou Doxiciclina 100 mg, 12/12 horas, oral, sete dias. Grávida: Eritromicina 500 mg, 6/6 horas, oral, sete a dez dias ou Amoxicilina 500 mg, 8/8 horas, oral, sete dias. Planeamento Familiar

89 Teresa Libório Infecções Sexualmente Transmissíveis - bactérias Treponema Pallidum: Sífilis Transmissível por via vaginal, anal ou oral (contacto com a úlcera) Terapêutica (sífilis 1ª): Penicilina G benzatínica U, IM, dose única ou Doxiciclina 100 mg, 12/12 horas, oral, catorze dias (excepto nas grávidas) ou Ceftriaxone 1 g, IM, oito a dez dias ou Azitromicina 2 g, oral, dose única. Planeamento Familiar

90 Teresa Libório Infecções Sexualmente Transmissíveis - bactérias Neisseria Gonorrhoeae: Gonorreia Transmissível por via vaginal, anal e genital/oral Terapêutica: Ceftriaxone 125 mg, IM, dose única ou Cefixime 400 mg, oral, dose única ou Ciprofloxacina 500 mg, oral, dose única ou Ofloxacina, 400 mg, oral, dose única. Grávida: Ceftriaxone 250 mg, IM, dose única ou Espectinomicina 2g, IM, dose única. Planeamento Familiar

91 Teresa Libório Infecções Sexualmente Transmissíveis - protozoário Trichomonas Vaginalis: Tricomoníase Transmissível por via vaginal, anal ou oral Terapêutica: Metronidazol 500 mg, 12/12 Horas, oral, sete dias ou 2 g, oral, toma única Tratar o parceiro. Grávida: Tratamento oral só a partir das doze semanas Antes, tratamento tópico para alívio sintomático, com Clotrimazol, 100mg/dia, via vaginal, sete dias. Planeamento Familiar

92 Teresa Libório Infecções Sexualmente Transmissíveis - vírus Herpes Simplex: Herpes genital Transmissível por via vaginal, anal ou oral (contacto com úlcera) Terapêutica: Valaciclovir 500 mg 12/12 Horas, oral, cinco dias ou Aciclovir 200 mg, 5x/dia ou 400 mg, 3x/dia, oral, sete dias. Grávida: Aciclovir 200 mg, 5x/dia, oral, até à cura das lesões, mas só depois do primeiro trimestre. Planeamento Familiar

93 Teresa Libório Infecções Sexualmente Transmissíveis - vírus Hepatite B: Transmissível por via vaginal, anal e pénis/boca Não tendo tratamento, tem profilaxia: Vacina e, eventualmente, Imunoglobulina específica administrada aos filhos de grávidas infectadas, antes das doze horas de vida. Planeamento Familiar

94 Teresa Libório Infecções Sexualmente Transmissíveis - vírus Vírus da Imunodeficiência Humana – SIDA: Transmissível por via vaginal, anal e, muito raramente, oral Não tendo tratamento curativo, tem tratamento profiláctico: Na grávida diminui significativamente, segundo alguns autores para valores inferiores a 1%, a possibilidade de transmissão vertical ao filho. Planeamento Familiar

95 Teresa Libório Infecções Sexualmente Transmissíveis - vírus Vírus do Papiloma Humano: Cancro do colo do útero ou condilomatose Transmissível através do contacto pele com pele, genital e genital/oral Não tendo tratamento, tem profilaxia: vacina, recentemente introduzida em Portugal, dirigida a algumas das estirpes Grávida com condilomatose usar só métodos cirúrgicos (criocirurgia, cirurgia por laser...). Planeamento Familiar

96 Teresa Libório “Rastreio” CCU - resultados possíveis (COLPO) Negativa para lesão intra-epitelial ou malignidade (NILM): Achados não neoplásicos Neste resultado estão incluídas: Possíveis infecções por Trichomonas vaginalis ou fungos Vaginose bacteriana Alterações celulares sugestivas de infecção por vírus herpes simplex Outros achados não neoplásicos como alterações celulares reactivas associadas a inflamação, radiação, DIU Células glandulares pós-histerectomia e atrofia. Planeamento Familiar

97 Teresa Libório “Rastreio” CCU - resultados possíveis (COLPO) Alterações celulares : Células epiteliais pavimentosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) Células epiteliais pavimentosas atípicas não se podendo excluir lesão pavimento-celular intra- epitelial de alto grau (ASC-H) Lesão pavimento-celular intra-epitelial de baixo grau (LSIL) que abrange: Atipias pelo vírus do papiloma humano E/ou displasia ligeira E/ou neoplasia intra-epitelial cervical (CIN 1)... Planeamento Familiar

98 Teresa Libório “Rastreio” CCU - resultados possíveis (COLPO) Alterações celulares: Lesão pavimento-celular intra-epitelial de alto grau (HSIL) que abrange: Displasia moderada e severa E/ou carcinoma in situ E/ou CIN 2 e 3 Células glandulares atípicas, sem outra especificação (AGC) Células glandulares atípicas, a favor de neoplasia Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS) Adenocarcinoma invasivo. Planeamento Familiar

99 Teresa Libório “Rastreio” CCU - resultados / actuação Insatisfatória: repetir dentro de 2 a 4 meses. Satisfatória mas com ausência de células endocervicais: repetir dentro de 12 meses, ou 6 meses se houver alterações do colo à observação ou exame anterior com displasia e/ou pesquisa positiva de HPV. Satisfatória para avaliação, mas parcialmente obscurecida por sangue ou muco: repetir dentro de 12 meses. Planeamento Familiar

100 Teresa Libório “Rastreio” CCU - resultados / actuação Infecção por Trichomonas: tratar. Infecção por fungos: se sintomática, tratar. Inflamação moderada ou grave: Fazer colheita de exsudado vaginal para pesquisa de Chlamydia e N. Gonorrhoeae Se resultado positivo: tratar e repetir a citologia após 6 a 12 meses Se resultado negativo: repetir a citologia após 6 meses. Atrofia: tratar com estrogénios locais e repetir a citologia 2 meses depois. Planeamento Familiar

101 Teresa Libório “Rastreio” CCU - resultados / actuação ASC-US: Na adolescente repetir a citologia passados 12 meses (neste grupo etário a ocorrência de cancro do colo do útero é rara e a infecção transitória pelo HPV muito frequente) Na mulher adulta fazer teste de DNA do HPV Se teste positivo para os tipos de HPV de alto risco: referenciar para colposcopia. ASC-H: Referenciar para colposcopia. Planeamento Familiar

102 Teresa Libório “Rastreio” CCU - resultados / actuação LSIL: Na adolescente repetir a citologia passados 12 meses Na mulher adulta referenciar para colposcopia Na mulher pós-menopausa, o teste DNA do HPV pode evitar a colposcopia Se teste negativo: repetir a citologia passados 12 meses. Planeamento Familiar

103 Teresa Libório “Rastreio” CCU - resultados / actuação HSIL : Referenciar para colposcopia (Inflamação persistente pode ser manifestação de HSIL ou carcinoma, tem indicação para colposcopia). AGC: Referenciar para colposcopia, curetagem endometrial ou biópsia do endométrio. Planeamento Familiar

104 Teresa Libório “Rastreio” CCU - resultados / actuação Mulheres pós-menopáusicas ASC-US e LSIL : Fazer prova terapêutica com estrogénios intra- vaginais e repetir a citologia, 1 semana após terminar o tratamento Se resultado normal: repetir 4 a 6 meses após o tratamento, e depois com intervalo habitual Se resultado alterado: referenciar para colposcopia. Planeamento Familiar

105 Teresa Libório “Rastreio” C Mama - BI-RADS BI-RADS=Breast Imaging-Reporting and Data System: sistema padronizado, utilizado para uniformizar os relatos de radiologia/mamografia (EUA). Categorias BI-RADS: 0 – incompleto 1 – negativo 2 – achados benignos 3 – achados provavel/ benignos 4 – suspeita de malignidade 5 – altamente sugestivo de malignidade 6 – malignidade comprovada através de biópsia. Planeamento Familiar

106 Teresa Libório “Rastreio” C Mama - BI-RADS Categoria 0 – são necessárias imagens adicionais ou comparação com exames anteriores. Categoria 1 – mamas simétricas, sem massas, distorções ou calcificações suspeitas. Categoria 2 – mamografia negativa com achados benignos: Fibroadenomas calcificados Calcificações múltiplas de origem secretória Quistos oleosos Lipomas Hamartomas de densidade mista. Planeamento Familiar

107 Teresa Libório “Rastreio” C Mama - BI-RADS Categoria 3 – provavel/ benigna: Lesões com o máximo de 2% de risco de malignidade Massas circunscritas e não palpáveis Assimetrias focais que diminuem ou desaparecem à compressão Agrupamentos de calcificações punctiformes. A mulher deve repetir o exame dentro de 6 meses: Se se mantiver o BI-RADS 3 (pode ser unilateral), repetir dentro de 6 meses Se continuar BI-RADS 3 repetir 12 meses depois. Planeamento Familiar

108 Teresa Libório “Rastreio” C Mama - BI-RADS Categoria 4 – lesão suspeita, que necessita avaliação histológica ou citológica adicional Subclasses: 4 A – quistos complicados, lesões palpáveis sólidas, parcial/ circunscritas (Eco: fibroadenoma ou abcesso mamário) 4 B – massa de margens indistintas c/ áreas circunscritas (necrose gordurosa ou fibroadenoma, se papiloma-biópsia excisional) 4 C – massas irregulares e mal definidas ou novos agrupamentos de calcificações pleiomórficas (Ex. AP-neoplasia). Planeamento Familiar

109 Teresa Libório “Rastreio” C Mama - BI-RADS Categoria 5 – 95% destas lesões são cancro da mama: Massas espiculadas, irregulares, de alta densidade Massas espiculadas de alta densidade associadas a microcalcificações pleiomórficas Calcificações lineares finas dispostas num segmento ou linearmente. Categoria 6 – achados mamográficos já biopsados e com o diagnóstico de cancro da mama. Se BI-RADS diferente em cada mama prevalece a mais elevada (Ex. MD: BI-RADS 2; ME: BI-RADS 4 – BI-RADS 4) Planeamento Familiar

110 Teresa Libório Bibliografia 1. Instituto Nacional de Estatística, IP. Anuário Estatístico de Portugal Lisboa: Instituto Nacional de Estatística; 2008 [consultado em 2009/01/02 e 2009/03/06]. Disponível em: 2. World Organization of Family Doctors – Wonca Europe. The European Definition of General Practice/Family Medicine. Barcelona: Wonca Europe, Direcção-Geral da Saúde. Saúde reprodutiva/Planeamento familiar. Lisboa: DGS; World Health Organization Department of Reproductive Health and Research and Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communication Programs (CCP), INFO Project. Family Planning. A Global Handbook for Providers. Baltimore e Geneve: CCP and WHO; 2007 [consultado em 2008/08/15 e 2009/03/06]. Disponível em: 5. World Health Organization. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use. [Internet]. Geneve: WHO [consultado em 2008/12/06 e 2009/03/06]. Disponível em: 6. United States Preventive Services Task Force (USPSTF). The guide to clinical preventive services. U.S. Department of Health and Human Services. Agency for Healthcare Research and Quality; Direcção-Geral da Saúde. Prestação de cuidados pré-concepcionais. Circular Normativa Nº 02/DSMIA. Lisboa: DGS; Planeamento Familiar

111 Teresa Libório Bibliografia 8. Direcção-Geral da Saúde. Plano Nacional de Saúde : Orientações Estratégicas, Vol II [monografia na Internet]. Lisboa: DGS; 2004 [consultado em 2009/01/03 e 2009/03/06]. Disponível em: 9. Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Harrison´s Principles of Internal Medicine; 17th. Ed. McGraw-Hill Companies, Inc; Direcção-Geral da Saúde. Saúde reprodutiva – Doenças Infecciosas e Gravidez. Orientações Técnicas nº 11. Lisboa: DGS; Rakel RE. Infectious diseases. In Rakel RE, editor. Textbook of family practice. 7th ed. Philadelphia: WO Saunders; Campos DA, Montenegro N, Rodrigues T. Protocolos de Medicina Materno-Fetal. 2ª Ed. Lisboa-Porto: Lidel; Direcção-Geral da Saúde. Plano Nacional de Saúde : Prioridades, Vol I [monografia na Internet]. Lisboa: DGS; 2004 [consultado em 2009/12/26 e 2009/03/06]. Disponível em: 14. Alves T. Prevenção do cancro do colo do útero. Rev Port Clin Geral. 2003; 19: Planeamento Familiar

112 Teresa Libório Bibliografia 15. American Academy of Family Physicians (AAFP) Recommendations for Clinical Preventive Services. Ficha de consulta 18/3/2008 [consultado em 2008/12/01 e 2009/03/07]. Disponível em: 16. Missão para os Cuidados de Saúde Primários. Indicadores de Desempenho para as Unidades de Saúde Familiar. Lisboa; Solomon D, Davey D, Kurman R, et al. The 2001 Bethesda system. Terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002; 287(16): Goodman A, Holschneider CH. Management of atypical squamous cells (ASC-US and ASC-H) on cervical cytology. UpToDate Online 16.1.[consultado em 2009/03/28]. Disponível em: 19. Goodman A, Holschneider CH. Management of low grade squamous intraepithelial lesions on cervical cytology. UpToDate Online 16.1.[consultado em 2009/03/28]. Disponível em: 20. Goodman A, Holschneider CH. Management of high grade squamous intraepithelial lesions on cervical cytology. UpToDate Online 16.1.[consultado em 2009/03/28]. Disponível em: Planeamento Familiar

113 Teresa Libório Bibliografia 21. Goodman A, Holschneider CH. Management of atypical and malignant glandular cells on cervical cytology. UpToDate Online 16.1.[consultado em 2009/03/28]. Disponível em: 22. Buechler EJ. Infecção HPV e teste de Papanicolaou. Postgraduate Medicine Jul; 26(1): Marques L. Prevenção do cancro da mama. Rev Port Clin Geral. 2003; 19: Outros portais da Internet consultados na realização deste trabalho: 25. [consultado em 2008/12/27] [consultado em 2008/12/28] [consultado em 2008/12/28] [consultado em 2008/12/28]. Planeamento Familiar


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