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TISS PADRÃO DE TROCA DE INFORMAÇÕES NA SAÚDE SUPLEMENTAR

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Apresentação em tema: "TISS PADRÃO DE TROCA DE INFORMAÇÕES NA SAÚDE SUPLEMENTAR"— Transcrição da apresentação:

1 TISS PADRÃO DE TROCA DE INFORMAÇÕES NA SAÚDE SUPLEMENTAR
Fonte: Padrão TISS - Versão

2 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
O Padrão TISS compreende as trocas dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde, com a finalidade de: (RN 305) padronizar as ações administrativas de verificação, solicitação, autorização, cobrança, demonstrativos de pagamento e recursos de glosas; subsidiar as ações da ANS de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde; e compor o registro eletrônico dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde. Padrão TISS - Versão

3 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Agentes de troca dos dados
ANS OPERADORA PRESTADOR CONTRATANTE INDIVIDUAL CONTRATANTE POR ADESÃO CONTRATANTE EMPRESARIAL BENEFICIÁRIO Padrão TISS - Versão

4 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
JAPONES ALEMÃO RUSSO ESPANHOL INGLES INTEROPERABILIDADE: Habilidade de dois ou mais sistemas de informação trocarem informação e fazerem uso mútuo da informação trocada. Padrão TISS - Versão

5 COPISS Finalidade Atribuições
O COPISS - Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar tem a finalidade de promover o desenvolvimento e o aprimoramento do Padrão TISS. Atribuições estabelecer prioridades, analisar solicitações, revisar o estabelecido, divulgar, supervisionar a adoção e propor o aprimoramento do Padrão TISS; promover, fomentar e recomendar estudos; analisar os sistemas de informação da ANS e do Ministério da Saúde, visando a interoperabilidade com o Padrão TISS. Padrão TISS - Versão

6 COPISS COPISS Setores representados na composição atual (7)
Ensino e Pesquisa Operadoras MS ANS Beneficiários Prestadores Convidados Padrão TISS - Versão

7 (arquitetura dos dados (regras operacionais)
Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Componentes do Padrão TISS III REAPRESENTAÇÃO DE CONCEITOS EM SAÚDE (terminologias) IV SEGURANÇA E PRIVACIDADE (requisitos de proteção dos dados) II CONTEÚDO E ESTRUTURA (arquitetura dos dados V COMUNICAÇÃO (meios e métodos) I ORGANIZACIONAL (regras operacionais) Padrão TISS - Versão

8 Padrão TISS Componente Organizacional Padrão TISS - Versão

9 Componente Organizacional
Destaque para os processos de implementação obrigatória Verificação de elegibilidade Autorização de procedimentos Cobrança de serviços de saúde Lote de Anexos(quimio, radio e opme) Comunicação de internação/alta Cancelamento de guias Recurso de glosa Demonstrativos de retorno Comprovante presencial Informações para a ANS Informações para os beneficiários Padrão TISS - Versão

10 Componente Organizacional Outras regras
Comprovação de recebimento das mensagens A comprovação de recebimento das mensagens abaixo é realizada pelo número de protocolo gerado pela operadora, seguido da relação dos números de guias enviadas pelo prestador e do respectivo número de guia gerado pela operadora quando for o caso. Mensagem de lote guias (cobranças) Mensagem de lote anexos (anexo de odonto, solic. quimio,radio e opme) Mensagem de recurso de glosas Outras regras operacionais A mensagem LoteGuias deve ter, no máximo, 100 guias de um tipo em cada lote. A mensagem LoteAnexo deve ter, no máximo, 100 guias de um tipo em cada lote. A mensagem RecursoGlosa deve ter, no máximo, 100 guias de um tipo em cada lote. Padrão TISS - Versão

11 Padrão TISS Componente de Conteúdo e Estrutura
Padrão TISS - Versão

12 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
Componente: Conteúdo e estrutura Estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde. Padrão TISS - Versão

13 Componente de Conteúdo e Estrutura Plano de Contingência
Conjunto de regras e formulários estabelecidos para dar continuidade ao processo e trabalho na interrupção temporária das trocas eletrônicas. Os formulários utilizados por ocasião da interrupção da troca eletrônica de informações devem ser fornecidos pelas operadoras de planos privados de saúde. Padrão TISS - Versão

14 Componente de Representação de Conceitos em Saúde TUSS
Descrição 18 Diárias, taxas e gases medicinais 19 Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) 20 Medicamentos 22 Procedimentos e eventos em saúde 23 Caráter do atendimento 24 Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) 25 Código da despesa 26 Conselho profissional 27 Débitos e créditos 28 Dentes 29 Diagnóstico por imagem 30 Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de Zubrod) 31 Estadiamento do tumor 32 Faces do dente 33 Finalidade do tratamento 34 Forma de pagamento 35 Grau de participação Padrão TISS - Versão

15 Componente de Conteúdo e Estrutura Plano de Contingência - Formulários padronizados
Solicitação de internação Solicitação de prorrogação de internação Demonstrativo de análise de contas Demonstrativo de pagamento Recurso de glosa Tratamento odontológico (solicitação e cobrança) Anexo de situação inicial – odontologia Cobrança de consulta SP/SADT (solicitação e cobrança) Cobrança de Honorário Individual Cobrança de outras despesas Anexo de solicitação de quimioterapia Anexo de solicitação de radioterapia Anexo de solicitação de OPME Padrão TISS - Versão

16 Componente de Conteúdo e Estrutura
Mensagens sem formulários padronizados Recebimento de lote de cobrança Recebimento de lote de anexos Solicitação de demonstrativo de retorno Solicitação de status de protocolo Situação do protocolo Solicitação do status do pedido de autorização Situação do pedido de autorização Verificação de elegibilidade de beneficiário Resposta de elegibilidade de beneficiário Padrão TISS - Versão

17 Componente de Conteúdo e Estrutura Resumo
PRESTADOR   OPERADORA Lote de Guias Recebimento de Lote Lote de Anexo Recebimento de Anexo Recurso Glosa Recebimento de Recurso de Glosa Solicitação Demonstrativo de Retorno Demonstrativo de Retorno Solicitação Status Protocolo Situação do Protocolo Solicitação Procedimentos Autorização de Serviços Solicita Status Autorização Situação Autorização Verifica Elegibilidade Resposta Elegibilidade Cancela Guia Recibo Cancela Guia Comunicação Internação Recibo Comunicação Solicitação Status Recurso Glosa Resposta Recurso de Glosa Padrão TISS - Versão

18 DOCUMENTO + CERTIFICADO DIGITAL = ASSINATURA DIGITAL
Componente de Segurança e Privacidade Certificado Digital x Assinatura Digital CERTIFICADO DIGITAL Um certificado digital é um arquivo de computador que contém um conjunto de informações referentes a entidade para o qual o certificado foi emitido (seja uma empresa, pessoa física ou computador) mais a chave pública referente a chave privada que se acredita ser de posse unicamente da entidade especificada no certificado. ASSINATURA DIGITAL Assinatura digital confere validade jurídica a um documento digital Garante a veracidade e o não repudio do documento DOCUMENTO + CERTIFICADO DIGITAL = ASSINATURA DIGITAL Padrão TISS - Versão

19 Assinatura digital NÃO É assinatura digitalizada, e NÃO É biometria!
Componente de Segurança e Privacidade Certificado Digital x Assinatura Digital COMO OBTER 1) Solicitar via web a uma Autoridade Certificadora (AC), a emissão do certificado Ex: CEF, CORREIOS, SERPRO, CERTISIGN, SERASA, ... 2) Comparecer fisicamente na Autoridade de Registro (AR) 3) Receber o dispositivo fisico ou instrucoes para download OBSERVACÕES . O certificado das e-NF não serve pois é de escopo especifico . Pode ser usado o e-CPF ou e-CNPJ . CRM distribui gratuitamente a carteira de identificacao do médico na forma de um smartcard, se desejar o médico pode procurar uma Autoridade de Registro e inserir o certificado digital na própria carteira. É equivalente a um e-CPF A3 (Cartilha_SBIS_CFM_Prontuario_Eletronico_fev_2012.pdf) Assinatura digital NÃO É assinatura digitalizada, e NÃO É biometria! Padrão TISS - Versão

20 GUIAS LIGAÇÃO DE GUIAS PREENCHIMENTO
Padrão TISS - Versão

21 GUIA DE CONSULTA Padrão TISS - Versão

22 GUIA DE CONSULTA Uso: Utilizada na cobrança de consultas. Vinculação:
Não tem vinculação com outras guias. Padrão TISS - Versão

23 Componente Organizacional Vinculação de guias
Guia de consulta CONSULTA Sem vinculação Padrão TISS - Versão

24 Componente Organizacional Vinculação de guias
Guia de consulta Número da guia no prestador Obrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da guia atribuído pela operadora Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Padrão TISS - Versão

25 GUIA DE SP/SADT Padrão TISS - Versão

26 GUIA DE SP/SADT Uso: Utilizada para solicitação de autorização e cobrança de consultas com procedimento e/ou despesas. Utilizada para a cobrança dos serviços profissionais, exames e procedimentos realizados em paciente não internado ou em pacientes internados se realizado por serviço terceirizado. Caso seja necessário cobrar em separado os honorários de médicos ou outros profissionais (anestesistas, auxiliares etc) decorrentes dos procedimentos discriminados na guia de SP/SADT, deve ser usado o quadro que identifica os profissionais informando o Grau de Participação de cada profissional no atendimento. Padrão TISS - Versão

27 GUIA DE SP/SADT Vinculação:
O campo “3-Número da Guia Principal”, quando realizada em paciente internado, só deve ser utilizado para se referenciar a uma guia de Solicitação de Internação ou, em regime ambulatorial, à outra guia de SP/SADT que tenha dado origem ao atendimento. A cobrança das despesas ocorridas durante o procedimento deverá ser feita pelo anexo de outras despesas. Neste caso, no anexo de outras despesas, deve-se informar o numero da guia de SP/SADT no campo “2-Número da Guia Referenciada”. Padrão TISS - Versão

28 GUIA DE SP/SADT Vinculação (continuação):
As despesas com materiais, medicamentos, aluguéis, gases medicinais, taxas diversas e OPME, decorrentes dos atendimentos informados na guia de SP/SADT, deverão ser detalhadas no anexo de Outras Despesas, cujo campo “2-Número da Guia Referenciada” conterá o número da guia de SP/SADT onde foi feita a cobrança. As solicitações de OPME, Quimioterapia e Radioterapia, decorrentes dos atendimentos informados na guia de SP/SADT deverão ser feitos através de seus respectivos anexos, cujo campo “3-Número da Guia Referenciada” conterá o número da guia de SP/SADT onde foi feita a solicitação. Padrão TISS - Versão

29 Componente Organizacional Vinculação de guias
Guia de SP/SADT SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÂO OU SP/SADT OUTRAS DESPESAS (sem nº próprio) Número da guia referenciada Número da guia principal SP/SADT Materiais, medicamentos, aluguéis e taxas. Número da guia referenciada SOLICITAÇÃO DE QUIMIO, RADIO E OPME Padrão TISS - Versão

30 Componente Organizacional Vinculação de guias
Guia de SP/SADT Número da guia no prestador Obrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da guia principal Condicionado. Deve ser preenchido com o número da guia principal no prestador quando se tratar de solicitação de SADT em paciente internado ou na cobrança de honorário médico em separado para procedimentos ambulatoriais. Número da guia atribuído pela operadora Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Padrão TISS - Versão

31 GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
Padrão TISS - Versão

32 GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
Uso: Utilizada para solicitação de autorização de internação em regime hospitalar e hospital-dia. Vinculação: É a guia que deve ser referenciada pela guia de Resumo de Internação. É a guia que pode ser referenciada pela guia de honorários, SP/SADT, anexo de solicitação de OPME, anexo de solicitação de quimioterapia e anexo de solicitação de radioterapia. Padrão TISS - Versão

33 Componente Organizacional Vinculação de guias
Guia de Solicitação de Internação RESUMO DE INTERNAÇÂO HONORÁRIO INDIVIDUAL SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÂO SOLICITAÇÃO DE QUIMIO, RADIO E OPME SP/SADT PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO OU COMPLEMENTAÇÃO Padrão TISS - Versão

34 GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
Padrão TISS - Versão

35 GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
Uso: Utilizada para a cobrança de internação em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar. A cobrança de honorários dos procedimentos e exames deverá ser realizada por meio da guia de Resumo de Internação quando efetuados diretamente pelo hospital. Padrão TISS - Versão

36 GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
Vinculação: O campo “3-Número da Guia de Solicitação de Internação” conterá o número da guia de Solicitação de Internação que originou a cobrança. As despesas com materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas e OPME, decorrentes dos atendimentos deverão ser detalhadas no Anexo de Outras Despesas, cujo campo “2-Número da Guia Referenciada” conterá o número da guia de Resumo de Internação. Caso seja necessário cobrar em separado os honorários de médicos ou de outros profissionais, deve ser usada uma guia de honorários. Para vinculá-la à guia que a originou será necessário que campo “2- Número da Guia Referenciada” contenha o número da guia de Solicitação de Internação. Padrão TISS - Versão

37 Componente Organizacional Vinculação de guias
Guia de Resumo de Internação OUTRAS DESPESAS (sem nº próprio) Número da guia referenciada RESUMO DE INTERNAÇÃO Materiais, medicamentos, aluguéis e taxas. SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO Padrão TISS - Versão

38 Componente Organizacional Vinculação de guias
Guia de Resumo de Internação Número da guia no prestador Obrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da guia de solicitação de internação Obrigatório. Número da guia de solicitação de Internação Número da guia atribuído pela operadora Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Padrão TISS - Versão

39 GUIA DE SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO
Padrão TISS - Versão

40 GUIA DE SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO
Uso: Deve ser utilizada para solicitação de prorrogação de internação e de novos procedimentos. Vinculação: No campo “3-Número da Guia de Solicitação de Internação” deve ser informado o número da guia inicial de solicitação da internação mesmo que já tenha sido efetuada alguma cobrança utilizando a guia de Resumo de Internação. Padrão TISS - Versão

41 Componente Organizacional Vinculação de guias
Guia de Prorrogação de Internação SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÂO PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO OU COMPLEMENTAÇÃO Padrão TISS - Versão

42 GUIA DE HONORÁRIOS Padrão TISS - Versão

43 GUIA DE HONORÁRIOS Uso:
Utilizada para a cobrança de honorários diretamente pelo profissional. Vinculação: A guia de honorários só pode ser vinculada à guia de Solicitação de Internação. Padrão TISS - Versão

44 Componente Organizacional Vinculação de guias
Guia de Honorários HONORÁRIO INDIVIDUAL SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÂO Padrão TISS - Versão

45 Componente Organizacional Vinculação de guias
Guia de Honorários Número da guia no prestador Obrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da guia de solicitação de internação Obrigatório. Número que identifica a guia principal de solicitação de internação atribuído pelo prestador Número da guia atribuído pela operadora Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Padrão TISS - Versão

46 GUIA DE ANEXO DE OUTRAS DESPESAS
Padrão TISS - Versão

47 GUIA DE ANEXO DE OUTRAS DESPESAS
Uso: Utilizada para a cobrança de despesas com gases medicinais, medicamentos, materiais, OPME, taxas, aluguéis e diárias, decorrentes dos atendimentos realizados na guia de SP/SADT e na guia de Resumo de Internação. Vinculação: No campo “2-Número da Guia Referenciada” deve ser informado o número da guia de SP/SADT ou de Resumo de Internação vinculada a esta guia. Este anexo não tem número próprio de guia, ou seja, sempre está vinculada a uma guia referenciada. Padrão TISS - Versão

48 Componente Organizacional Vinculação de guias Guia de Outras Despesas
(sem nº próprio) Número da guia referenciada Número da guia referenciada RESUMO DE INTERNAÇÃO SP/SADT Materiais, medicamentos, aluguéis e taxas. Padrão TISS - Versão

49 GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE OPME
Padrão TISS - Versão

50 GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE OPME
Uso: Utilizada na solicitação de autorização para utilização de órteses, próteses e materiais especiais. Vinculação: No campo “3-Número da Guia Referenciada” deve ser informado o número da guia de solicitação da internação ou da guia de SP/SADT a qual o anexo está vinculado. Padrão TISS - Versão

51 GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA
Padrão TISS - Versão

52 GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA
Uso: Utilizada na solicitação de autorização para utilização de tratamento quimioterápico. Vinculação: No campo “3-Número da Guia Referenciada” deve ser informado o número da guia de solicitação da internação ou da guia de SP/SADT a qual o anexo está vinculado. Padrão TISS - Versão

53 GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA
Padrão TISS - Versão

54 GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA
Uso: Utilizada na solicitação de autorização para utilização de tratamento de radioterapia. Vinculação: No campo “3-Número da Guia Referenciada” deve ser informado o número da guia de solicitação da internação ou da guia de SP/SADT a qual o anexo está vinculado. Padrão TISS - Versão

55 Componente Organizacional Vinculação de guias
Anexo de Solicitação de Quimio, Radio e OPME SOLICITAÇÃO DE QUIMIO, RADIO E OPME Número da guia referenciada Número da guia referenciada SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÂO SP/SADT Padrão TISS - Versão

56 GUIA DE COMPROVANTE PRESENCIAL
Padrão TISS - Versão

57 GUIA DE COMPROVANTE PRESENCIAL
Uso: Utilizada para comprovação da presença do beneficiário no prestador em referida data através de sua assinatura. Vinculação: No campo “14 – Número da guia principal” deve ser informado o número da guia principal onde será cobrado o atendimento ao beneficiário. Padrão TISS - Versão

58 GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
Padrão TISS - Versão

59 GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
Uso: Utilizada para a cobrança, solicitação de autorização de tratamento odontológico e pode ser utilizada para comprovação de presença do beneficiário. Vinculação: No campo “3-Número da Guia Principal” deve ser informado o número de outra guia de tratamento odontológico quando a cobrança ou solicitação de autorização for continuidade de uma guia já enviada para cobrança. Padrão TISS - Versão

60 Componente Organizacional Vinculação de guias
Guia de Tratamento Odontológico TRATAMENTO ODONTOLÓGICO Número da guia principal TRATAMENTO ODONTOLÓGICO Número da guia principal ANEXO SITUAÇÃO INICIAL Autorização e cobrança de serviços. Padrão TISS - Versão

61 Componente Organizacional Vinculação de guias
Guia de Tratamento Odontológico Número da guia no prestador Obrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da guia principal Condicionado. Deve ser preenchido quando se referenciar a outra guia de tratamento odontológico. Número da guia atribuído pela operadora Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Padrão TISS - Versão

62 GUIA – ANEXO DE Tratamento Odontológico – Situação Inicial
Padrão TISS - Versão

63 GUIA – ANEXO DE Tratamento Odontológico – Situação Inicial
Uso: Utilizada para informar a situação inicial do paciente antes da realização do tratamento odontológico. Vinculação: No campo “3-Número da Guia Principal de Tratamento Odontológico” deve ser informado o número da guia de tratamento odontológico a qual o anexo está vinculado. Padrão TISS - Versão

64 Componente Organizacional Vinculação de guias
Guia de Tratamento Odontológico TRATAMENTO ODONTOLÓGICO Número da guia principal ANEXO SITUAÇÃO INICIAL Autorização e cobrança de serviços. Padrão TISS - Versão

65 Obrigado. OAZEZ SOFTWARE E TECNOLOGIA LTDA
Obrigado! OAZEZ SOFTWARE E TECNOLOGIA LTDA. Av General Valle, 182 Cuiabá-MT Fone: Padrão TISS - Versão


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