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Padrão TISS - Versão 3.02.00 1 TISS PADRÃO DE TROCA DE INFORMAÇÕES NA SAÚDE SUPLEMENTAR Fonte: www.ans.gov.br.

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1 Padrão TISS - Versão TISS PADRÃO DE TROCA DE INFORMAÇÕES NA SAÚDE SUPLEMENTAR Fonte:

2 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Padrão TISS - Versão O Padrão TISS compreende as trocas dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde, com a finalidade de: (RN 305) padronizar as ações administrativas de verificação, solicitação, autorização, cobrança, demonstrativos de pagamento e recursos de glosas; subsidiar as ações da ANS de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde; e compor o registro eletrônico dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

3 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Agentes de troca dos dados Padrão TISS - Versão ANS PRESTADOR CONTRATANTE INDIVIDUAL CONTRATANTE POR ADESÃO CONTRATANTE EMPRESARIAL BENEFICIÁRIO OPERADORA 3

4 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Padrão TISS - Versão JAPONES ALEMÃO RUSSO ESPANHOL INGLES INTEROPERABILIDADE: Habilidade de dois ou mais sistemas de informação trocarem informação e fazerem uso mútuo da informação trocada.

5 COPISS Finalidade O COPISS - Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar tem a finalidade de promover o desenvolvimento e o aprimoramento do Padrão TISS. Atribuições estabelecer prioridades, analisar solicitações, revisar o estabelecido, divulgar, supervisionar a adoção e propor o aprimoramento do Padrão TISS; promover, fomentar e recomendar estudos; analisar os sistemas de informação da ANS e do Ministério da Saúde, visando a interoperabilidade com o Padrão TISS. Padrão TISS - Versão

6 COPISS Setores representados na composição atual (7) Padrão TISS - Versão COPISS Ensino e Pesquisa OperadorasMSANSBeneficiáriosPrestadoresConvidados 6

7 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Componentes do Padrão TISS Padrão TISS - Versão I ORGANIZACIONAL (regras operacionais) II CONTEÚDO E ESTRUTURA (arquitetura dos dados III REAPRESENTAÇÃO DE CONCEITOS EM SAÚDE (terminologias) IV SEGURANÇA E PRIVACIDADE (requisitos de proteção dos dados) V COMUNICAÇÃO (meios e métodos ) 7

8 Padrão TISS - Versão Padrão TISS Componente Organizacional 8

9 Padrão TISS - Versão Componente Organizacional Destaque para os processos de implementação obrigatória Verificação de elegibilidade Autorização de procedimentos Cobrança de serviços de saúde Lote de Anexos(quimio, radio e opme) Comunicação de internação/alta Cancelamento de guias Recurso de glosa Demonstrativos de retorno Comprovante presencial Informações para a ANS Informações para os beneficiários 9

10 Padrão TISS - Versão Comprovação de recebimento das mensagens A comprovação de recebimento das mensagens abaixo é realizada pelo número de protocolo gerado pela operadora, seguido da relação dos números de guias enviadas pelo prestador e do respectivo número de guia gerado pela operadora quando for o caso. Mensagem de lote guias (cobranças) Mensagem de lote anexos (anexo de odonto, solic. quimio,radio e opme) Mensagem de recurso de glosas Outras regras operacionais A mensagem LoteGuias deve ter, no máximo, 100 guias de um tipo em cada lote. A mensagem LoteAnexo deve ter, no máximo, 100 guias de um tipo em cada lote. A mensagem RecursoGlosa deve ter, no máximo, 100 guias de um tipo em cada lote. Componente Organizacional Outras regras 10

11 Padrão TISS - Versão Padrão TISS Componente de Conteúdo e Estrutura 11

12 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Padrão TISS - Versão Componente: Conteúdo e estrutura Estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde. 12

13 Componente de Conteúdo e Estrutura Plano de Contingência Padrão TISS - Versão Conjunto de regras e formulários estabelecidos para dar continuidade ao processo e trabalho na interrupção temporária das trocas eletrônicas. Os formulários utilizados por ocasião da interrupção da troca eletrônica de informações devem ser fornecidos pelas operadoras de planos privados de saúde. 13

14 Componente de Representação de Conceitos em Saúde TUSS Padrão TISS - Versão NºDescrição 18Diárias, taxas e gases medicinais 19Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) 20Medicamentos 22Procedimentos e eventos em saúde 23Caráter do atendimento 24Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) 25Código da despesa 26Conselho profissional 27Débitos e créditos 28Dentes 29Diagnóstico por imagem 30Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de Zubrod) 31Estadiamento do tumor 32Faces do dente 33Finalidade do tratamento 34Forma de pagamento 35Grau de participação 14

15 Componente de Conteúdo e Estrutura Plano de Contingência - Formulários padronizados Padrão TISS - Versão Cobrança de consulta SP/SADT (solicitação e cobrança) Cobrança de Honorário Individual Cobrança de outras despesas Anexo de solicitação de quimioterapia Anexo de solicitação de radioterapia Anexo de solicitação de OPME Solicitação de internação Solicitação de prorrogação de internação Demonstrativo de análise de contas Demonstrativo de pagamento Recurso de glosa Tratamento odontológico (solicitação e cobrança) Anexo de situação inicial – odontologia 15

16 Padrão TISS - Versão Recebimento de lote de cobrança Recebimento de lote de anexos Solicitação de demonstrativo de retorno Solicitação de status de protocolo Situação do protocolo Solicitação do status do pedido de autorização Situação do pedido de autorização Verificação de elegibilidade de beneficiário Resposta de elegibilidade de beneficiário Componente de Conteúdo e Estrutura Mensagens sem formulários padronizados 16

17 Componente de Conteúdo e Estrutura Resumo Padrão TISS - Versão PRESTADOR  OPERADORA Lote de GuiasRecebimento de Lote Lote de AnexoRecebimento de Anexo Recurso GlosaRecebimento de Recurso de Glosa Solicitação Demonstrativo de RetornoDemonstrativo de Retorno Solicitação Status ProtocoloSituação do Protocolo Solicitação ProcedimentosAutorização de Serviços Solicita Status AutorizaçãoSituação Autorização Verifica ElegibilidadeResposta Elegibilidade Cancela GuiaRecibo Cancela Guia Comunicação InternaçãoRecibo Comunicação Solicitação Status Recurso GlosaResposta Recurso de Glosa

18 Componente de Segurança e Privacidade Certificado Digital x Assinatura Digital Padrão TISS - Versão CERTIFICADO DIGITAL Um certificado digital é um arquivo de computador que contém um conjunto de informações referentes a entidade para o qual o certificado foi emitido (seja uma empresa, pessoa física ou computador) mais a chave pública referente a chave privada que se acredita ser de posse unicamente da entidade especificada no certificado. ASSINATURA DIGITAL Assinatura digital confere validade jurídica a um documento digital Garante a veracidade e o não repudio do documento DOCUMENTO + CERTIFICADO DIGITAL = ASSINATURA DIGITAL

19 Componente de Segurança e Privacidade Certificado Digital x Assinatura Digital Padrão TISS - Versão COMO OBTER 1) Solicitar via web a uma Autoridade Certificadora (AC), a emissão do certificado Ex: CEF, CORREIOS, SERPRO, CERTISIGN, SERASA,... 2) Comparecer fisicamente na Autoridade de Registro (AR) 3) Receber o dispositivo fisico ou instrucoes para download OBSERVACÕES. O certificado das e-NF não serve pois é de escopo especifico. Pode ser usado o e-CPF ou e-CNPJ. CRM distribui gratuitamente a carteira de identificacao do médico na forma de um smartcard, se desejar o médico pode procurar uma Autoridade de Registro e inserir o certificado digital na própria carteira. É equivalente a um e-CPF A3 (Cartilha_SBIS_CFM_Prontuario_Eletronico_fev_2012.pdf) Assinatura digital NÃO É assinatura digitalizada, e NÃO É biometria!

20 GUIAS LIGAÇÃO DE GUIAS PREENCHIMENTO Padrão TISS - Versão

21 GUIA DE CONSULTA Padrão TISS - Versão

22 GUIA DE CONSULTA Padrão TISS - Versão Uso: Utilizada na cobrança de consultas. Vinculação: Não tem vinculação com outras guias. 22

23 Padrão TISS - Versão Guia de consulta Componente Organizacional Vinculação de guias CONSULTA Sem vinculação 23

24 Padrão TISS - Versão Guia de consulta Componente Organizacional Vinculação de guias 24 Número da guia no prestadorObrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da guia atribuído pela operadora Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.

25 GUIA DE SP/SADT Padrão TISS - Versão

26 GUIA DE SP/SADT Padrão TISS - Versão Uso: Utilizada para solicitação de autorização e cobrança de consultas com procedimento e/ou despesas. Utilizada para a cobrança dos serviços profissionais, exames e procedimentos realizados em paciente não internado ou em pacientes internados se realizado por serviço terceirizado. Caso seja necessário cobrar em separado os honorários de médicos ou outros profissionais (anestesistas, auxiliares etc) decorrentes dos procedimentos discriminados na guia de SP/SADT, deve ser usado o quadro que identifica os profissionais informando o Grau de Participação de cada profissional no atendimento. 26

27 GUIA DE SP/SADT Padrão TISS - Versão Vinculação: O campo “3-Número da Guia Principal”, quando realizada em paciente internado, só deve ser utilizado para se referenciar a uma guia de Solicitação de Internação ou, em regime ambulatorial, à outra guia de SP/SADT que tenha dado origem ao atendimento. A cobrança das despesas ocorridas durante o procedimento deverá ser feita pelo anexo de outras despesas. Neste caso, no anexo de outras despesas, deve-se informar o numero da guia de SP/SADT no campo “2- Número da Guia Referenciada”. 27

28 GUIA DE SP/SADT Padrão TISS - Versão Vinculação (continuação): As despesas com materiais, medicamentos, aluguéis, gases medicinais, taxas diversas e OPME, decorrentes dos atendimentos informados na guia de SP/SADT, deverão ser detalhadas no anexo de Outras Despesas, cujo campo “2-Número da Guia Referenciada” conterá o número da guia de SP/SADT onde foi feita a cobrança. As solicitações de OPME, Quimioterapia e Radioterapia, decorrentes dos atendimentos informados na guia de SP/SADT deverão ser feitos através de seus respectivos anexos, cujo campo “3-Número da Guia Referenciada” conterá o número da guia de SP/SADT onde foi feita a solicitação. 28

29 Padrão TISS - Versão Guia de SP/SADT Componente Organizacional Vinculação de guias SP/SADT SOLICITAÇÃO DE QUIMIO, RADIO E OPME SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÂO OU SP/SADT Número da guia principalNúmero da guia referenciada OUTRAS DESPESAS (sem nº próprio) Materiais, medicamentos, aluguéis e taxas. 29

30 Padrão TISS - Versão Guia de SP/SADT Componente Organizacional Vinculação de guias 30 Número da guia no prestadorObrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da guia principalCondicionado. Deve ser preenchido com o número da guia principal no prestador quando se tratar de solicitação de SADT em paciente internado ou na cobrança de honorário médico em separado para procedimentos ambulatoriais. Número da guia atribuído pela operadora Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.

31 GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO Padrão TISS - Versão

32 GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO Padrão TISS - Versão Uso: Utilizada para solicitação de autorização de internação em regime hospitalar e hospital-dia. Vinculação: É a guia que deve ser referenciada pela guia de Resumo de Internação. É a guia que pode ser referenciada pela guia de honorários, SP/SADT, anexo de solicitação de OPME, anexo de solicitação de quimioterapia e anexo de solicitação de radioterapia. 32

33 Padrão TISS - Versão Guia de Solicitação de Internação Componente Organizacional Vinculação de guias SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÂO SOLICITAÇÃO DE QUIMIO, RADIO E OPME RESUMO DE INTERNAÇÂO HONORÁRIO INDIVIDUAL SP/SADT PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO OU COMPLEMENTAÇÃO 33

34 GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO Padrão TISS - Versão

35 GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO Padrão TISS - Versão Uso: Utilizada para a cobrança de internação em regime hospitalar, hospital- dia ou domiciliar. A cobrança de honorários dos procedimentos e exames deverá ser realizada por meio da guia de Resumo de Internação quando efetuados diretamente pelo hospital. 35

36 GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO Padrão TISS - Versão Vinculação: O campo “3-Número da Guia de Solicitação de Internação” conterá o número da guia de Solicitação de Internação que originou a cobrança. As despesas com materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas e OPME, decorrentes dos atendimentos deverão ser detalhadas no Anexo de Outras Despesas, cujo campo “2-Número da Guia Referenciada” conterá o número da guia de Resumo de Internação. Caso seja necessário cobrar em separado os honorários de médicos ou de outros profissionais, deve ser usada uma guia de honorários. Para vinculá- la à guia que a originou será necessário que campo “2- Número da Guia Referenciada” contenha o número da guia de Solicitação de Internação. 36

37 Padrão TISS - Versão Guia de Resumo de Internação Componente Organizacional Vinculação de guias RESUMO DE INTERNAÇÃO SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO OUTRAS DESPESAS (sem nº próprio) Número da guia referenciada Materiais, medicamentos, aluguéis e taxas. 37

38 Padrão TISS - Versão Guia de Resumo de Internação Componente Organizacional Vinculação de guias 38 Número da guia no prestadorObrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da guia de solicitação de internação Obrigatório. Número da guia de solicitação de Internação Número da guia atribuído pela operadora Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.

39 GUIA DE SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO Padrão TISS - Versão

40 GUIA DE SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO Padrão TISS - Versão Uso: Deve ser utilizada para solicitação de prorrogação de internação e de novos procedimentos. Vinculação: No campo “3-Número da Guia de Solicitação de Internação” deve ser informado o número da guia inicial de solicitação da internação mesmo que já tenha sido efetuada alguma cobrança utilizando a guia de Resumo de Internação. 40

41 Padrão TISS - Versão Guia de Prorrogação de Internação Componente Organizacional Vinculação de guias SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÂO PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO OU COMPLEMENTAÇÃO 41

42 GUIA DE HONORÁRIOS Padrão TISS - Versão

43 GUIA DE HONORÁRIOS Padrão TISS - Versão Uso: Utilizada para a cobrança de honorários diretamente pelo profissional. Vinculação: A guia de honorários só pode ser vinculada à guia de Solicitação de Internação. 43

44 Padrão TISS - Versão Guia de Honorários Componente Organizacional Vinculação de guias SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÂO HONORÁRIO INDIVIDUAL 44

45 Padrão TISS - Versão Guia de Honorários Componente Organizacional Vinculação de guias 45 Número da guia no prestadorObrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da guia de solicitação de internação Obrigatório. Número que identifica a guia principal de solicitação de internação atribuído pelo prestador Número da guia atribuído pela operadora Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.

46 GUIA DE ANEXO DE OUTRAS DESPESAS Padrão TISS - Versão

47 GUIA DE ANEXO DE OUTRAS DESPESAS Padrão TISS - Versão Uso: Utilizada para a cobrança de despesas com gases medicinais, medicamentos, materiais, OPME, taxas, aluguéis e diárias, decorrentes dos atendimentos realizados na guia de SP/SADT e na guia de Resumo de Internação. Vinculação: No campo “2-Número da Guia Referenciada” deve ser informado o número da guia de SP/SADT ou de Resumo de Internação vinculada a esta guia. Este anexo não tem número próprio de guia, ou seja, sempre está vinculada a uma guia referenciada. 47

48 Padrão TISS - Versão Guia de Outras Despesas Componente Organizacional Vinculação de guias SP/SADT Número da guia referenciada OUTRAS DESPESAS (sem nº próprio) Materiais, medicamentos, aluguéis e taxas. 48 RESUMO DE INTERNAÇÃO Número da guia referenciada

49 GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE OPME Padrão TISS - Versão

50 GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE OPME Padrão TISS - Versão Uso: Utilizada na solicitação de autorização para utilização de órteses, próteses e materiais especiais. Vinculação: No campo “3-Número da Guia Referenciada” deve ser informado o número da guia de solicitação da internação ou da guia de SP/SADT a qual o anexo está vinculado. 50

51 GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA Padrão TISS - Versão

52 GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA Padrão TISS - Versão Uso: Utilizada na solicitação de autorização para utilização de tratamento quimioterápico. Vinculação: No campo “3-Número da Guia Referenciada” deve ser informado o número da guia de solicitação da internação ou da guia de SP/SADT a qual o anexo está vinculado. 52

53 GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA Padrão TISS - Versão

54 GUIA – ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA Padrão TISS - Versão Uso: Utilizada na solicitação de autorização para utilização de tratamento de radioterapia. Vinculação: No campo “3-Número da Guia Referenciada” deve ser informado o número da guia de solicitação da internação ou da guia de SP/SADT a qual o anexo está vinculado. 54

55 Padrão TISS - Versão Anexo de Solicitação de Quimio, Radio e OPME Componente Organizacional Vinculação de guias SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÂO SOLICITAÇÃO DE QUIMIO, RADIO E OPME SP/SADT 55 Número da guia referenciada

56 GUIA DE COMPROVANTE PRESENCIAL Padrão TISS - Versão

57 GUIA DE COMPROVANTE PRESENCIAL Padrão TISS - Versão Uso: Utilizada para comprovação da presença do beneficiário no prestador em referida data através de sua assinatura. Vinculação: No campo “14 – Número da guia principal” deve ser informado o número da guia principal onde será cobrado o atendimento ao beneficiário. 57

58 GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO Padrão TISS - Versão

59 GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO Padrão TISS - Versão Uso: Utilizada para a cobrança, solicitação de autorização de tratamento odontológico e pode ser utilizada para comprovação de presença do beneficiário. Vinculação: No campo “3-Número da Guia Principal” deve ser informado o número de outra guia de tratamento odontológico quando a cobrança ou solicitação de autorização for continuidade de uma guia já enviada para cobrança. 59

60 Padrão TISS - Versão Guia de Tratamento Odontológico Componente Organizacional Vinculação de guias TRATAMENTO ODONTOLÓGICO ANEXO SITUAÇÃO INICIAL Número da guia principal Autorização e cobrança de serviços. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO Número da guia principal 60

61 Padrão TISS - Versão Guia de Tratamento Odontológico Componente Organizacional Vinculação de guias 61 Número da guia no prestadorObrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da guia principalCondicionado. Deve ser preenchido quando se referenciar a outra guia de tratamento odontológico. Número da guia atribuído pela operadora Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.

62 GUIA – ANEXO DE Tratamento Odontológico – Situação Inicial Padrão TISS - Versão

63 GUIA – ANEXO DE Tratamento Odontológico – Situação Inicial Padrão TISS - Versão Uso: Utilizada para informar a situação inicial do paciente antes da realização do tratamento odontológico. Vinculação: No campo “3-Número da Guia Principal de Tratamento Odontológico” deve ser informado o número da guia de tratamento odontológico a qual o anexo está vinculado. 63

64 Padrão TISS - Versão Guia de Tratamento Odontológico Componente Organizacional Vinculação de guias TRATAMENTO ODONTOLÓGICO ANEXO SITUAÇÃO INICIAL Autorização e cobrança de serviços. Número da guia principal 64

65 Obrigado! OAZEZ SOFTWARE E TECNOLOGIA LTDA. Av General Valle, 182 Cuiabá-MT Fone: Padrão TISS - Versão


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