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1 GERENCIAMENTO DO ERRO E DA AMEAÇA. 2 OBJETIVO Apontar as formas de abordagens em relação ao erro humano ao longo das gerações do CRM.

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1 1 GERENCIAMENTO DO ERRO E DA AMEAÇA

2 2 OBJETIVO Apontar as formas de abordagens em relação ao erro humano ao longo das gerações do CRM.

3 ROTEIRO  Abordagem histórica do treinamento CRM  O conceito do erro  Erro e Violação  O conceito de ameaça  A dúzia de erros

4 4 ABORDAGEM HISTÓRICA “COCKPIT CRISIS” EPIDEMIA NAS CIAS AÉREAS TREINAR PARA O NORMAL CRM = FERRAMENTA DE PREVENÇÃO

5 5 ERRAR É HUMANO? “Erro humano é um termo genérico que compreende toda ocasião nas quais a seqüência mental planejada de atividades mentais ou físicas falha em alcançar seu resultado pretendido.” (Reason, 1990)

6 6 INDUÇÃO AO ERRO

7 7  Erro  é um desvio involuntário, proveniente de uma falha seja no momento de execução, seja de uma intenção inexata.  Violação  é um desvio voluntário, intencional, de um comportamento esperado, freqüentemente definido socialmente. ERROS ≠ VIOLAÇÕES (Reason, 1990)

8 8 intencionais. associados a problemas motivacionais. nível de contexto social. requerem correções organizacionais e motivacionais. não intencionais. surgem de problemas informacionais. nível individual. podem ser reduzidos aumentando a qualidade e a disseminação de informações necessárias dentro do ambiente de trabalho. ViolaçõesErros ERROS ≠ VIOLAÇÕES (Reason, 1990)

9 9 CRM QUINTA GERAÇÃO  “Errare humanun est.”  CRM  uma contra medida para o erro.  Evitar, isolar e mitigar.  Relação entre erro e cultura (Helmreich & Merrit,1998).  Política não punitiva.  EM-CRM  Error Management EVITAR ISOLAR MITIGAR

10 10 CRM SEXTA GERAÇÃO Threat and Error Management (TEM)  Gerenciamento do erro e da ameaça – reconhecimento do risco. PREMISSA  erros da tripulação ocorrerão em vôos normais. “O que define um vôo normal?”  aquele que não tem ameaças. Ameaça  situações ou eventos externos que devem ser gerenciados pelos vários tipos de operadores durante suas atividades normais e cotidianas, podendo aumentar a complexidade do ambiente operacional e trazer riscos adicionais à segurança.

11 AMEAÇAS AO COCKPIT Meteorologia Manutenção Pessoal de terra Tripul. de Cms. Passageiro (eventos) CTA Relevo Al. Aurais Pressões de tempo Tráfego aéreo (congestionam.) Aeroportos não familiares Automação (eventos) Aproximação (App. perdida) Mau funcionamento do sistema Distrações Vôo – Dest. Alternado Desig. Vôo

12 AMEAÇAS À CABINE Tempo Manutenção Pessoal de terra Relacionamento Passageiro Drogas Terrorismo Alarmes Pressões de tempo Cabine de Comando Comissaria Serviço de Duty free Bagagem de Mão Mau funcionamento do sistema Distrações

13 AMEAÇAS À MANUTENÇÃO Coordenação de vôo Comissários Terceirizados Ambiente do Trabalho Manuais Pressão de tempo Cabine de comando Complexidade dos sistemas Pessoal de rampa Falta de recursos para trabalhar Distrações Objetos soltos Falta de peças Efetivo insuficiente

14 O MODELO DE GERENCIAMENTO DAS AMEAÇAS E DOS ERROS Ameaças no contexto Redução de estados indesejados Estratégias para Gerenciamento das Ameaças Estratégias Gerenciamento do Erro Erros (Helmreich et al., 1999) UAS – Undesired Acft. State – Situação comprometedora que reduz as margens de segurança.

15 A DÚZIA DE ERROS (Airbus, 2002) 1. Falta de comunicação – Falta de capacidade de entender e de se fazer entendido. 2. Complacência – Falta de percepção de situações que possam trazer algum risco. 3. Falta de conhecimento – Falta de treinamento ou experiência para realizar uma tarefa. 4. Distração – Falta de atenção, confusão mental e distúrbios emocionais.

16 5. Falta de Trabalho de Equipe – Incapacidade de trabalhar como uma equipe. 6. Fadiga – Cansaço excessivo decorrente do trabalho, de outras atividades ou problemas emocionais. 7. Normas – Realizar uma tarefa sem seguir as normas ou o manual. 8. Pressão do tempo – Urgência em concluir as tarefas deixando de lado alguns procedimentos de segurança. A DÚZIA DE ERROS (Airbus, 2002)

17 9. Falta de assertividade – Dificuldade de expressar suas idéias, opiniões e necessidades. 10. Estresse – Estresse mental, físico ou emocional. 11. Falta de vigilância – Incapacidade de ficar atento e alerto para observar todas as situações. 12. Falta de recursos – Não ter os equipamentos, manuais, ferramentas ou informações necessárias para realizar a tarefa. A DÚZIA DE ERROS (Airbus, 2002)

18 ROTEIRO  Abordagem histórica do treinamento CRM  O conceito do erro  Erro e Violação  O conceito de ameaça  A dúzia de erros

19 OBJETIVO Apontar as formas de abordagens em relação ao erro humano ao longo das gerações do CRM.


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