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Contraindicações da anticoagulação Ricardo de Amorim Corrêa Faculdade de Medicina/UFMG.

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Apresentação em tema: "Contraindicações da anticoagulação Ricardo de Amorim Corrêa Faculdade de Medicina/UFMG."— Transcrição da apresentação:

1 Contraindicações da anticoagulação Ricardo de Amorim Corrêa Faculdade de Medicina/UFMG

2 Tratamento da tromboembolia pulmonar aguda Tratamento da tromboembolia pulmonar aguda Uso de anticoagulantes ◦suspensão da atividade trombótica e auxílio à trombólise endógena Trombólise exógena trombolíticos Eliminação do trombo através de cateteres Cirurgia: tromboembolectomia Tromboprofilaxia secundária Extensão do tratamento Contraindicação da anticoagulação

3 Formulações terapêuticas Anticoagulantes pentassacarídicos mediados pela antitrombina ◦Heparina não fracionada (anti-Xa e IIa) ◦Heparinas de baixo peso molecular: anti-Xa (++) ◦Fondaparinas: anti-Xa exclusivo Antagonistas da vitamina K ◦ Fatores II, VII, IX e X - predominantes ◦ Proteínas C, S e Z Trombolíticos ◦Ativação do plasminogênio >>> plasmina Contraindicação da anticoagulação

4 Complicações da anticoagulação A principal é o sangramento: Sangramento maior:  Intracraniano ou retroperitoneal ou cavidade corporal  Requer hospitalização  Transfusão de pelo menos 2U de concentrado de hemácias  Fatal Fatores: ◦Anticoagulação em si ◦Fatores orgânicos do paciente Contraindicação da anticoagulação

5 Contraindicações da anticoagulação Risco aumentado de sangramento: ◦Hemorragia intracraniana grave ◦Lesão espinhal crítica ◦Cirurgia recente ou iminente ◦Insuficiência renal ◦Anemia ◦História recente de hemorragia GI ◦Úlcera péptica ativa ◦Doença hepática Contraindicação da anticoagulação

6 Contra-indicação da anticoagulação Parenteral Não renal Renal parcial Predominante renal (>50%) HNFX HBPMX Inib. Dir. Trombina ArgatrobanX BivalirudinX HirudinX Inib. Fator IXa F.IXa aptamerX Inib. Fator Xa FondaparinuxX Oral Não renal Renal parcial Predominante renal (>50%) VarfarinX Inib. Dir. Trombina DabigatranX Inib. Dir. Fator Xa RivaroxabanX ApixabanX Eliminação renal dos anticoagulantes Hirsh J. Circulation.2007;116:552

7 HEPARINAS Contra-indicação da anticoagulação

8 Mecanismo de ação Heparinas Contraindicação da anticoagulação Hirsh J. Circulation.2007;116:552

9 Indicações - Heparinas Heparina Não fracionada IV: ◦Disfunção renal grave (cl creat 20–30 mL/min); ◦Alto risco de sangramento; ◦Pacientes hipotensos, de alto risco; ◦Obesos graves, desnutridos e idosos. HBPM ou fondaparinux SC ◦Para os demais casos Contra-indicação da anticoagulação

10 Heparinas Complicações Sangramento ◦Inibição dos fatores de coagulação ◦Diminuição da função plaquetária ◦Aumento da permeabilidade capilar ◦Idade > 70a, ins. renal, cirurgia/trauma recente, uso de AAS/trombolíticos, HNF IV intermitente, medicações concomitantes Trombocitopenia Osteoporose ◦Doses superiores a UI/dia/>30 dias Contra-indicação da anticoagulação Dissociação da heparina Complexo ternário Sem heparina

11 Fatores de risco para sangramento com as heparinas Fatores PTTa prolongado Doença hepática Trombocitopenia grave Cirurgia recente Terapêutica antiplaquetária concomitante Fatores PTTa prolongado Doença hepática Trombocitopenia grave Cirurgia recente Terapêutica antiplaquetária concomitante Contra-indicação da anticoagulação

12 Contraindicações ao uso das heparinas Contraindicações Sangramento ativo significativo Hipersensibilidade documentada Antecedentes de plaquetopenia Trombose associada com heparina Anestesia lombar Procedimentos invasivos recentes Pericardites Endocardite bacteriana HAS grave Toque retal positivo para sangramento Contraindicações Sangramento ativo significativo Hipersensibilidade documentada Antecedentes de plaquetopenia Trombose associada com heparina Anestesia lombar Procedimentos invasivos recentes Pericardites Endocardite bacteriana HAS grave Toque retal positivo para sangramento Contraindicação da anticoagulação Avaliar no contexto clínico

13 Antagonistas da Vitamina K Contraindicação da anticoagulação

14 Determinantes de risco de sangramento ◦Intensidade: RNI muito elevado ◦Duração do tratamento ◦Medicações concomitantes: antiplaquetários ◦Características do paciente ANTAGONISTAS DA VITAMINA K Contraindicação da anticoagulação Idade superior a 75 anos CâncerAlcoolismo Hipertensão arterial sistêmica Doença hepáticaDoença vascular cerebral Doença cardíaca grave Ins. renal

15 Sangramento relacionado ao uso de anticoagulante oral x duração Contraindicação da anticoagulação Linkins LA. Meta-analysis.Ann Intern Med 2003;139(11):893

16 Contraindicações ao uso dos coumarínicos Contraindicações Hepatopatias graves Endocardite bacteriana Gravidez Contraindicações Hepatopatias graves Endocardite bacteriana Gravidez Contraindicação da anticoagulação Avaliar risco de hemorragias e benefícios Adesão do paciente aos controles História de doença cloridropéptica Hemorragia digestiva prévia Avaliar risco de hemorragias e benefícios Adesão do paciente aos controles História de doença cloridropéptica Hemorragia digestiva prévia

17 Trombolíticos Contraindicação da anticoagulação

18 Contraindicações ao uso de trombolíticos Contraindicações absolutas* ◦AVE hemorrágico em qualquer tempo ◦Ave isquêmico nos últimos 6 meses ◦Lesão ou neoplasia do SNC ◦Trauma ou cirurgia recentes ou lesão do crânio (6 meses) ◦Sangramento GI no último mês ◦Sangramento ativo  *Risco iminente de vida, individualizar! Contraindicação da anticoagulação

19 Contraindicações ao uso de trombolíticos Contraindicações relativas ◦Ave isquêmico transitório nos últimos 6 meses ◦Tratamento com anticoagulante oral ◦Gravidez ou uma semana pós-parto ◦Punções não compressíveis ◦Ressuscitação traumática ◦HAS refratária (PAS> 180 mmHg) ◦Hepatopatia avançada ◦Endocardite infecciosa ◦Úlcera péptica ativa Contraindicação da anticoagulação

20 Algumas situações especiais Contraindicação da anticoagulação

21 Gravidez

22 3 Use of Thrombolytics for the Treatment of Thromboembolic Disease During Pregnancy. Turrentine, Mark,et al Obstetrical & Gynecological Survey. 1995;50(7):534 Complicações associadas com a terapia trombolítica na gravidez Complicações associadas com a terapia trombolítica na gravidez Individualizar a indicação: TEP maciça com instabilidade hemodinâmica… 36 relatos, 172 grávidas com TEP grave

23 Idosos Contraindicação da anticoagulação

24 Epidemiologia da TEV em idosos Contraindicação da anticoagulação Incidência idade-ajustada de TEV: ◦138/ habitantes ◦ 71/ para < 65 anos ◦885/ em ≥ 85anos ◦ 5/ em < 15 anos A taxa dobra por década de vida! MAS… López-Jimenez L. (RIETE). Haematologica 2006;91(8):1046 Idosos > 80a:  Sangramento grave: 3,4%  Incidência de TEV: 2,15%  Incidência TEP fatal: 3,7% > 0,8% sangramento fatal

25 Anticoagulação oral em idosos Eficácia mantida em todas idades e nos muito idosos (> 85 a) Eficácia mantida mesmo em pacientes de baixo risco de trombose Eficácia clínica observada em > 85a devido ao seu maior risco de AVC Bom controle de RNI é alcançado e independe da idade Efeito da Aspirina na redução do risco de AVC é atenuado com a idade. Coumarinicos mantém-se superiores à combinação de agentes antiplaquetários. Contraindicação da anticoagulação

26 Anticoagulação em idosos Contraindicação da anticoagulação Idosos, ≥ 75ª, FA Não valvular ElegíveisNão elegíveis Anticoagulação oferecida a todos sem contraindicações Escolha do paciente Alteração coagulação Quedas recorrentes HAS descontrolada Reavaliação periódica Anticoagulação oral Sem tratamento

27 TRAUMA Contraindicação da anticoagulação

28 Incidência de DVT/PE-Trauma sem profilaxia: ◦11,8 – 70,0% TEP: ◦2% trauma ◦37% dos TEV pós- operatórios RISK ASSESSMENT PROFILE  5: risco 3x Injury 2013;44: 80–85

29 Profilaxia no trauma Contra-indicação da anticoagulação ALTO RISCO RAP > 5 BAIXO RISCO RAP< 5 RAP SCORE

30 RECOMENDAÇÕES Contra-indicação da anticoagulação

31 Insuficiência renal Contraindicação da anticoagulação

32 Insuficiência renal Contraindicação da anticoagulação Peto odds ratio (OR) of major bleeding events in patients with severe renal insufficiency (creatinine clearance 30 mL/min). De 875 estudos---> 12 estudos incluídos Favorece redução do sangramento Favorece aumento do sangramento 18 estudos, 15: enoxi 2: tinzaparina 1: dalteparina Níveis de pico De anti-Xa 4h 2006

33 Contraindicação da anticoagulação Peto odds ratio (OR) of major bleeding Events with enoxaparin in patients with severe renal insufficiency (creatinine clearance 30 mL/min). Favorece redução do sangramento Favorece aumento do sangramento Conclusions: Non–dialysis-dependent patients with a creatinine clearance of 30 mL/min or less who are treated with standard therapeutic doses of enoxaparin have elevated levels of anti-Xa and an increased risk for major bleeding. Empirical dose adjustment of enoxaparin may reduce the risk for bleeding and merits additional evaluation. No conclusions can be made regarding other LMWHs Todas enoxiparinas Dose terapêutica Dose ajustada 2006

34 Obrigado! Contra-indicação da anticoagulação

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