Contraindicações da anticoagulação

Apresentação em tema: "Contraindicações da anticoagulação"— Transcrição da apresentação:

1 Contraindicações da anticoagulação
Ricardo de Amorim Corrêa Faculdade de Medicina/UFMG

2 Tratamento da tromboembolia pulmonar aguda
Uso de anticoagulantes suspensão da atividade trombótica e auxílio à trombólise endógena Trombólise exógena trombolíticos Eliminação do trombo através de cateteres Cirurgia: tromboembolectomia Tromboprofilaxia secundária Extensão do tratamento Contraindicação da anticoagulação

3 Formulações terapêuticas
Anticoagulantes pentassacarídicos mediados pela antitrombina Heparina não fracionada (anti-Xa e IIa) Heparinas de baixo peso molecular: anti-Xa (++) Fondaparinas: anti-Xa exclusivo Antagonistas da vitamina K Fatores II, VII, IX e X - predominantes Proteínas C, S e Z Trombolíticos Ativação do plasminogênio >>> plasmina Contraindicação da anticoagulação

4 Complicações da anticoagulação
A principal é o sangramento: Sangramento maior: Intracraniano ou retroperitoneal ou cavidade corporal Requer hospitalização Transfusão de pelo menos 2U de concentrado de hemácias Fatal Fatores: Anticoagulação em si Fatores orgânicos do paciente Contraindicação da anticoagulação

5 Contraindicações da anticoagulação
Risco aumentado de sangramento: Hemorragia intracraniana grave Lesão espinhal crítica Cirurgia recente ou iminente Insuficiência renal Anemia História recente de hemorragia GI Úlcera péptica ativa Doença hepática Contraindicação da anticoagulação

6 Eliminação renal dos anticoagulantes
Parenteral Não renal Renal parcial Predominante renal (>50%) HNF X HBPM Inib. Dir. Trombina Argatroban Bivalirudin Hirudin Inib. Fator IXa F.IXa aptamer Inib. Fator Xa Fondaparinux Oral Varfarin Dabigatran Inib. Dir. Fator Xa Rivaroxaban Apixaban Contra-indicação da anticoagulação Hirsh J. Circulation.2007;116:552

7 HEPARINAS Contra-indicação da anticoagulação

8 Mecanismo de ação Heparinas
Contraindicação da anticoagulação Hirsh J. Circulation.2007;116:552

9 Indicações - Heparinas
Heparina Não fracionada IV: Disfunção renal grave (cl creat 20–30 mL/min); Alto risco de sangramento; Pacientes hipotensos, de alto risco; Obesos graves, desnutridos e idosos. HBPM ou fondaparinux SC Para os demais casos Contra-indicação da anticoagulação

10 Heparinas Complicações
Sem heparina Heparinas Complicações Complexo ternário Dissociação da heparina Sangramento Inibição dos fatores de coagulação Diminuição da função plaquetária Aumento da permeabilidade capilar Idade > 70a, ins. renal, cirurgia/trauma recente, uso de AAS/trombolíticos, HNF IV intermitente, medicações concomitantes Trombocitopenia Osteoporose Doses superiores a UI/dia/>30 dias Contra-indicação da anticoagulação

11 Fatores de risco para sangramento com as heparinas
PTTa prolongado Doença hepática Trombocitopenia grave Cirurgia recente Terapêutica antiplaquetária concomitante Contra-indicação da anticoagulação

12 Contraindicações ao uso das heparinas
Sangramento ativo significativo Hipersensibilidade documentada Antecedentes de plaquetopenia Trombose associada com heparina Anestesia lombar Procedimentos invasivos recentes Pericardites Endocardite bacteriana HAS grave Toque retal positivo para sangramento Avaliar no contexto clínico Contraindicação da anticoagulação

13 Antagonistas da Vitamina K
Contraindicação da anticoagulação

14 ANTAGONISTAS DA VITAMINA K
Determinantes de risco de sangramento Intensidade: RNI muito elevado Duração do tratamento Medicações concomitantes: antiplaquetários Características do paciente Idade superior a 75 anos Câncer Alcoolismo Hipertensão arterial sistêmica Doença cardíaca grave Doença vascular cerebral Doença hepática Ins. renal Contraindicação da anticoagulação

15 Sangramento relacionado ao uso de anticoagulante oral x duração
Contraindicação da anticoagulação Linkins LA. Meta-analysis.Ann Intern Med 2003;139(11):893

16 Contraindicações ao uso dos coumarínicos
Hepatopatias graves Endocardite bacteriana Gravidez Avaliar risco de hemorragias e benefícios Adesão do paciente aos controles História de doença cloridropéptica Hemorragia digestiva prévia Contraindicação da anticoagulação

17 Trombolíticos Contraindicação da anticoagulação

18 Contraindicações ao uso de trombolíticos
Contraindicações absolutas* AVE hemorrágico em qualquer tempo Ave isquêmico nos últimos 6 meses Lesão ou neoplasia do SNC Trauma ou cirurgia recentes ou lesão do crânio (6 meses) Sangramento GI no último mês Sangramento ativo *Risco iminente de vida, individualizar! Contraindicação da anticoagulação

19 Contraindicações ao uso de trombolíticos
Contraindicações relativas Ave isquêmico transitório nos últimos 6 meses Tratamento com anticoagulante oral Gravidez ou uma semana pós-parto Punções não compressíveis Ressuscitação traumática HAS refratária (PAS> 180 mmHg) Hepatopatia avançada Endocardite infecciosa Úlcera péptica ativa Contraindicação da anticoagulação

20 Algumas situações especiais
Contraindicação da anticoagulação

21 Gravidez Contraindicação da anticoagulação

22 Complicações associadas com a terapia trombolítica na gravidez
Individualizar a indicação: TEP maciça com instabilidade hemodinâmica… Use of Thrombolytics for the Treatment of Thromboembolic Disease During Pregnancy. Turrentine, Mark,et al Obstetrical & Gynecological Survey. 1995;50(7):534 36 relatos, 172 grávidas com TEP grave 3

23 Idosos Contraindicação da anticoagulação

24 Epidemiologia da TEV em idosos
Incidência idade-ajustada de TEV: 138/ habitantes 71/ para < 65 anos 885/ em ≥ 85anos 5/ em < 15 anos A taxa dobra por década de vida! MAS… Idosos > 80a: Sangramento grave: 3,4% Incidência de TEV: 2,15% Incidência TEP fatal: 3,7% > 0,8% sangramento fatal Contraindicação da anticoagulação López-Jimenez L. (RIETE). Haematologica 2006;91(8):1046

25 Anticoagulação oral em idosos
Eficácia mantida em todas idades e nos muito idosos (> 85 a) Eficácia mantida mesmo em pacientes de baixo risco de trombose Eficácia clínica observada em > 85a devido ao seu maior risco de AVC Bom controle de RNI é alcançado e independe da idade Efeito da Aspirina na redução do risco de AVC é atenuado com a idade. Coumarinicos mantém-se superiores à combinação de agentes antiplaquetários. Não há uma ferramenta confiável para predizer a não elegibilidade de idosos para anticoagulação oral, devendo-se levar em conta fatores de de risco de sangramento maior individualmente. Idade isoladamente não é contraindicação à anticoagulação. Contraindicação da anticoagulação

26 Anticoagulação em idosos
Idosos, ≥ 75ª, FA Não valvular Elegíveis Não elegíveis Escolha do paciente Alteração coagulação Quedas recorrentes HAS descontrolada Anticoagulação oferecida a todos sem contraindicações Reavaliação periódica Anticoagulação oral Sem tratamento Contraindicação da anticoagulação

27 TRAUMA Contraindicação da anticoagulação

28 RISK ASSESSMENT PROFILE
Incidência de DVT/PE-Trauma sem profilaxia: 11,8 – 70,0% TEP: 2% trauma 37% dos TEV pós- operatórios 5: risco 3x Injury 2013;44: 80–85 Contraindicação da anticoagulação

29 Profilaxia no trauma ALTO RISCO RAP > 5 BAIXO RISCO RAP< 5
RAP SCORE ALTO RISCO RAP > 5 BAIXO RISCO RAP< 5 Contra-indicação da anticoagulação

30 RECOMENDAÇÕES Contra-indicação da anticoagulação

31 Insuficiência renal Contraindicação da anticoagulação

32 Favorece redução do sangramento Favorece aumento do sangramento
Insuficiência renal 2006 18 estudos, 15: enoxi 2: tinzaparina 1: dalteparina Níveis de pico De anti-Xa 4h Favorece redução do sangramento Favorece aumento do sangramento Peto odds ratio (OR) of major bleeding events in patients with severe renal insufficiency (creatinine clearance 30 mL/min) De 875 estudos---> 12 estudos incluídos Contraindicação da anticoagulação

33 Favorece redução do sangramento Favorece aumento do sangramento
Todas enoxiparinas 2006 Conclusions: Non–dialysis-dependent patients with a creatinine clearance of 30 mL/min or less who are treated with standard therapeutic doses of enoxaparin have elevated levels of anti-Xa and an increased risk for major bleeding. Empirical dose adjustment of enoxaparin may reduce the risk for bleeding and merits additional evaluation. No conclusions can be made regarding other LMWHs Peto odds ratio (OR) of major bleeding Events with enoxaparin in patients with severe renal insufficiency (creatinine clearance 30 mL/min). Dose terapêutica Dose ajustada Favorece redução do sangramento Favorece aumento do sangramento Contraindicação da anticoagulação

34 Obrigado! Contra-indicação da anticoagulação

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