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Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina da Bahia Sessão Clínica de Infectologia Coordenador: Dr. Roberto Badaró Discente: Iuri Resedá.

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1 Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina da Bahia Sessão Clínica de Infectologia Coordenador: Dr. Roberto Badaró Discente: Iuri Resedá

2 IDENTIFICAÇÃO GSS, masculino, 27 anos Natural e procedente de Presidente Tancredo Neves - BA Data da admissão: 13/03/14 Grau de informação: Insatisfatório

3 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL QP: Dor torácica há 03 meses HMA: Paciente com diagnóstico de HIV+ desde 2011 refere que há aproximadamente 3 meses começou a cursar com dor torácica, principalmente em região direita do tórax e dorso, associada a tosse com expectoração. Nega febre, dispneia, hemoptise, hematêmese ou diarréia. Relata diagnóstico prévio de tuberculose pulmonar, inadequadamente tratada, em outubro de 2013.

4 INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO Refere inapetência, astenia e perda de peso importante. Refere odinofagia. Refere epigastralgia. Nega outras queixas gastrointestinais e geniturinários.

5 HISTÓRIA MÉDICA Diagnóstico de HIV+ em 2011 Uso irregular de TARV (AZT + 3TC + Efavirenz) até Setembro/2013, quando abandonou o tratamento. Paciente etilista com passado de internamento no HJM em 2012: Motivo: Heteroagressividade.

6 HISTÓRIA MÉDICA Internamento no HCM ( ): Motivos: Epigastralgia + Disfagia + Astenia + Perda ponderal Diagnóstico de Tuberculose Pulmonar Abandono do tratamento (TARV e Coxcip4) após alta hospitalar. Antecedentes familiares: Não sabe referir.

7 EXAME FÍSICO DA ADMISSÃO Geral: Ruim estado geral, LOTE, acianótico, anictérico, corado, taquipéico, desidratado, desnutrido. FC: 112bpm FR: 24 ipm Cabeça e pescoço: Sem alterações em orofaringe. Não palpo linfonodomegalias. Pele e Fâneros: Pápulas e crostas em tronco, em MMII e MMSS. AR: Tórax simétrico com expansibilidade preservada. Murmúrio vesicular reduzido em base direita ACV: Precórdio calmo. Ritmo cardíaco regular e bulhas normofonéticas em 02 tempos sem sopros. ABD: Escavado, RHA +, dor difusa à palpação superficial e profunda. Sem visceromegalias. Timpânico à percussão. EXT: Bem perfundidas e sem edema.

8 Exames da Admissão 13.04: Amilase: 187 Cálcio: 8,7 CPK: 375 FA:737 GGT: 374 Lipase: 411 TGO:86 TGP: 56 Creatinina: 0,6 Uréia: 22 Mg: 2,0 K: 3,8 Na: 139 RNI: 0,99 TP:40s. Hb: 7,6 Leuco: 1700 Plaquetas: 72 mil Seg: 1377 Linfócitos: 119 Monócitos: 85

9 Conduta inicial 1.Solicitado exames laboratoriais, Radiografia de tórax, sorologias para Hep. B e C, VDRL, anti HTLV, TOXO, CMV, CV e CD4+, pesquisa de oportunistas nas fezes, baciloscopia de escarro em 3 amostras, sumário de urina e parasitológica de fezes. 2.Expansão Volêmica e Analgesia sistemática 3.Prescrito Ivermectina 4.Optado por manter o paciente em isolamento 5.Solicitado interconsulta com gastroenterologia (Avaliar hiperamilasemia e colestase) e hematologia (pancitopenia).

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11 EVOLUÇÃO HOSPITALAR Durante o internamento paciente mantém queixas de dor torácica, mais intensa à direita. Refere que dor inicia-se próximo ao epigástrio e irradia para dorso. Radiogradia de tórax solicitada na admissão foi considerada inconclusiva. Optou-se por solicitar uma tomografia de tórax.

12 Tomografia de Tórax (14/03/14)

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18 Impressão diagnóstica: 1. Alteração no parênquima pulmonar à direita, discretas e inespecíficas, não podendo ser definida atividade de processo inflamatório /infeccioso por este exame 2. Espessamento parietal e distensão alimentar do esôfago OBS: Em cortes adicionais de abdome superior, observa-se microlitíase à direita

19 Conduta 1. Optou-se por retirar o paciente do isolamento 2. Não iniciado TARV 3. Iniciado esquema Coxcip4

20 EVOLUÇÃO HOSPITALAR - EXAMES 13.04: Amilase: 187, Cálcio: 8,7, Creatinina: 0,6, CPK: 375, FA: 737, GGT: 374, Lipase: 411, MG: 2,0, K: 3,8, Na: 139, TGO:86, TGP: 56, Uréia: 22, HB: 7,6, Leuco: 1700, Seg: 1377, Plq: 72mil, Linfócitos: 119, Monócitos: 85, RNI: 0,99, TP: 40s. CD4: : Amilase: 1039, Creatinina: 0,6, FA: 1431, GGT: 545, Lipase: 129, K: 3,7, Na: 132, TGO: 119, TGP: 52, Uréia: 16, HB: 7,9, Leuco: 1700, Plaquetas: : Amilase: 255, cálcio: 7,8, LDH: 634, FA: 1197, GGT: 428, Glicemia: 86, Lipase: 977, K: 3,3, proteínas totais: 6,7, albumina: 2,9, globulina: 3,8, sódio: 136, TGO: 188, TGP: 63, HB: 7,8, HCT: 24,1%, LEUCO: 1040, seg: 644, Eosinófilos: 228,8, linfócitos: 83,2. CD4: 6 Sem resultado de baciloscopia e sorologias

21 EVOLUÇÃO HOSPITALAR - Interconsultas Queixou-se de insônia e apresentou heteroagressividade -> Melhora parcial após introdução do diazepam e risperidona 1mg de 12h/12h (Interconsulta com psiquiatria). Paciente manteve desde admissão com hemograma evidenciando pancitopenia. Solicitado interconsulta com hematologia que considerou a possibilidade desta alteração ser decorrente pela ação e infiltração pelo HIV, sugerindo tratamento da doença de base.

22 TC de Abdome (20.03)

23 TC de Abdome

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25 TC de Abdome: Laudo

26 EVOLUÇÃO HOSPITALAR Queixa-se de sialorréia e mantém odinofagia. -> Prescrito ganciclovir e fluconazol pensando na possibilidade de úlceras esofágicas. CMV? Candidiase esofágica? -> SOLICITADO EDA Mantém inapetência: Aceitação parcial da dieta pastosa via oral. Dejeções ausentes há 04 dias – Prescrito óleo mineral Melhora da dor abdominal Dificuldade para deambular – Iniciado profilaxia para TVP Afebril há 72 horas

27 Exames EDA: ( ) 3 lesões ulceradas ativas em 1/3 médio entre 29mm e 34 mm da ADS, bordas regulares, sendo duas profundas com granulosidade e hiperemia em fundo, medindo cerca de 20mm a 30mm e a outra em fase inicial de cicatrização, rasa com cerca de 40mm. Nota-se em 1/3 distal lesão ulcerada em cicatrização profunda com bordas regulares e trave fibrótica com falsa luz, medindo cerca de 40mm. TEG coincidente com o pinçamento diafragmático. Conclusão: 1. Úlceras esofágicas (CMV?); 2. Gastrite enantematosa de antro leve. Conduta: Mantido tratamento com Ganciclovir e Fluconazol

28 Conduta: 1. Paciente em isolamento de contato e respiratório 2. Mantido tratamento Coxcip4 3. Mantido tratamento com Ganciclovir e Fluconazol 4. Mantido diazepam 5 mg à noite + risperidona 1mg de 12/12h ( conforme orientação da psiquiatria). 5. Mantido a quimioprofilaxia para SIDA 6. Mantido analgesia (tramadol + morfina) 7. TARV mantida suspensa.

29 SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS INICIAIS P1. AIDS P2. Dor Torácica - Sec. à Espasmo Esofagiano? - Sec. à Tuberculose? P3. Desnutrição P4. Desidratação P5. Disfagia - Sec. à Úlcera Esofágica P6. Pancitopenia - Sec. à ação infiltrativa do HIV?

30 OBRIGADO!


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