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Orientador: Prof. Dr. Domingo M. Braile Fechamento Percutâneo do Ducto Arterial Persistente com Molas de Liberação Não Controlada. Eficiência e Segurança.

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1 Orientador: Prof. Dr. Domingo M. Braile Fechamento Percutâneo do Ducto Arterial Persistente com Molas de Liberação Não Controlada. Eficiência e Segurança Tese apresentada à Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto para obtenção do título de Doutor no Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Eixo Temático Medicina Interna José Luiz Balthazar Jacob

2 - Persistência do canal arterial - Prevalência 1: Predomínio do gênero feminino 2 a 3:1 - Risco de endocardite infecciosa Ducto Arterial - Estrutura fetal indispensável

3 – Experiência inicial – Mecanismo de oclusão – Evolução da utilização Fechamento Percutâneo Molas de liberação não controlada

4 O objetivo deste trabalho foi determinar os limites da eficiência e segurança do fechamento percutâneo do canal arterial persistente com molas de liberação não controlada, levando-se em conta os diferentes diâmetros da malformação Objetivo

5 Estudo prospectivo histórico Junho 1995 a Outubro procedimentos em 55 pacientes 47 Procedimentos com mola única (grupo I) 16 Procedimentos com múltiplas molas (grupo II) Casuística e Método

6 55 pacientes - 36 do gênero feminino Tipos morfológicos de canal arterial Caracterização da Amostra Tipo A = 43 pacientes Tipo B = 02 pacientes Tipo C = 03 pacientes Tipo D = 02 pacientes Tipo E = 05 pacientes

7 Classificação de Krichenko et al Am J. Cardiol 1989;63:877-82

8 47 procedimentos em 44 pacientes – Idade média + DP = 5,3 + 4,2 anos ( 0,8 a 18 anos) mediana = 4 anos – 38 assintomáticos – 27 gênero feminino Grupo I Mola Única

9 Grupo II 16 procedimentos em 13 pacientes Idade média + DP = 5,8 + 5,9 anos ( 0,9 a 21 anos) mediana = 3 anos 08 assintomáticos 10 gênero feminino Múltiplas Molas

10 Critérios de Exclusão a) Idade inferior a 6 meses b) Canais arteriais com mais que 2 mm de diâmetro associados a outras cardiopatias que implicassem em cirurgia imediata c) Canais arteriais com diâmetros iguais ou maiores que 4 mm

11 Sedação ou anestesia local Antibioticoterapia (Cefalotina) Punção de artéria femoral –se necessário, punção de veia femoral Introdutor 5 ou 6F Heparina na dose 50 a 100 U/Kg peso Condutas Gerais

12 Posicionamento do paciente em projeção lateral esquerda 90º Aortograma para definição da morfologia e do menor diâmetro do canal (diâmetro de referência) Diâmetros utilizados para comparação: Condutas Gerais < 2 mm > 2 < 3 mm (2,1 - 2,9mm) > 3 mm

13 Aortograma de controle após 20 minutos da liberação Tempo de fluoroscopia Condutas Gerais

14 Mola Única Escolha da mola –que formasse pelo menos 3 alças –com diâmetro 2 a 2,5 vezes maior que o de referência Liberação retrógrada Cateter Judkins para CD e guia 0,038 ou 0,035

15 E. J. S. - 3 anos Ao TP

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19 Definir o número de molas Escolha das molas –alças podiam ter diâmetro menor que 2 a 2,5 vezes o de referência –uma podia formar apenas 2 alças Liberação retrógrada e anterógrada –Seqüencial –Simultânea Múltiplas Molas

20 TP Ao ab dc G. F. 2 anos

21 F. C. P. - 5 anos TP Ao

22 ab c d TP Ao

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27 Adequado posicionamento da mola no canal arterial, independentemente da presença de fluxo residual Sucesso da Liberação

28 Embolização de molas para: Fluxo residual por mais de 30 dias Migração tardia de mola até 30 dias Reaparecimento de fluxo até 30 dias Hemólise Sangramento necessitando hemoderivados Complicações vasculares Complicações Precoces artérias pulmonares aorta

29 Fluxos residuais que desapareceram até 30 dias Ausência temporária de pulso femoral por espasmo arterial, não necessitando de intervenções Intercorrências Transitórias

30 Cateter Lehman ou cateter guia de angioplastia posicionado em contato com a mola Fio guia 0,014 de angioplastia coronária dobrado ao meio Laço Amplatz Goose Neck Laço Scithec Resgate de Molas

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36 Ecocardiograma com Doppler colorido 4 a 6hs e 24hs após o procedimento Repetição após 30 dias: –fluxo residual presente repetição trimestral –ausência de fluxo residual repetição semestral ou anual Profilaxia para endocardite infecciosa por 12 meses Conduta Pós-procedimento

37 Estenose de artéria pulmonar esquerda Coarctação de aorta Aneurisma do canal ocluído Aparecimento de fluxo após 30 dias Endocardite Infecciosa Novos procedimentos para oclusão de fluxos persistentes Complicações Tardias

38 Estatística descritiva Teste t de Student Teste exato de Fisher Foram considerados significativos os resultados com P< 0,05 Análise Estatística

39 Menor Diâmetro do Canal Arterial Resultados Total (n=63): 0,8 e 3,4mm ( média + DP = 1,8 + 0,7) Grupo I (n=47): 0,8 a 3,4mm ( média + DP = 1,6 + 0,5) Grupo II (n=16): 2,2 a 3,4mm ( média + DP = 2,9 + 0,3) P< 0,001

40 Utilizadas 84 molas nos 63 procedimentos Sucesso de liberação: 88,9% Embolização para A.P. = 11,1% Embolização de 9 molas em 7 procedimentos Molas resgatadas: 6 Não ocorreu óbito relacionado ao procedimento Alta hospitalar após 24h (exceto 2 pacientes) Resultados

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42 Tempo de Fluoroscopia Grupo I (n=47): 9 a 41 minutos ( média + DP = 14,8 + 6,8) Grupo II (n=16): 21 a 52 minutos ( média + DP = 31,9 + 9,5) P< 0,001

43 Intercorrências Transitórias Fluxos residuais = 18,5% Alterações de pulsos femorais: 4,7% Grupo I: 13,9% fluxos residuais 2,3% alterações de pulsos femorais Grupo II: 36,3% fluxos residuais 12,5% alterações de pulsos femorais

44 Complicações nos grupos I e II: ComplicaçõesGrupo I (47 proc)Grupo II (16 proc) Embolização para pulmões Embolização para aorta Fluxo residual (>30 dias) Complicações vasculares Migração tardia (30 dias) Reaparecimento de fluxo (30 dias) Hemólise Sangramento (hemotransfusão) proc = procedimento; Grupo I: procedimentos realizados com mola única; Grupo II: procedimentos realizados com múltiplas molas.

45 Ao TP Ao cd ba

46 Grupo I x Grupo II (n=47) (n=16) P=0,06 Grupo II Grupo I P=0,03 Grupo II Grupo I

47 2mm (n=40) (n=07) Grupo I < 2mm > 2mm P=0,002 P<0,001 < 2mm > 2mm

48 Seqüencial x Simultânea (n=11) (n=05) Grupo II Técnica Seqüencial Simultânea P=0,24 P=0,03 Seqüencial Simultânea

49 2mm (n=40) (n=23) P<0,001 < 2mm > 2mm P<0,001 < 2mm > 2mm Diâmetro Amostra Total

50 2 <3mm* (n=40) (n=12) < 2mm > 2 <3mm P=0,05 P=0,02 < 2mm > 2 <3mm * Duas molas em canais >2 <3mm = sem complicações Diâmetro Amostra Total

51 3mm* (n=40) (=11) < 2mm > 3mm P<0,001 < 2mm > 3mm * Molas múltiplas em canais > 3mm mantém piores resultados Embolização P=0,001 Complicações P<0,001 Diâmetro Amostra Total

52 >2 3mm* (n=06) (n=10) Diâmetro * Técnica simultânea em canais > 3mm = sem complicações > 2 < 3mm > 3mm P=0,23 P=0,01 > 2 < 3mm > 3mm Múltiplas Molas

53 3mm (n=52) (n=11) < 3mm > 3mm P=0,001 P<0,001 < 3mm > 3mm Diâmetro Amostra Total

54 Seguimento Média + DP = 57,2 + 22,7 meses (mediana = 65 meses) Complicações tardias: 3 novos procedimentos Não ocorreu óbito tardio 01 a 87 meses

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56 Conclusão 1) O fechamento percutâneo com molas de liberação não controlada é o procedimento de escolha em canais arteriais com diâmetros menores ou iguais a 2mm, devido à eficiência, segurança e baixo custo

57 2) O procedimento tem alta eficiência, segurança e baixo custo no fechamento de canais arteriais com diâmetros maiores que 2mm, mas menores que 3mm, quando realizado com duas molas de liberação não controlada Conclusão

58 3) Tanto a eficiência, quanto a segurança são drasticamente reduzidas no fechamento de canais arteriais com diâmetros iguais ou superiores a 3mm, mesmo quando realizado com uso de múltiplas molas de liberação não controlada Conclusão

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