A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara.

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara."— Transcrição da apresentação:

1 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 1 12/05/12

2 2 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Monitorização Hemodinâmica Dr. Neiltor Francisco Linhares Torquato Fortaleza, maio 2012

3 3 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12/05/12 Dr. Neiltor Fco Linhares Torquato Graduação: UFC - Sobral(1ª Turma) 2006 Residência em Clínica Médica ESPCE - HGF Residência em Medicina Intensiva ESPCE – HGF Preceptor Residência em Clínica Médica em plantões – HGF Plantonista do Risco 1 do IJF Plantonista UTI verde - HGF Plantonista UTI PAC - UNIMED Plantonista UTI Cirúrgica - Hospital São Mateus

4 12/05/12 4 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Monitorização Por que? Quando? O que? Como?

5 12/05/12 5 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Por que? Alarmar, alertar, aconselhar ou guiar Aplicar o recurso certo, no tempo certo, na dose certa, na forma certa e na situação certa Maior gravidade, mudança de prognóstico, modificações imprevisíveis do paciente, novas possibilidades terapêuticas

6 12/05/12 6 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Quando? Sempre Enquanto há vida, há riscos A pergunta é com o que, como e em quais situações mais específicas e particulares?

7 12/05/12 7 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM O que? Tudo Um sinal ou um sintoma Uma resposta fisiológica Um marcador laboratorial ou imaginológico Uma resposta terapêutica

8 12/05/12 8 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Como? Monitores Dados intermitente ou contínuo Perceber precocemente Acurácia Prático Mínimamente invasivo Reprodutível Custo-efetivo

9 12/05/12 9 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Monitorização Hemodinâmica Perfusão Oxigenação tecidual Macrohemodinâmica Microhemodinâmica

10 12/05/12 10 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Exame Clínico Neuro - consciência Cardio - PAM, enchimento capilar, pulso Respiratório - desconforto, FR, dispneia TGI - vômitos, evacuações Renal - diurese Hemato/Infeccioso - palidez, cianose, febre Extremidades -pele fria, sudorese

11 12/05/12 11 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Monitorização Hemodinâmica Básica PANI ECG FC PVC Oximetria de pulso Diurese MOP-Diu

12 12/05/12 12 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Pressão Arterial Não Invasiva Fácil e rápido PAM(mais importante) PA sistólica e diastólica Pressão de pulso(PA sistólica – diastólica) Convergente – baixo débito PVC > Lei de Frank-Starling > Força de contração Volume circulante > vasoconstricção > RVS Divergente – alto débito

13 12/05/12 13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Eletrocardiografia Monitorizar: Ritmo P QRS Alteração de ST Onda T

14 12/05/12 14 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Frequência Cardíaca Estados de choque – ajuda a quantificar HIC e IAM coronária direita - bradicardia Comprometimento cardíaco/autonômico ou medicamentoso – quando paciente em choque e sem taquicardia

15 12/05/12 15 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Pressão Venosa Central Normal de 0 a 8mmHg Ideia de pré-carga do VD Não reflete a volemia do paciente Dinamicamente pode ajudar ΔPVC após infusão hídrica < 2 cm responsivo > 5 cm não responsivo Inspiração – PVC diminuir 2cmH2O responsivo

16 12/05/12 16 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

17 12/05/12 17 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Oximetria de pulso Prático, não invasivo Acurácia cai quando abaixo de 90% Observar curvas, amplitude e correlação com FC, posicionamento no dedo, frio e esmaltes Metahemoglobinemia e carboxihemoglobina

18 12/05/12 18 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Diurese Denota um bom fluxo sanguíneo renal Microhemodinâmica Observação ao longo do dia Oligúria X bexigoma X lençóis Ur/Cr

19 12/05/12 19 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Além de... Ecocardiograma Rx tórax Ht/Hb PaO2/FiO2

20 12/05/12 20 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Rx Tórax Sinais de congestão Alteração de área cardíaca Comprometimento mecânico Pneumotórax Hidrotórax

21 12/05/12 21 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Avançando... O importante é conseguir fazer com que o sangue seja oxigenado e seja utilizado pelas células

22 12/05/12 22 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Consumo e Oferta de O2 VO2 – Consumo O2 DO2 – Oferta O2 DO2 = DC X CaO2 DC = FC x Vol Sistólico Vol Sist=> Pré-carga, contratilidade e Pós-carga CaO2 = 1,34 x SaO2 x Hb + 0,0031 x PaO2

23 12/05/12 23 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Cateter de Artéria Pulmonar Desde 1970 Equação de Fick

24 12/05/12 24 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Medidas básicas PAOP PAP DC SvmO2 PVC VD*

25 12/05/12 25 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Medidas Derivadas

26 12/05/12 26 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM PAi Monitorização fidedigna da PA Preferir Artéria radial > pediosa > femoral Medida contínua Pode-se inferir volume sistólico pela análise do contorno de pulso(consequentemente obtém-se o Débito cardíaco(DC = FC x VS) Ajuda a estimar a volemia com variáveis dinâmicas – VVS, VPP, VPS

27 12/05/12 27 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Interação Coração-Pulmão Inspiração Pressão torácica* Retorno VD, Retorno VE Lei de Frank–Starling - pressão de enchimento Força de contração ventricular Expiração (inverso) Quanto mais intenso for a variação de volume com a respiração, maior será a dependência de volume

28 12/05/12 28 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Análise do contorno de pulso Determina Volume Sistólico Variação de volume sistólico

29 12/05/12 29 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Parâmetros dinâmicos Elevação de MMII ΔPVC/ΔPOAP - 5 cm / 7 mmHg VVS/VPP/VPS - >13% Variabilidade da Veia Cava Inferior - >18% Bioimpedância elétrica torácica

30 12/05/12 30 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Microhemodinâmica SvO2 Gap CO2 Lactato BE pH pHi da mucosa gástrica Uma análise da perfusão – respiração celular

31 12/05/12 31 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM SvO2 Observa o quanto o corpo extraiu de O2 SvO2 SvmO2, mas se correlacionam SvO2 normal 65 a 75% - meta 70% Monitora: Debito cardíaco Consumo de O2 Oxigenação Hemoglobina

32 12/05/12 32 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

33 12/05/12 33 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Lactato Respiração anaeróbia Exercício e convulsão, altas doses de nora, metabolismo anaerobio da sepse, taxa de produção e metabolismo no fígado ciclo de cory, diminuição de fluxo sanguíneo esplânico e disfunção hepatocelular >4mEq/L aumento frequência de morte Severidade e prognóstico, porém não deve ser alvo da ressuscitação Clearence de lactato de 10%

34 12/05/12 34 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM BE Monitora o acúmulo de ácidos(como o lactato) Bom valor prognóstico Pode ter disfunção sem alterar BE Após melhora da disfunção ocorre demora para recuperação do BE

35 12/05/12 35 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Gap CO2 Diferença CO2 arterial e venoso central Normal até 6 Indicador global de disóxia tissular (áreas do corpo acumulando CO2 pela má perfusão) Baixa sensibilidade Pacte com shunt macrocirculatório - pobre indicador de disóxia tissular

36 12/05/12 36 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM pHi da mucosa gástrica Canário do corpo O trato gastrointestinal é o primeiro órgão a sofrer isquemia tecidual, e por isso ele poderia ser utilizado como um parâmetro mais precoce de hipoperfusão

37 12/05/12 37 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Além de … Espectrofotometria sublingual

38 12/05/12 38 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM O paciente não deve só seguir algorítimos simplistas e pacotes, mas por médico pensante, a fim de integrar um conjunto de informações complexas e traçar um curso com a melhor evidência disponível Uma boa acurácia tem alto custo, uma boa estimativa tem um preço razoável

39 12/05/12 39 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Monitorização não muda morbi- mortalidade. Quem o faz, sem dúvida, são os ajustes de conduta dos dados obtidos com a monitorização

40 12/05/12 40 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Perfil hemodinâmico(macro e micro) Parâmetros dinâmicos (ΔPVC, ΔPAOP, VVS, VPP, VPS) ECO Rx tórax PaO2/FiO2 Volume urinário Função renal Balanço hídrico Enchimento capilar Devem ser usados em conjunto

41 12/05/12 41 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Bibliografia Doenças & Doentes & UTI – Meneses,F.A. – 2005 Noninvasive Hemodynamic monitoring in the intensive care – Marik, P.E Critical Care Medicine – Parrilo e Dellinger – 2007 Early Goal Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis – Rivers, E

42 12/05/12 42 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Caso clínico 1 Doutor! O paciente está muito sonolento Observa-se febre palidez com extremidades frias Paciente 68 anos, hist HAS, com dispnéia e desidratação Glasgow 9, PA 90/35(53), FC 120, SaO2 87% FR 28, crepitação em base pulmonar direita O que fazer? MOP-Diu-PSX

43 12/05/12 43 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Medir diurese - sondar Rx tórax Laboratório(HC Ur Cr Na K gasometria TAP lactato, culturas) Fazer SF 500ml rápido Cateter O2 Iniciar ATB Providenciar acesso central e medir PVC e SvO2 Caso clínico 1

44 12/05/12 44 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM PA 90/40, FC 118, PVC 10 cm H2O( 7mmHg), SaO2 94%, Urina escura 500ml SF => PVC 12cm(8mmHg), Pa 100/40, SvO2 60% 500ml SF => PVC 18cm(13mmHg) Pa 110/40, SvO2 70%, glasgow 9, Rx consolid base D, lactato 8, Gap CO2 8, Leuc Ht 40% Noradrenalina =>Pvc 15cm, Pa 110/60, Fc 100, SvO2 75% diurese 100ml/2h, ainda sonolento Caso clínico 1

45 12/05/12 45 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Aumenta nora => PA 120/70, FC 90, PVC 15 lactato 6, glasgow 11, Diurese 80ml/1h HD: choque séptico por PNM Encaminhado a UTI Caso clínico 1

46 12/05/12 46 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Caso clínico 2 62 a. Dispnéia progressiva, internado por pé diabético, aguardando cirurgia, já com ATB, hidratação venosa e profilaxia de TVP MOP-Diu-PSX Glasgow 13, PA 100/50 FC105 SaO2 89% Creptações bilaterais ½ tórax RCR B3, sem sopro

47 12/05/12 47 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Caso clínico 2 Lab(HC Ur Cr Na K TAP gaso lact BNP, enzimas cardíacas) Rx ECG Acesso central - PVC SvO2 Furosemida e/ou Morfina Venturi 50%

48 12/05/12 48 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Caso clínico 2 Venturi - SaO2 94% Urina escura PVC 20cmH2O Rx infiltrado bilateral com cisurite, Hb 10, SvO2 59% Ur 60; Cr 1; Na 132; K 3,5; Enzimas cardíacas normais e ECG com diminuição de progressão de R de v1 a v6 Pró-BNP 1800 (ref < 180)

49 12/05/12 49 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Caso clínico 2 Iniciado dobutamina Solicitado ECO Glasgow 14 PVC 18cm H2O, SvO2 65% Ecocardiograma evidenciou disfunção difusa de VE Encaminhado UTI

50 12/05/12 50 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Obrigado! Dúvidas?


Carregar ppt "I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara."

Apresentações semelhantes


Anúncios Google