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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara.

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1 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE /1/ CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Henrique Costa Coordenador EMTN Hospital Regional Unimed Coordenador EMTN e UTI Hospital do Câncer Ceará Coordenador EMTN Hospital Waldemar Alcântara Nutrólogo Grupo Transplante Hospital do Coração Messejana Condutas Médicas No Paciente Com Intercorrências Em Terapia Nutricional

2 Desnutrição Hospitalar Doença causando maior demanda calórico protéica. Alterações da composição e das funções orgânicas. Oferta inadequada de nutrientes Equipe de saúde dar pouca relevância estado nutricional Terapia nutricional sub indicada

3 Principais Erros Não mensuração ou erro obtenção peso e altura. Uso prolongado de solução salinas ou glicose. Necessidade não mensurada Ingestão não checada Demora na indicação da terapia nutricional Desconhecimento dos produtos utilizados

4 Martindale R, McClave S. JPEN Vol 35 (5) September: PESO CORPÓREO ATUAL

5 Situações Especiais Pós operatório grandes cirurgias Paciente internado tratar Câncer Infecção Longa permanência 7 dias Lesões altas do T.G.I.

6 Envolvidos com Desnutrição Hospitalar UTI Febre =>GEB aumenta em 13% cada o C Jejuns frequentes Drogas vasoativas elevam TMB Hemodiálise perda protéica importante Sedação e curare reduzem TMB Corticóide induzem hipercatabolismo

7 Cirurgia Úlcera Pressão SARA I.R.A. Sepsis > 4000 Kcal< 4000 Kcal

8 Desnutrição Hospitalar Temos como identificar quem é mais exposto ao risco de desnutrição hospitalar? Temos como identificar que circunstâncias favorecem a desnutrição hospitalar? Temos estratégias e armas para enfrentar estas circunstâncias? ENTÃO A DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR PODE SER UMA IATROGENIA!

9 Protocolos de Nutrição PepUp Iniciar NE já com volume da meta se hemodinâmica estável Prescrito = Volume em 24 h e não volume horário A enfermeira ajusta o volume para 24 horas o que foi prescrito, em caso de paradas de infusão, o volume é recalculado para as horas restantes Reposição de suplementação proteica desde o inicio até o alcance de meta Uso de procinéticos ao inicio da NE NE trófica em pacientes que podem não tolerar altos volumes de NE ao início da TN RG 200 ml 250 ml Heyland D. R. Enhanced protein-energy provision via the enteral route in critically ill patients: a single center feasibility trial of the PEP uP protocol. Critical Care 2010, 14:R78

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13 As complicações da Terapia Nutricional Enteral (TNE) podem ser divididas em quatro grupos: DIGESTIVAS : Diarreia, Vômitos e Distensão MECÂNICAS : Perda da sonda enteral, INFECCIOSAS : Contaminação da dieta enteral, OPERACIONAL : Atrasos na administração da dieta enteral. Alguns autores mencionam ainda complicações METABÓLICAS e PSICOLÓGICAS Coppini LZ, Waitzberg DL. Complicações em nutrição enteral. In: Nutrição Oral Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4a Ed. Waitzberg DL ed. São Paulo, Atheneu, pp

14 Em estudo realizado em hospital geral não público em São Paulo com 200 pacientes que receberam exclusivamente TNE: Distensão abdominal (3,1% dos casos), Obstrução de acesso enteral (8,6%), Vômitos (10,5%), Diarreia (17,9%), Perda acidental de acesso enteral (34%) Estase gástrica (34%). Martins JR et al. Factors leading to discrepancies between prescription and intake of enteral nutrition in hospitalized patients. Nutrition 2011, doi: /j.nut

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16 09. Impossibilidade de alimentar-se sozinho adquirida na internação Sim: ,41% 10. Pneumopatia dependente de oxigenoterapia Sim: ,44% 11. Insuficiência cardíaca classe funcional III ou IV Sim:3 - 0,70% 12. Insuficiência renal de qualquer natureza Sim:34 - 7,98% 13. Hepatopatia com ascite ou icterícia Sim:21 - 4,93% 14. Hipoalbuminemia <2,8 Sim:10 - 2,35% 15. Procedimento cirúrgico de grande porte Sim:1 - 0,23% Total de avaliações: 426

17 Paciente em terapia Nutricional enteral em uso de PROCINÉTICO. SIM NÃO Verificar ocorrência de vômitos, distensão ou dor SIM NÃO Verificar se RG > 250 mL 6/6h Suspender dieta continuar verificando RG RG < 250 mL Reiniciar dieta com 50% volume. Continua rerificando RG 6/6h Manter dieta suspensa. Continua rerificando RG 6/6h Manter dieta SIM NÃO Manter dieta

18 Desnutrição Hipoalbuminemia Infecção Antibioticoterapia Drogas – Laxantes – Procinéticos – Antagonistas H2 / Bloqueadores Bomba H+ – Medicações com sorbitol / magnésio Fecaloma (pseudo diarréia)

19 Dias NE1 – 4 dias> 4 dias Gotejamento < 50% Não Dieta - fibra Sim Diarréia controlada 8h após? Diarréia em UTIDieta com fibra – 1000mL/dia Diarréia controlada 8h após? Não Gotejamento < 50% Diarréia controlada 8h após? Não Dieta oligomérica + FOS Reiniciar NE completa em 12h Retirar anti-diarréico Glutamina NPT Sim Gestão De Valor Agregado VALOR PLANEJADO VALOR AGREGADO

20 TERAPIA NUTRICIONAL VENTILAÇÃO MECÂNICA

21 Complicações Induzidas COMPLICAÇÃOINCIDÊNCIA Esofagite Erosiva48% LAMG assintomática74% HDA sem repercussão5 a 25% HDA com repercussão3 a 4% Diarréia15 a 51% RHA diminuídos50% Resíduo gástrico elevado39% Constipação15% Íleo paralítico4 a 10% Colecistite Alitiásica Aguda 0,2 a 3% Chest 2001;119;

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23 Protocolos de PAV: Alinhamento Estratégico: Redução da incidência de PAV. (IHI) Ações: 1-Utilizar dieta com maior densidade calórica permitindo uso de volumes menores por dia. 2- Utilizar dieta com percentual de lipídio menor que 50% que facilita o esvaziamento gástrico, reduzindo risco de refluxo. 3- Utilizar dieta enriquecida TCM e antioxidante 4- Sonda oroentérica

24 Pacientes TNE nem a presença nem a ausência de ruídos intestinais, nem liberação de flatos e fezes é necessária para o início da alimentação enteral. (Classe: B) Ruídos intestinais apenas indicam a contratilidade e não necessariamente se relacionam com a integridade da mucosa, a função de barreira, ou a capacidade de absorção. A alimentação enteral deve ser iniciada precocemente nas primeiras horas após a admissão. (Classe: C)

25 Com Instabilidade hemodinâmica

26 Isquemia mesentérica íleo e ceco, Hipóxia das vilosidades e chegando por vezes à necrose Quebra da barreira mucosa, podendo ocorrer como desfecho a translocação bacteriana. Instabilidade hemodinâmica desvia fluxo esplâncnico em 30% no mínimo

27 Melhorinha de nada!!!!!

28 Oferta energética excessiva Considerar glicotoxidade e Lipotoxidade 28Kcal/Kg paciente estado nutricional adequado? Associar cuidado e vigor Considerar uma oportunidade. Uso W-3 com impacto mortalidade.

29 O transporte depende do gradiente (plasma X miócito). A elevação da acil-carnitina no citosol inibe a bomba de Na-K, níveis elevados de AG estão associados com arritmogênese. Os AG exercem ação detergente, destruindo a estrutura altamente organizada do miócito Ácidos Graxos Hursts The Heart. New York: McGraw-Hill, Inc.; 1994:

30 Resposta inata à infecção aguda => Aumenta o metabolismo basal => catabólismo mobilização de aminoácidos dos músculos para a gliconeogênese => Balan ç o nitrogenado negativo Esta energia é necessária para suprir aumento das taxas de reações enzimáticas que ocorrem quando a temperatura corporal é elevada + fornecer energia para a síntese de proteínas envolvidas naresposta à infecção

31 20 Kcal /Kg/dia e peso ajustado nos obesos. Conforme-se com a albumina baixa e agüente firme quando conversar com o cirurgião. Dieta sem resíduos, não utilizar fibras. Atenção para sinais de intolerância gatrointestinal Observar evolução com hipotensão. Maior necessidade Ventilação mecânica Sepsis

32 ENCYCLOPEDIA OF HUMANNUTRITION SECOND EDITION

33 33 Revista da SOCERJ Mar/Abr 2006 A utilização de pequenos volumes (mesmo 250ml) de uma fórmula preferencialmente hidrolisada, visando maior facilidade na absorção, acrescida de glutamina seria satisfatório Maior percentual de triglicerídios de cadeia média em relação aos triglicerídios de cadeia longa, pela maior facilidade de absorção pelo sistema porta Início

34 Ações: 1-Utilizar dieta com maior densidade calórica permitindo uso de volumes menores por dia. 2- Utilizar dieta com percentual de lipídio menor que 50% que facilita o esvaziamento gástrico, reduzindo risco de refluxo. 3- Utilizar dieta enriquecida TCM e antioxidante 4- Proteina hidrolisada do leite 5- Sonda oroentérica Otimizando

35 35 Ações: 6- Infusão contínua (sistema fechado) 7- Considerar Dieta Oligomérica 8- Uso sistemático de procinético 9- Elevação da cabeceira 10- Posição pós pilórica ( aspiração ativa estômago) 11- Interrupção sedação Otimizando

36 Insuficiência Renal Pacientes de hemodiálise devem receber proteínas aumentada, até um máximo de 2,5 g / kg / d. (Classe: C) Percebe-se perda de 10 a 15g de aminoácidos dia nos processos dialíticos, de maneira que a oferta de 1g/Kg/dia pode levar a déficit nitrogenado elevado Proteína não deve ser limitada em doentes com insuficiência renal, como meio de evitar ou retardar o início do tratamento dialítico. (Classe: C) A IRA dificilmente se apresenta isoladamente, considerar comorbidades pré existentes e complicações agudas para justificar a oferta de calorias.

37 Nutrição Parenteral

38 Nutrição Parenteral os cateteres Trombose venosa profunda (50%) Pneumotórax Hemotórax Lesão ducto torácico Infecção local e/ou sistêmica Hipoglicemia Hiperglicemia

39 Nutrição Parenteral metabolismo Hiperglicemcia, Hiperosmolaridade, Hipertrigliceridemia Esteatose hepática e Aumento quociente repiratório. Distúrbios hidroeletrolíticos

40 CONTAMINAÇÃO CATETER

41 Complicações Relacionadas Ao Cateter: Infecção: a mais comum, má assepsia no ambiente e a técnicas na manipulação da dieta, nos acessórios utilizados, na pele ao redor da inserção do cateter Oclusão: As oclusões podem ser causadas pela precipitação de algum componente da dieta, da medicação ou de sangue, podendo levar a trombose ou até infecção generalizada Trombose da veia central, Embolia pulmonar e Sepsis. Long-term central venous catheter for total parenteral nutrition: catheter care, permanence period, and incidence of infections. Rev Nutr. 2005;18(2):

42 2011 Jan 24;12:21. Impact of early parenteral nutrition completing enteral nutrition in adult critically ill patients (EPaNIC trial): a study protocol and statistical analysis plan for a randomized controlled trial. OFERTA NPT PRECOCE ATINGINDO META CALÓRICA E HIPERPROTEICA 48h => AUMENTO MORTALIDADE.

43 Fatores de Riscos associados a Terapia de Nutrição Parenteral Ligados a Administração; (Infecção, Sepses) IndicaçãoPrescrição Preparação Morbidade - Mortalidade Utilização Ligados a Prescrição;(Indicação, incompatibilidades) Ligados a Preparação:(Contaminação, erro no preparo, estabilidade) Administração Ligados a Evolução; (RA´s, Interações Medicamentosas)

44 ERGONÔMICO E ECONÔMICO: MÉDICOS,ENFERMEIROS E FARMACÊUTICOS ENFERMEIRO Administração Procedimentos Equipamentos Acesso único MÉDICOIndicaçãoContraindicaçãoMonitorização Procedim Procedimentos FARMACÊUTICO Adquirir produtos Controle estoque Controle de qualidade Sala de preparo Efetuar a mistura Estabilidade físico- química Evolução da compatibilidade Delivery Intercorrências com solução NUTRIÇÃO PARENTERAL PRONTA INDÚSTRIA

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