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Assistência Neonatal Humanizada Denise Amorim Albuquerque Coordenadora da Unidade Neonatal ISEA www.paulomargotto.com.brBrasília, 27 de julho de 2014.

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1 Assistência Neonatal Humanizada Denise Amorim Albuquerque Coordenadora da Unidade Neonatal ISEA 27 de julho de 2014

2 Início do século XX - hospitais-maternidades passaram a ter enfermarias próprias para RN, os berçários. No final dos anos 40, início dos 50 - primeiras propostas de modificação deste esquema de assistência do RN normal. Década de 70, e principalmente início dos 80 – publicação de experiências sobre o comportamento materno da separação mãe-filho. - descrições e resultados de programas de Alojamento Conjunto implantados em outros países como no Brasil.

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6 “Rooming in" Consiste na assistência hospitalar prestada à puérpera e ao RN juntos e simultaneamente. Segundo o Ministério da Saúde, é o sistema hospitalar em que o recém-nascido sadio, logo após o nascimento, permanece com a mãe, 24h por dia, num mesmo ambiente, até a alta hospitalar.  Possibilita a prestação de todos os cuidados assistenciais, bem como a orientação à mãe sobre a saúde de binômio mãe e filho. A mulher deve ser estimulada ao autocuidado, à amamentação e cuidados com o RN, assim que possível. Objetivo principal – proporcionar e fortalecer o vínculo mãe-filho e estimular o aleitamento materno. ALOJAMENTO CONJUNTO

7 Publicada em 1983, a resolução n 0 18/INAMPS dirigida aos hospitais públicos e conveniados estabeleceu normas e tornou obrigatória a permanência do filho ao lado da mãe, 24h por dia, através do sistema de alojamento conjunto. Em publicado o programa de reorientação da assistência obstétrica e pediátrica com as normas básicas de sistema de alojamento conjunto, nas unidades médicas assistenciais próprias, contratadas e conveniadas do INAMPS.

8 Alojamento Conjunto * Portaria 18 do Inamps/Ministério da Saúde, que estabeleceu a obrigatoriedade do alojamento conjunto. * Portaria do Ministério da Educação - MEC, tornando obrigatório o alojamento conjunto nos hospitais universitários. * Portaria GM/MS nº 1016, com a atualização das normas.

9 PORTARIA N° 1.016, DE 26 DE AGOSTO DE 1993 ALOJAMENTO CONJUNTO Vantagens  Estimular e motivar o aleitamento materno;  Favorecer a precocidade, intensidade e assiduidade do aleitamento materno;  Fortalecer os laços afetivos entre mãe e filho, através do relacionamento precoce;  Permitir a observação constante do recém-nascido pela mãe;

10 ALOJAMENTO CONJUNTO Vantagens  Oferecer condições à enfermagem de promover o treinamento materno;  Manter intercâmbio biopsicossocial entre a mãe, a criança e os demais membros da família;  Diminuir o risco de infecção hospitalar;  Facilitar o encontro da mãe com o pediatra;  Desativar o berçário para RN normais

11 Estatuto da Criança e do Adolescente Capítulo I, Art. 10°, inciso V “ Os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes, públicos e particulares, são obrigados a manter alojamento conjunto, possibilitando ao neonato a permanência junto à mãe”. ALOJAMENTO CONJUNTO

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16 Portaria nº 693/GM Em 5 de julho de DEFINIÇÃO DEFINIÇÃO 1- O "Método Canguru" é um tipo de assistência neonatal que implica contato precoce entre a mãe e o recém-nascido de baixo peso, de forma crescente e pelo tempo que ambos entenderem ser prazeroso e suficiente, permitindo, dessa forma, uma maior participação dos pais no cuidado ao seu recém- nascido.

17 3- Só serão considerados como "Método Canguru" aquelas unidades que permitam o contato precoce, realizado de maneira orientada, por livre escolha da família, de forma crescente, segura e acompanhado de suporte assistencial por uma equipe de saúde adequadamente treinada. 2- A posição canguru consiste em manter o recém-nascido de baixo peso, ligeiramente vestido, em decúbito prono, na posição vertical, contra o peito do adulto.

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20 E o bebê? Estou seguro de tudo o que é feito por mim ? (antes e após o nascimento?)

21 American Family Physician, 2001 Passos para o atendimento ao bebê saudável  ENTREGAR O BEBÊ À MÃE!!!  Colocar imediatamente após o nascimento sobre o peito ou o abdome materno  Enxugar e cobrir o bebê  Permitir que o bebê busque o seio e mame RECEPÇÃO DO RECÉM-NASCIDO NORMAL A Assistência Neonatal Humanizada

22 Contato precoce (American Family Physician, 2001) Efeitos do contato precoce:  Facilita a integração mãe/filho  Facilita a amamentação  Efeitos em longo prazo? Assistência Neonatal Humanizada

23 ASSISTÊNCIA NEONATAL PORTARIA MS N° 1.067, 4 DE JULHO DE 2005 “ Todo recém-nascido tem direito à assistência neonatal de forma humanizada e segura” Assistência Neonatal Humanizada

24 III – ATENÇÃO AO RECÉM-NASCIDO Ações e procedimentos  Avaliar as condições do nascimento:  Se RN em boas condições (bom padrão respiratório, FC>100bpm, e sem cianose central) =>Inicia-se o momento de interação mãe-filho, estimulando a aproximação e contato pele a pele, além de permitir e estimular a amamentação na primeira meia hora após o parto; Assistência Neonatal Humanizada

25  Clampear o cordão após esse parar de pulsar, observar suas características e avaliar o APGAR;  Secar o RN cuidadosamente com compressa e remover campos úmidos; Assistência Neonatal Humanizada

26  Se necessário, aspirar boca e nariz do bebê, levá-lo sob fonte de calor irradiante mantendo a cabeça em leve extensão;  Realizar credeização: antes da credeização, é importante o contato olho a olho com os pais. Usa-se solução de nitrato de prata a 1% em ambos os olhos, removendo-se o excesso. Assistência Neonatal Humanizada

27 Limpando a via aérea  A aspiração rotineira de boca e nariz NÃO é necessária em um neonato a termo, que respira espontaneamente ou chora, que tem tônus muscular adequado e líquido amniótico claro. Assistência Neonatal Humanizada

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31  Em mais de 90% dos nascimentos a adaptação do RN do ambiente intra para o extrauterino ocorre em um período rápido, de maneira fisiológica, atingindo a estabilização  Em torno de 10% podem necessitar de cuidados especiais  Esse percentual é bem menor em RN a termo de parturientes de baixo risco  A necessidade de manobras de reanimação em partos de baixo risco fica em torno de 1-3% ( HERMANSEN & HERMANSEN, 2005 ) ASSISTÊNCIA NEONATAL Assistência Neonatal Humanizada

32 PRESENÇA DO NEONATOLOGISTA / PROFISSIONAL SAÚDE 1 em cada 10 RN necessita de assistência para iniciar a RESPIRAÇÃO ao nascimento. 1 em cada 100 RN necessita de INTUBAÇÃO TRAQUEAL e/ou MASSAGEM CARDÍACA. 1 em cada 1000 RN necessita de IOT, MC e MEDICAÇÕES, desde que a ventilação com BALÃO e MÁSCARA seja realizada corretamente

33 “ Com os RN normais, nada mais deve ser realizado além de enxugá-los, aquecê-los, avaliar as suas condições e entregá- los às suas mães para estabelecer um contato precoce e íntimo. As manobras de reanimação devem ser realizadas apenas em situações necessárias, sendo desaconselhável empregar estes procedimentos de forma rotineira. ” Ministério da Saúde, 2005 ASSISTÊNCIA NEONATAL Assistência Neonatal Humanizada

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39 Valores de saturacao de O2 considerados adequados

40 1.Gestação a termo 2.Sem mecônio 3.Respirando ou chorando 4.Tônus bom CUIDADOS Recepcionar em campo aquecido Posicionar RN no tórax ou no abdome materno e cobrir com um segundo campo aquecido Desprezar o primeiro campo Clampeamento tardio do cordão Assistência Neonatal Humanizada

41 RECEPÇÃO DO RECÉM-NASCIDO NORMAL Assistência Neonatal Humanizada Art. 1º Ficam instituídas diretrizes para a organização da atenção integral e humanizada ao recém-nascido (RN) no momento do nascimento em estabelecimentos de saúde que realizam partos. Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde PORTARIA Nº 371, DE 7 DE MAIO DE 2014

42 Parágrafo único. O atendimento ao recém-nascido consiste na assistência por profissional capacitado, médico (preferencialmente pediatra ou neonatologista) ou profissional de enfermagem (preferencialmente enfermeiro obstetra ou neonatal), desde o período imediatamente anterior ao parto, até que o RN seja encaminhado ao ALOJAMENTO Conjunto com sua mãe, ou à Unidade Neonatal (Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Convencional ou da Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Canguru), ou ainda, no caso de nascimento em quarto de pré-parto, parto e puerpério (PPP) seja mantido junto à sua mãe, sob supervisão da própria equipe profissional responsável pelo PPP. Assistência Neonatal Humanizada

43 Art. 2º Para prestar este atendimento o profissional médico ou de enfermagem deverá exercitar as boas práticas de atenção humanizada ao recém-nascido apresentadas nesta Portaria e respaldadas pela Organização Mundial de Saúde e Ministério da Saúde e ser capacitado em reanimação neonatal. Art. 3º Considera-se como capacitado em reanimação neonatal o médico ou profissional de enfermagem, que tenha realizado treinamento teórico-prático, conforme orientação a ser publicada, por expediente específico, pela Coordenação Geral de Saúde da Criança e Aleitamento Materno (CGSCAM) do Ministério da Saúde. Assistência Neonatal Humanizada

44 Art. 4º Para o RN a termo com ritmo respiratório normal, tônus normal e sem líquido meconial, recomenda-se: I - assegurar o contato pele a pele imediato e contínuo, colocando o RN sobre o abdômen ou tórax da mãe de acordo com sua vontade, de bruços e cobri-lo com uma coberta seca e aquecida, Verificar a temperatura do ambiente que deverá está em torno de 26 graus para evitar a perda de calor; II - proceder ao clampeamento do cordão umbilical, após cessadas suas pulsações (aproximadamente de 1 a 3 minutos), exceto em casos de mães isoimunizadas ou HIV HTLV positivas, nesses casos o clampeamento deve ser imediato;

45 III - estimular o aleitamento materno na primeira hora de vida, exceto em casos de mães HIV ou HTLV positivas; IV - postergar os procedimentos de rotina do recém-nascido nessa primeira hora de vida. Entende-se como procedimentos de rotina: exame físico, pesagem e outras medidas antropométricas, profilaxia da oftalmia neonatal e vacinação, entre outros procedimentos. Assistência Neonatal Humanizada

46  CUIDADOS IMEDIATOS COM O RECÉM-NASCIDO  CONTATO PELE A PELE  AMAMENTAÇÃO NA PRIMEIRA MEIA HORA DE VIDA  CLAMPEAMENTO TARDIO DO CORDÃO ASSISTÊNCIA NEONATAL Assistência Neonatal Humanizada

47 CUIDADOS IMEDIATOS COM O RECÉM-NASCIDO O RN DEVE PERMANECER EM CONTATO PELE A PELE COM A MÃE, DE MANEIRA ININTERRUPTA POR PELO MENOS UMA HORA. AVALIAÇÃO SUMÁRIA DO RN DEVE SER FEITA NO COLO DA MÃE; POSTERGAR AS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS, PROFILAXIA DA OFTALMIA NEONATAL, VITAMINA K E IMUNIZAÇÕES. Assistência Neonatal Humanizada

48 Oftalmia neonatal Agentes microbianos mais importantes: Neisseria gonorrhoae (NG) e Chlamydia trachomatis (CT); Incidência: 5 e 50 por nascidos vivos nos países em desenvolvimento ; nos países desenvolvidos: 0,1 a 0,6 por (NG) e 5 a 60 por (CT); A infecção genital por CT é a DST mais comum em todo o mundo. No Brasil (estudos entre 2000 a 2008): prevalência de CT entre 7,4 e 17,1% e de gonococo entre 0,5 e 2% em mulheres sexualmente ativas; Em gestantes (Brasil, ): 9,4 e 24,4% CT e gonococo de 1,5%

49 Risco de transmissão da infecção genital (mãe para RN), causando conjuntivite: 30 e 50%, para CT e NG (parto vaginal). No parto cesárea, é menor, mas existe (RUPREMA). Outros agentes: Streptococcus viridans, S. aureus, H. influenzae, Streptococcus do grupo D, Moraxella catarhalis, E. coli, viral (herpética). Assistência Neonatal Humanizada Oftalmia neonatal

50 Assistência Neonatal Humanizada Profilaxia da Oftalmia neonatal CREDÉ (Nitrato de prata (NP) a 1%) Uso questionado: efeito irritativo, incompleta proteção contra CT (principal agente nos dias atuais ), armazenamento inadequado. ARGIROL (Vitelinato de prata) Sem fundamentações para seu uso, muito menos eficaz que o NP. ERITROMICINA E TETRACICLINA Não se mostraram mais eficazes que o NP contra a CT (aplicação única), menor ocorrência de conjuntivite química, porém geração de resistência bacteriana e consequente ocorrência de epidemias.

51 CREDÉ (Nitrato de prata a 1%)

52 TIRE A MÃO DAÍ!!!

53 Assistência Neonatal Humanizada Profilaxia da Oftalmia neonatal IODOPOVIDONA (PVPI) - agente potencial na profilaxia da CN (1990). Usada na prevenção de infecções relacionadas com cirurgias intraoculares. Efetiva contra gonococo e herpes em concentrações baixas (0,1%) e contra clamídia em concentrações entre 1 e 5%; Não induz resistência microbiana; baixa toxicidade local na concentração proposta; provável ausência de toxicidade sistêmica; estabilidade; autopreservação; autoesterilidade; disponibilidade; baixo custo; torna a superfície ocular amarronzada, por alguns minutos, o que serve como indicador de uma aplicação correta. CDC, FDA e Sociedade Canadense de Pediatria não a têm recomendado Brasil, MS, 2006 – uso da PVPI não é sequer citado. Secretaria de Saúde do Estado do Espírito Santo determinou a utilização da Iodopovidona a 2,5% FONTE: Revista Brasileira de Oftalmologia, Neonatal conjunctivitis with emphasis on its prevention

54 Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. (Cochrane Review, 2012)  24 ECR, 2177 participantes  Melhores resultados neonatais: menor choro, maior estabilidade cardiorrespiratória  Glicemia mais elevada: 10,56mg (8,42 – 12,72)  Aumento da amamentação (1-4 meses): 1,27 (1,06 – 1,53)  Maior duração da amamentação: 42,55 dias (1,69 – 86,79)  Sem efeitos negativos em curto ou longo prazo CONTATO PELE A PELE Assistência Neonatal Humanizada A

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56 CONTATO PELE A PELE Assistência Neonatal Humanizada

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62 Distribuição do sangue entre o recém-nascido e a placenta dependendo do tempo do clampeamento do cordão após o nascimento (adaptado de Linderkamp23 e Yao17). Os recém-nascidos a termo encontram-se no nível do introito, cerca de 10 cm abaixo da placenta. CLAMPEAMENTO TARDIO DO CORDÃO Assistência Neonatal Humanizada

63 Importância da gravidade e posição do recém-nascido na velocidade da transfusão placentária Assistência Neonatal Humanizada Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Área técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno. Além da sobrevivência: práticas integradas de atenção ao parto, benéficas para a nutrição e a saúde de mães e crianças. Brasília: Organização Pan- Americana da Saúde, 2011.

64 Hutton e Hassan. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and metanalysis of controlled trials. JAMA, 2007  Retardar o corte do cordão umbilical está associado com benefícios para o RN que se estendem durante a infância: Melhora do hematócrito Melhora da concentração de ferritina Redução do risco de anemia CLAMPEAMENTO TARDIO DO CORDÃO Assistência Neonatal Humanizada A

65  Adiar o clampeamento do cordão 30 a 120 segundos após o nascimento, promove uma transferência adicional de mL de sangue da placenta para o RN, que ocorre principalmente durante o primeiro minuto de vida.  Clampeamento imediato do cordão pode privar o RN de até 25% do volume de sangue circulante, ESPECIALMENTE se respiração espontânea não tiver iniciado CLAMPEAMENTO TARDIO DO CORDÃO Assistência Neonatal Humanizada A

66 McDonald Susan J, Middleton Philippa. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes (Cochrane Review, 2013)  15 ECR: 3911 mulheres e bebês, ligadura tardia x precoce  Risco inalterado de hemorragia materna  Discreto aumento do peso RN (ligadura tardia) 101g (45-157g)  Aumento dos níveis de hemoglobina (1,5g: 1,8-1,2) e de ferritina do RN  Aumento da ferritina persistiu por seis meses EFEITOS DO TEMPO DE CLAMPEAMENTO DO CORDÃO Assistência Neonatal Humanizada A

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69 McDonald Susan J, Middleton Philippa. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes (Cochrane Review, 2013)  Aumento de fototerapia ligadura tardia (risco 38% menor ligadura precoce)  Sem aumento do risco de admissão em UTI neonatal ou unidade de cuidados especiais  Diminuição do risco de anemia com 6 meses: 2,65 (1,04 – 6,73)  Desejável política mais liberal de ligadura tardia do cordão EFEITOS DO TEMPO DE CLAMPEAMENTO DO CORDÃO Assistência Neonatal Humanizada A

70 Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes (Cochrane Review, 2012)  15 ECR = 738 bebês EFEITOS BENÉFICOS ADICIONAIS NO PREMATURO:  Melhor estabilidade cardiorrespiratória  Menor risco de transfusão por anemia  Menor risco de HPIV  Menor risco de ECN EFEITOS DO TEMPO DE CLAMPEAMENTO DO CORDÃO Assistência Neonatal Humanizada A

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72 Clampeamento tardio em recém-nascidos de muito baixo peso Em prematuros de muito baixo peso ao nascer a transfusão placentária resulta em menor incidência de síndrome do desconforto respiratório, hipotensão e maior volume de sangue e hematócrito. Nas crianças muito prematuras e muito baixo peso há um aumento de hematócrito e células vermelhas e redução da incidência de hemorragia intraventricular e sepse tardia Aumenta a oxigenação cerebral nas primeiras 24h após o nascimento

73 Valores de hematócrito superiores em 4h de vida no grupo DCC indicam uma transfusão placentária efetiva no momento do nascimento, quando o pinçamento do cordão está atrasado. Os resultados quase idênticos em diferentes salas de parto sugerem que DCC durante um período médio de 35 s é viável e seguro nesta população. Clampeamento tardio (DCC) em recém- nascidos de muito baixo peso

74 Estudos recentes têm demonstrado uma menor incidência de sepse tardia e hemorragia intraventricular com DCC com base na lógica de que a transfusão placentária efetiva fornece uma quantidade adicional de células-tronco que podem conferir competência imunológica adicional e volume de sangue adicional que fornece estabilidade circulatória. Clampeamento tardio (DCC) em recém- nascidos de muito baixo peso

75 Em revisões sistemáticas, Rabe et al, concluíram que o clampeamento tardio em RN de muito baixo peso ao nascer pode ser benéfico e parece ser seguro, apesar dessas evidências, ainda é comum o clampeamento imediato pelos obstetras. Clampeamento tardio (DCC) em recém- nascidos de muito baixo peso

76 CLAMPEAMENTO TARDIO DO CORDÃO Assistência Neonatal Humanizada

77 CLAMPEAMENTO DO CORDÃO Assistência Neonatal Humanizada

78 CLAMPEAMENTO DO CORDÃO Assistência Neonatal Humanizada

79 CLAMPEAMENTO DO CORDÃO Assistência Neonatal Humanizada

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81 AGRADECIMENTOS

82 À Equipe do Parto Humanizado do ISEA 7 anos

83 Melania Amorim Idealizadora do Parto Humanizado no ISEA

84 Formando várias gerações de profissionais humanizados na assistência ao parto

85 À toda a Equipe de Neonatologia do ISEA e a todos os recém-nascidos

86 A nossos pais: nosso maior exemplo

87 Nascemos no mesmo dia (11 de julho) com apenas um ano de diferença, mas com certeza ela é muito mais canceriana que eu. Já me referi a minha irmã, anos atrás, como "meiguice silenciosa de grandes olhos e imenso coração". Denise é um poço de serenidade e lucidez em uma família de loucos (rs), e consegue lidar muito bem com nossas excentricidades, sem perder o bom-humor que lhe é peculiar. Ela é discreta enquanto eu sou exagerada, sensata enquanto eu sou dramática, mas o importante é que me aceita como eu sou. Em comum, temos os mesmos pais, as longas pernas, deliciosas lembranças de infância, a data de aniversário e o hábito de festejá-lo, gostamos de batom vermelho e de saltos altos. As diferenças são muitas mas irrelevantes, porque o amor é recíproco e irrestrito. Melania Amorim

88 Eu sei que vou te amar. “ Eu sei que vou te amar. Por toda a minha vida, vou te amar” Vinícius de Morais

89 Joaquim Amorim Neto (Meu Amado Quincas): SAUDADES ETERNAS “O valor das coisas não está no tempo em que elas duram, mas na intensidade com que acontecem. Por isso, existem momentos inesquecíveis, coisas inexplicáveis e pessoas incomparáveis” Fernando Pessoa


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