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Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Internato em Pediatria Orientador: Dr. Paulo R. Margotto Estudantes: Barbara Saito Breno Prado Loyane Medeiros.

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1 Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Internato em Pediatria Orientador: Dr. Paulo R. Margotto Estudantes: Barbara Saito Breno Prado Loyane Medeiros Clube de revista

2 Fração de excreção de sódio, osmolaridade e densidade urinária em recém nascidos prematuros alimentados com leite humano de banco adicionado de complemento.

3 J Pediatr (Rio J) 2006;82: 335 – 340.

4 Introdução Nutrição no início da vida é um desafio; Suplementação do leite materno: Início e término; Método de adição do suplemento; Efeitos adversos. Preocupação com a função renal: Maturidade renal X necessidade de suplemento; Objetivos: Investigar os efeitos renais da adição de suplemento ao leite humano de banco, comparando a FeNa (fração de excreção de sódio), osmolaridade e densidade urinária em prematuros menores versus maiores ou iguais a 34 semanas de idade pós-concepção (IPC).

5 Material e métodos Ensaio clínico não controlado; Amostra: Cálculo para detectar diferença de 20% na FeNa entre os grupos; 13 prematuros em cada grupo; Foram estudados prematuros com IGPc < 34 sem, alimentados por LHB via SOG com 100mL/kg/dia; Critérios de inclusão: Nascido na instituição; Concepto único, sem má-formação e sem infecção congênita; Com Apgar maior que 5 no 5º minuto e sem infusão de fluídos e eletrólitos além da primeira semana de vida.

6 Material e métodos Amostra: Critérios de exclusão: Sepse; Distúrbios respiratórios com necessidade de ventilação mecânica; uso de drogas vasoativas, aminoglicosídeos, diuréticos, indometacina e xantinas; Patologias cirúrgicas; Impossibilidade de realização de todas as dosagens previstas no estudo; Aqueles alimentados regularmente ao seio materno. Divisão em dois grupos (GI e GII) Local e tempo; Idade gestacional pós-concepção;

7 Material e métodos Dieta parenteral X enteral: FM85 (5g/100mL): 1 g de proteína; 3,4 g de carboidratos; 20 mg de sódio; 75 mg de cálcio; e 45 mg de fósforo, conforme informação do fabricante. Coleta de sangue e urina: Na, creatinina, FeNa, densidade e osmolaridade urinária; Momentos: Antes do início da suplementação(Momento 1-M1) Três (Momento 2 – M2) e dias de suplementação((Momento 3–M3) Teste estatístico: Análise de variância (ANOVA)

8 Resultados Foram incluídos 30 RN, porém 2 foram excluídos porque estavam se alimentando em seio materno regularmente antes da 3ª avaliação; * 14 RN com IPC > 34 semanas em M1 28 RN * 14 RN com IPC < 34 semanas em M3

9 Resultados G IG IIp Idade gestacional média , ,4< 0,001 Peso ao nascer ,005 Peso adequado para idade gestacional 65%35%0,053 Uso antenatal de corticóides 64%57%0,699

10 Resultados Estudo iniciou no final da 1° semana; Duração média de 11 dias; Nenhum RN apresentou sinais intolerâncias alimentares ou quaisquer intercorrências;

11 Resultados G IG IIp M1-M215g/dia20,5g/dia0,193 M2-M323g/dia24g/dia0,867 Incremento diário de peso:

12 Resultados

13 Osmolaridade: Não variou entre os grupos (p=0,946); Não variou entre os momentos de avaliação (p=0,077).

14 Resultados

15 G I > G II

16 Discussão Recomenda-se o suporte nutricional agressivo para prematuros investimento precoce na nutrição enteral; Nesta casuística no final da primeira semana cada prematuro recebia em média 140 ml/Kg/dia de dieta enteral; Ganho de peso satisfatório, porém inferior ao referido em estudos que utilizaram leite da própria mãe ou fórmulas para prematuros (diferenças metodológicas?);

17 Discussão Raramente o sódio é avaliado em estudos sobre suplementação; No presente estudo, os valores de sódio sérico nos prematuros < 34 sem. de IPC foram decrescentes e relativamente baixos, apesar da oferta adequada (2,5-4 mEq/Kg/dia); Perda renal aumentada;

18 Discussão Segundo Al-Dahhan e colaboradores, a necessidade mínima da sódio para prematuros entre sem. nos primeiros 15 dias de vida seria de 4 mEq/Kg/dia, em decorrência da imaturidade glomérulo-tubular; Os valores de FeNa foram mais elevados no grupo de prematuros < 34 sem. quando comparado com os prematuros de G II.

19 Discussão No grupo < 34 sem. de IPC, a FeNa diminuiu de M1 para M2 mas permaneceu inalterada entre o 2º e o 3º momentos; O esperado seria a diminuição da FeNa em função da maturação com a idade pós- natal, conforme documentado por Delgado e col.;

20 Discussão Estuda-se pouco a capacidade do prematuro em manipular diferentes ofertas de sódio; Constantino e col.: balanço positivo de sódio, em prematuros de muito baixo peso, com a oferta de 3-4mEq/Kg/dia; Suplementação precoce de sódio em prematuros < 30 sem. atraso da perda fisiológica de peso, com manutenção do balanço negativo e sem diferença na FeNa em relação a suplementação tardia;

21 Discussão Grande preocupação com a homeostasia do sódio em prematuros: Oferta insuficiente pode comprometer o crescimento pós-natal; Oferta excessiva altera a composição corporal por aumento do LEC; Limitada capacidade tubular para reter sódio hipercalciúria;

22 Discussão Osmolaridade urinária reflete a carga renal de solutos; Adição de suplemento ao leite humano aumento de 50% na osmolaridade do leite aumento da carga renal potencial de solutos; Aumento discreto na oferta de cloreto e potássio e dobra a oferta de proteína e aumenta em cerca de 3 vezes o fósforo;

23 Discussão A osmolaridade urinária não diferiu entre os dois grupos e manteve-se estável nos três momentos; A carga real de solutos é menor que a carga potencial, pois cerca de metade do que é oferecido pela dieta é incorporado em tecido novo;

24 Discussão Limitações: Não foi realizada a avaliação bioquímica do leite humano usado, nem dos prematuros para documentar seu crescimento; As dosagens urinárias foram realizadas em amostras isoladas; A densidade urinária tem valor semelhante à osmolaridade e não se alterou em função da dieta;

25 Discussão Não foram evidenciados efeitos indesejáveis na função renal dos prematuros em uso de suplemento maior segurança ao prescrever essa dieta; Os valores decrescentes de sódio em prematuros < 34 sem. alertam para a necessidade de monitorização desse parâmetro e realização de mais estudos.

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28 Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Internato em Pediatria Orientador: Dr. Paulo R. Margotto Estudantes:Érica Nascimento Coelho Túlio Gama Pinto março / 2007 Editorial

29 Ingestão de sódio em lactentes de muito baixo peso ao nascer: Será que mais é sempre melhor? Editorial: Stephen Baumgart Baumgart S. Sodium intake in very low birh weight infants: is more better? J Pediatr (Rio J). 2006;82:317-9.

30 O problema do balanço de Na em RNMBP Tanaka: influência da fortificação do LHB na fração de excreção de sódio, densidade urinária e osmolaridade. Único estudo que aborda esse tema Suplementação eficaz? FM85 ® : 5g/100ml de LH 1g proteína 3,4g carboidratos 20mg sódio 75mg cálcio 45mg fósforo

31 O problema do balanço de Na em RNMBP Ernst: massa mineral óssea a níveis comparáveis aos de RNT; porém, sem efeitos em lactentes com IGPC= 44 sem. Tanaka: não avaliou a mineralização óssea. Analisou apenas cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e uréia. Ausência de taxas de crescimento significativo.

32 O problema do balanço de Na em RNMBP Tanaka: preocupação com efeitos adversos. Marco da maturação renal 34 sem. Limitações da função renal do RNPT: Desequilíbrio da função túbulo-glomerular: TFG reabsorção tubular FENa capacidade de concentração urinária

33 Balanço de Na durante a vida fetal e na prematuridade Feto: Baixo volume urinário pela baixa TFG e alta resistência vascular renal; reabsorção tubular com a maturidade: urina hipotônica na gestação. 34 sem: volume urinário pela maior responsividade á arginina-vasopressina fetal Transporte materno-fetal de NaCl e água: balanço hidreletrolítico positivo favorável para o crescimento.

34 Balanço de Na durante a vida fetal e na prematuridade RNT: Balanço positivo de Na. Favorável na presença de crescimento ativo. Mantido com altos níveis de aldosterona (atenuação do feedback negativo da renina). Limitações: Capacidade reduzida de excretar Na e água em situações de sobrecarga.

35 Balanço de Na durante a vida fetal e na prematuridade RNPT: Alta excreção basal de Na. Resposta imatura á aldosterona e sua produçãosupra-renal reduzida. Susceptibilidade á perda de sódio, diminuição da água corporal, incapacidade de acomodar Na e água pela TFG limitada

36 Restrição de sal X manutenção do sal em lactentes RNBP Costarino: estudo controlado randomizado Restrição X manutenção de Na nos 5 DV em RN < 1000g e IG < 28 sem. Grupos: Sem suplemento (n=9). Hiponatremia (2). Suplemento: 3-4mEq/Kg/dia de Na em fluidos a partir do 2º DV (n=8). Hipernatremia (2) Tanaka: RN mais velhos em fase de crescimento sem distúrbios do Na.

37 Restrição de sal X manutenção do sal em lactentes RNBP Costarino: Excreção de Na Estável no grupo sem suplemento, mas aumentada no 4º DV nos RN com suplementação. Balanço de Na Zero nos com suplemento e negativo no grupo de restrição (-6mEq/Kg/dia). Ingesta de fluidos maior no grupo com suplementação após 3 dias Diurese semelhante

38 Restrição de sal X manutenção do sal em lactentes RNBP Tanaka: excreção fracionada de Na em uma amostra de urina (ótimo indicador de função tubular em RNPT), osmolaridade e densidade. Indicadores normais em RNPT IGPC < 34 sem em suplementação nos três intervalos cíclicos. Costarino: sobrevida, hemorragia IV e PCA semelhantes nos dois grupos. Tendência a DBP no grupo suplementado.

39 Restrição de sal X manutenção do sal em lactentes RNBP Hartnoll: aumento do risco de demanda contínua de O 2 em RNMBP é provavelmente conseqüência direta da expansão persistente do compartimento extracelular e aumento no líquido intersticial pulmonar como resultado da ingesta de Na. Suplementação de Na de rotina deve ser retardada até a contração pós-natal do LEC demarcada pela perda de peso.

40 Restrição de sal X manutenção do sal em lactentes RNBP Costarino ou Hartnoll não abordam a suplementação de Na e o manejo renal do sal em RNPT saudáveis em crescimento. No estudo de Tanaka os RN estavam bem e sem doença pulmonar, assim a suplementação de Na não teria efeitos adversos na função pulmonar

41 Conclusão Houve concordância no fato de não existir evidências de efeitos indesejáveis na função renal dos prematuros como resultado da ingestão de leite humano suplementado.

42 Bibliografia 1. Tanaka A, Rugolo LM, Miranda AF, Trindade CE. Fractional sodium excretion, urinary osmolality and specific gravity in preterm infants fed with fortified donor human milk. J Pediatr (Rio J). 2006;82: Ernst JA, Gross SJ. Types and methods of feeding for infants. In: Polin RA, Fox WW, editors. Fetal and neonatal physiology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; p Norero C, Maturana A. Fisiología renal en el recién-nacido. Ver Chil Pediatr. 1994;65: Feld LG, Corey HE. Renal transport of sodium during early development. In: Polin RA, Fox WW, Abman SH, editors. Fetal and neonatal physiology. 3rd ed. Pennsylvania: WB Saunders; p Rudolph AM, Heyman MA, Teramo KA, Barrett CT, Raiha NC. Studies on the circulation of the previable human fetus. Pediatr Res. 1971;5: Aperia A, Elinder G. Distal tubular sodium reabsorption in the developing rat kidney. Am J Physiol. 1981;240:F Aperia A, Broberger O, Thodenius K, Zetterstrom R. Renal response to an oral sodium load in newborn full-term infants. Acta Pediatr Scand. 1972;61: Robillard JE, Sessions C, Kennedey RL, Hamel-Robillard L, Smith FG Jr. Interrelationship between glomerular filtration rate and renal transport of sodium and chloride during fetal life. Am J Obstet Gynecol. 1977;128:

43 Bibliografia 9. Goldsmith DI, Drukker A, Blaufox MD, Edelman CM Jr., Spitzer A. Hemodynamic and excretory responses of the neonatal canine kidney to acute volume expansion. Am J Physiol. 1979;237:F Aperia A, Zetterstrom R. Renal control of fluid homeostasis in the newborn infant. Clin Perinatol. 1982;9: Drukker A, Goldsmith DI, Spitzer A, Edelman CM Jr., Blaufox MD. The renin- angiotensin system in newborn dogs: developmental patterns and response to acute saline loading. Pediatr Res. 1980;14(4 Pt 1): Costarino AT Jr., Gruskay JA, Corcoran L, Polin RA, Baumgart S. Sodium restriction versus daily maintenance replacement in very low birth weight premature neonates: a randomized blind therapeutic trial. J Pediatr. 1992;120: Comment in: J Pediatr. 1992;121: Hartnoll G, Betremieux P, Modi N. Randomised controlled trial of postnatal sodium supplementation on body composition in 25 to 30 week gestational age infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000;82:F24-8.

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45 Doutorandos: Túlio Loyane Érica Breno Barbara


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