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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br www.paulomargotto.com.br 1 as publicações : Keibel e Elze ( 1908 ) Keibel.

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2 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Paulo R. Margotto 1 as publicações : Keibel e Elze ( 1908 ) Keibel e Mall ( 1910 ) 1914: Departamento de Embriologia do Instituto Carnegie Hertig e Rock ( 1942 – 1956 ) Descrição das 1 as semanas de desenvolvimento embrionário humano Margotto, PR - ESCS

3 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Período embrionário Inicio: após fertilização Termino: quando adquire características para ser reconhecido como ser humano ( duração: 8 semanas ) Margotto, PR - ESCS

4 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Para torna – se um embrião, você tem que construir-se a partir de uma única célula Respirar antes de possuir pulmões Digerir antes de possuir intestinos Construir ossos enquanto é uma massa Formar variedades de neurônios antes de saber pensar Diferença crítica entre você e uma máquina : A máquina nunca é chamada a uma função antes de ser construída Cada animal tem que funcionar enquanto constrói a si mesmo... Scott F Gilbert Margotto, PR - ESCS

5 O embrião é a própria metamorfose entre o ser unicelular (ovo ou zigoto) e o ser complexo multicelular Cuja aparência permite o reconhecimento da sua espécie CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Ghelman, 2000

6 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Fases do período embrionário Precoce 1as 3 semanas -1 a sem: Fertilização ao blastocisto ( migração tubária ) – 6 dias -2a sem: Implantação do blastocisto : 6 dias ( disco embrionário bilaminar / 4 anexos embrionários) -3a sem: Disco embrionário trilaminar : 9 dias ( gastrulação/desenvolvimento dos somitos/neurulação). Desenvolv. Embrionário propriamente dito -4a sem: Período do dobramento do embrião ( o embrião se curva p/ o saco vitelino ) -5a sem a 8a sem : organogênese Ghelman, 2000

7 Durante o período embrionário: ser unicelular de 0,1mm ser multicelular: crescimento na ordem de 300 vezes! Durante o período fetal:9 a a 40 a semana: cresce 17 vezes (comprimento de 50 cm) CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Ghelman, 2000

8 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Período embrionário 1ª semana : 1 – 5 dia ( 0,1 mm) : encontro entre (embrião unilaminar : embrioblasto) gametas (frutos da antiguidade) Região ampular Conservação do da tuba uterina código genético Restabelecimento da diploidia ( 46 cromossomos ) e a determinação do sexo genético ( X ou Y no pró-núcleo masculino ) ( o Y não passa de um X que foi se degenerando ao longo de 300 milhões de anos de evolução;X: 1000 genes;Y: 780 genes ) Ross MT, 2005 Ghelman, 2000

9 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Ovo de Ouriço do mar recoberto de espermatozóide Margotto, PR - ESCSGhelman, 2000

10 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO OVO COM DOIS PRONÚCLEOS Margotto, PR - ESCS Ghelman, 2000

11 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL O processo de fertilização ativação do metabolismo MÓRULA oxidativo do ovo (32 blastômeros) UTERO BLASTÔMERO clivagem ou segmentação ZONA PELUCIDA : agregação dos blastômeros impede a aderência à tuba uterina nutrição ( a partir de secreções tubárias ) Embrião de 2 blastômeros até mórula : pode ser manipulado experimentalmente Margotto, PR - ESCS Ghelman, 2000

12 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL DESENVOLVIMENTO HUMANO Margotto, PR - ESCS

13 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL A partir do estágio de 8 células Junções gap Compactação de blastômeros no pólo embrionário (através da polarização da mórula):polos embrionário e abembrionário blastocisto precoce Embrioblastoblastocele Cavidade uterina Eclosão da membrana pelúcida Bastocisto tardio Implantação ou nidação ( 6º - 9º dia ) Ghelman, 2000

14 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Margotto, PR - ESCS Ghelman, 2000 Processo de clivagem de um embrião de rato

15 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Blastocisto humano Eclosão do blastócito precoce livre em relação à membrana pelúcida Margotto, PR - ESCS Ghelman, 2000

16 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Margotto, PR - ESCS Ghelman, 2000

17 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Embrião com 6 semanas evidenciando o broto dos membros e sua relação com o saco amniótico Margotto, PR - ESCSGhelman, 2000

18 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Margotto, PR - ESCS Período Fetal : 9ª sem após a fertilização ou 10ª sem. após a DUM 4 cm de comprimento O desenvolvimento no período fetal consiste no crescimento e maturação das estruturas formadas no período embrionário Williams, 2000

19 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL 12 semanas: o útero já é palpável acima da sínfise pubiana Tamanho do feto : 6 – 7 cm / 13 g Aparecem os centros de ossificação Diferenciação dos dedos Desenvolvimento do nariz e pele Cabelos rudimentares Genitália externa começa a se definir Iniciam movimentos espontâneos Margotto, PR - ESCS Williams, 2000

20 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Margotto, PR - ESCS Williams, 2000 Feto com 12 semanas

21 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Margotto, PR - ESCS Williams, semanas : Tamanho : 10 cm / peso : 110 g Sexo pode ser determinado ( 14 º sem )

22 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Na 16ª semana de gestação ele já tem quase todos os órgãos desenvolvidos. Os olhos ainda estão fechados, mas as mãos e os pés começam a mover-se, embora sua mãe quase não perceba.

23 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Ecografia 4D

24 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Margotto, PR - ESCS Williams, semanas : Tamanho : 22 cm peso : 300 g Pele menos transparente Lanugem cobre o corpo Cabelo começa a se formar

25 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Margotto, PR - ESCS Williams, semanas : Peso : 630 g Pele enrugada / deposição de gordura Cabeça grande, olhos reconhecíveis Período canalicular: desenvolvimento de brônquios e bronquíolos já é quase completo Se nascer : tentará respirar, mas muitos morrem alvéolos não estão formados

26 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Ele completa 24 semanas. De entre os seus órgãos, somente os pulmões não estão completamente formados. Ele completa 24 semanas. De entre os seus órgãos, somente os pulmões não estão completamente formados.

27 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

28 Nesta etapa já mexe os braços e as pernas, pisca os olhos, chupa os dedos e, inclusive, tem seus primeiros acessos de soluço.

29 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Como todos os fetos, passa a maior parte do tempo dormindo, e quando dorme nada consegue despertá-lo. Chega até mesmo a sonhar.

30 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Margotto, PR - ESCS Williams, semanas : Tamanho : 25 cm / peso : 1100 g Pele é vermelha / coberto de vernix Se nascer : mexe ativamente os lábios / choro fraco 90% de sobrevivência

31 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Margotto, PR - ESCS Williams, semanas : Tamanho : 28 cm / peso : 1800 g Pele vermelha e enrrugada Se nascer : 100% sobrevivência

32 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Margotto, PR - ESCS Williams, semanas : Tamanho : 32 cm / peso : 2500 g Corpo mais arredondado, devido a deposição de gordura

33 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Não sabe que dentro em breve abandonará a placidez de sua casa para passar por uma das experiências mais traumáticas de sua vida: o nascimento.

34 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Limite de Viabilidade HRAS / ano 2000 Margotto, PR - ESCS Total : 87 RN Margotto, 2001

35 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

36 Recomendação: RN pré-termo: -< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto seman : Depende: Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização Se na UTI: CPAP Nasal - > 26 seman : Reanimar sempre A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

37 - Padrão seqüencial de crescimento - Diferenciação - Maturação de órgãos e tecidos Influência : provisão materna de substrato Transferência placentária de nutrientes Potencial de crescimento ( Genoma ) Margotto, PR - ESCS Williams, 2000

38 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Fases do Crescimento - Hiperplasia : primeiras 16ª semanas ( 5 g / dia ) ( rápido aumento do nº de células) -Hiperplasia /Hipertrofia : até 32 sem ( 15 –20g/dia: 24 sem ; 30-35g/ dia: até 34 sem) -Hipertrofia : > 32 sem ( Depósito de gordura e glicogênio ) No 1º mês após a fecundação, o zigoto aumenta 1 milhão de vezes (excessiva mitose) No último mês de gravidez : o peso fetal aumenta 1,2 x Margotto, PR - ESCS Williams, 2000 Vorherr,1982

39 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Margotto, PR - ESCS Velocidade Crescimento do feto X Crescimento pós – natal 50 cm / 9 meses (66 cm / ano) 10 cm/ano: aumento puberal ( 7 vezes menor ) -Crescimento do embrião ( excessiva mitose ) : no primeiro mês o zigoto aumenta 1 milhão de vezes) efeito devastador da rubéola - Grande potencial do crescimento fetal : risco de retardo Vorherr, 1982

40 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Fatores Interferentes no Crescimento Peso de Nascimento materno -Mãe com restrição crescimento intra-útero ( RCIU) maior risco de RN com RCIU ( 4,24 – 4,75 ) -Há um efeito intergeração no peso ao nascer transmitido pela mãe ( irmãs X esposas dos irmãos ) -Análise de nascimentos após doação de ovos Doador X Receptor o ambiente da mãe foi mais importante -Criopreservação de embriões : Não afeta o crescimento fetal e pós – natal Klebanoff,(1987, 1997 ) ; Brooks ( 1995); Wennerholn ( 1998 ) ; Johnstone ( 1974) Crescimento Intra-uterino-Tese de Doutorado (CLAP/OMS/OPS) Autor (s): Paulo R. Margotto

41 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Fatores Interferentes no Crescimento Altitude : -A alta altitude reduz o peso ao nascer m X nível do mar : 2 X risco do baixo peso - causa : deficiente oxigenação arterial materna Estatura Materna -Não influencia o peso ao nascer -( mulher alta – RN pesado : devido ao seu maior peso -R = 0,04 ( explica o peso ao nascer 0,16 % ) Margotto, PR - ESCS Yip ( 1987), Moore ( 1982), Ciari ( 1975 ), Margotto( 1991 )

42 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Fatores Interferentes no Crescimento Idade Materna : -Idade de maior capacidade biológica : 20 – 35 anos * < 18 anos : toxemia, prematuridade, asfixia, distorcia ( Verdadeira competição materno fetal de nutrientes ) * > 35 anos : hipertensão, nefropatia,, malformações fetais - Período reprodutivo iniciado na adolescência grande risco de RN subseqüente de baixo peso Margotto, PR - ESCS Papaevaugelau ( 1973) Arias ( 1984 ) VarderBerg ( 1966 )

43 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Peso Materno: -Peso materno e seu aumento na gravidez relacionam-se com o peso ao nascer -Expressão do máximo crescimento fetal: aumento da massa corporal da mulher em 20% ( 12kg) -Deficiente ganho de peso entre 28 – 32 sem predicção do RCIU -R = 0,22 ( o peso materno explicou 5% o peso do RN) Margotto, PR - ESCS Pohland, 1989 Lawton, 1988 Abranis, 1995 Margotto, 1991

44 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Fatores Interferentes no Crescimento Condições sócio-econômicas : - Classes sócio-econômicas mais baixas hábitos alimentares, qualidade nutrição, baixa escolaridade RN de menor pré-natal inadequado, fumoPeso - Renda familiar < 1 sal. Mínimo : RR = 2 X baixo peso RA = 18,4% Margotto, PR - ESCS Pohland, 1989; Lawton, 1988; Abranis, 1995; Margotto, 1991

45 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Fatores Interferentes no Crescimento Intervalo Intergenésico : -Pequeno intervalo ( < 6 meses ) e grande intervalo ( > 6 anos ) aumenta o risco de RN baixo peso. Paridade: -A multiparidade favorece o crescimento fetal (mães > 20 – 24 anos ) -Explicações: -sensibilização da mãe pelos Ag do Pai ( no feto) -maiores níveis de glicose materna Margotto, PR - ESCS Warburton (1971), Page ( 1969 ), Petros – Barvazian, (1973 )

46 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Fatores Interferentes no Crescimento História reprodutiva : -Risco de aborto prévio e baixo peso :OR (Odds ratio) : 1,34 a 1,71 -Natimorto: Risco maior de RN baixo peso persistência da patologia causal - RN anterior de baixo peso : 4 – 5 X risco de RN de baixo peso Margotto, PR - ESCS Papaevaugelau ( 1973) Arias ( 1984 ) VarderBerg ( 1966 )

47 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Fatores Interferentes no Crescimento Pré-Natal -Ausência de pré-natal : OR = 2,78 a 4,92 ( < 2500g ) OR = 6,19 a 15,65 ( < 1500 g ) -Pré – natal inadequado adequado : redução de RN de baixo peso em 71% ( branco ) e 38% ( negros ) O não reconhecimento dos fatores interferentes Margotto, PR - ESCS Vander Berg ( 1966), Bellwicz ( 1973) Eisser ( 1979 ) Murray ( 1988)

48 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Fatores Interferentes no Crescimento Hábito de fumar -a diferença de peso entre os RN de mães fumantes X não fumantes : 420 g a menos ( fumantes ) -O risco para a baixo peso duplica, independente de classe -Aumento da prematuridade -Menor estatura / menor capacidade leitura ( 7 anos ) -Modificação do crescimento pulmonar fetal ( redução do n o de alvéolos ) Causa : redução na capacidade de carrear O 2 ( fumantes ) Efeito da nicotina : supressão resp.fetal Margotto, PR - ESCS Sprauve (1999); Belitzky ( 1987); Ubrich ( 1982) Butter( 1973); Collins ( 1985); Abdul – Karin ( 1974 )

49 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Determinantes do peso ao nascer Materna : -Primigrávidas : Ganho de Peso nº de cigarros / dia peso pré-gravídica -Multíparas : Peso de nascimento do último irmão n º de cigarros dia ganho de peso peso pré – gravídica Margotto, PR - ESCS Anderson, 1984

50 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Determinantes do peso ao nascer Materna : -Para todas : nº de cigarros / dia peso pré-gravídica ganho de peso -Brasil : RA : 17,81 ( baixo peso materno ) RA : 11,6% ( baixa educação materna ) RA : 14,8% ( fumante ) RA : 11,6% ( inadequado pré-natal ) Margotto, PR - ESCS Andreson, 1984 Ferraz, 1990

51 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Fatores interferentes Patologias Maternos -Distúrbios Hipertensivos: Pré-eclampsia/eclampsia : restrição do crescimento fetal OR : 1,97 OR : 1,95 Isquemia útero – placentária -Diabetes ( Classe D e F ) Restrição do crescimento fetal predispõe a malformações 18 % X 3,3 % Fator subjacente para dismorfogênese Margotto, PR - ESCS Pederoen, 1981 Xiong, 1999

52 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Determinantes do peso ao nascer Placenta Prévia -297 casos: a restrição do crescimento fetal : 17,5% Segmento inferior menos vascular Mais aderências com áreas de fibrose Sangramento 1º trimestre separação parcial superf.de troca Drogas -Etanol, hidantóina, prednisona, heroína, -Sind. Fetal alcoólica -Aos 10 anos, a maioria < P 3 na estatura / idade -Peso ao nascer reduzido em até 1200 g Margotto, PR - ESCS Khegman, 1983 ; Keiser, 1984 Rodrigues, 1981

53 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Determinantes do peso ao nascer Fatores Fetais Infecções congênitas Rubéola RCIU : 50 – 85 % da clínica - Inibição da divisão celular - maior percentagem de quebras cromossômicas (14,3% x 7,3% controles-p<0,005) Citomegalia RCIU : 21 – 50 % - Efeito citopático do vírus - Citólise / perda funcional celular Williams, 2001; Tonelli, 1985 Baue, 1969; Alford, 1990

54 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Determinantes do peso ao nascer Fatores Fetais -Sexo: Maior tendência ao crescimento da cabeça ( efeito de hormônios testiculares nas estruturas cerebrais ) : 10 – 18 sem / multiplicação neuronal (presença de testosterona) -Consangüinidade : A antropometria do RN aumenta na proporção direta das distâncias de local nascimento dos pais Efeito da exogamia no aumento de peso ao nascer genes recessivos RCIU Margotto, PR - ESCS Ramos, 1986; Silbert, 1969 Margotto, 1995

55 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Determinantes do peso ao nascer Fatores Fetais Anomalias congênitas Fetos com trissomias RCIU : nº reduzido de artérias musculares no tronco viloso 3º ( placenta) crescimento e diferenciação celulares anormais Trissomia do 18 ( Edwards) : severo RCIU Trissomia do 13 ( Patau ) : RCIU não tão severa RCIU : distúrbios secundário pode predispor a malformação pode coexistir ( fatores etiológicos comuns ) Margotto, PR - ESCS Williams, 2001 Khoury, 1988

56 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Marques MJ Síndrome de Edwards (T 18)

57 Sindrome de Patau (T. 13) Bacchieri B e cl CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

58 Determinantes do peso ao nascer Fatores Fetais Gemelaridade - a diferença do peso ocorre a partir da 30ª sem - a incidência de baixo peso : 8 X ( < 1500 g : 10 X ) gêmeos monocorônicos gêmeos monozigóticos - pico da média de peso : 37 – 38 sem - o sistema útero- placentário suporta crescimento normal de um peso de 3000 g ( 1500 g cada ) com 1 ano de idade peso equivalente ao único Margotto, PR - ESCS Kliegman,1997;Mc Culloch,1988 Naeye,1966; Ghai, 1988; Gruenwald,1970 ; Min, 2000

59 Determinantes do peso ao nascer Macrossomia : fetos e RN muito grandes 4000 g / > percentil : 7300g -1879: 10000g -Peso de 6000g : 1 / nasc. -Peso > 5000g : 1 – 2 / – 1900 Parkland 15 / – 1999 Hospital Fatores : em 40 % dos casos -Diabetes materno ( 6% ) -Obesidade materno ( mãe c/136 kg): 30% macrossômicos -Multiparidade -Prévio RN > 4000 g Margotto, PR - ESCS Williams, 2000 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

60 Crescimento da Placenta Margotto, PR - ESCS Significado perinatal do peso da placenta Autor (s): Paulo R. Margotto

61 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Crescimento da placenta -Crescimento placentário > crescimento fetal até 16 ª sem. -Crescimento máximo do feto : 25ª - 37 – 38 ª sem -Sofre modificações de fatores intrínsecos e extrínsecos -Importância crescimento da placenta -Discrepância entre peso placenta e peso do RN RCIU s/malformações : placenta pequena ( insuf.placentária) RCIU c/ malformações : placenta de peso normal RCIU c/ infecção perinatal crônica : placenta grande Margotto, PR - ESCS Gruenwald, 1960; Naraujo, 1979; Philippe, 1985; Winick, 1967 Battaglia, 1970

62 CURVAS DE CRESCIMENTO INTRA-UTERINAS Margotto PR. - J pediatr 71: 11, 1995 CURVA DE PLACENTA

63 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Conclusões - Morbimortalidade Perinatal (O reconhecimento pré-natal do desvio do crescimento ) -Pré-requisito para reduzir a mortalidade fetal e neonatal -Prevenção ou redução do retardo físico ou mental -Ótimo peso ao nascer : é aquele associado com a menor mortalidade Curvas de crescimento aplicados a nossa população (Social, cultural, ambiental que variam de uma sociedade a outra e de uma geração a outra ). Margotto, PR - ESCS

64 Jamais considere seus estudos como uma obrigação, mas como uma oportunidade invejável para aprender a conhecer a influência libertadora da beleza do reino do espírito, para seu próprio prazer pessoal e para proveito da comunidade à qual seu futuro trabalho pertencer (Albert Einstein)

65 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Com esse tanto de slide,com certeza já tem alguém assim Margotto, PR - ESCS

66 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL MUITO OBRIGADO Margotto, PR - ESCS Agradeço à Dra. Marta David Rocha pela elaboração dos slides


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