CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Paulo R. Margotto www

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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Paulo R. Margotto 1as publicações : Keibel e Elze ( 1908 ) Keibel e Mall ( 1910 ) 1914: Departamento de Embriologia do Instituto Carnegie Hertig e Rock ( 1942 – 1956 ) Descrição das 1as semanas de desenvolvimento embrionário humano Margotto, PR - ESCS

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL
Período embrionário Inicio: após fertilização Termino: quando adquire características para ser reconhecido como ser humano ( duração: 8 semanas ) Margotto, PR - ESCS

Para torna – se um embrião, você tem que construir-se a partir de uma única célula Respirar antes de possuir pulmões Digerir antes de possuir intestinos Construir ossos enquanto é uma massa Formar variedades de neurônios antes de saber pensar Diferença crítica entre você e uma máquina : A máquina nunca é chamada a uma função antes de ser construída “ Cada animal tem que funcionar enquanto constrói a si mesmo...” Scott F Gilbert Margotto, PR - ESCS

O embrião é a própria metamorfose entre o ser unicelular (ovo ou zigoto) e o ser complexo multicelular Cuja aparência permite o reconhecimento da sua espécie Ghelman, 2000

Fases do período embrionário Precoce 1as 3 semanas 1a sem: Fertilização ao blastocisto ( migração tubária ) – 6 dias 2a sem: Implantação do blastocisto : 6 dias ( disco embrionário bilaminar / 4 anexos embrionários) 3a sem: Disco embrionário trilaminar : 9 dias ( gastrulação/desenvolvimento dos somitos/neurulação). Desenvolv. Embrionário propriamente dito 4a sem: Período do dobramento do embrião ( o embrião se curva p/ o saco vitelino ) 5a sem a 8a sem : organogênese Ghelman, 2000

Durante o período embrionário: ser unicelular de ,1mm ser multicelular: crescimento na ordem de 300 vezes! Durante o período fetal:9a a 40a semana: cresce 17 vezes (comprimento de 50 cm) Ghelman, 2000

Período embrionário 1ª semana : 1 – 5 dia ( 0,1 mm) : encontro entre (embrião unilaminar :embrioblasto) gametas (“frutos da antiguidade”) Região ampular Conservação do da tuba uterina código genético Restabelecimento da diploidia ( 46 cromossomos ) e a determinação do sexo genético ( X ou Y no pró-núcleo masculino ) (o Y não passa de um X que foi se degenerando ao longo de 300 milhões de anos de evolução;X: 1000 genes;Y: 780 genes) Ghelman, 2000 Ross MT, 2005

Ovo de Ouriço do mar recoberto de espermatozóide Margotto, PR - ESCS Ghelman, 2000

OVO COM DOIS PRONÚCLEOS Ghelman, 2000 Margotto, PR - ESCS

O processo de fertilização  ativação do metabolismo MÓRULA oxidativo do ovo (32 blastômeros) UTERO BLASTÔMERO clivagem ou segmentação ZONA PELUCIDA : agregação dos blastômeros impede a aderência à tuba uterina nutrição ( a partir de secreções tubárias ) Embrião de 2 blastômeros até mórula : pode ser manipulado experimentalmente Ghelman, 2000 Margotto, PR - ESCS

DESENVOLVIMENTO HUMANO Margotto, PR - ESCS

A partir do estágio de 8 células Junções gap Compactação de blastômeros no pólo embrionário (através da polarização da mórula):polos embrionário e abembrionário blastocisto precoce Embrioblasto blastocele Cavidade uterina Eclosão da membrana pelúcida Bastocisto tardio Implantação ou nidação ( 6º - 9º dia ) Ghelman, 2000

Processo de clivagem de um embrião de rato Ghelman, 2000 Margotto, PR - ESCS

Blastocisto humano Eclosão do blastócito precoce livre em relação à membrana pelúcida Ghelman, 2000 Margotto, PR - ESCS

Ghelman, 2000 Margotto, PR - ESCS

Embrião com 6 semanas evidenciando o broto dos membros e sua relação com o saco amniótico Margotto, PR - ESCS Ghelman, 2000

Período Fetal : 9ª sem após a fertilização ou 10ª sem. após a DUM 4 cm de comprimento O desenvolvimento no período fetal consiste no crescimento e maturação das estruturas formadas no período embrionário Williams, 2000 Margotto, PR - ESCS

12 semanas: o útero já é palpável acima da sínfise pubiana Tamanho do feto : 6 – 7 cm / 13 g Aparecem os centros de ossificação Diferenciação dos dedos Desenvolvimento do nariz e pele Cabelos rudimentares Genitália externa começa a se definir Iniciam movimentos espontâneos Williams, 2000 Margotto, PR - ESCS

Feto com 12 semanas Williams, 2000 Margotto, PR - ESCS

16 semanas : Tamanho : 10 cm / peso : 110 g Sexo pode ser determinado ( 14 º sem ) Williams, 2000 Margotto, PR - ESCS

Na 16ª semana de gestação ele já tem quase todos os órgãos desenvolvidos. Os olhos ainda estão fechados, mas as mãos e os pés começam a mover-se, embora sua mãe quase não perceba.

Ecografia 4D

20 semanas : Tamanho : 22 cm peso : 300 g Pele menos transparente Lanugem cobre o corpo Cabelo começa a se formar Williams, 2000 Margotto, PR - ESCS

24 semanas : Peso : 630 g Pele enrugada / deposição de gordura Cabeça grande, olhos reconhecíveis Período canalicular: desenvolvimento de brônquios e bronquíolos já é quase completo Se nascer : tentará respirar, mas muitos morrem alvéolos não estão formados Williams, 2000 Margotto, PR - ESCS

Ele completa 24 semanas. De entre os seus órgãos, somente os pulmões não estão completamente formados.

Nesta etapa já mexe os braços e as pernas, pisca os olhos, chupa os dedos e, inclusive, tem seus primeiros acessos de soluço.

Como todos os fetos, passa a maior parte do tempo dormindo, e quando dorme nada consegue despertá-lo. Chega até mesmo a sonhar.

28 semanas : Tamanho : 25 cm / peso : 1100 g Pele é vermelha / coberto de vernix Se nascer : mexe ativamente os lábios / choro fraco 90% de sobrevivência Williams, 2000 Margotto, PR - ESCS

32 semanas : Tamanho : 28 cm / peso : 1800 g Pele vermelha e enrrugada Se nascer : 100% sobrevivência Williams, 2000 Margotto, PR - ESCS

36 semanas : Tamanho : 32 cm / peso : 2500 g Corpo mais arredondado, devido a deposição de gordura Williams, 2000 Margotto, PR - ESCS

Não sabe que dentro em breve abandonará a placidez de sua “casa” para passar por uma das experiências mais traumáticas de sua vida: o nascimento.

Limite de Viabilidade HRAS / ano 2000 Total : 87 RN Margotto, 2001 Margotto, PR - ESCS

-< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Recomendação: RN pré-termo: -< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto seman : Depende: Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização Se na UTI: CPAP Nasal - > 26 seman : Reanimar sempre A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida

- Padrão seqüencial de crescimento - Diferenciação - Maturação de órgãos e tecidos Influência : provisão materna de substrato Transferência placentária de nutrientes Potencial de crescimento ( Genoma ) Williams, 2000 Margotto, PR - ESCS

Fases do Crescimento - Hiperplasia : primeiras 16ª semanas ( 5 g / dia ) ( rápido aumento do nº de células) Hiperplasia /Hipertrofia : até 32 sem ( 15 –20g/dia: 24 sem ; 30-35g/ dia: até 34 sem) Hipertrofia : > 32 sem ( Depósito de gordura e glicogênio ) No 1º mês após a fecundação, o zigoto aumenta 1 milhão de vezes (excessiva mitose) No último mês de gravidez : o peso fetal aumenta 1,2 x Williams, Vorherr,1982 Margotto, PR - ESCS

Velocidade Crescimento do feto X Crescimento pós – natal 50 cm / 9 meses (66 cm / ano) cm/ano: aumento puberal ( 7 vezes menor ) Crescimento do embrião ( excessiva mitose ) : no primeiro mês o zigoto aumenta 1 milhão de vezes) efeito devastador da rubéola - Grande potencial do crescimento fetal : risco de retardo Vorherr, 1982 Margotto, PR - ESCS

Fatores Interferentes no Crescimento Peso de Nascimento materno Mãe com restrição crescimento intra-útero ( RCIU) maior risco de RN com RCIU ( 4,24 – 4,75 ) Há um efeito intergeração no peso ao nascer transmitido pela mãe ( irmãs X esposas dos irmãos ) Análise de nascimentos após doação de ovos Doador X Receptor o ambiente da mãe foi mais importante Criopreservação de embriões : Não afeta o crescimento fetal e pós – natal Crescimento Intra-uterino-Tese de Doutorado (CLAP/OMS/OPS) Autor (s): Paulo R. Margotto Klebanoff,(1987, 1997 ) ; Brooks ( 1995); Wennerholn ( 1998 ) ; Johnstone ( 1974)

Fatores Interferentes no Crescimento Altitude : A alta altitude reduz o peso ao nascer 2000 m X nível do mar : 2 X risco do baixo peso causa : deficiente oxigenação arterial materna Estatura Materna Não influencia o peso ao nascer ( mulher alta – RN pesado : devido ao seu maior peso R = 0,04 ( explica o peso ao nascer 0,16 % ) Yip ( 1987), Moore ( 1982), Ciari ( 1975 ) , Margotto( 1991 ) Margotto, PR - ESCS

Fatores Interferentes no Crescimento Idade Materna : Idade de maior capacidade biológica : 20 – 35 anos * < 18 anos : toxemia, prematuridade, asfixia, distorcia ( Verdadeira competição materno fetal de nutrientes ) * > 35 anos : hipertensão, nefropatia,, malformações fetais - Período reprodutivo iniciado na adolescência grande risco de RN subseqüente de baixo peso Papaevaugelau ( 1973) Arias ( 1984 ) VarderBerg ( 1966 ) Margotto, PR - ESCS

Peso Materno: Peso materno e seu aumento na gravidez relacionam-se com o peso ao nascer Expressão do máximo crescimento fetal: aumento da massa corporal da mulher em 20% ( 12kg) Deficiente ganho de peso entre 28 – 32 sem  predicção do RCIU R = 0,22 ( o peso materno explicou 5% o peso do RN) Pohland, Lawton, 1988 Abranis, Margotto, 1991 Margotto, PR - ESCS

Fatores Interferentes no Crescimento Condições sócio-econômicas : - Classes sócio-econômicas mais baixas hábitos alimentares, qualidade nutrição, baixa escolaridade RN de menor pré-natal inadequado, fumo Peso - Renda familiar < 1 sal. Mínimo : RR = 2 X baixo peso RA = 18,4% Pohland, 1989; Lawton, 1988; Abranis, 1995; Margotto, 1991 Margotto, PR - ESCS

Fatores Interferentes no Crescimento Intervalo Intergenésico : Pequeno intervalo ( < 6 meses ) e grande intervalo ( > 6 anos ) aumenta o risco de RN baixo peso. Paridade: A multiparidade favorece o crescimento fetal (mães > 20 – 24 anos ) Explicações: -sensibilização da mãe pelos Ag do Pai ( no feto) -maiores níveis de glicose materna Warburton (1971), Page ( 1969 ), Petros – Barvazian , (1973 ) Margotto, PR - ESCS

Fatores Interferentes no Crescimento História reprodutiva : Risco de aborto prévio e baixo peso :OR (Odds ratio) : 1,34 a 1,71 Natimorto: Risco maior de RN baixo peso persistência da patologia causal - RN anterior de baixo peso : 4 – 5 X risco de RN de baixo peso Papaevaugelau ( 1973) Arias ( 1984 ) VarderBerg ( 1966 ) Margotto, PR - ESCS

Fatores Interferentes no Crescimento Pré-Natal Ausência de pré-natal : OR = 2,78 a 4,92 ( < 2500g ) OR = 6,19 a 15,65 ( < 1500 g ) Pré – natal inadequado adequado : redução de RN de baixo peso em 71% ( branco ) e 38% ( negros ) O não reconhecimento dos fatores interferentes Vander Berg ( 1966), Bellwicz ( 1973) Eisser ( 1979 ) Murray ( 1988) Margotto, PR - ESCS

Fatores Interferentes no Crescimento Hábito de fumar a diferença de peso entre os RN de mães fumantes X não fumantes : 420 g a menos ( fumantes ) O risco para a baixo peso duplica, independente de classe Aumento da prematuridade Menor estatura / menor capacidade leitura ( 7 anos ) Modificação do crescimento pulmonar fetal ( redução do no de alvéolos ) Causa : redução na capacidade de carrear O2 ( fumantes ) Efeito da nicotina : supressão resp.fetal Sprauve (1999); Belitzky ( 1987); Ubrich ( 1982) Butter( 1973); Collins ( 1985); Abdul – Karin ( 1974 ) Margotto, PR - ESCS

Determinantes do peso ao nascer Materna : Primigrávidas : Ganho de Peso nº de cigarros / dia peso pré-gravídica Multíparas : Peso de nascimento do último irmão n º de cigarros dia ganho de peso peso pré – gravídica Anderson, 1984 Margotto, PR - ESCS

Determinantes do peso ao nascer Materna : Para todas : nº de cigarros / dia peso pré-gravídica ganho de peso Brasil : RA : 17,81 ( baixo peso materno ) RA : 11,6% ( baixa educação materna ) RA : 14,8% ( fumante ) RA : 11,6% ( inadequado pré-natal ) Andreson, 1984 Ferraz, 1990 Margotto, PR - ESCS

Fatores interferentes Patologias Maternos Distúrbios Hipertensivos: Pré-eclampsia/eclampsia : restrição do crescimento fetal OR : 1, OR : 1,95 Isquemia útero – placentária Diabetes ( Classe D e F ) Restrição do crescimento fetal predispõe a malformações 18 % X 3,3 % Fator subjacente para dismorfogênese Pederoen, Xiong, 1999 Margotto, PR - ESCS

Determinantes do peso ao nascer Placenta Prévia 297 casos: a restrição do crescimento fetal : 17,5% Segmento inferior menos vascular Mais aderências com áreas de fibrose Sangramento 1º trimestre separação parcial   superf.de troca Drogas Etanol, hidantóina, prednisona, heroína, Sind. Fetal alcoólica Aos 10 anos , a maioria < P 3 na estatura / idade Peso ao nascer reduzido em até 1200 g Khegman, 1983 ; Keiser, 1984 Rodrigues, 1981 Margotto, PR - ESCS

Determinantes do peso ao nascer Fatores Fetais Infecções congênitas Rubéola RCIU : 50 – 85 % da clínica - Inibição da divisão celular - maior percentagem de quebras cromossômicas (14,3% x 7,3% controles-p<0,005) Citomegalia RCIU : 21 – 50 % - Efeito citopático do vírus - Citólise / perda funcional celular Williams, 2001; Tonelli, 1985 Baue, 1969; Alford, 1990

Determinantes do peso ao nascer Fatores Fetais Sexo: Maior tendência ao crescimento da cabeça ( efeito de hormônios testiculares nas estruturas cerebrais ) : 10 – 18 sem / multiplicação neuronal (presença de testosterona) Consangüinidade : A antropometria do RN aumenta na proporção direta das distâncias de local nascimento dos pais Efeito da exogamia no aumento de peso ao nascer genes recessivos RCIU Ramos, 1986; Silbert, 1969 Margotto, 1995 Margotto, PR - ESCS

Determinantes do peso ao nascer Fatores Fetais Anomalias congênitas Fetos com trissomias RCIU : nº reduzido de artérias musculares no tronco viloso 3º ( placenta) crescimento e diferenciação celulares anormais Trissomia do 18 ( Edwards) : severo RCIU Trissomia do 13 ( Patau ) : RCIU não tão severa RCIU : distúrbios secundário pode predispor a malformação pode coexistir ( fatores etiológicos comuns ) Williams, 2001 Khoury, 1988 Margotto, PR - ESCS

Síndrome de Edwards (T 18) Marques MJ

Sindrome de Patau (T. 13) Bacchieri B e cl

Determinantes do peso ao nascer Fatores Fetais Gemelaridade - a diferença do peso ocorre a partir da 30ª sem - a incidência de baixo peso : 8 X ( < 1500 g : 10 X ) gêmeos monocorônicos gêmeos monozigóticos - pico da média de peso : 37 – 38 sem - o sistema útero- placentário suporta crescimento normal de um peso de 3000 g ( 1500 g cada ) com 1 ano de idade peso equivalente ao único Kliegman,1997;Mc Culloch,1988 Naeye,1966; Ghai, 1988; Gruenwald,1970 ; Min, 2000 Margotto, PR - ESCS

Determinantes do peso ao nascer Macrossomia : fetos e RN muito grandes 4000 g / > percentil 90 1979: 7300g 1879: 10000g Peso de 6000g : 1 / nasc. Peso > 5000g : 1 – 2 / – Parkland 15 / – Hospital Fatores : em 40 % dos casos Diabetes materno ( 6% ) Obesidade materno ( mãe c/136 kg): 30% macrossômicos Multiparidade Prévio RN > 4000 g Williams, 2000 Margotto, PR - ESCS

Crescimento da Placenta Significado perinatal do peso da placenta Autor (s): Paulo R. Margotto Margotto, PR - ESCS

Crescimento da placenta Crescimento placentário > crescimento fetal até 16 ª sem. Crescimento máximo do feto : 25ª - 37 – 38 ª sem Sofre modificações de fatores intrínsecos e extrínsecos Importância crescimento da placenta Discrepância entre peso placenta e peso do RN RCIU s/malformações : placenta pequena ( insuf.placentária) RCIU c/ malformações : placenta de peso normal RCIU c/ infecção perinatal crônica : placenta grande Gruenwald, 1960; Naraujo, 1979; Philippe, 1985; Winick, 1967 Battaglia, 1970 Margotto, PR - ESCS

CURVAS DE CRESCIMENTO INTRA-UTERINAS
Margotto PR. - J pediatr 71: 11, 1995 CURVA DE PLACENTA

Conclusões  Morbimortalidade Perinatal (O reconhecimento pré-natal do desvio do crescimento )  Pré-requisito para reduzir a mortalidade fetal e neonatal Prevenção ou redução do retardo físico ou mental Ótimo peso ao nascer : é aquele associado com a menor mortalidade Curvas de crescimento aplicados a nossa população (Social, cultural, ambiental que variam de uma sociedade a outra e de uma geração a outra ). Margotto, PR - ESCS

“ Jamais considere seus estudos como uma obrigação, mas como uma oportunidade invejável para aprender a conhecer a influência libertadora da beleza do reino do espírito, para seu próprio prazer pessoal e para proveito da comunidade à qual seu futuro trabalho pertencer” (Albert Einstein)

Com esse tanto de slide,com certeza já tem alguém assim Margotto, PR - ESCS

MUITO OBRIGADO Agradeço à Dra. Marta David Rocha pela elaboração dos slides Margotto, PR - ESCS

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