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Caso Clínico Fernando Bisinoto Maluf Orientadora - Dra. Elisa de Carvalho Internato – 6º ano – Pediatria – HRAS Escola Superior de Ciências da Saúde www.paulomargotto.com.br.

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1 Caso Clínico Fernando Bisinoto Maluf Orientadora - Dra. Elisa de Carvalho Internato – 6º ano – Pediatria – HRAS Escola Superior de Ciências da Saúde

2 Relato de Caso IDENTIFICAÇÃO: IDENTIFICAÇÃO: L.C.N., 4 anos e 7 meses, sexo masculino, natural de Redenção-PA, procedente da Estrutural-DF. Data da Internação: 22/11/2006 Data da Internação: 22/11/2006 Data da História Clínica: 22/11/2006 Data da História Clínica: 22/11/2006

3 Relato de Caso QUEIXA PRINCIPAL: QUEIXA PRINCIPAL: Febre + dor abdominal há 20 dias Febre + dor abdominal há 20 dias

4 Relato de Caso HDA (22/11/06) : HDA (22/11/06) : Mãe refere que a criança iniciou quadro febril (39ºC), intermitente, há aproximadamente 20 dias, responsivo ao uso de dipirona. Acompanhado a este quadro apresentou dor abdominal moderada, seguida por distensão abdominal progressiva. Nega vômitos ou diarréia. Mãe refere também aparecimento de gânglios em região cervical e submandibular há cerca de 10 dias.

5 Relato de Caso HDA (22/11/06) : HDA (22/11/06) : Com esse quadro, levou a criança ao Hospital do Guará em dia 07/11/06 onde foi dado diagnóstico de pneumonia e introduzido ATB (mãe não sabe informar qual). Permaneceu internado assintomático por 8 dias no mesmo hospital (SIC), até que voltou a apresentar picos febris (39ºC), dor e distensão abdominal, sendo então transferido para o HRAS para esclarecimento diagnóstico em 15/11/06.

6 Relato de Caso HDA (22/11/06) : HDA (22/11/06) : Em 15/11/06, deu entrada no PS do HRAS apresentando distensão abdominal, febre e parada de eliminação de fezes e flatos, sendo levantado o diagnóstico de abdome agudo. Realizado laparotomia exploradora em 17/11/06 por hipótese diagnóstica de apendicite aguda.

7 Relato de Caso ANTECEDENTES PESSOAIS: ANTECEDENTES PESSOAIS: Nascido de parto cesárea no Hospital São Vicente (Pará), a termo, chorou ao nascer, Nascido de parto cesárea no Hospital São Vicente (Pará), a termo, chorou ao nascer, Encaminhado imediatamente à UTI Neonatal devido a gastrosquise (cirurgia para correção realizada com 15 dias de vida). Permaneceu internado na UTI durante 34 dias. Encaminhado imediatamente à UTI Neonatal devido a gastrosquise (cirurgia para correção realizada com 15 dias de vida). Permaneceu internado na UTI durante 34 dias. Peso ao nascer = 2600g. Peso ao nascer = 2600g. Mãe G1 C1 A0, realizou 06 consultas de PN, sorologias negativas. ITU na gestação (tratada). Mãe G1 C1 A0, realizou 06 consultas de PN, sorologias negativas. ITU na gestação (tratada).

8 Relato de Caso ANTECEDENTES PESSOAIS: ANTECEDENTES PESSOAIS: Nega DCIs. Não trouxe cartão vacinal Nega DCIs. Não trouxe cartão vacinal Internações: Internações: 1ª: aos 3 meses (por 24hs) devido a diarréia 1ª: aos 3 meses (por 24hs) devido a diarréia em Redenção-PA. em Redenção-PA. 2ª: aos 4 anos e 4 meses (por 2 dias) devido a 2ª: aos 4 anos e 4 meses (por 2 dias) devido a pneumonia, tendo reinternado 3 dias após com pneumonia, tendo reinternado 3 dias após com mesmo diagnóstico no Hospital do Guará. mesmo diagnóstico no Hospital do Guará.

9 Relato de Caso ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES FAMILIARES: Mãe, 28 anos, do lar, sadia, nega vícios. Mãe, 28 anos, do lar, sadia, nega vícios. Pai, 28 anos, desempregado, HAS, DM, nega vícios. Pai, 28 anos, desempregado, HAS, DM, nega vícios. Avó – HAS, DM Avó – HAS, DM Bisavô paterno – tuberculose Bisavô paterno – tuberculose Bisavô materno – leucemia Bisavô materno – leucemia

10 Relato de Caso ANTECEDENTES SOCIAIS: ANTECEDENTES SOCIAIS: Residem em casa de alvenaria, com 05 cômodos, com 03 pessoas, água e fossa asséptica. Residem em casa de alvenaria, com 05 cômodos, com 03 pessoas, água e fossa asséptica. Não possui animais em domicilio Não possui animais em domicilio Mãe refere que até 2 anos de idade, a criança foi criada em uma fazenda no interior do Pará. Mãe refere que até 2 anos de idade, a criança foi criada em uma fazenda no interior do Pará.

11 Relato de Caso US ABDOME (16/11/06) : US ABDOME (16/11/06) : Distensão difusa de alças abdominais em abdome superior e fossa ilíaca direita. Distensão difusa de alças abdominais em abdome superior e fossa ilíaca direita. Pequena hepatoeslpenomegalia. Pequena hepatoeslpenomegalia. Rim direito aumentado de volume para a faixa etária. Rim direito aumentado de volume para a faixa etária. Discreta quantidade de liquido livre ao redor de pólo inferior de rim direito e entre alças no flanco esquerdo. Discreta quantidade de liquido livre ao redor de pólo inferior de rim direito e entre alças no flanco esquerdo.

12 Relato de Caso RX DE ABDOME (16/11/2006)

13 Discussão do Caso Febre Parada de eliminação de flatos/fezes ABDOME AGUDO ? Dor / distensão abdominal O termo abdome agudo designa sinais e sintomas de doença intra- abdominal que freqüentemente necessita de tratamento cirúrgico Sabiston, 17ª ed

14 Distúrbios do trato Gastrointestinal Apendicite Hérnia encarcerada Volvo Intestinal Úlcera péptica perfurada Perfuração intestinal Diverticulite de Meckel Distúrbios intestinais inflamatórios Gastroenterite Adenite mesentérica Fígado, Baço e Trato biliar Colecistite Colangite Infarto esplênico Hepatite aguda Trato Úrinário Cólica renal ou ureteral Cistite aguda Pielonefrite aguda Infarto renal Distúrbios Peritoneais Abscessos intra-abdominais Peritonite primária Peritonite tuberculosa Distúrbios Retroperitoneais Hemorragia retroperitoneal Causas de abdome agudo por sistemas acometidos Dor abdominal inespecífica Abdome doloroso e distendido Sem febre Vômitos fecalóides Dor em cólica distensão dor abdominal da peristalse Distensão gasosa e níveis hidroaéreos ao Raio X Evolui para isquemia perfuração contaminação peritonite Causada por aumendo dos gânglios mesentéricos em virtude de infecção respiratória alta recente Quadro Clínico simula apendicite Incidência máx: anos Leucócitos < (geralmente <8000)

15 Abdome Agudo Diagnóstico de Abdome Agudo: Diagnóstico de Abdome Agudo: Dor abdominal (modo de início, progressão, caráter da dor) Dor abdominal (modo de início, progressão, caráter da dor) Anorexia + Vômitos (precedidos pela dor) Anorexia + Vômitos (precedidos pela dor) Redução da peristalse Redução da peristalse Febre Febre Massas abdominais Massas abdominais Defesa à palpação / dor à descompressão brusca Defesa à palpação / dor à descompressão brusca Leucocitose (>13mil com desvio – infecção grave) ou leucopenia (infecção viral) Leucocitose (>13mil com desvio – infecção grave) ou leucopenia (infecção viral) Amilase e provas de função hepática Amilase e provas de função hepática

16 Apendicite Aguda Quadro abdominal agudo mais freqüente da infância Quadro abdominal agudo mais freqüente da infância Pico de incidência na infância: 4-15 anos Pico de incidência na infância: 4-15 anos Ocorre por obstrução da luz do apêndice por fecalito ou hiperplasia linfóide Ocorre por obstrução da luz do apêndice por fecalito ou hiperplasia linfóide História Clássica: História Clássica: Dor abdominal inicialmente periumbilical, acompanhada de vômitos e náuseas, com evolução parar localização da dor em FID

17 Apendicite Aguda Fases da Apendicite: Fases da Apendicite: 1. Edematosa (inflamação) 2. Fibrinopurulenta (infecção bacteriana) 3. Necrótico/Perfurativo (bloqueio do epíplon ou peritonite difusa) 4. Apendicite Hiperplástica (bloqueio intenso) Se apêndice retrocecal instalação mais lenta Se apêndice retrocecal instalação mais lenta Febre é discreta Febre é discreta 48h

18 Apendicite Aguda Diagnóstico: Diagnóstico: - DOR FID + Irritação peritoneal + Blumberg positivo - Leucocitose + desvio à esquerda + Rx sugestivo Ao diagnósticar apendicite Apendicectomia Ao diagnósticar apendicite Apendicectomia - Evitar evolução e complicação (perfuração, abscesso) - Quanto menor a idade maior o risco de perfuração (30 a 74% dos casos, dependendo da faixa etária)

19 Apendicite Aguda

20 Relato de Caso HDA (22/11/06) : HDA (22/11/06) : Durante o procedimento cirúrgico foi observada a presença de tumoração em raiz de mesocólon e realizado biópsia. Diante de uma nova hipótese diagnóstica – linfoma – a criança foi então transferida para o HBDF no dia 20/11/06 para melhor acompanhamento e tratamento. Após resultado do anatomopatológico a criança foi novamente encaminhada ao HRAS, no dia 22/11/06 (5º DPO).

21 Relato de Caso EXAME FÍSICO (22/11/2006) : EXAME FÍSICO (22/11/2006) : REG, taquipnéico leve, acianótico, anictérico, afebril, hidratado, hipocorado (+/4+). Peso = 17000g REG, taquipnéico leve, acianótico, anictérico, afebril, hidratado, hipocorado (+/4+). Peso = 17000g AR: MV presente bilateralmente, sem RA. AR: MV presente bilateralmente, sem RA. ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopros FC = 124bpm. ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopros FC = 124bpm. Abdome: Ascítico, tenso, doloroso difusamente, impossibilitando palpação. RHA diminuídos. Abdome: Ascítico, tenso, doloroso difusamente, impossibilitando palpação. RHA diminuídos. Extremidades: Edema (+/4+) em mmii, cacifo positivo. Extremidades: Edema (+/4+) em mmii, cacifo positivo. Linfonodos: Presença de linfonodos palpáveis (0,5cm- 1,5cm), móveis e indolores, em cadeias cervical anterior, submandibular, supraclavicular, axilar direita e esquerda e em cadeias inguinais. Linfonodos: Presença de linfonodos palpáveis (0,5cm- 1,5cm), móveis e indolores, em cadeias cervical anterior, submandibular, supraclavicular, axilar direita e esquerda e em cadeias inguinais.

22 Relato de Caso 22/11/ /11/200601/12/200610/12/2006 Hb9,2 7,57,67,2 Ht29,229,724 23,5 Plaq Leuc Seg Bast-5222 Linf Mono-1415 Eos VHS---40-

23 Relato de Caso 22/11/200623/11/200629/11/200601/12/200610/12/2006 Glicose Uréia Creatinina0,7-0,5-0,6 Cálcio9,29,86,97,810 TGO TGP Amilase Sódio Potássio2,63,33,73,84,9 Cloreto LDH PCR26--3,04- P. totais-6--7,4 Albumina-2,2--3

24 Discussão do Caso Linfoma? Tumoração abdominal à laparotomia Tumor de Willms ? Neuroblastoma?

25 Linfoma Neoplasia originária do tecido linfóide Neoplasia originária do tecido linfóide Ao contrário das leucemias, nasce do tecido linfóide e infiltra a medula óssea e tecidos Ao contrário das leucemias, nasce do tecido linfóide e infiltra a medula óssea e tecidos Faixa etária mais acometida: 7-11 anos Faixa etária mais acometida: 7-11 anos Incidência 3x maior no sexo masculino Incidência 3x maior no sexo masculino Ao contrário de adultos, na criança o sítio predominante é extranodal, sendo que 35-45% se iniciam no abdome Ao contrário de adultos, na criança o sítio predominante é extranodal, sendo que 35-45% se iniciam no abdome

26 Linfoma Classificação de Linfomas Não-Hodgkin (REAL / OMS)

27 Região Íleo-cecal Linfoma Linfomas mais comuns da infância: Linfomas mais comuns da infância: Linfoblástico de células T (40%) Massa de mediastino Linfoblástico de células T (40%) Massa de mediastino Burkitt (30%) Burkitt (30%) Linfoma difuso de grandes células B (25%) Linfoma difuso de grandes células B (25%) Burkitt na criança Extranodal Trato Gastrointestinal Idade média: 11 anos Idade média: 11 anos Não há associação com EBV Não há associação com EBV

28 Linfoma Manifestações Clínicas: Manifestações Clínicas: Linfadenopatia periférica não-dolorosa Linfadenopatia periférica não-dolorosa Febre Febre Sudorese noturna Sudorese noturna Perda ponderal Perda ponderal Hepatoesplenomegalia + ascite Hepatoesplenomegalia + ascite Diarréia, náuseas e vômitos Diarréia, náuseas e vômitos Dor abdominal crônica Dor abdominal crônica Plenitude pós-prandial Plenitude pós-prandial Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva Obstrução/perfuração intestinal Obstrução/perfuração intestinal SítioExtranodal Depende da agressividade da agressividade

29 Linfoma Achados Laboratoriais Achados Laboratoriais Hemograma: Hemograma: Anemia Anemia Leucopenia Leucopenia Trombocitopenia Trombocitopenia Mielograma: Mielograma: Medula óssea infiltrada Medula óssea infiltrada Hipercalcemia/Hiperuricemia Hipercalcemia/Hiperuricemia

30 Neuroblastoma Tumor sólido extracraniano, maligno, originário de neuroblastos simpáticos embrionários Tumor sólido extracraniano, maligno, originário de neuroblastos simpáticos embrionários Corresponde a 14% dos tumores malignos na infância e 50% nos neonatos Corresponde a 14% dos tumores malignos na infância e 50% nos neonatos Incidência 1: recém-nascidos vivos Incidência 1: recém-nascidos vivos Pode ocorrer regressão espontânea (mesmo na presença de metástases), ou também maturação para formas benignas Pode ocorrer regressão espontânea (mesmo na presença de metástases), ou também maturação para formas benignas 66% têm doença disseminada ao diagnóstico 66% têm doença disseminada ao diagnóstico

31 40% na Medula adrenal 25% no Abdome Equimose periorbitária Equimose periorbitária Dor óssea Dor óssea Paraplegia Paraplegia Emagrecimento Emagrecimento Diarréia Diarréia Neuroblastoma Quadro Clínico Quadro Clínico Se Abdominal Estado geral ruim Estado geral ruim Náuseas, vômitos Náuseas, vômitos Mudança do hábito intestinal Mudança do hábito intestinal Massa abdominal Massa abdominal Hipertensão, rubor e sudorese Hipertensão, rubor e sudorese (catecolaminas) (catecolaminas) Metástases

32 Neuroblastoma Quadro Laboratorial: Quadro Laboratorial: Anemia (p/ infiltração medular) Anemia (p/ infiltração medular) Mielograma com comprometimento medular Mielograma com comprometimento medular Dosagem urinária de metabólitos das catecolaminas (ex: ác. Vanilmandálico) Dosagem urinária de metabólitos das catecolaminas (ex: ác. Vanilmandálico) Exames de Imagem: Exames de Imagem: US e TC: definem contornos do tumor e comprometimento de grandes vasos e mostram calcificações US e TC: definem contornos do tumor e comprometimento de grandes vasos e mostram calcificações Urografia excretora: Mostra as calcificações Urografia excretora: Mostra as calcificações

33 Tumor de Willms Tumor embrionário de origem renal também conhecido como nefroblastoma Tumor embrionário de origem renal também conhecido como nefroblastoma Distribuição 1:1 entre os sexos Distribuição 1:1 entre os sexos Diagnóstico entre 1 e 4 anos, sendo raro antes dos 6 meses e após os 10 anos Diagnóstico entre 1 e 4 anos, sendo raro antes dos 6 meses e após os 10 anos Mortalidade de 10% no Brasil Mortalidade de 10% no Brasil Freqüentemente está associado a malformações urinárias sempre pesquisar nefroblastoma na presença dessas anomalias. Freqüentemente está associado a malformações urinárias sempre pesquisar nefroblastoma na presença dessas anomalias.

34 Tumor de Willms Manifestações Clínicas: Manifestações Clínicas: Assintomática - criança normalmente em bom estado geral no momento do diagnóstico (ao contrário do neurblastoma) Assintomática - criança normalmente em bom estado geral no momento do diagnóstico (ao contrário do neurblastoma) Massa abdominal em flanco, lisa, sólida, indolor à palpação (90%) Massa abdominal em flanco, lisa, sólida, indolor à palpação (90%) Distensão e dor abdominal Distensão e dor abdominal Hematúria macro ou micro (10-15%) Hematúria macro ou micro (10-15%) Hipertensão (20%) Hipertensão (20%) Hepatoesplenomegalia e ascite Hepatoesplenomegalia e ascite

35 Tumor de Willms Exames de Imagem: Exames de Imagem: Ultra-sonografia: Rápido, baixo custo. Mostra se a massa retroperitoneal é renal e se há acometimento contra-lateral, de grandes vasos e de gânglios retroperitoenais. Ultra-sonografia: Rápido, baixo custo. Mostra se a massa retroperitoneal é renal e se há acometimento contra-lateral, de grandes vasos e de gânglios retroperitoenais. Rx Tórax: Avalia presença de metástases pulmonares Rx Tórax: Avalia presença de metástases pulmonares TC: Superior ao US em confirmar a presença da neoplasia com uma melhor definição dos gânglios acometidos TC: Superior ao US em confirmar a presença da neoplasia com uma melhor definição dos gânglios acometidos

36 Relato de Caso RESULTADO ANATOMOPATOLÓGICO (22/11/06) : RESULTADO ANATOMOPATOLÓGICO (22/11/06) : Os cortes histológicos evidenciam, em meio à fibrose, infiltrado linfloplasmocitário, eosinófilos, histiócitos e células gigantes multinucleadas dos tipos Langhans e corpo estranho formando granulomas. Estes contêm numerosos fungos redondos exibindo brotamento freqüentemente com aspecto de roda-de-leme. Há também, de permeio, focos de necrose, exsudato neutrofílico e folículos linfóides.

37 Relato de Caso

38

39 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:Paracoccidioimicose CONDUTA: CONDUTA: Sulfametoxazol-trimetropin (94mg/kg/dia) Sulfametoxazol-trimetropin (94mg/kg/dia) Furosemida (2mg/kg/dia) Furosemida (2mg/kg/dia) Espironolactona (2mg/kg/dia) Espironolactona (2mg/kg/dia) Fleet-enema Fleet-enema

40 Evolução (23/11 – 10/12/06) 23/11: 23/11: Criança evoluindo com dor abdominal leve e necessitando de fleet para evacuar. Sem febre. 28/11: 28/11: Apresentando picos febris e hiponatremia (dilucional). Reduzido H.V. para 40% Holliday 29/11 – 08/12: 29/11 – 08/12: Melhora das evacuações. Mantendo picos febris. 08/12: 08/12: Iniciou quadro de tosse produtiva e MV rude.

41 Evolução (23/11 – 10/12/06) 09/12: 09/12: 22º DPO de laparotomia, apresentando deiscência de ferida operatória + secreção serosa. Solicitado parecer da cirurgia pediátrica. 10/12: 10/12: Ressutura de parede abdominal + Faixa abdominal

42 Paracoccidioimicose Micose sistêmica endêmica na América Latina Micose sistêmica endêmica na América Latina Fungo termo-dimórfico Paraccidioides brasiliensis Fungo termo-dimórfico Paraccidioides brasiliensis Incidência 1-3 novos casos por 100mil hab por ano no Brasil Incidência 1-3 novos casos por 100mil hab por ano no Brasil Faixa etária mais acometida anos (90% no sexo masculino) Faixa etária mais acometida anos (90% no sexo masculino) Fator de risco para infecção: atividades relacionadas ao manejo do solo contaminado com o fungo Fator de risco para infecção: atividades relacionadas ao manejo do solo contaminado com o fungo Distribuição geográfica da PB

43 Paracoccidioimicose Inalação do conídeo e multiplicação pulmonar Disseminação linfo-hematogênica Crescimento do fungo nos órgãos Resposta imune celular efetiva (Th1) Resposta imune não efetiva PB INFECÇÃOPB DOENÇA

44 Paracoccidioimicose CLASSIFICAÇÃO DA PARACOCCIDIOIMICOSE: CLASSIFICAÇÃO DA PARACOCCIDIOIMICOSE: (International Colloquium on Parcoccidioimicosis) Paracoccidioimicose infecção Paracoccidioimicose infecção Paracoccidioimicose doença Paracoccidioimicose doença 1. Forma Aguda (tipo juvenil) 2. Forma Crônica (tipo adulto) Unifocal Unifocal Multifocal Multifocal Forma residual ou seqüelar Forma residual ou seqüelar

45 Paracoccidioimicose Aguda Responsável por 3 a 5% dos casos da doença Responsável por 3 a 5% dos casos da doença Distribuição 1:1 entre os gêneros Distribuição 1:1 entre os gêneros Evolução rápida o paciente procura o serviço médico entre 4 a 12 semanas de instalação da doença Evolução rápida o paciente procura o serviço médico entre 4 a 12 semanas de instalação da doença

46 Paracoccidioimicose Aguda Quadro Clínico: Quadro Clínico: Sintomas gerais de toxemia intensa Linfadenomegalia Hepatoesplenomegalia Icterícia obstrutiva (por compressão) Sub-oclusão ou oclusão intestinal Má absorção, diarréia e perda de peso Ascite Lesões cutâneas Lesões ósteo-articulares Acometimento do SNC Acometimento pulmonar é raro Lesões mucosas raras

47 Exames laboratoriais e de imagem: Exames laboratoriais e de imagem: Raio X de Tórax / US abdominal Hemograma completo Provas bioquímicas hepáticas Eletroforese de proteínas Avaliação renal e eletrólitos À Histologia: Células arredondadas, com parede bi-refringente Células arredondadas, com parede bi-refringente Formação granulomatosa, c/ gigantócitos e céls epitelióides Formação granulomatosa, c/ gigantócitos e céls epitelióides Exosporulação múltipla (Roda-de-leme) Exosporulação múltipla (Roda-de-leme) Paracoccidioimicose Aguda Padrão ouro: Demonstração do P. brasiliensis em exame a fresco de escarro ou fragmento de biópsia de órgãos acometidos Padrão ouro: Demonstração do P. brasiliensis em exame a fresco de escarro ou fragmento de biópsia de órgãos acometidos Sorologia: Boa sensibilidade e especificidade, embora mais utilizada para seguimento Sorologia: Boa sensibilidade e especificidade, embora mais utilizada para seguimento

48 Paracoccidioimicose Aguda Tratamento Tratamento Terapêutica antifúngica Terapêutica antifúngica Suporte às complicações Suporte às complicações * O fungo é sensível à maioria dos antifúngicos * O tratamento é de longa duração, para permitir o controle das manifestações e evitar recaídas * Atenção às interações medicamentosas

49 Paracoccidioimicose Aguda Sulfametoxazol-trimetoprim Sulfametoxazol-trimetoprim Eficácia conhecida Eficácia conhecida Boa tolerabilidade na criança Boa tolerabilidade na criança Facilidade de administração (xarope) Facilidade de administração (xarope) Fornecido pela rede pública Fornecido pela rede pública Dose recomendada: mg/kg/dia (sulfametoxazol) 6-20mg/kg/dia (trimetropin) Dose recomendada: mg/kg/dia (sulfametoxazol) 6-20mg/kg/dia (trimetropin) Itraconazol Itraconazol Segunda opção Segunda opção Anfoterecina B Anfoterecina B Para pacientes com formas graves Para pacientes com formas graves

50 Paracoccidioimicose Aguda Critérios de cura: Critérios de cura: Clínico: Desaparecimento dos sinais e sintomas, cicatrização de lesões, involução das linfadenopatias. Clínico: Desaparecimento dos sinais e sintomas, cicatrização de lesões, involução das linfadenopatias. Radiológico: Imagens cicatriciais radiológicas Radiológico: Imagens cicatriciais radiológicas Imunológico: Negativação dos títulos sorológicos Imunológico: Negativação dos títulos sorológicos Após interrupção do tratamento pelos critérios de cura, os pacientes devem ser acompanhados ambulatorialmente uma vez ao ano (risco potencial de reativação tardia) Após interrupção do tratamento pelos critérios de cura, os pacientes devem ser acompanhados ambulatorialmente uma vez ao ano (risco potencial de reativação tardia)


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