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Rosenelle Oliveira Araújo Internato em Pediatria – ESCS Coordenação: Luciana Sugai Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília,

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1 Rosenelle Oliveira Araújo Internato em Pediatria – ESCS Coordenação: Luciana Sugai Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Brasília, 16 de abril de 2011 Leishmaniose visceral

2 Anamnese ADMISSÃO em 23 de março de 2011 IDENTIFICAÇÃO: ALM, 05 anos e 04 meses (DN = 03/12/2005), sexo feminino, parda, natural de Goianira, procedente de Buritis e residente há 04 anos em Unaí – MG. Informante: K. (mãe) QP: Febre há 20 dias.

3 Anamnese HDA: Paciente iniciou quadro febril, associado a prostração e sonolência há 15 dias. Não aferiu temperatura durante episódios, mas eram acompanhados de sensação de frio. Foi administrado dipirona, após a qual a febre retornou. Episódios eram diários, com ocorrência predominantemente noturna, e sempre responsivos à administração de dipirona.

4 Anamnese Uma semana após o início da febre, paciente passou a se queixar de cefaléia, localizada em região parietal; náuseas, sem ocorrência de vômitos; mialgias em todo o corpo e dor em andar inferior do abdome e mãe observou palidez cutânea; todos esses sintomas se iniciavam durante episódios de febre e desapareciam após administração de dipirona.

5 Anamnese Após 15 dias, mãe observou inapetência e palidez cutânea, constantes, independentes da ocorrência de episódios febris. Observou, ainda, que paciente apresentava olhos fundos.

6 Anamnese Procurou atendimento médico após o surgimento desses últimos sintomas, onde foram solicitados exames complementares. Após 05 dias, retornou com resultados, sendo então encaminhada a um especialista local, que, por sua vez, encaminhou a paciente ao HRAS, onde teve seu diagnóstico confirmado e o tratamento foi iniciado.

7 Anamnese RS: Nega perda de peso ou ocorrência de tremores. Refere que paciente tornou-se mais nervosa e irritadiça após início do quadro Desde início do quadro, urina tornou-se mais escura (coloração amarela), com odor mais intenso, associada a polaciúria; nega hematúria, disúria, piúria, estrangúria. Dor em MMII e em MMSS, 2 episódios, sem relação com acessos febris, sem edema ou alterações articulares, com melhora espontânea.

8 Anamnese Nega ocorrência de fotofobia ou fonofobia. Nega ocorrência de manchas em pele ou sangramentos. Nega alterações respiratórias ou cardiovasculares. Nega alterações em características e frequência das evacuações. Nega alterações em sono.

9 Anamnese ANT. FISIOLÓGICOS: Pré-natal iniciado no 1º trimestre, com 6 consultas, sem intercorrências. Paciente nascida de parto cesáreo (para execução de laqueadura tubária previamente programada), a termo; chorou ao nascer, Apgar 1 = 8; 5 = 10, peso= 3000 g; comprimento = 47 cm; PC = 34 cm. Alta hospitalar após 03 dias, por conta da cesariana.

10 Anamnese Recebeu aleitamento materno exclusivo até os 04 meses de vida, não sendo amamentada após esse prazo. DNPM: Firmou o pescoço com 4 meses de vida, sentou sem apoio aos 6 meses e ficou em pé, deambulou e falou as primeiras palavras com 9 meses de vida. Mãe relata que aquisições da paciente foram mais precoces do que dos irmãos. Calendário vacinal atualizado

11 Anamnese ANT. PATOLÓGICOS: Refere ocorrência de varicela com 18 meses de vida, sem complicações. Internação prévia por GECA + desidratação aos 2 anos de idade, ficando internada por 03 dias. Nega ocorrência de outras doenças infecciosas, doenças crônicas, uso contínuo de medicamentos, outras internações, hemotransfusões, cirurgias, fraturas, alergias alimentares ou medicamentosas.

12 Anamnese ANT. FAMILIARES: Mãe: 30 anos, sem doenças conhecidas, tabagista (nega fumar dentro de casa), do lar, estudou até a 4ª série do ensino fundamental. Pai: 28 anos, saudável, cantor, não sabe informar escolaridade. Irmã, 12 anos, saudável; irmão, 09 anos, epilepsia controlada; irmão, 07 anos, saudável. Nega ocorrência familiar de DM, HAS, hemopatias, obesidade ou tuberculose.

13 Anamnese HÁBITOS DE VIDA: Reside em casa de alvenaria, localizada em área urbana, com saneamento básico completo e 03 cômodos, onde moram 4 pessoas: a paciente, mãe, padrasto e irmão de 09 anos. Relata 03 cães e 02 gatos, todos não vacinados, em peridomicílio. Dorme das 21h00 às 07h00 (10 horas); sono tranquilo e ininterrupto.

14 Anamnese Durante todo o dia, fica em casa com a mãe. Tem bom relacionamento com mãe, padrasto, irmão de 09 anos e irmã. Não tem contato com o pai ou com o irmão de 07 anos. DIETA: Desjejum (07h00) : fruta + pão; Almoço (12h00): arroz, feijão, macarrão, carne, legumes e verduras; Lanche(15h00): pão /bolo/ fruta. Jantar (19h00): igual ao almoço.

15 Exame Físico BEG, hipocorada (+/4+), anictérica, acianótica, afebril (Tax = 37,1ºC), eupnéica, hidratada, emagrecida, cooperativa, orientada auto e alopsiquicamente, peso = g Pele: ausência de máculas, pápulas ou púrpuras. Orofaringe: ausência de hiperemia ou secreção. Linfonodos submandibulares palpáveis bilateralmente, forma ovalada, com maior diâmetro medindo 01 cm, móveis, de consistência fibroelástica e indolores à palpação. Demais cadeias linfonodais impalpáveis.

16 Exame Físico AR: FR = 20 irpm, sem sinais de esforço respiratório. SatO2= 99%, inalando ar ambiente. MVF, sem ruídos adventícios, à ausculta de ápices e bases pulmonares, bilateralmente. ACV: FC = 110 bpm. RCR em 2T, BNF, sem sopros. Pulsos periféricos cheios e simétricos. ABD: Plano, timpânico à percussão, flácido, palpação indolor, borda inferior do fígado lisa, palpável 03 cm abaixo do rebordo costal direito, baço impalpável, RHA presentes. EXT: Perfusão periférica adequada, com tempo de enchimento capilar < 2s; ausência de edema.

17 Lista de Problemas Febre há 15 dias Inapetência Palidez Hepatomegalia a 3 cm do RCD

18 Exames Complementares Hemograma Completo SÉRIE VERMELHASÉRIE BRANCA Hemoglobina10,8 g/dLLeucócitos2.700/mm³ Hematócrito32,1 %Segmentados41% Hemácias4,38 x10^6/mm³Bastonetes- VCM73,3 fLLinfócitos55% HCM24,7 pgMonócitos04% CHCM33,6 g/dLEosinófilos- RDW16,2%Basófilos- PLAQUETAS Plaquetas VPM10,2 fL

19 Exames Complementares Bioquímica FUNÇÃO HEPÁTICA Bilirrubina Total0,34 mg/dLTGP30 U/L Globulina4 g/dLTGO41 U/L Fosfatase Alcalina236 U/LGama-GT10 U/L Albumina3,8 g/dL FUNÇÃO RENAL Uréia12 mg/dL Creatinina0,5 mg/dL

20 Exames Complementares Eletrólitos ELETRÓLITOS Sódio138 mEq/LCálcio8,2 mg/dL Potássio3,9 mEq/LMagnésio2,1 mg/dL

21 Febre de Origem Indeterminada Febre > 38,3ºC por mais de 8 dias Sem um diagnóstico mais provável após anamnese e exame físico cuidadosos e solicitação de exames complementares

22 Febre de Origem Indeterminada Abordagem diagnóstica Paciente ambulatorial Internação Revisão de história e exames físico e laboratoriais Exames complementares

23 Febre de Origem Indeterminada Doenças Infecciosas Colagenoses Neoplasias

24 Hipóteses Diagnósticas Artrite Reumatóide Juvenil Febre pode estar presente em qualquer forma da doença Forma sistêmica Diagnóstico de exclusão Alterações laboratoriais

25 Hipóteses Diagnósticas Leucemia Aguda Câncer pediátrico mais comum Linfoblástica vs Mielóide Pico de incidência: 2 a 5 anos Quadro clínico Laboratório Diagnóstico Biópsia/aspirado de medula óssea

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27 Epidemiologia Acomete habitantes da América do Sul, África, Europa e Ásia. Incidência: 500 mil casos por ano. Responsável por 60 mil mortes anuais Transmissão: Lutzomiya longipalpis e Phlebotomus spp. Cão doméstico é o principal reservatório Menores de 10 anos e imunossuprimidos são os principais acometidos.

28 Etiologia Protozoários Leishmania, subgêneros Leishmania (Leishmania) e Leishmania (Viannia) Dimórfico, flagelado Lipofosfoglicano de superfície

29 Etiologia

30 Fisiopatogenia Invasão do macrófago Replicação no interior do fagolisossomo Ruptura celular Resposta Th-2 Producao de IL- 4, IL-10, TGF-b Ausência de resposta celular específica

31 Quadro Clínico Infecção assintomática Teste de Montenegro Infecção oligossintomática Mal estar Prostração Diarréia intermitente Resolução espontânea Evolução entre 2 a 8 meses à forma sintomática

32 Quadro Clínico Primeiras semanas a meses Febre intermitente Fraqueza, astenia Aumento esplênico Após 6 meses Febre alta Hepatoesplenomegalia Emagrecimento

33 Quadro Clínico Estágio terminal Hepatoesplenomegalia acentuada Caquexia Icterícia Edema Ascite Insuficiência cardíaca Hemorragias Infecções

34

35 Laboratório Anemia Hb: 5 – 8 g/dL Trombocitopenia Leucopenia 2 a 3 mil céls/mm³ Elevação de transaminases Hiperglobulinemia (>5 g/dL)

36 Diagnóstico Detecção de anticorpos antileishmania ELISA IFI Aglutinação direta Imunocompetentes vs imunossuprimidos Detecção do organismo Material aspirado de linfonodos, baço ou medula óssea

37 Diagnóstico Diferencial Malária Febre tifóide Tuberculose miliar Esquistossomose Brucelose Abscesso hepático amebiano Síndrome mono-like

38 Tratamento Antimonial pentavalente Estibogluconato sódico – Pentostam Antimoniato n-metilglucamina – Glucantime 20 mg/kg/dia x 28 dias Anfotericina B Lipossomal (3 mg/kg/dia x 5 dias; repetir no 14º e 21º dias) Desoxicolato (0,5 a 1 mg/kg/dia, a cada 2 dias, por até 8 semanas)

39 E voltando ao caso...

40 Evolução Paciente tinha IgG e IgM positivos para leishmaniose Tratamento programado para 28 dias, usando Glucantime Apresentou evolução sem intercorrências.

41 Referências Bibliográficas MELBY, Peter C.. Leishmaniasis. In: KLIEGMAN. Nelson Textbook of Pediatrics. 18. ed. : Saunders, Cap. 282, p GERSHON, Anne; HOTEZ, Peter; KATZ, Samuel (Ed.). Krugman's Infectious Diseases of Children. 11. ed. : Mosby, Appendix A: Antimicrobial Drugs.

42 Referências Bibliográficas PEARSON, Richard D.; SOUSA, Anastacio de Queiroz; JERONIMO, Selma M. B.. Chapter 265 Leishmania Species: Visceral, Cutaneous and Mucosal Leishmaniasis. In: MANDELL, Gerald E.; BENNETT, John E.; DOLIN, Raphael. Mandell, Douglas and Bennett: Principles & Practice of Infectious Diseases. 5. ed.: Churchill Livingstone, Cap. 265, p. 311.

43 Referências Bibliográficas DEBRA L PALAZZI. Approach to the child with fever of unknown origin. Disponível em: Approach to the child with fever of unknown origin Approach to the child with fever of unknown origin DEBRA L PALAZZI. Etiologies of fever of unknown origin in children. Disponível em: Etiologies of fever of unknown origin in children Acesso em: 12/4/2011.


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